Nghiên cứu đặc điểm các thông số huyết động phổi và tỷ lệ sống còn bệnh nhân thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch sau điều trị đóng luồng thông

PGS.TS.BS Đỗ Quang Huân¹

PGS.TS.BS Hồ Huỳnh Quang Trí ²

ThS.BS Lê Phát Tài ²

Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Phát Tài

¹: Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch; ²: Viện Tim TP.Hồ Chí Minh

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật hoặc can thiệp đóng luồng thông trái-phải ở bệnh nhân thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch tại Việt Nam cũng như các quốc gia có thu nhập thấp hay trung bình thường được thực hiện khi bệnh đã tăng áp động mạch phổi. Dữ liệu về thông số huyết động phổi và kết cục lâu dài của những bệnh nhân này vẫn còn hạn chế.

Mục tiêu: Mô tả các thông số huyết động phổi trong thông tim phải và xác định tỷ lệ sống còn của BN TLN, TLT và COĐM được đóng luồng thông trái-phải bằng phẫu thuật hay thủ thuật sau 1 tháng, 1 năm và 3 năm.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và tiến cứu các trường hợp TLN, TLT và COĐM có TAĐMP được thông tim đo KLMM phổi trước khi phẫu thuật hoặc can thiệp đóng luồng thông trái-phải từ tháng 4/2017 đến 4/2022 tại Viện Tim TP.HCM. Đường cong Kaplan-Meier, hồi quy Cox với hiệu chỉnh Firth và kiểm định log-rank được dùng để phân tích.

Kết quả: Tổng số 110 BN liên tiếp (tuổi TB 35,59 ± 15,47; 70,90% nữ) trong đó TLN chiếm 67,3% (74 BN), COĐM 19,10% (21 BN), TLT 10% (11 BN) và bệnh luồng thông kết hợp 3,6 % (4 BN). Ở oxy 21%, AL nhĩ phải, ALĐMP bít và ALĐMP TB lần lượt là 5,88 ± 3,7 mmHg, 9,55± 6,22 mmHg và 48,05± 20,04 mmHg; Rp, Rpi và tỷ số Qp:Qs lần lượt là 4,93 ± 5,64 đv wood, 6,54 ± 5,16 đv wood•m² và 3,47 ± 2,62. Tương tự, ở Oxy 100%, AL nhĩ phải, ALĐMP bít và ALĐMP TB lần lượt là 5,84 ± 3,82 mmHg, 10,25 ± 6,32 mmHg và 46,87 ± 18,93 mmHg; Rp, Rpi và Qp:Qs lần lượt là 1,98 ± 3,33 đv wood, 2,50 ± 2,75 đv wood•m² và 11,37 ± 10,08.  =Tỷ lệ sống còn (cộng dồn) của BN được đóng luồng thông sau 1 tháng, 1 năm và 3 năm lần lượt là 94,5%, 91,8% và 89,1%. BN có luồng thông sau van ba lá có thời gian sống còn TB dài hơn đáng kể so với BN luồng thông trước van ba lá (34,85±0,71 so với 30,29±2,31 tháng với kiểm định Log Rank:c2=4,622, p=0,032).

Kết luận: Đặc điểm thông số huyết động phổi ở oxy 21% và 100% cho thấy ALĐMP TB khá cao, tuy nhiên Rp và Rpi giảm đáng kể ở thì oxy 100%. Tỷ lệ sống còn của BN được đóng luồng thông bằng phẫu thuật hay thủ thuật sau 1 tháng, 1 năm và 3 năm lần lượt là 94,5%, 91,8% và 89,1%.

Từ khoá: Kháng lực mạch máu phổi, thông tim, luồng thông trái phải, áp lực động mạch phổi trung bình, tăng áp động mạch phổi

BN: bệnh nhân; TLN: thông liên nhĩ, TLT: thông liên thất, COĐM: còn ống động mạch; AL: áp lực; TB: trung bình; ALĐMP: áp lực động mạch phổi; TAĐMP: tăng áp động mạch phổi; BTBS: bệnh tim bẩm sinh; ĐLC: độ lệch chuẩn; KTC: khoảng tin cậy

Qp: lưu lượng máu phổi; Qs: lưu lượng máu hệ thống; Rp: KLMM phổi; Rs: KLMM hệ thống; Rpi: chỉ số KLMM phổi.

characteristics of pulmonary hemodynamic parameters and survival rate of patients with atrial septal defect, ventricular septal defect and patent ductus arteriosus treated with shunt closure

ABSTRACT

Background: Surgery or intervention to close the left-to-right shunt in patients with atrial septal defect, ventricular septal defect, and ductal septal defect in Vietnam as well as other low- to middle-income countries is usually performed when patients with pulmonary arterial hypertension. Data on pulmonary hemodynamic parameters and long-term outcomes in these patients are limited.

Objective: To characterize pulmonary hemodynamic parameters in right heart catheterization and the survival rate of patients at 1 month, 1 year and 3 years after surgical or transcatheter shunt closure.

Methods: We performed a retrospective and prospective cohort study of all cases of ASD, VSD, and PDA with pulmonary arterial hypertension were indicated for cardiac catheterization to measure pulmonary vascular resistance (Rp) before undergoing surgery or intervention to close the left-to-right shunt from 04/2017 to 04/2022 at the Heart Institute of Ho Chi Minh City. Kaplan-Meier curves, log-rank test, Cox regression with Firth correction and mean survival were used for survival analysis.

Results: A total of 110 consecutive patients (mean age 35.59 ± 15.47; 70.90% female) in which ASD accounted for 67.3% (74 patients), PDA 19.10% (21 patients), VSD 10% (11 patients) and combined shunts 3.6% (4 patients). With 21% oxygen, RAP, PAWP, and mPAP were 5,88 ± 3,7 mmHg, 9,55± 6,22 mmHg and 48,05± 20,04 mmHg, respectively; Rp, Rpi and Qp:Qs were 4,93 ± 5,64 WU, 6,54 ± 5,16 WU•m² and 3,47 ± 2,62, respectively. Similarly, at 100% oxygen, RAP, PAWP, and mPAP were 5,84 ± 3,82 mmHg, 10,25 ± 6,32 mmHg and 46,87 ± 18,93 mmHg, respectively. Rp, Rpi and Qp:Qs were 1,98 ± 3,33 WU, 2,50 ± 2,75 WU•m² and 11,37 ± 10,08, respectively. The cumulative survival rates of patients at 1 month, 1 year and 3 years were 94.5%, 91.8% and 89.1%, respectively. Patients with post-tricuspid shunt had a significantly longer median survival time than patients with pre-tricuspid shunt (34.853±0.71 vs 30.29±2.31 months with Log Rank test: c2=4,622, p=0.032)

Conclusion: The characteristics of pulmonary hemodynamic parameters at 21% and 100% oxygen show that mPAP is quite high, however, Rp and Rpi are significantly reduced at 100% oxygen. The cumulative survival rates of patients at 1 month, 1 year and 3 years were 94.5%, 91.8% and 89.1%, respectively.

Keywords: Pulmonary vascular resistance, cardiac catheterization, left-to-right shunt, mean pulmonary arterial pressure, pulmonary arterial hypertension.

RAP, right atrial pressure, mPAP, mean pulmonary arterial pressure; PAWP, pulmonary artery wedge pressure, Qp:Qs, flow to pulmonary and systemic ratio; Rp (PVR), pulmonary vascular resistance; WU, Wood Units.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) ở bệnh tim bẩm sinh (BTBS) có luồng thông trái phải là hậu quả của tình trạng tăng tuần hoàn phổi kéo dài. Kết quả điều trị và tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào điều trị kịp thời và phù hợp theo từng giai đoạn TAĐMP. Do đó, việc chẩn đoán chính xác BTBS, mức độ TAĐMP, xác định có hay không bệnh lý mạch máu phổi là yếu tố quan trọng hàng đầu giúp người bác sĩ thực hành tiên lượng và hoạch định chiến lược điều trị tối ưu nhằm cải thiện tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong và giảm chi phí điều trị. Xuất phát từ câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm các thông số huyết động phổi và tỷ lệ sống còn bệnh nhân thông liên nhĩ, thông liên thất và còn ống động mạch sau điều trị đóng luồng thông”. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm mô tả các thông số huyết động phổi trong thông tim phải và tỷ lệ sống còn của BN được đóng luồng thông bằng phẫu thuật hay thủ thuật sau 1 tháng, 1 năm và 3 năm.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tương nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân TLN, TLT và COĐM tăng ALĐMP được chỉ định thông tim đo KLMM trước phẫu thuật hay thủ thuật đóng luồng thông.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả BN TLN, TLT và COĐM đồng ý tham gia nghiên cứu và có đầy đủ các tiêu chí sau:

• TAĐMP có luồng thông trái phải được chỉ định thông tim đo KLMM phổi trước can thiệp bằng thủ thuật hay phẫu thuật đóng luồng thông.
• Có đầy đủ dữ liệu các biến số khảo sát về lâm sàng và cận lâm sàng

Tiêu chuẩn loại trừ

BN bị loại khỏi nghiên cứu nếu có bất kỳ các yếu tố sau

• BTBS phức tạp, BTBS tím hay hẹp nhánh ĐM phổi hoặc tĩnh mạch phổi
• Bệnh án không đầy đủ dữ liệu về lâm sàng hoặc không đủ các thông số huyết động trên siêu âm tim hoặc thông tim đo KLMM.

Thời gian và địa điểm

Nghiên cứu được thu thập số liệu từ tháng 04/2017 đến tháng 04/2022 tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi và tiến cứu (Prospective and Retrospective Cohort Study) có phân tích biến cố sống còn theo thời gian

Cỡ mẫu

   Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó n là cỡ mẫu, P1 và P2 được tham khảo từ nghiên cứu của tác giả Arafuri Nadya (2021)¹. Cở mẫu nghiên cứu được tính tối thiểu 102 BN, trong nghiên cứu chúng tôi lấy trọn 110 BN.

Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi thu thập hồi cứu và tiến cứu, theo dõi cho đến khi ghi nhận là chết hoặc mất theo dõi hoặc đến lần tái khám sau cùng theo đề cương nghiên cứu.

Xử lý và phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để xử lý và phân tích số liệu.

Dùng mô hình hồi quy Cox đa biến và phân tích sống còn dựa vào đường cong Kaplan-Meier và kiểm định log-rank để đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm.

Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ NGHÊN CỨU

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

Trong số 110 BN, có 78 nữ (70,90%) với tuổi trung bình là 36 tuổi (35.59 ± 15.47 tuổi). TLN chiếm 67,3% (74 BN) COĐM 19,10% (21 BN), TLT 10% (11 BN) và dạng kết hợp 3,6% (4 BN). Đóng luồng thông bằng phẫu thuật 82 BN, chiếm 74,55% trường hợp, số còn lại được đóng luồng thông bằng dụng cụ qua da.

Đặc điểm các thông số huyết động phổi trong thông tim ở oxy 21 % và 100%

BN được làm thông tim đo KLMM tại phòng thông tim và được thực hiện ở oxy 21% (khí phòng) và thở oxy 100% qua mặt nạ ít nhất 15 phút.

Đặc điểm các thông số huyết động phổi trên thông tim ở oxy 21% và 100% được trình bày trong bảng 3.1 và 3.2

Bảng 3.1 Các thông số huyết động trong thông tim ở oxy 21% và 100%

Nhận xét:

Kết quả thông tim đo KLMM ở oxy 21% và 100% cho thấy ALĐMP TB,  Rp và Rpi khá cao, tuy nhiên Rp và Rpi giảm xuống rõ rệt ở thì oxy 100%

Bảng 3.2 Các thông số huyết động trong thông tim ở oxy 21% và 100%

Tỷ lệ sống còn bệnh nhân sau đóng luồng thông bằng phẫu thật hay thủ thuật

Thời gian sống còn trung bình của BN sau đóng luồng thông là 33,40 tháng (ĐLC: 0,87; KTC 95%: 31,69-35,11). Tỷ lệ sống còn tích luỹ của BN sau 1 tháng, 1 năm và 3 năm lần lượt là 94,5%, 91,8% và 89,1% (biểu đồ 3.1)

Nhóm BN có luồng thông sau van 3 lá có thời gian sống còn trung bình dài hơn đáng kể (34,853± 0,71 tháng) so với nhóm có luồng thông trước van 3 lá (30,29±2,31 tháng), với kiểm định Log Rank: c2=4,622, bậc tự do=1 và p=0,032.

Tỷ lệ sống còn (cộng dồn) tại thời điểm 1 tháng, 1 năm và 3 năm của nhóm BN luồng thông sau van ba lá lần lượt là 98,7%, 96% và 93,3%; luồng thông trước van ba lá lần lượt là 85,7%, 82,9% và 80% (biểu đồ 3.2).

Biểu đồ 3.1 (bên trái). Đường cong Kaplan-Meier ước tính khả năng sống còn sau điều trị can thiệp đóng luồng thông

Biểu đồ 3.2 (bên phải). Đường cong Kaplan Meier biểu hiện sống còn sau đóng luồng thông ở bệnh nhân trước và sau van ba lá

BÀN LUẬN

Đặc điểm các thông số huyết động phổi trong thông tim ở oxy 21 % và 100%

Bệnh nhân tăng áp phổi nặng trong dân số nghiên cứu của chúng tôi sau khi thực hiện thông tim đo KLMM phổi ở oxy 21% và 100% nếu còn chỉ định điều trị xâm lấn sẽ được đóng luồng thông bằng phẫu thuật hay thủ thuật. Hầu hết BN (74,55%) được phẫu thuật đóng luồng thông, số còn lại (25,45% ) được can thiệp bằng thủ thuật qua da. Kết quả thông tim đo KLMM cho thấy các thông số huyết động phổi của BN trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao, tuy nhiên Rp và Rpi giảm xuống rõ rệt ở thì oxy 100% (bảng 3.1 và 3.2).

Nghiên cứu của Chodchanok Vijarnsorn và và cộng sự tiến hành trên 366 BN TAĐMP do BTBS có luồng thông trái phải được thông tim đo các chỉ số huyết động trong giai đoạn 1995-2015. Kết quả cho thấy ở oxy 21%, AL nhĩ phải, ALĐMP bít và ALĐMP TB là 7.6 ± 6.1 mmHg, 10.7 ± 3.0 mmHg và 60.4 ± 14.7 mmHg (theo thứ tự); Qp:Qs= 1.7 ± 1.0, Rp= 17.7 ± 13.8 đv wood và Rpi= 11.1 ± 7.2 đv wood•m². So với nghiên cứu của chúng tôi ALĐMP TB cao hơn các thông số còn lại tương đương nhau ².

Tỷ lệ sống còn bệnh nhân sau đóng luồng thông bằng phẫu thật hay thủ thuật

Chúng tôi sử dụng hồi quy Cox với hiệu chỉnh Firth để phân tích, đường cong sống còn Kaplan-Meier và phép kiểm logrank để đánh giá sự khác biệt giữa những BN có luồng thông trước van ba lá và sau van ba lá. Kết quả phân tích cho thấy, tỷ lệ sống còn của BN sau 1 tháng, 1 năm và 3 năm lần lượt là 94,5%, 91,8% và 89,1%. Thời gian sống còn trung bình là 33,4± 0,87 tháng. Mặc dù thời gian theo dõi của chúng tôi không dài như các nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy kết quả tương đương với các nghiên cứu gần đây là 95,4% và 93,0% khi theo dõi 5 năm và 91,5% khi theo dõi 2 năm ^2-4.

Nghiên cứu của tác giả Hui-Li Gan và cộng sự nhằm dự đoán tử vong sớm và muộn do bệnh mạch máu phổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 5,96% và ỷ lệ tử vong muộn sau mổ là 4,49%. Tỷ lệ sống còn tích lũy là 95,7% sau 10 năm và 81,7% sau 20 năm. Các chỉ số Rpi oxy 21%, Rpi oxy 100%, Qp∶Qs, Rp∶Rs và Rpid đều có thể dự đoán tử vong trong bệnh viện và tử vong chung, trong đó Rpi oxy 100% là yếu tố dự báo có độ chuyên biệt và độ nhạy cao nhất.⁵ Nghiên cứu của tác giả Nadya Arafuri và cộng sự tiến hành trên 103 BN TAĐMP do BTBS với luồng thông trái phải được can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật sửa chữa từ 2015–2018. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống còn của BN sau 1 ngày, 30 ngày và 4 năm lần lượt là 96,1%, 92,1% và 91,0%.¹ So với nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sống còn của BN sau 30 ngày thấp hơn (30 ngày: 92,1% so với 94,5%) nhưng sau 4 năm tỷ lệ này lại cao hơn (91,0% so với 89,1%).

Qua kết quả phân tích theo mô hình hồi quy logistic đa biến, chúng tôi nhận thấy biến số luồng thông trước và sau van ba lá có liên quan đến biến chứng và tử vong sớm của BN sau đóng luồng thông nên chúng tôi dùng mô hình hồi quy Cox phân tích sống còn giữa hai nhóm BN có luồng thông trước và sau van ba lá. Kết quả cho thấy, ở nhóm BN có luồng thông sau van 3 lá có thời gian sống còn trung bình dài hơn đáng kể so với nhóm BN có luồng thông trước van 3 lá (34,853± 0,71 tháng so với 30,29 ± 2,31 tháng, với kiểm định Log Rank: c2=4,622, bậc tự do=1 và p=0,032). Tỷ lệ sống còn (đường cong Kaplan – Meier) tại thời điểm 1 tháng, 1 năm và 3 năm của nhóm BN có luồng thông sau van ba lá lần lượt là 98,7%, 96% và 93,3%; trước van ba lá lần lượt là 85,7%, 82,9% và 80% và khác biệt này là có nghĩa thống kê (P<0,05). Nghiên cứu của Sheila Ramjug và cộng sự tiến hành trên 240 BN TAĐMP do BTBS từ 1995 đến 2014. Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích sống còn khác nhau giữa các nhóm theo phân loại giải phẫu luồng thông trước và sau van ba lá. Kết quả cho thấy những BN với luồng thông sau van ba lá có khả năng sống còn vượt trội so hơn với những BN có luồng thông trước van ba lá hoặc phức tạp (p < 0,05).⁶ Kết quả phân tích này tương tự với nghiên cứu của chúng tôi.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 110 BN TLN, TLT và COĐM có TAĐMP nặng được thông tim phải, đặc điểm thông số huyết động phổi ở oxy 21% và 100% cho thấy ALĐMP TB khá cao, tuy nhiên Rp và Rpi giảm xuống rõ rệt ở oxy 100%. Tỷ lệ sống còn của BN sau đóng luồng thông bằng phẫu thuật hay thủ thuật 1 tháng, 1 năm và 3 năm lần lượt là 94,5%, 91,8% và 89,1%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arafuri N, Murni IK, Idris NS, et al. Survival of Left-to-Right Shunt Repair in Children with Pulmonary Arterial Hypertension at a Tertiary Hospital in a Low-to-Middle-Income Country. Global Heart. 2021;16(1):25. doi:10.5334/gh.831
2. Vijarnsorn C, Durongpisitkul K, Chungsomprasong P, et al. Contemporary survival of patients with pulmonary arterial hypertension and congenital systemic to pulmonary shunts. PloS one. 2018;13(4):e0195092. doi:10.1371/journal.pone.0195092
3. Xi SB, Wang SS, Qian MY, et al. Predictors of operability in children with severe pulmonary hypertension associated with congenital heart disease. Chinese medical journal. Apr 5 2019;132(7):811-818. doi:10.1097/cm9.0000000000000145
4. Manes A, Palazzini M, Leci E, et al. Current era survival of patients with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease: a comparison between clinical subgroups. European heart journal. Mar 2014;35(11):716-24. doi:10.1093/eurheartj/eht072
5. Gan HL, Zhang JQ, et al. Patients with congenital systemic-to-pulmonary shunts and increased pulmonary vascular resistance: what predicts postoperative survival? PloS one. 2014;9(1):e83976. doi:10.1371/journal.pone.0083976
6. Ramjug S, Hussain N, Hurdman J, et al. Pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease: Comparison of clinical and anatomic–pathophysiologic classification. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2016/05/01/ 2016;35(5):610-618. doi:https://doi.org/10.1016/j.healun.2015.12.016