Trưởng ban: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đồng trưởng ban: PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng
(…)
Bảng 28. Nguyên nhân khởi phát viêm cơ tim cấp
| Nhiễm trùng | |
| Siêu vi | Parvovirus B19, human herpes virus-6, Epstein Barr virus, enteroviruses, (coxsackievirus, adenovirus), CMV, HIV, SARS-CoV-2 |
| Khác | Borrelia, Coxiella burnetii (Sốt Q) |
| Bệnh hệ thống | |
| Bệnh tự miễn
và những nguyên nhân khác |
Sarcoidosis, Viêm cơ tim tế bào khổng lồ, Viêm cơ tim bạch cầu ái toan, Lupus ban đỏ hệ thống, Viêm mạch ANCA, Viêm khớp dạng thấp hay bệnh tự miễn khác. |
| Độc chất | |
| Thuốc | Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Immune check point inhibitors), anthracyclines, clozapine, các thuốc adrenergic, 5-fluorouracil |
| Yếu tố khác | Rượu, amphetamines, cocaine |
ANCA: antineutrophil cytoplasmic antibody; CMV: cytomegalovirus; HIV: human immunodeficiency virus; SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2; SLE: systemic lupus erythematosus.
Bảng 29. Chẩn đoán viêm cơ tim cấp
| Định nghĩa theo dõi viêm cơ tim cấp | |||||
| Bệnh cảnh lâm sàng có ≥ 1 trắc nghiệm chẩn đoán bắt buộc (CMR là ưu tiên) mà không có bệnh mạch vành, bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh có ý nghĩa. | |||||
| Độ nhạy | Độ đặc hiệu | ||||
| Bệnh cảnh lâm sàng | |||||
| Đau ngực mới hoặc cấp tính, khó thở, dấu hiệu suy tim trái hoặc phải và/ hoặc rối loạn nhịp không giải thích được hay đột tử | Thấp | Thấp | |||
| Cận lâm sàng chẩn đoán bắt buộc | |||||
| ECG | Bất thường ST -T mới hoặc động học, bao gồm cả ST chênh lên giả nhồi máu, rối loạn nhịp nhĩ hay thất, blốc nhĩ thất, bất thường QRS. | Cao | Thấp | ||
| Xét nghiệm máu | Tăng Troponins với thay đổi động học phù hợp với tình trạng cơ tim hoại tử.
Các xét nghiệm tiêu chuẩn bao gồm số lượng bạch cầu để loại trừ tăng bạch cầu ái toan. |
Trung bình |
Thấp |
||
| Siêu âm tim | Bất thường cấu trúc hay chức năng mới xuất hiện, bất thường vận động vùng khu trú, hay rối loạn chức năng toàn bộ thất mà không có dãn buồng thất hay dãn nhẹ toàn thể, tăng độ dày thành tim do phù cơ tim, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim mà không thể lý giải bằng nguyên nhân khác như bệnh mạch vành mạn, hội chứng vành cấp hay bệnh van tim | Cao | Thấp | ||
| CMR (MRI tim) | Phát hiện, định lượng và định lượng phù, viêm và xơ hóa thông qua mapping T1 và T2, đánh giá thể tích ngoại bào và LGE | Cao | Trung bình | ||
| Những cận lâm sàng bổ sung chẩn đoán | |||||
| Chụp mạch vành | Loại trừ hẹp mạch vành có ý nghĩa trong tình huống lâm sàng theo dõi viêm cơ tim . | Cao | Cao | ||
| Sinh thiết cơ tim | Giúp chẩn đoán và chỉ định điều trị đặc hiệu (xem Bảng 30) | Trung bình | Cao | ||
| PET tim | Có thể hữu ích trong trường hợp BN không thể làm CMR hay theo dõi bệnh tự miễn hệ thống hay sarcoidosis tim. | Thấp | Thấp | ||
| Các xét nghiệm bổ sung | Men cơ xương, chức năng gan và thận, peptides lợi niệu, chức năng tuyến giáp, tình trạng sắt, dấu ấn bệnh miễn dịch hệ thống | Thấp | Thấp | ||
| Tăng CRP ở 80-90% người bệnh | Trung bình | Thấp | |||
| Xét nghiệm PCR đối với các loại siêu vi thông thường gây bệnh tim. Nó có thể phát hiện nhiễm trùng nhưng không chứng tỏ nhiễm trùng tim và không thể thay thế phân tích bộ gen siêu vi trên các mẫu sinh thiết cơ tim.
Các kháng thể IgG lưu hành đối với siêu vi hướng tim phổ biến ở những trường hợp không không bị viêm cơ tim do siêu vi. Tính hữu ích chẩn đoán rất hạn chế. Xét nghiệm đặc hiệu SARS-CoV-2, Borrelia, HIV hoặc CMV nếu lâm sàng nghi ngờ. |
Thấp | Thấp | |||
| CMV: cytomegalovirus; CRP: C-reactive protein; ECG: electrocardiogram: điện tâm đồ; HIV: human immunodeficiency virus: siêu vi gây suy giảm miễn dịch người; IgG: immunoglobulin G; LGE: late gadolinium enhancement; PCR: polymerase chain reaction; PET: positron emission tomography; QRS: các sóng Q, R và S; SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 -Coronavirus -2 gây hội chứng suy hô hấp cấp nặng ; ST: đoạn ST trên điện tâm đồ ; ST-T: đoạn ST và sóng T trên điện tim. | |||||
Hình 26. Lưu đồ quản lý suy tim nghi do viêm cơ tim
Bảng 30. Sinh thiết cơ tim ở người bệnh theo dõi viêm cơ tim
| Chỉ định
Rối loạn chức năng tim nặng tiến triển hoặc dai dẳng và / hoặc loạn nhịp thất đe dọa tính mạng và / hoặc blốc nhĩ thất độ 2 Mobitz II trở lên không đáp ứng dự kiến trong thời gian ngắn (<1-2 tuần) với điều trị y tế thông thường. Mục đích là để xác định căn nguyên và chỉ định điều trị cụ thể (ví dụ: viêm cơ tim tế bào khổng lồ, viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan, bệnh sarcoidosis tim, rối loạn viêm hệ thống) |
| Số lượng và vị trí của lấy mẫu
Tối thiểu là 5 nhưng có thể ít nhất 7 mẫu, 3 cho bệnh lý, 2 cho nhiễm trùng (DNA, PCR) và 2 cho siêu vi RNA / sự nhân lên của siêu vi. Thất phải và/ hoặc thất trái. Có thể xem xét lấy mẫu có hướng dẫn CMR hoặc PET. |
| Nguyên nhân
Phân tích định lượng PCR bộ gen siêu vi cho thấy những siêu vi hướng cơ tim phổ biến (parvovirus B19, HHV4, HHV6, enterovirus, adenovirus và coxsackievirus) bằng rtPCR. Có thể đánh giá mRNA của siêu vi đối với sự nhân lên của siêu vi đang hoạt động mặc dù nó có độ nhạy thấp. Theo chỉ định, tìm CMV, HIV, Borrelia, Coxiella burnetii (sốt Q) và SARS-CoV-2. |
| Chẩn đoán tình trạng viêm
Hóa mô miễn dịch nhuộm tìm kháng thể kháng CD3-, CD4-, CD8- hoặc CD45 đối với tế bào lympho và kháng thể kháng CD68 đối với đại thực bào và kháng thể kháng HLA-DR. |
| Ý nghĩa điều trị
Liệu pháp ức chế miễn dịch có thể được chỉ định dựa trên kết quả của sinh thiết cơ tim như trong viêm cơ tim tế bào khổng lồ hoặc viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan và có thể cả trong bệnh sarcoidosis, viêm mạch máu hoặc một số bệnh nhân được lựa chọn bị tăng phản ứng viêm ở tim không rõ nguyên nhân dựa trên hội chẩn đa chuyên khoa. Thuốc kháng sinh: Borrelia (bệnh Lyme). Điều trị kháng siêu vi: HIV, CMV, HHV6 dựa trên tải lượng và sự nhân lên của siêu vi (mRNA). |
| CMR: cardiac magnetic resonance: cộng hưởng từ tim; CMV: cytomegalovirus; DNA: deoxyribonucleic acid; HHV: human herpes virus; HIV: human immunodeficiency virus; HLA-DR: human leucocyte antigen-DR isotype; mRNA: messenger ribonucleic acid: RNA thông tin, PCR: polymerase chain reaction; PET: positron emission tomography: Xạ hình tim; RNA: ribonucleic acid; rtPCR: reverse transcriptase polymerase chain reaction; SARS-CoV-2: severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 |
Bảng 31. Cộng hưởng từ tim ở bệnh nhân theo dõi viêm cơ tim
| CHỈ ĐỊNH
Được chỉ định ban đầu, ở tất cả bệnh nhân có tiền sử lâm sàng + thay đổi ECG, tăng troponin hoặc bất thường siêu âm tim và đã loại trừ bệnh động mạch vành hẹp đáng kể Đề nghị theo dõi ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tim kéo dài trên siêu âm, rối loạn nhịp hay bất thường điện tâm đồ.a |
| NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
Ở khởi điểm: theo trình tự chuỗi xung T1W (viêm, chấn thương) và chuỗi xung T2W (phù), thể tích ngoại bào và tín hiệu LGE trong vòng 2 tuần sau khi có triệu chứng. Khi theo dõi: Tín hiệu LGE để đánh giá mức độ xơ sẹo, T1 và T2 để xác định viêm dai dẳng.a |
| Ý NGHĨA CHẨN ĐOÁN
Ít nhất một tiêu chí dựa trên T2 (sự gia tăng thời gian thư giãn T2 toàn bộ hoặc khu trú của cơ tim hoặc tăng tín hiệu cường độ T2W), với ít nhất dựa trên T1 (tăng T1 cơ tim, thể tích ngoại bào hoặc LGE) trong giai đoạn cấp tính. Chỉ cần một chỉ điểm (ví dụ dựa trên T2 hoặc T1) có thể vẫn hỗ trợ chẩn đoán viêm cơ tim cấp trong một bệnh cảnh lâm sàng phù hợp, mặc dù với độ đặc hiệu ít hơn trong giai đoạn cấp tính. T1 / T2 âm tính không loại trừ tình trạng viêm tiếp diễn dẫn đến giai đoạn mạn tính.a |
| ECG: electrocardiogram: điện tâm đồ; LGE: late gadolinium enhancement.
a: Phải mất ít nhất 3 tháng trước khi các dấu hiệu phù nề (thứ phát sau viêm trong giai đoạn cấp tính/ ban đầu) trên CMR biến mất. Khi được 6 tháng, T1 hoặc T2 có dấu hiệu phù nề lẽ ra đã biến mất nếu hoàn toàn không có tình trạng viêm. Tuy nhiên, T1 hoặc T2 không có phù cũng không loại trừ tình trạng viêm nhẹ mãn tính. |
Bảng 32. Dấu hiệu cảnh báo (cờ đỏ) cho hầu hết các dạng phổ biến bệnh amyloidosis tim
| Thể | Dấu hiệu cờ đỏ | TTR | AL |
| Ngoài tim | Bệnh đa dây thần kinh | X | X |
| Rối loạn thần kinh thực vật | X | X | |
| Bầm da | X | ||
| Lưỡi to | X | ||
| Điếc | X | ||
| Hội chứng ống cổ tay 2 bên | X | ||
| Rách gân nhị đầu | X | ||
| Hẹp ống sống | X | ||
| Lắng đọng protein trong thủy tinh thể.
(Vitreous deposits) |
X | ||
| Tiền sử gia đình | X | ||
| Suy thận | X | ||
| Tiểu đạm | X | ||
| Tim | Huyết áp bình thường hoặc giảm nếu trước đây THA | X | X |
| ECG | |||
| Hình ảnh giả nhồi máu | X | X | |
| Giảm biên độ QRS / điện thế thấp dù thất trái dày | X | ||
| Bệnh lý đường dẫn truyền | X | ||
| Xét nghiệm máu | |||
| NTproBNP tăng không tỷ lệ với mức độ SUY TIM | X | X | |
| Nồng độ troponin tăng cao liên tục | X | X | |
| Siêu âm tim | |||
| Hình ảnh hạt lấp lánh như kính vỡ của nội mạc tim | X | X | |
| Tăng bề dày thành thất phải | X | X | |
| Dày van nhĩ thất | X | X | |
| Tràn dịch màng ngoài tim | X | X | |
| Giảm sức căng thành cơ tim theo trục dọc trừ vùng mỏm | X | X | |
| Cộng hưởng từ tim | |||
| Tín hiệu muộn với gadolinium dưới nội mạc | X | X | |
| Tăng giá trị T1 | X | X | |
| Tăng thể tích ngoại bào | X | X | |
| Bất thường động học gadolinium | X | X | |
Hình 27. Chẩn đoán và điều trị suy tim ở bệnh amyloidosis
Hình 28. Bệnh tim bẩm sinh là bệnh mạn tính cần theo dõi và điều trị suốt đời
Bảng 33. Điều trị bệnh tim bẩm sinh ở người lớn và suy tim ở những trung tâm chuyên sâu
| Bệnh nhân tim bẩm sinh người lớn có suy tim mạn nên được chuyển đến trung tâm chuyên sâu. |
| Hướng dẫn chuyên sâu trong điều trị suy tim ở bệnh tim bẩm sinh người lớn hiện nay còn chưa đầy đủ, các bác sĩ lâm sàng nên tuân theo những hướng dẫn hiện hành về điều trị nội khoa suy tim. Điều này vẫn chưa rõ liệu sử dụng lâu dài các thuốc có ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng và tiên lượng trong bệnh tim bẩm sinh hay không. |
| Sacubitril/valsartan có thể giảm tỉ lệ tử vong, tuy nhiên không có khuyến cáo nào ở thời điểm này dựa trên kết quả của nghiên cứu quan sát và hồi cứu. |
| Các bệnh đồng mắc trong suy tim như đái tháo đường, rung nhĩ, ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương, thiếu sắt và suy kiệt nên được điều trị theo các khuyến nghị cụ thể được báo cáo trong tài liệu này. |
| Trong tuần hoàn 2 thất, bệnh nhân có suy thất trái hệ thống nên được điều trị suy tim theo khuyến cáo hiện hành, cũng có thể xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng suy thất phải hệ thống. |
| Lợi tiểu được khuyến cáo dùng để kiểm soát triệu chứng quá tải dịch. |
| Điều trị triệu chứng ở bệnh nhân suy tim tâm thất độc nhất có tuần hoàn Fontan, hay những trường hợp có tồn tại luồng thông phải – trái cần hết sức cẩn thận vì cần duy trì cân bằng tiền tải và hậu tải. |
| Đặt máy tái đồng bộ có thể là chọn lựa điều trị ở bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh người lớn có suy tim, nhưng bằng chứng về chỉ định hiện tại vẫn còn rất ít ỏi. |
| Điều trị suy tim cấp ở bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh người lớn nên ở trung tâm chuyên sâu, có kiến thức về thuốc tăng co cơ tim, máy ECMO và các kỹ thuật bắc cầu tiên tiến. |
| Đánh giá kịp thời để ghép tim bởi các chuyên gia suy tim, bệnh tim bẩm sinh người lớn tại một trung tâm cấy ghép có chuyên môn về bệnh tim bẩm sinh người lớn được khuyến nghị. |
| Dụng cụ hỗ trợ thất có thể là bước chuyển tiếp ở những bệnh nhân chờ ghép tim hay ở những nhóm nhỏ bệnh nhân có thể là một chọn lựa như là điều trị đích. |
1. Quản lý suy tim mạn đa chuyên khoa (QLSTĐCK)
♦ Phòng ngừa suy tim
Mục tiêu quan trọng nhất của QLSTĐCK là dự phòng suy tim tái phát và suy tim nặng hơn thông qua các biện pháp chăm sóc bệnh nhân song song với tối ưu hóa điều trị nội khoa và thiết bị hỗ trợ.
♦ Các mô hình chăm sóc
Phân tích tổng hợp 53 thử nghiệm ngẫu nhiên năm 2017 kết luận rằng cả mô hình phòng khám suy tim và chăm sóc tại nhà bởi điều dưỡng đều giúp giảm tỉ lệ tử vong so với chăm sóc thông thường, trong đó điều dưỡng đến thăm – chăm sóc tại nhà là hiệu quả nhất.
Những thành phần dịch vụ rất đa dạng, kể cả giám sát từ xa (telemonitoring), theo nguyên tắc: đặt bệnh nhân là trung tâm, tiếp cận bệnh nhân toàn diện (không chỉ chú trọng vào suy tim: quản lý các bệnh đồng mắc như loạn nhịp tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chức năng thận, trầm cảm) cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh và nâng cao khả năng tự quản lý bản thân. Tiêm phòng cúm và phế cầu nên được xem xét để phòng ngừa nhập viện do suy tim.
Cơ cấu tổ chức của CTQLST nên điều chỉnh cho phù hợp với hệ thống chăm sóc sức khỏe, nguồn lực sẵn có, chính sách pháp luật và được tối ưu theo nhu cầu của bệnh nhân tại địa phương.
♦ Nguyên tắc và thành phần của Chương trình quản lý suy tim
Nguyên tắc
- Lấy bệnh nhân làm trung tâm
- Quản lý đa chuyên khoa, đa phương diện
- Mục tiêu của chương trình nên linh hoạt và bao gồm:
- Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh.
- Kiểm soát triệu chứng.
- Ưu tiên chăm sóc bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối ở nơi họ cảm thấy thoải mái nhất.
- Đội ngũ nhân viên có năng lực và được đào tạo chuyên nghiệp.
- Khuyến khích sự tham gia của bệnh nhân / người nhà để hiểu và quản lý tình trạng bệnh của họ.
Các thành phần
- Tối ưu hóa quản lý; thay đổi lối sống, tối ưu dùng thuốc và thiết bị hỗ trợ (devices).
- Giáo dục bệnh nhân, đặc biệt chú trọng đến việc tự chăm sóc và kiểm soát triệu chứng.
- Hỗ trợ tâm lý xã hội cho bệnh nhân và gia đình.
- Theo dõi sau khi xuất viện (tại phòng khám suy tim; thăm khám tại nhà; hỗ trợ qua điện thoại hoặc theo dõi từ xa).
- Dễ dàng tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, đặc biệt là để phòng ngừa và quản lý tình trạng suy tim mất bù.
- Đánh giá và có giải pháp can thiệp thích hợp: Thay đổi cân nặng, tình trạng dinh dưỡng, chất lượng cuộc sống, các vấn đề về giấc ngủ, tâm lý xã hội hoặc các vấn đề khác (ví dụ: độ tin cậy của xét nghiệm).
- Tiếp cận các lựa chọn điều trị tiên tiến; chăm sóc hỗ trợ và giảm nhẹ.
♦ Giáo dục sức khoẻ, tự chăm sóc và thay đổi lối sống
Chiến lược tự chăm sóc là rất cần thiết cho chương trình QLSTĐCK hiệu quả: hướng dẫn để bệnh nhân hiểu được lợi ích và biết cách tự theo dõi, tự chăm sóc và quản lý bệnh: chất lượng cuộc sống tốt hơn, tỉ lệ tái nhập viện thấp hơn và giảm tử vong.
Những phương pháp giáo dục cơ bản gồm:
- Phương pháp hướng dẫn phải tùy thuộc vào trình độ học vấn và sự hiểu biết của bệnh nhân, với sự tham gia chủ động của bệnh nhân và người chăm sóc như “hỏi – trả lời – hỏi”, “dạy đi dạy lại” hoặc trò chuyện tạo động lực (motivational interviewing). Củng cố thường xuyên những thông tin, thông điệp quan trọng.
- Nhận biết để giải quyết những rào cản trong giao tiếp (ngôn ngữ, kỹ năng xã hội, hiểu biết, lo lắng/ trầm cảm, khiếm thính, khiếm thị).
- Nên sử dụng Sổ tay bệnh nhân suy tim với các công cụ tự theo dõi và các giải pháp trợ giúp họ.
- Nên có một thành viên trong gia đình hoặc bạn bè đồng hành cùng bệnh nhân.
Các mục tiêu và nội dung chính giáo dục cho bệnh nhân suy tim:
- Hiểu được nguyên nhân suy tim, các triệu chứng và lựa chọn điều trị (lợi ích, tác dụng phụ, tuân thủ …).
- Hiểu tầm quan trọng dinh dưỡng đúng và đủ; tránh ăn mặn (> 5g muối/ ngày) và duy trì cân nặng khỏe mạnh.
- Có thể tham gia vào quyết định sử dụng các thiết bị cấy ghép (chỉ định, lợi ích, theo dõi, kiểm tra …).
- Hiểu được lợi ích của Vận động, thực hiện các tập luyện thông thường phù hợp với sức khỏe và điều kiện.
- Biết được tầm quan trọng của giấc ngủ và việc nghỉ ngơi đối với sức khỏe và làm sao để tối ưu giấc ngủ.
- Biết cách tránh nạp vào cơ thể lượng dịch lớn để làm giảm các triệu chứng và tình trạng sung huyết.
- Tránh mất nước khi nhiệt độ/độ ẩm cao và/hoặc khi bị nôn ói, tiêu chảy.
- Hiểu được cai hoặc tránh sử dụng quá mức đồ uống có cồn, đặc biệt là đối với trường hợp viêm cơ tim do rượu.
- Nhận thức được sự cần thiết của việc chủng ngừa cúm, phế cầu, và Covid-19.
- Biết về hậu quả của hút thuốc lá và tránh sử dụng các thuốc gây nghiện đối với sức khỏe.
- Hiểu về khả năng hoạt động du lịch, giải trí phù hợp với thể lực.
- Biết cách chung sống khỏe mạnh cùng bệnh suy tim.
- Hiểu cách tìm kiếm trợ giúp khi gặp vấn đề về tâm lí (trầm cảm,…) có thể xảy ra trong suy tim.
- Nhận biết được những thành viên gia đình hoặc người chăm sóc có thể hỗ trợ khi cần.
♦ Tập luyện phục hồi chức năng
Các nghiên cứu cho thấy tập phục hồi chức năng, thể dục (có hướng dẫn) giúp cải thiện sự dung nạp khi gắng sức và chất lượng cuộc sống ở tất cả bệnh nhân suy tim (khuyến cáo IA), giúp giảm nhập viện do mọi nguyên nhân và nhập viện vì suy tim (chưa chắc chắn về tỷ lệ tử vong).
♦ Theo dõi bệnh nhân suy tim mạn tính
Bệnh nhân suy tim, ngay cả khi triệu chứng đã được kiểm soát tốt và ổn định, vẫn cần được theo dõi (không quá 6 tháng/lần) để đảm bảo tiếp tục tối ưu hóa điều trị, để phát hiện diễn tiến âm thầm không triệu chứng hoặc những bệnh đồng mắc khác, và thảo luận những vấn đề mới phát sinh trong quá trình chăm sóc.
Điện tâm đồ (ECG) nên được thực hiện lại hàng năm nhằm phát hiện dấu hiệu QRS dãn rộng để có hướng can thiệp đặt máy tái đồng bộ tim (CRT). Hơn nữa, ECG cũng giúp tầm soát các rối loạn dẫn truyền và rung nhĩ.
Siêu âm tim liên tục là không cần thiết. Nên làm khi diễn biến lâm sàng xấu đi hoặc mỗi 3-6 tháng sau khi đã tối ưu các liệu pháp điều trị chuẩn trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) để xác định sự cần thiết phải bổ sung các thuốc khác và cấy thiết bị hỗ trợ tim.
♦ Theo dõi từ xa (TDTX)
Theo dõi từ xa (triệu chứng, cân nặng, nhịp tim …) cho phép bệnh nhân cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe để nhận được hỗ trợ và chăm sóc tối ưu (trực tiếp hoặc thông qua nhân viên y tế), để tối ưu điều trị hoặc tìm kiếm những hỗ trợ chăm sóc khác, giúp duy trì chất lượng chăm sóc, tạo điều kiện để bệnh nhân có thể nhanh chóng tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết, giảm chi phí đi lại và giảm thiểu tần suất khám bệnh.
