3.8 Thuốc kháng đông sử dụng lâu dài (4,18)
Thuốc kháng đông được ngưng vào lúc nào và ngưng như thế nào ở giai đoạn quanh phẫu thuật tùy thuộc vào bản chất của thủ thuật và mức độ nguy hiểm của biến chứng chảy máu nặng trong và sau phẫu thuật.
BS. Nguyễn Thanh Hiền
BS. Trần Dũ Đại
Xem PHẦN I
3.8 Thuốc kháng đông sử dụng lâu dài (4,18)
Thuốc kháng đông được ngưng vào lúc nào và ngưng như thế nào ở giai đoạn quanh phẫu thuật tùy thuộc vào bản chất của thủ thuật và mức độ nguy hiểm của biến chứng chảy máu nặng trong và sau phẫu thuật. Những bệnh nhân sắp trải qua các thủ thuật dù cho chảy máu ít cũng gây nguy hiểm (như PT mắt hay thần kinh) thì các thuốc kháng đông phải ngưng đủ thời gian trước khi làm thủ thuật không cấp cứu. Thuốc phải ngưng đủ để thời gian đông máu trở về bình thường (7-10 ngày với aspirine, 5 ngày hoặc hơn đối với wafarin). Những bệnh nhân mang van nhân tạo có nguy cơ bị huyết khối cao (van 2 lá cơ học) hoặc có tiền sử thuyên tắc tái phát hay tiền sử thuyên tắc đe doạ tính mạng chỉ nên ngưng wafarin 3 ngày trước phẫu thuật và cho heparin trong thời gian này cho đến 6 giờ trước PT. Những bệnh nhân có chỉ định dùng wafarin không quá chặt chẽ như phòng ngừa đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ mạn hoặc trên bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở thì có thể ngưng wafarin (không cần bổ sung heparin) 2-3 ngày trước phẫu thuật và bắt đầu sử dụng lại khi hết nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật. Tóm tắt các thủ thuật không cần ngưng thuốc kháng đông, các chỉ định phải dùng cầu nối kháng đông ở BN van nhân tạo và rung nhĩ – thuyên tắc tĩnh mạch, các chế độ cầu nối lần lượt nêu ở bảng 10, bảng 11A – B và bảng 12. Hình 6 chỉ dẫn chiến lược điều trị kháng đông trước PT.
Bảng 10: Tóm tắt các thủ thuật không cần ngưng thuốc kháng đông (18)
|
RĂNG:
MẮT:
DA LIỄU: TIÊU HÓA:
|
Bảng 11A: Cầu kháng đông ở bệnh nhân van tim nhân tạo (16):
|
ACCP – 2008 |
ACC/AHA 2008 |
|
Nguy cơ cao: ( dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị ). – Các loại van 2 lá cơ học. – Van động mạch chủ cơ học ( van bóng trong khung, van 1 đĩa nghiêng ). – Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ( < 6 tháng ). Nguy cơ trung bình: ( liều điều trị hoặc liều thấp ). -Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) kèm : rung nhĩ, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não trước đây, THA, ĐTĐ II, suy tim, tuổi> 75. Nguy cơ thấp: liều thấp hoặc không cầu kháng đông. -Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) không kèm rung nhĩ và không có các yếu tố nguy cơ khác trên BN đột quỵ.
|
Nguy cơ cao: dùng cầu kháng đông. – Các loại van 2 lá và van 3 lá cơ học. – Van động mạch chủ cơ học ( van bóng trong khung, van 1 đĩa nghiêng ). – Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) kèm : rung nhĩ, thuyên tắc huyết khối, loạn chức năng thất T, tình trạng tăng đông. – Có hơn 1 van cơ học. Nguy cơ thấp: không dùng cầu kháng đông. -Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) không kèm các yếu tố nguy cơ khác.
|
Bảng 11B:Cầu kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ và huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (16):
|
ACCP – 2008 |
Rung nhĩ |
Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch |
|
Nguy cơ cao: ( dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị ).
|
-CHADS2 score : 5 – 6. – Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ( < 3 tháng ). – Bệnh van tim hậu thấp. |
– Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch gần đây ( < 3 tháng ). – Tình trạng tăng đông mức độ nặng ( giảm Protein C, protein S, antithrombin, kháng thể kháng phospholipide, bất thường nhiều yếu tố đông máu khác). |
|
Nguy cơ trung bình: ( liều điều trị hoặc liều thấp ).
|
CHADS2 score : 3 – 4. |
– Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch 3-12 tháng. – Tình trạng tăng đông mức độ không nặng ( đột biến dị hợp tử yếu tố V Leiden, đột biến dị hợp tử yếu tố II ). – Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch tái phát. – Ung thư đang hoạt động ( điều trị dưới 6 tháng, giảm đau tạm thời ). |
|
Nguy cơ thấp: liều thấp hoặc không cầu kháng đông. |
CHADS2 score : 0 – 2. ( và không có đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ). |
-Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch đơn giãn, hơn 12 tháng và không có yếu tố nguy cơ khác. |
3.9 Các thuốc tim mạch khác
Những bệnh nhân trước đó có dùng digoxin, thuốc chống loạn nhịp IA hoặc theophyline thì rất dễ bị ngộ độc thuốc trong quá trình quanh phẫu thuật nhất là các cuộc phẫu thuật phức tạp kéo dài hay không ổn định. Bệnh nhân dễ bị ngộ độc là do có sự thay đổi về chuyển hoá, chức năng gan và chức năng thận trong quá trình quanh phẫu thuật. Do đó cần theo dõi sát cẩn thận nồng độ của các chất này trong máu. PH máu dao động và nồng độ điện giải trong máu có thể khởi phát loạn nhịp tim do ngộ độc digoxin.
Bảng 12 : Các chế độ cầu nối kháng đông (18,19)
|
Cầu kháng đông được dùng như thế nào ? Warfarin : Ngưng 5 ngày trước PT ( đảm bảo lượng thuốc còn lại rất thấp ). Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn : bắt đầu dùng sau liều warfarin cuối cùng 36 giờ. Liều cuối cùng của heparin trọng lượng phân tử thấp : dùng trước PT 12 – 24 giờ ( thường là 24 giờ), đối vớ heparin không phân đoạn là 4 – 6 giờ . Heparin trọng lượng phân tử thấp bắt đầu dùng lại sau PT 24 giờ, nếu nguy cơ chảy máu cao có thể trì hoãn 48 -72 giờ. Heparin trọng lượng phân tử thấp ngưng khi INR : 2-3 trong 2 ngày. |
II. CÁC BIỆN PHÁP KHÁC LÀM GIẢM NGUY CƠ TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT.
1. Duy trì nhiệt độ cơ thể :
Hạ thân nhiệt thường gặp trong quá trình quanh phẫu thuật nếu không ủ ấm tích cực cho BN. Trong bảng phân tích hồi cứu của một thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu so sánh các loại kỹ thuật vô cảm khác nhau trong phẫu thuật tái tưới máu qua đường tĩnh mạch bẹn cho thấy rằng hạ thân nhiệt dễ làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim so với BN có thân nhiệt TB cao hơn 35,50C trong thời gian nằm ở đơn vị gây mê hồi sức. Trong thực hành lâm sàng có nhiều biện pháp làm bình ổn nhiệt, biện pháp làm ấm không khí được nghiên cứu rộng rãi nhất.
2. Chọn phương pháp vô cảm :
Mặc dù chọn phương pháp vô cảm là trách nhiệm của Bs gây mê, nhưng thầy thuốc tim mạch luôn đặt vấn đề phương pháp gây mê hay gây tê tại chỗ ( ví dụ tê tại chỗ hay tê ngoài màng cứng ) thì phương pháp nào sẽ an toàn cho BN có bệnh tim nền. Tê tại chỗ tránh được tình trạng dãn mạch, tránh được tình trạng giảm
Hình 6 : chỉ định kháng đông trước PT (19)
chức năng cơ tim gây tụt huyềt áp do phương pháp này có tác dụng chẹn hoạt động giao cảm. BN tê tại chỗ vẫn tỉnh táo trong khi phẫu thuật, do đó trong cuộc phẫu thuật lớn BN bị căng thẳng mệt mõi nhiều hơn so với BN được gây mê. Tuy nhiên gây mê với sự theo dõi sát dường như là chọn lựa tốt cho BN có thiếu máu cơ tim. Có nhiều giả thuyết cho rằng phương pháp gây tê có ưu thế hơn gây mê hoặc ngược lại. Tuy nhiên từ 5 thử nghiệm hiện có cho thấy không có ưu thế rõ ràng nào giữa gây mê và gây tê trên BN có nguy cơ cao. Desflurane tránh dùng ở Bn mạch vành vì người ta cho rằng nó là nguyên nhân gây thiếu máu trên BN trải qua phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Vấn đề quan trọng là phải cho BN thuốc giảm đau đủ để làm giảm các hoạt động giao cảm trong giai đoạn sau phẫu thuật ( giai đoạn mà hầu hết các biến chứng lớn hay xảy ra ).
1. Theo dõi giai đoạn trong và sau phẫu thuật.
a. Theo dõi ECG liên tục :
ECG là phương thức chuẩn để theo dõi cho những BN trải qua cuộc phẫu thuật lớn hoặc bất kỳ loại phẫu thuật nào cần phải gây mê. Mục đích gây mê là phát hiện loạn nhịp và phát hiện sớm tình trạng thiếu máu cơ tim ( ST chênh xuống hoặc chênh lên ). Phân tích kết quả bằng điện toán ưu thế hơn so với quan sát bằng mắt thường của thầy thuốc. các máy trên thị trường chỉ ghi DII và V5 và chỉ phát hiện 80% tình trạng thiếu máu cơ tim quanh phẫu thuật so với ECG 12 chuyển đạo. Do vậy nên sử dụng monitor ECG 12 chuyển đạo hơn dùng 2 hoặc 5 chuyển đạo. Thay đổi ST trên BN có nguy cơ thấp có độ đặc hiệu kém, tuy nhiên ở BN có nguy cơ cao phát hiện thiếu máu cơ tim yên lặng trên ECG có độ đặc hiệu lên đến 74%. Dấu hiệu ST chênh xuống sau phẫu thuật có tiên lượng xấu hơn, tuy nhiên theo dõi liên tục cho thấy thay đổi ST ít ảnh hưởng đến tình trạng bệnh tật hay tử vong ngắn hạn.
b. Theo dõi huyết động :
Những Bn trải qua phẫu thuật lớn và tiên lượng sẽ có rối loạn về thể tích, huyết áp, sức kháng mạch hệ thuống, sức kháng mạch phổi được khuyến cáo phải theo dõi liên tục áp lực trong buồng tim bằng ống thông động mạch phổi. Nhóm này bao gồm những BN hẹp van 2 lá vừa đến nặng, phì đại thất trái nặng hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái ( ví dụ hẹp van động mạch chủ ) và BN có rối loạn chức năng thất trái nặng. Ở BN có hẹp 2 lá vừa đến nặng, áp lực nhĩ trái phải được duy trì trong một giới hạn khá hẹp để bảo đảm đủ cung lượng tim và tránh phù phổi. BN phì đại thất trái nặng hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái có thể rất nhạy cản với sự thay đổi thể tích. Ở BN có rối loạn chức năng thất trái rất nặng đặc biệt khi có hở van 2 lá nặng, chỉ một quá tải thể tích nhỏ cũng gây phù phổi. Một điều nghịch lý là qua các nghiên cứu tiền cứu khám phá rằng có sự gia tăng tỉ lệ suy tim ở nhữnng BN được theo dõi bằng ống thông động mạch phổi để kiểm soát lượng dịch trong giai đoạn quanh PT. Mặt khác việc phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim quanh PT bằng dấu hiệu tăng áp lực đồng mạch phổi bít có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu rất kém. Điều nghịch lý trên có thể do các thầy thuốc không được huấn luyện kỹ nên dựa vào các dữ liệu không chính xác rồi bù dịch và điện giải quá mức do đó gieo rắc mối nghi ngờ về quan điểm bù dịch theo huyết động xâm nhập. Do đó các thầy thuốc cần được huấn luyện một cách kỹ lưỡng cách diễn giải mối tương quan giữa áp lực, thể tích và chức năng thất T. Mặt khác thầy thuốc cần phải xem việc theo dõi huyết động xâm nhập là cân thiết nhưng không hoàn toàn thay thế cho việc đánh giá cẩn thận trên lâm sàng.
4. Giảm yếu tố nguy cơ giai đoạn trong và sau PT
Hầu hết các biến chứng tim mạch liên quan với phẫu thuật ngoài tim thường xảy ra 3 – 5 ngày đầu tiên sau phẫu thuật mà không xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Các thầy thuốc nên theo dõi sát bệnh nhân nguy cơ cao trong suốt giai đoạn này ngay cả khi không có các biến cố nguy hiểm xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Vấn đề quan trọng cần phải nhớ là nhiều tình trạng đặc thù thường gặp sau phẫu thuật làm gia tăng đáng kể nhu cầu oxy cơ tim (nhịp nhanh, đau, sốt, tăng trương lực giao cảm, quá tải thể tích) trong khi đó tình trạng cung cấp oxy có thể bị hạn chế do thiếu máu, giảm oxy, khuynh hướng tăng tạo huyết khối thứ phát sau tình trạng tăng đông. Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như tăng và hạ HA, tăng đường huyết và loạn nhịp sau PT. Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc tăng huyết áp nặng được điều trị trước mổ với chẹn beta nhưng không thể uống thuốc trở lại trong vòng 24 giờ sau mổ thì nên chuyển sang truyền tĩnh mạch với các thuốc chẹn beta tác dụng ngắn khác. Trường hợp bệnh nhân có tăng huyết áp đã lâu và bị tăng huyết áp trầm trọng sau mổ nên dùng thuốc dãn mạch tác dụng ngắn như Nitroprusside và nhanh chóng sử dụng lại các thuốc hạ áp đã dùng trước PT (hình 7). Thuốc kháng đông cũng sẽ được dùng lại theo chỉ dẫn nêu ở hình 8.
Điều trị các biến chứng tim mạch (NMCT, suy tim mạn, đau thắt ngực, loạn nhịp) sau phẫu thuật lớn có khác một chút so với điều trị thông thường các tình trạng này. Nên tiếp tục theo dõi sát huyết động và sử dụng thích hợp thuốc giảm đau, oxy liệu pháp, chẹn beta, aspirin, chẹn kênh canxi, thuốc giảm hậu tải, nitrate để làm giảm tối đa công của tim, cung cấp tối đa oxy, tăng tối đa lưu lượng mạch vành và giảm sung huyết phổi. Những bệnh nhân đã biết không bị bệnh mạch vành hay không có dấu hiệu đau thắt ngực hoặc không có rối loạn chức năng cơ tim quanh phẫu thuật cũng không loại trừ bị NMCT quanh phẫu thuật. Ở bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành nên đo hàng loạt ECG theo dõi trong giai đoạn phẫu thuật và đo hàng ngày trong 2 ngày sau phẫu thuật. Đây là biện pháp vừa có hiệu quả kinh tế vừa đủ để phát hiện NMCT yên lặng, đồng thời nên đo các dấu ấn sinh học về men. Sự gia tăng troponin I hay T sau phẫu thuật (xét nghiệm vào các ngày thứ nhất, thứ tư sau phẫu thuật hoặc trước khi xuất viện) có giá trị đặc hiệu cao hơn so với xét nghiệm đồng phân men creatinin kinase cơ tim trong chẩn đoán NMCT và nó cũng có giá trị cao hơn cho tiên lượng các biến cố tim mạch sau này. NMCT quanh PT phải được phân tầng nguy cơ theo quy định nhưng muộn hơn (4 – 6 tuần sau NMCT) và đánh giá chức năng thất trái trước khi xuất viện (xem bài xử trí NMCT sau phẫu thuật không tim mạch).
Hình 8 : Chỉ dẫn điều trị kháng đông sau PT chương trình (19)
Kết luận:
Với tình hình bệnh tim mạch ngày càng tăng như hiện nay, các biến chứng tim mạch quanh PT không tim mạch sẽ ngày càng tăng và các bác sĩ tim mạch, nội, hồi sức và ngoại khoa sẽ phải đối mặt với các biến chứng này ngày càng nhiều nên cần hiểu rõ về sinh lý bệnh, cách tiếp cận để giảm thiểu biến chứng
Các bước chính trong quy trình đánh giá và điều trị để làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch quanh PT không tim mạch tóm tắt ở bảng 13
Tài liệu tham khảo:
- Devereaux.P.J et al: Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial infarction in Patients undergoing Noncardiac surgery. Ann Intern Med 2011; 154: 523-528.
- Landesberg . G et al : Perioperative Myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 2936-2944.
- Nguyễn thanh Hiền: xử trí nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật không tim mạch. Chuyên đề Tim Mạch Học. T10/2011: 19-23.
- Nguyễn thanh Hiền và CS: Đánh giá và điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không tim mạch. Trong : Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học 2005; tập 2: 774-795.
- A desanya .A.O et al: Management of perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical patients. Chest 2006; 130: 584-596.
- Gregoratos.G: Current Guideline – Based Preoperative Evaluation Provides the best management of Patients undergoing Non Cardiac Surgery. Circulation 2008; 117 : 3134-3144.
- Lee.A et al: ACC/HA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:2418-2500.
8. ESC & ESA 2009: Guideline for the preoperative risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac sugery.
- Crawford .MH: Perioperative evalusion and management of the cardiac patient. In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 1863-1868.
- Fleisher.LA et Beck man .J : Anesthesia and Noncardiac surgery in Patients with heart disease. In Bonow R O et al: Braunwald’s heart disease. 9 th 2011: 1811-1828.
11. Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150.
12. Wessly.R: Initial experience with institutional bridging protocol for Pts with recent coronary stent implantation requiring discontinuation of dual antiplatelet therapy resulting from urgent segery. Am J of Therapeutics. 2011;18: e 280-e 282.
13. The Cardiology Society of Australia and New Zealand: Guideline for the use of antiplatelet therapy in pts with coronary stenting undergoing non-cardiac sugery. 2009.
- H.J Priebe: Perioperative myocardiac infarction-aetiology and prvention. Br J Anaesth 2005; 95: 3-19
- Poldermans.D et al: Reduccing cardiac risk in non-cardiac surgery: evidence from the DECREASE studies. EHJ 2009. Supple A: A 9 – A 14.
- Guideline from AHA 2007: Prevention Infective Endocarditis.
- Que YA et Moreillon.P: infective endocarditis. From Nature review Cardilogy. Chương trình CME 4/12/2011.
18. Palaniswamy.C et Selvaraj.DR: Periprocedual Briding anticoagulation. Am J of Therapeutics 2011;18: e88-94.
19. O’Donnell.M và Kearon.C: Perioperative management of oral anticoagulation. Cardiol Clin 2008;26: 299-309.
