Khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị một số rối loạn nhịp thất

0
989

1. MỞ ĐẦU

– Các rối loạn nhịp thất thường gặp bao gồm: ngoại tâm thu thất (NTT/T), nhịp nhanh thất (NNT): không bền bỉ, bền bỉ, NNT đơn dạng, đa dạng, nhịp nhanh thất hai chiều (bidirection VT), xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất.

GS.TS. Phạm Gia Khải và các Cộng sự

Chủ tịch Hội Tim Mạch Việt Nam

FsACC, FACC, FESC

 

1. MỞ ĐẦU

– Các rối loạn nhịp thất thường gặp bao gồm: ngoại tâm thu thất (NTT/T), nhịp nhanh thất (NNT): không bền bỉ, bền bỉ, NNT đơn dạng, đa dạng, nhịp nhanh thất hai chiều (bidirection VT), xoắn đỉnh, cuồng thất, rung thất.

– Phân loại các rối loạn nhịp thất: có thể dựa vào nhiều tiêu chí để phân loại như sau:

+ Dựa vào biểu hiện lâm sàng:

* Huyết động ổn định.

* Rối loạn huyết động.

+     Dựa vào điện tâm đồ:

* NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây).

* NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây).

* NNT vòng vào lại nhánh.

* NNT hai chiều.

* Xoắn đỉnh.

* Cuồng thất.

* Rung thất.

+ Dựa vào các bệnh lý kèm theo:

* Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn tính.

* Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim.

* Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh.

* Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có các bệnh lý thần kinh.

* Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường.

* Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh cơ tim.

* Có các hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Có những trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng gì cả, chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám sức khoẻ định kỳ, hoặc tình cờ theo dõi ĐTĐ khi nằm viện vì một bệnh khác.

Triệu chứng lâm sàng: đa số các trường hợp còn lại thường có triệu chứng. Các triệu chứng đó có thể chỉ là những khó chịu nhẹ, cho tới những triệu chứng nặng nề hơn, hay có rối loạn huyết động.

Triệu chứng trên lâm sàng với nhiều mức độ khác nhau phụ thuộc vào:

– Loại rối loạn nhịp thất.

– Tần số thất.

– Có dẫn truyền ngược thất nhĩ hay khộng.

– Bệnh lý tim mạch kèm theo.

Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là:

– Cảm giác hồi hộp trống ngực.

– Khó thở.

– Đau tức ngực.

– Thoáng ngất: sa sẩm mặt mày, chóng mặt, choáng váng.

– Ngất xỉu, co giật.

Khám lâm sàng:

– Tỉnh táo hoặc hôn mê tùy theo từng loại rối loạn nhịp tim.

– Nghe tim: nhịp tim rất nhanh, đều hoặc không đều. Có khi không nghe thấy tim đập.

– Sờ mạch: nhanh, nhỏ. Hoặc thậm chí không sờ thấy mạch đập.

– Huyết áp tụt, hoặc không đo được.

2.2. Cận lâm sàng

Điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo

Khuyến cáo

Loại I:

Tất cá những bệnh nhân nghi ngờ có các rối loạn nhịp thất.

Trên điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo cần phải lưu ý phát hiện các dấu hiệu bất thường ở các hội chứng gây rối loạn nhịp hay gặp như:

– Hội chứng QT dài.

– Hội chứng QT ngắn.

– Hội chứng Brugada.

– Hội chứng loạn sản thất phải.

Hoặc phát hiện các bất thường khác có thể la nguyên nhân gây nên các rối loạn nhịp thất như:

-Các biến đổi điện tâm đồ do rối loạn điện giải.

– Blốc nhánh.

– Blốc nhĩ thất.

– Sóng Q do nhồi máu cơ tim.

Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS)

Khuyến cáo:

Loại I

– Những trường hợp nghi ngờ có rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng với khả năng cao hoặc trung bình bị bệnh mạch vành. ĐTĐ GS giúp chẩn đoán bệnh động mạch vành và làm xuất hiện những rối loạn nhịp thất (Mức chứng cứ: B)

– Những trường hợp nghi ngờ hoặc đã biết có rối loạn nhịp thất khi gắng sức, kể cả trường hợp nhịp nhanh thất do Catecholamin. ĐTĐ GS sẽ giúp cho chẩn đoán xác định và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với rối loạn nhịp thất đó (Mức chứng cứ: B).

Loại IIa

– Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng thuốc hoặc bằng sóng có tần số Radio (Mức chứng cứ: B).

Loại IIb

– Những trường hợp bị rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng ít có khả năng bị bệnh động mạch vành (Mức chứng cứ: C)

– Có thể có ích trong việc phát hiện NTT/T đơn lẻ ở những trường hợp trung niên hoặc người già nhưng không có bằng chứng của bệnh động mạch vành. (Mức chứng cứ: C)

Loại III

– Là các chống chỉ định của nghiệm pháp gắng sức.

NTT/T xuất hiện khi gắng sức ở những người khỏe mạnh bình thường thì không có chỉ định điều trị. Trừ khi có biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc NNT bền bỉ.

Những bệnh nhân có bệnh động mạch vành, hoặc bệnh cơ tim khi làm nghiệm pháp gắng sức xuất hiện nhiều NTT/T thường có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch nặng nề.

Ghi điện tâm đồ đặc biệt

Hiện nay có nhiều phương pháp ghi và theo dõi điện tâm đồ trong một khoảng thời gian dài để phát hiện các rối loạn nhịp thoáng qua mà điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường không phát hiện được như:

– Ghi điện tâm đồ theo phương pháp Holter hay Holter điện tâm đồ, thường được sử dụng trong khoảng thời gian 24- 48 giờ.

– Máy ghi sự kiện ( Event recorder): khi bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ có rối loạn nhịp tim thì chỉ cần áp máy lên vùng trước tim và ấn nút ghi. Máy sẽ tự động ghi điện tâm đồ trong 1 phút.

– Máy ghi điện tâm đồ cấy dưới da (Implantable Loop Recorder) là loại máy với kích thước nhỏ như ngón tay trỏ, có thể cấy dưới da vùng ngực trái. Người bệnh có thể kích hoạt máy, hoặc máy sẽ tự kích hoạt để ghi lại điện tâm đồ khi bệnh nhân mất ý thức. Máy được chỉ định cho những trường hợp ngất nghi ngờ do các rối loạn nhịp, và những rối loạn nhịp này xuất hiện với tần số rất thưa.

Khuyến cáo

Loại I

– Holter ĐTĐ được chỉ định nhằm chẩn đoán xác định rối loạn nhịp tim, đánh giá sự biến đổi của đoạn QT, của sóng T, của đoạn ST. Từ đó đánh giá nguy cơ và có hướng điều trị thích hợp (Mức chứng cứ: A).

– Máy ghi sự kiện được chỉ định khi có những triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp tim gây ra. Các triệu chứng này thường xuất hiện thưa thớt. Máy giúp cho việc xác định triệu chứng đó có phải do rối loạn nhịp tim gây ra hay không (Mức chứng cứ: B).

– Máy ghi điện tâm đồ cấy dưới da được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp tim gây ra, ví dụ như ngất. Trong khi đó, các phương pháp ghi điện tâm đồ khác không chứng minh được mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và triệu chứng đó (Mức chứng cứ: B).

Các phương pháp điện tâm đồ khác

Khuyến cáo

Loại IIa

– Có thể sử dụng phương pháp đánh giá luân phiên sóng T (T wave alternans) để giúp thêm cho việc chẩn đoán và phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc có nguy cơ bị những rối loạn nhịp thất nguy hiểm (Mức chứng cứ: A).

Loại IIb

– Các phương pháp ĐTĐ  khác như ĐTĐ  trung bình tín hiệu (signal-averaged ECG , độ nhạy phản xạ áp lực (baroflex sensitivity)… có thể được chỉ định giúp cho việc chẩn đoán và phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân rối loạn nhịp thất hoặc nguy cơ bị rối loạn nhịp thất nguy hiểm (Mức chứng cứ: B).

Phương pháp đo luân phiên sóng T là phương pháp ghi và phân tích sự biến đổi biên độ cũng như là hình dáng của sóng T ở mỗi một phức bộ QRS khi tần số tim tăng lên (ví dụ khi gắng sức hoặc khi kích thích nhĩ với tần số nhanh). Nó cho phép phát hiện những trường hợp có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim và không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Phương pháp này có giá trị chẩn đoán cao.

Phương pháp ĐTĐ trung bình tín hiệu là phương pháp ghi ĐTĐ có tăng biên độ của sóng điện tim và khử nhiễu cao nhằm phát hiện những sóng có điện thế nhỏ ở phía sau phức bộ QRS. Những sóng nhỏ này được coi như là những điện thế chậm (late potentials), là biểu hiện của những vùng cơ tim bất thường với đặc tính dẫn truyền chậm. Những vùng cơ tim dẫn truyền chậm ở tâm thất là cơ sở để hình thành nên vòng vào lại gây nên các rối loạn nhịp thất. Những bệnh nhân sau NMCT có ĐTĐ trung bình tín hiệu bất thường thì nguy cơ rối loạn nhịp tim cao gấp 6 đến 8 lần. Phương pháp này cũng có giá trị chẩn đoán cao (89-99%).

Các phương pháp này mới chỉ có ở một vài trung tâm tim mạch lớn.

Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái

Khuyến cáo

Loại I

– Siêu âm tim được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nghi ngờ có bệnh về cấu trúc tim (Mức chứng cứ: B).

– Siêu âm tim được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao bị rối loạn nhịp thất và đột tử như: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thất phải, sống sót sau nhồi máu cơ tim hoặc những bệnh nhân bị các bệnh di truyền gây rối loạn nhịp tim gây đột tử (ví dụ hội chứng Brugada…) (Mức chứng cứ: B).

– SPECT hoặc siêu âm tim gắng sức được chỉ định để phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim thầm lặng ở những bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng lâm sàng với khả năng bị bệnh động mạch vành ở mức trung bình. Những trường hợp này điện tâm đồ ít có giá trị chẩn đoán vì đang sử dụng Digoxin, có dày thất trái, đoạn ST chênh xuống > 1 mm lúc nghỉ, có hội chứng WPW hoặc có blốc nhánh trái (Mức chứng cứ B).

– SPECT hoặc siêu âm tim với thuốc làm tăng nhịp tim (ví dụ: dobutamin…) được chỉ định để phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim thầm lặng ở những bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất có tuổi, giới, và triệu chứng lâm sàng với khả năng bị bệnh động mạch vành ở mức trung bình. Những bệnh nhân này không thể thực hiện được nghiệm pháp gắng sức thông thường.

Loại IIa

– Chụp cộng hưởng từ tim, chụp cắt lớp tim, hoặc chụp mạch phóng xạ có thể có ích cho những trường hợp rối loạn nhịp thất mà siêu âm tim không thể đánh giá được chính xác chức năng thất trái và thất phải và/hoặc bất thường về cấu trúc tim (Mức chứng cứ: B).

– Chụp động mạch vành có thể giúp cho việc chẩn đoán hoặc loại trừ hẹp động mạch có ý nghĩa ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nguy hiểm hoặc những bệnh nhân đột tử được cứu sống. Những người này có tuổi, giới, và triệu chứng lâm sàng với khả năng bị bệnh động mạch vành ở mức cao hoặc trung bình (Mức chứng cứ: C).

– Chụp buồng thất trái có thể có lợi cho những bệnh nhân chuẩn bị cấy máy tái đồng bộ cơ tim (Mức chứng cứ: C).

Thăm dò điện sinh lý tim (TDĐSLT)

Thăm dò điện sinh lý tim trong bệnh động mạch vành

Khuyến cáo

Loại I

– Thăm dò điện sinh lý tim(TD ĐSL) được khuyến cáo trong những trường hợp nhồi máu cơ tim cũ có các triệu chứng nghi ngờ nhịp nhanh thất như: hồi hộp trống ngực, thoáng ngất, ngất (Mức chứng cứ: B).

– TD ĐSL tim được khuyến cáo trong những trường hợp bị bệnh động mạch vành để hường dẫn cho việc đánh giá và điều trị nhịp nhanh thất bằng sóng có tần số Radio (Mức chứng cứ B).

– TD ĐSL tim được khuyến cáo trong những trường hợp bị bệnh động mạch vành có cơn nhịp nhanh phức bộ QRS giãn rộng mà không rõ cơ chế (Mức chứng cứ C).

Loại IIa

– TD ĐSL tim có thể giúp cho việc phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân tiền sử bị nhồi máu cơ tim, nhịp nhanh thất không bền bỉ, và chức năng tâm thu thất trái 40%. (Mức chứng cứ B)

Thăm dò điện sinh lý tim trong một số bệnh lý khác

Trong các bệnh lý khác như: BCT giãn, hội chứng QT kéo dài, hội chứng Brugada, BCT phì đại, loạn sản thất phải thì vai trò của thăm dò điện sinh lý tim còn chưa được rõ ràng.

Thăm dò điện sinh lý trong NNT ở đường ra thất phải

Thăm dò điện sinh lý tim giúp cho việc chẩn đoán xác định, cũng như là hướng dẫn cho việc điều trị bằng sóng có tần số Radio.

Thăm dó điện sinh lý tim ở bệnh nhân có ngất

Khuyến cáo

Loại I

TD ĐSL  tim được khuyến cáo trong những trường hợp ngất không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân có suy tim trái hoặc có bệnh cấu trúc tim.

Loại IIa

TD ĐSL tim có thể có ích trong những trường hợp ngất nghi ngờ do nhịp chậm hoặc do nhịp nhanh mà các phương pháp thăm dò khác không chẩn đoán được.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị: trước khi điều trị cần phải nắm được:

– Nguyên nhân gây rối loạn nhịp.

– Cơ chế rối loạn nhịp.

– Các yếu tố khởi phát.

– Các biến chứng có thể có của rối loạn nhịp.

– Cân nhắc hiệu quả cũng như là tác dụng phụ của phương pháp điều trị được lựa chọn.

Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất bao gồm

– Ngừng ngay tất cả những thuốc nghi ngờ là nguyên nhân gây rối loạn nhịp.

– Điều trị bằng thuốc.

– Cấy máy tạo nhịp và cấy máy phá rung.

– Điều trị bằng năng lượng song có tần số Radio.

–      Phẫu thuật.

3.2. Các phương pháp điều trị

Điều trị bằng thuốc

Các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim có khá nhiều và được phân loại theo Vaughan Williams hoặc theo Sicilian Gambit. Tuy nhiên mới chỉ có duy nhất nhóm thuốc chẹn beta giao cảm là được chứng minh là hiệu quả trong điều trị rối loạn nhịp tim, an toàn, và làm giảm được tỷ lệ tử vong.

Các thuốc chống loạn nhịp khác khi điều trị cần cân nhắc đến tác dụng phụ khi dùng lâu dài, nhất là nguy cơ gây loạn nhpj tim của thuốc.

Cấy máy phá rung (ICD)

Khuyến cáo

Loại I

– Tất cả các trường hợp ngừng tim do rung thất, do NNT bền bỉ có rối loạn huyết động được cứu sống mà không do nguyên nhân có thể điều trị được (Mức chứng cứ: A)

– Các trường hợp NNT bền bỉ có bệnh tim, có hoặc không có rối loạn huyết động (Mức chứng cứ: B)

– Các trường hợp ngất không rõ nguyên nhân, thăm dò điện sinh lý tim có rung thất hoặc NNT bền bỉ (Mức chứng cứ: B)

– Các trường hợp suy tim NYHA II, III, do NMCT cũ hoặc sau NMCT ít nhất 40 ngày, với phân suất tống máu thất trái# 35% (Mức chứng cứ: A)

– Các trường hợp bệnh cơ tim giãn không do bệnh tim thiếu máu cuc bộ, với phân suất tống máu thất trái  35%, suy tim NYHA II, III (Mức chứng cứ:B)

– Các trường hợp suy tim trái do NMCT cũ hoặc NMCT mới sau ít nhất 40 ngày, có EF  30% và suy tim NYHA I (Mức chứng cứ: A)

– Các trường hợp NNT không bền bỉ ở bệnh nhân có tiền sử NMCT, EF  40%, thăm dò điện sinh lý tim gây được cơn rung thất hoặc NNT bền bỉ. (Mức chứng cứ: B)

Điều trị bằng năng lượng sóng có tần số Radio

Khuyến cáo

Loại I

– Nhịp nhanh thất bền bỉ, đơn dạng, nguy cơ đột tử thấp, trơ với thuốc, hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc bệnh nhân không muốn dung thuốc lâu dài (Mức chứng cứ: C).

– Nhịp nhanh thất do vòng vào lại nhánh (Mức chứng cứ: C)

– Những trường hợp đã cấy ICD, máy phải sốc nhiều do có nhiều cơn nhịp nhanh thất bền bỉ không khống chế được bằng thuốc hay các phương thức lập trình máy phá rung, hoặc bệnh nhân không muốn điều trị thuốc kéo dài (Mức chứng cứ: C)

– Hội chứng WPW có cơn rung nhĩ nhanh gây rung thất nhưng được cứu sống (Mức chứng cứ: B)

Loại IIa

– Có thể có ích trong trường hợp nhịp nhanh thất đơn dạng không bền bỉ, nguy cơ đột tử thấp, trơ với thuốc, không dung nạp với thuốc hoặc không muốn điều trị thuốc lâu dài (Mức chứng cứ: C)

– Có thể có ích đối với NTT/T đơn dạng có triệu chứng, nguy cơ đột tử thấp, trơ với thuốc, hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc bệnh nhân không muốn điều trị thuốc lâu dài (Mức chứng cứ: C)

– Có thể có ích với hội chứng WPW có triệu chứng, có thời kỳ trơ của cầu Kent ngắn < 240ms (thời kỳ trơ càng ngắn, dẫn truyền qua cầu Kent càng tốt, nguy cơ gây rung thất khi có rung nhĩ càng cao) (Mức chứng cứ:B)

Loại IIb

– Đốt sợi Purkinje ở những bệnh nhân có cơn bão rối loạn nhịp thất, khởi phát bởi NTT/T có hình dạng giống với loại rối loạn nhịp thất đó (Mức chứng cứ:C)

– Có thể cân nhắc điều trị bằng năng lượng song có tần số Radio NTT/T không có triệu chứng nhưng số lượng nhiều tránh gây nên bệnh cơ tim do nhịp nhanh (Mức chứng cứ: C)

Loại III:

– NTT/T thưa, không triệu chứng (Mức chứng cứ: C)

Phẫu thuật

– Phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp thất được đặt ra khi các rối loạn nhịp này trơ với thuốc, máy phá rung, và điều trị bằng song RF thất bại.

– Các phương phápphẫu thuật bao gồm: cắt bỏ ổ gây rối loạn nhịp, cắt bỏ hạch giao cảm cổ ngực bên trái hay cắt bỏ túi phình thất.

4. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT

4.1. Cấp cứu ngừng tim

Khuyến cáo

Loại I

– Ngay khi xác định chắc chắn, hoặc nghi ngờ ngừng tim, thậm chí ngừng tim sắp xảy ra, cần phải huy động ngay đội cấp cứu chuyên khoa để kịp thời chẩn đoán cơ chế cũng như là thực hiện ngay các can thiệp cần thiết (Mức chứng cứ: B)

– Cấp cứu hồi sinh tim phổi ngay lập tức sau khi đã gọi đội cấp cứu (Mức chứng cứ: A)

– Nếu cấp cứu ở bên ngoài bệnh viện và có máy sốc điện tự động thì cần phải sốc điện phá rung ngay lập tức theo đúng phác đồ cấp cứu ngừng tim  (Mức chứng cứ:C)

– Nếu ngừng tim do nhịp nhanh thất, sau khi đã sốc điện ở liều tối đa (360J với máy sốc điện 1 pha) mà vẫn tái phát nhịp nhanh thất thì cần phải truyền tĩnh mạch amiodarone (Mức chứng cứ: B)

– Nếu nhịp nhanh thất vẫn tái phát và ngừng tim không do nguyên nhân nhịp nhanh thì phải cấp cứu hồi sinh tim phổi theo phác đồ của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ.

– Phải điều trị ngay nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ gây ngừng tim song song với hồi sinh tim phổi như: cải thiện tình trạng thiếu oxy, cân bằng nước, điện giải… (Mức chứng cứ: C)

Loại IIa

– Nếu thời gian cấp cứu > 5 phút, thì trước mỗi lần sốc điện cần có một giai đoạn cấp cứu hồi sinh tim phổi ngắn (90-180 giây) (Mức chứng cứ: B)

Loại IIb

– Nhân viên Y tế có thể thực hiện ” cú đấm” ở vùng trước tim ngay khi phát hiện ngừng tim (Mức chứng cứ: C)

4.2. NNT đơn dạng, bền bỉ

Khuyến cáo

Loại I

– Tất cả các cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng khi không rõ cơ chế đều phải được điều trị như NNT . (Mức chứng cứ:C)

– Khi chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ là NNT có rối loạn huyết động phải sốc điện ngay lập tức . (Mức chứng cứ: C)

Loại IIa

– Có thể truyền procainamide (hoặc ajmaline) như là biện pháp điều trị đầu tiên đối với NNT đơn dạng, bền bỉ và không có rối loạn huyết động (Mức chứng cứ: B)

– Có thể truyền amiodarone cho những trường hợp NNT bền bỉ, đơn dạng, có rối loạn huyết động nhưng trơ với sốc điện, hoặc vẫn tái phát mặc dù đã dung procainamide hoặc các thuốc chống loạn nhịp khác (Mức chứng cứ: C)

– Tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn có thể có ích với NNT đơn dạng, bền bỉ trơ với sốc điện, hoặc tái phát mặc dù đã dùng các thuốc chống loạn nhịp (Mức chứng cứ: C)

Loại IIb

– Có thể truyền Lidocaine như là biện pháp điều trị đầu tiên cho NNT đơn dạng, bền bỉ, không có rối loạn huyết động, đặc biệt trong trường hợp có nhồi máu cơ tim cấp.

Loại III

– Không dùng các thuốc chẹn kênh Canxi như Verapamil, diltiazem để cắt cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng, đặc biệt ở người có tiền sử suy tim (Mức chứng cứ: C)

4.3. NNT đơn dạng tái phát dai dẳng

Khuyến cáo

Loại IIa

– Truyền tĩnh mạch amiodarone, chẹn beta giao cảm, procainamide, sotalol hoặc ajmaline có thể có ích trong trường hợp NNT đơn dạng tái phát dai dẳng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc NNT vô căn (Mức chứng cứ:C)

4.4. NNT đa dạng

Khuyến cáo

Loại I

– Sốc điện được khuyến cáo trong trường hợp NNT có rối loạn huyết động (Mức chứng cứ: C)

– Truyền tĩnh mạch chẹn beta giao cảm có thể có ích với NNT đa dạng tái phát, đặc biệt ở bệnh nhân nghi ngờ, hoặc không loại trừ được có bệnh động mạch vành (Mức chứng cứ: B)

– Truyền tĩnh mạch amiodarone liều tấn công có thể có ích đối với NNT đa dạng, tái phát ở những trường hợp không có bệnh lý rối loạn nhịp có tính di truyền, hoặc hội chứng QT kéo dài mắc phải (Mức chứng cứ: C)

– Chụp động mạch vành cấp cứu xét can thiệp tái tưới máu đối với những trường hợp NNT đa dạng, không loại trừ được có bệnh tim thiếu máu cục bộ (Mức chứng cứ: C)

Loại IIb

– Truyền tĩnh mạch lidocain có thể hợp lý với NNT đa dạng, đặc biệt nếu kèm theo bệnh thiếu máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim cấp (Mức chứng cứ: C)

4.5. Xoắn đỉnh

Khuyến cáo:

Loại I

– Ngừng các thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh và điều chỉnh rối loạn điện giải (Mức chứng cứ: A)

– Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn với những trường hợp xoắn đỉnh do nhịp chậm: suy nút xoang hay blốc nhĩ thất (Mức chứng cứ: A)

Loại IIa

– Truyền tĩnh mạch MgSO4 có thể hợp lý với những trường hợp có hội chứng QT kéo dài và có cơn xoắn đỉnh. MgSO4 không có tác dụng với QT bình thường (Mức chứng cứ: B)

– Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn có thể có ích với xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát nhiều lần (Mức chứng cứ: B)

– Tạo nhịp tim kết hợp với chẹn beta giao cảm có thể có ích với những trường hợp xoắn đỉnh kèm nhịp chậm (Mức chứng cứ: C)

– Truyền Isuprel được coi là biện pháp điều trị tạm thời với những trường hợp xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát, nhưng không có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh (Mức chứng cứ: B)

Loại IIb

– Điều chỉnh Kali máu lên 4,5-5 mmol/L cho bệnh nhân có xoắn đỉnh (Mức chứng cứ: B)

– Truyền tĩnh mạch lidocain hoặc uống mexiletine ở bệnh nhân xoắn đỉnh có hội chứng QT kéo dài typ 3. (Mức chứng cứ: C)

5. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP THẤT TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP HAY GẶP

5.1. Không có bệnh về cấu trúc tim (đặc biệt là NNT vô căn)

Khuyến cáo

Loại I

– Điều trị bằng sóng có tần số Radio cho các trường hợp NNT có triệu chứng, trơ với thuốc, không dung nạp thuốc, hoặc bệnh nhân không muốn dùng thuốc lâu dài (Mức chứng cứ:C)

Loại IIa

– Thăm dò điện sinh lý tim để chẩn đoán cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường, bị hồi hộp trống ngực, hoặc nghi ngờ NNT khởi phát từ đường ra tâm thất (Mức chứng cứ: B)

– Thuốc chẹn beta giao cảm và/hoặc chẹn kênh canxi (và/hoặc nhóm IC đối với NNT xuất phát từ đường ra thất phải) có thể có ích với NNT có triệu chứng, ổ khởi phát từ tâm thất phải (Mức chứng cứ: C)

– Cấy máy phá rung có thể có hiệu quả trong trường hợp NNT bền bỉ ở người có cấu trúc tim gần bình thường hoặc bình thường, đã điều trị nội khoa tối ưu (Mức chứng cứ: C)

5.2. Bệnh cơ tim phì đại

Khuyến cáo

Loại I

– Cấy máy phá rung được khuyến cáo trong trường hợp có cơn NNT bền bỉ và/hoặc rung thất đã điều trị nội khoa tối ưu, lâu dài, có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm (Mức chứng cứ: B)

5.3. Hội chứng QT kéo dài

Khuyến cáo

Loại I

– Thay đổi lối sống được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng QT kéo dài (Mức chứng cứ: B)

– Chẹn beta giao cảm được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng QT kéo dài trên lâm sàng (Mức chứng cứ: B)

– Cấy máy phá rung kết hợp với chẹn beta giao cảm cho tất cả các bệnh nhận hội chứng QT kéo dài có tiền sử ngừng tim và có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm (Mức chứng cứ: A)

5.4. Hội chứng Brugada

Khuyến cáo

Loại I

– Cấy máy phá rung được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada có tiền sử ngừng tim, đã được điều trị nội khoa tối ưu kéo dài, có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm (Mức chứng cứ: C)

5.5. Trong suy tim

Khuyến cáo

Loại I

– Cấy máy phá rung được khuyến cáo để phòng đột tử thứ phát cho các trường hợp: rung thất, NNT có rối loạn huyết động, NNT có ngất được cứu sống, có phân suất tống máu thất trái  40%, đang được điều trị nội khoa tối ưu, và có thời gian sống với chất lượng sống tốt > 1 năm (Mức chứng cứ: A)

– Cấy máy phá rung được khuyến cáo để phòng đột tử tiên phát cho các trường hợp: suy thất trái do NMCT cũ, hoặc sau NMCT ít nhất 40 ngày, có phân suất tống máu thất trái  30-40%, suy tim NYHA II, III, đang được điều trị nội khoa tối ưu, và có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm (Mức chứng cứ: A)

– Cấy máy phá rung được khuyến cáo để phòng đột tử tiên phát cho những trường hợp suy tim không do bệnh mạch vành, có phân suất tống máu thất trái  30-35%, suy tim NYHA II, III, đang điều trị nội khoa tối ưu, và có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm (Mức chứng cứ: B)

– Amiodarone, sotalol, và/hoặc chẹn bêta giao cảm được khuyến cáo dung ở những trường hợp đữ được cấy máy phá rung để hạn chế sự xuất hiện các cơn NNT, bên cạnh việc điều trị suy tim tối ưu (Mức chứng cứ: C)

– Amiodarone được chỉ định trong trường hợp NNT hoặc NNTT có rối loạn huyết động, sốc điện chuyển nhịp thất bại, vẫn tái phát sớm mặc dù đã điều chỉnh các nguyên nhân gây rối loạn nhịp (Mức chứng cứ: B)

Loại IIa

– Cấy máy phá rung kết hợp với tái đồng bộ cơ tim có thể có hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong do phòng đột tử tiên phát ở bệnh nhân suy tim NYHA III, IV, đã điều trị nội khoa tối ưu, nhịp xoang, có phức bộ QRS giãn rộng 120ms (Mức chứng cứ: B)

– Cấy máy phá rung có thể giảm tỷ lệ tử vong do phòng đột tử tiên phát cho các trường hợp: suy thất trái do NMCT cũ, hoặc sau NMCT ít nhất 40 ngày, có phân suất tống máu thất trái 30-35%, suy tim NYHA I, II, đang được điều trị nội khoa tối ưu, và có thời gian sống có chất lượng tốt > 1 năm (Mức chứng cứ: B)

– Cấy máy phá rung có thể được chỉ định cho các trường hợp NNT huyết động ổn định, tái phát, có phân suất tống máu thất trái bình thường hoặc gần bình thường, dã được điều trị suy tim tối ưu (Mức chứng cứ: C)

– Cấy máy tái đồng bộ cơ tim, không có chức năng phá rung để phòng đột tử ở bệnh nhân suy tim NYHA III, IV phân suất tống máu thất trái 35%, QRS giãn rộng >160ms (hoặc QRS ít nhất 120ms đồng thới có các bằng chứng mất đồng bộ thất khác) đã được điều trị nội khoa tối ưu (Mức chứng cứ: B)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andrew E. Epstein et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-Based therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J.Am.Coll.Cardiol.2008:51:e1-e62

2. Douglas P. Zipes et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force and European Society of cardiology committee for practice guidelines. Circulation.