Lão khoa: ứng dụng lâm sàng

1.      Thầy thuốc Lão khoa điều trị bệnh của một người đang trên con đường lão hóa.

2.      Lão hoá là quá trình suy yếu dự trữ chức năng tăng dần theo tuổi[5].

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí

Chủ nhiệm Bộ Môn Lão Khoa ĐHYD TPHCM

Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM

3.      Triệu chứng bệnh của người cao tuổi phụ thuộc vào dự trữ chức năng còn lại của cơ quan. Dự trữ càng kém, phản ứng của cơ quan càng giảm hoặc không điển hình khi đối đầu với bệnh. Triệu chứng là phản ứng cuả cơ quan trước bệnh tật (bệnh tật là một loại stress). Do đó, triệu chứng bệnh của bệnh nhân cao tuổi suy yếu chức năng thường không điển hình và điều trị khó khăn[5].

4.      Càng nhiều cơ quan giảm dự trữ chức năng do quá trình lão hóa (thoái hóa cấu trúc mô-tế bào dẫn đến suy giảm dự trữ chức năng) thì biểu hiện lâm sàng bằng hoạt động chức năng hằng ngày giảm (suy yếu chức năng). Suy yếu chức năng là tổng hòa của suy yếu thể chất (physical), tâm lý (psychological) và các hoạt động kinh tế-xã hội (socio-economic)[5]. Do đó, phát hiện suy yếu chức năng hằng ngày giúp đánh giá mức độ lão hoá.

5.      Giảm dự trữ chức năng nhiều cơ quan dẫn đến dễ mắc nhiều bệnh đồng thời (đa bệnh). Đa bệnh tác động trở lại làm giảm nhanh dự trữ chức năng (gia tăng quá trìnhlão hoá)

8.      Mắc nhiều bệnh nên thường phải sử dụng nhiều thuốc (đa thuốc). Tác dụng phụ do đa thuốc dễ xảy ra khi suy yếu chức năng cơ quan (gan, thận …) và hiệu quả của thuốc lên cơ thể cũng giảm do suy yếu chức năng của hằng định nội môi và thụ thể trên bề mặt tế bào.Ngoài ra, khi sử dụng nhiều thuốc để điều trị đa bệnh trên cùng một bệnh nhân cao tuổi dễ xảy ra tương tác thuốc [5]. Do đó cần phải có sự theo dõi chặt chẽ việc sử dụng thuốc nhằm tránh gây ra những biến chứng do điều trị (Iatrogenic deseases) [2]

7.      Lão khoa là vận dụng tích tuổi học vào chẩn đoán và điều trị bệnh cho BN cao tuổi. Vì vậy, cần biết tích tuổi học, đặc điểm đa bệnh mãn tính, đa thuốc ở người cao tuổi khi thăm khám bệnh[5].Mô hình tử vong ở người cao tuổi phản ánh sự kết hợp cuả suy yếu chức năng và đa bệnh cuả người cao tuổi.

Ý nghĩa mô hình:

Trong mô hình này có 3 kiểu tử vong khác nhau ở người cao tuổi

Kiểu 1:Tử vong theo quá trình lão hóa tự nhiên ở một người cao tuổi khỏe mạnh (đường liền nét màu đen)

Kiểu 2:Tử vong ở một người cao tuổi có các bệnh lý mạn tính đi kèm (đường không liền nét màu xanh). Nếu không quản lý tốt bệnh mạn tính, bệnh nhân có thể đi đến tử vong sớm hơn (đường xanh không liền nét ở xa đường đen). Nếu quản lý tốt bệnh mãn tính, tử vong gần với đường lão hoá tự nhiên (đường xanh không liền nét sát đường đen).

Kiểu 3:Tử vong ở một người cao tuổi khi có biến cố cấp tính xảy ra, nếu không điều trị bệnh cấp tính hiệu quả, bệnh nhân có thể đi đến tử vong sớm hơn nữa (đường không liền nét màu tím).

9.      Mô hình đơn giản tiếp cận bệnh nhân cao tuổi

– Cá thể hoá là cân nhắc trên từng bệnh nhân về mối quan hệ giữa “lợi ích-nguy cơ-giá tiền”

– Mục tiêu ưu tiên là mục tiêu điều trị được chọn lựa đầu tiên và vì mục tiêu ưu tiên có thể làm thay đổi các mục tiêu cụ thể khác.

– Mục tiêu cụ thể là xác định con số cụ thể cho từng mục tiêu, ví dụ HbA₁C cao tuổi suy yếu chức năng kèm nhiều bệnh theo Hội Lão khoa Hoa kỳ thay đổi từ 8%-9% (không phải <7%)

10.      Ứng dụng một trường hợp lâm sàng:

• BN nữ 85 tuổi được người nhà đưa đến khám vì choáng váng, mệt mỏi.
• Việc chăm sóc BN hằng ngày do con gái phụ trách (phụ ăn uống, tắm rửa…)
• Lưng còng, cơ tứ chi teo
• HA: 105/60 mmHg, Nhịp tim 55lần/phút
• Tiền căn :

–       Tăng huyết áp 

–       Đái tháo đường type 2

–       Bệnh tim thiếu máu cục bộ

–       Bệnh thận mạn giai đoạn 3

Cận lâm sàng

• Hgb: 10,4 g/dL
• Hct: 31%
• Plt:132 G/L
• Sinh hoá máu:

–        Glucose: 154 mg/dL

–        HbA₁C: 8%

–        Creatinine: 1,4 mg/dL

–        GFR: 36 mL/phút

–        Albumin: 2,9 g/dL

–        T-CO₂: 30 mmol/L

• TSH: 2,05 mIU/L
• Ion đồ:

♦  Na ⁺ : 135 mmol/L

♦  K ⁺    : 3,5 mmol/L

♦  Cl ^–   : 100 mmol/L

♦  Ca ⁺⁺: 4 mmol/L

• Tổng phân tích nước tiểu âm tính

Thuốc đang điều trị:

• Aspirin: 81 mg/ngày
• Metoprolol: 50 mg x 2/ngày
• Telmisartan: 80 mg/ngày
• Furosemide: 40 mg/ngày
• Metformin: 500 mg x 2/ngày

Câu hỏi:

•  Choáng váng và mệt mỏi của BN có thể do nguyên nhân gì?
•  Dựa vào tam giác bệnh lý ở người cao tuổi để chẩn đoán và xử trí như thế nào?

Đáp án:

–        Giai đoạn của bệnh nhân là giai đoạn suy yếu chức năng cơ bản (đây chưa phải là giai đoạn cuối đời)

–        Mục tiêu của điều trị: Điều trị theo giai đoạn suy yếu chức năng

–        Mục tiêu HA ở BN cao tuổi suy yếu: (Hội Lão khoa Hoa kỳ 2013, JNC 8, IDF 2013) [4]

•         HA tâm thu : 130 –140 mmHg, không dưới 120 mmHg [1], [3]

•         HA tâm trương: không dưới 60 mmHg

–        Trường hợp này choáng váng, mệt mỏi, HA 105/60 mmHg = > nghĩ do tụt HA => đo HA tư thế. Khi HA giảm sẽ tác động => chu trình Creb => tăng acid lactic = > mệt mỏi

⇒Ngưng Furosemid

–        Vấn đề thiếu máu: 1. Mất máu => tầm soát phân

                               2. Do bệnh thận mạn

–        Kiểm soát đường huyết:

–        Hội Lão khoa Hoa kỳ 2013,IDF 2013: Đường huyết < 180 mg%, HbA1C 8-9%, không cần kiểm soát quá chặt (< 7%) [1], [3]

•         Không dùng insulin vì nguy cơ hạ đường huyết

•         Bệnh thận mạn giai đoạn 3: thận trọng sử dụng metformin, nếu có suy tim thì không dùng metformin vì tăng nguy cơ tăng acid lactic. Nên giảm liều metformin. Để giảm nguy cơ hạ đường huyết do BN cao tuổi ăn uống kém => ngưng Metformin, chuyển sang dùng DPP-4

•         Glyburid => không nên dùng vì làm giảm khả năng tiền thích nghi trên bệnh nhân nghi thiếu máu cơ tim

•         Sulfonylurea: Nhóm thuốc sulfonylurea không làm mất cơ chế tiền thích nghi của thiếu máu cơ tim: Gliclazid, Glimepirid

⇒ BN có bệnh tim thiếu máu cục bộ => nên chọn sulfonylurea không làm mất cơ chế tiền thích nghi

–        Cần làm thêm:

•         Đo HA tư thế

•         Điện tâm đồ 

•         Siêu âm tim

•         Siêu âm bụng (đánh giá kích thước thận)

•         Đạm niệu

•         Máu ẩn trong phân

•         HbA₁C, đường huyết, creatinin máu

•         Xquang phổi

–        Điềuchỉnh thuốc:

•         Aspirin 81mg

•         Metoprolol 25mg (giảm liều đề phòng dội nghịch)

•         Telmisartan 40 mg

•         Metformin 500mg/ ngày

•         DPP-4

⇒Tuần sau tái khám lại

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013.
2.    Evaluation of the Elderly Patient, in The Merck Manual, R.S. Porter, R.K. Albert, and G.D. Braunstein, Editors. 2014, Merck Sharp & Dohme Corp.: N.J., U.S.A.
3.    International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013.
4.    James P. A., Oparil S., Carter B. L., et al., (2014), “2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (jnc 8)”. JAMA, 311, (5), 507-520.
5.    Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B., et al. (2013), Essentials of Clinical Geriatrics. McGraw-Hill Education LLC, China.