Khảo sát thời gian INR trong khoảng điều trị của bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng Vitamin K tại phòng khám BV Tâm Đức

TÓM TẮT

Mở đầu: Thời gian trong khoảng điều trị (TTR) là thông số đánh giá hiệu quả điều trị  với thuốc kháng vitamin K (VKA).

Bs Huỳnh Thanh Kiều

Bs Đỗ Văn Bửu Đan

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Nghiên cứu này thực hiện nhằm đánh giá thời gian TTR của bệnh nhân đang điều trị với thuốc kháng vitamin K tại phòng khám bệnh viện tim Tâm Đức, so sánh TTR ở phòng khám thường với phòng khám kháng đông.

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu. 200 bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng vitamin K (48% ở phòng khám thông thường, 52% ở phòng khám kháng đông). Kết quả INR trong mỗi lần khám, tổng liều VKA, thời gian giữa các lần khám, nhập viện vì biến cố chảy máu nặng hoặc huyết khối thuyên tắc, được thu thập trong khoảng thời gian từ 01/10/2013 đến 31/09/2014.

Kết quả: Thời gian TTR(%) tính được là 46.37 ± 23.59. Không có sự khác biệt có ý nghĩa TTR giữa phòng khám kháng đông và phòng khám thường với TTR lần lượt là 48.21 ± 22.47 và 44.67 ± 24.57 (p=0.291).

Kết luận: Thời gian TTR tính được tại phòng khám bệnh viện tim Tâm Đức còn thấp hơn so với các báo cáo ở các nước Âu Mỹ. Chất lượng điều trị giữa hai loại phòng khám thường và phòng khám kháng đông của bệnh viện tim Tâm Đức không khác nhau.

Từ khoá: Thời gian trong khoảng điều trị (TTR, Time in Therapeutic Range), INR (International Normalized Ratio), thuốc kháng vitamin K (Vitamin K Antagonist, VKA), phòng khám thông thường (Usual Care), phòng khám kháng đông (Anticogulation Clinic).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay có nhiều bệnh nhân được điều trị với các thuốc kháng vitamin K (VKA) như acenocoumarol, warfarin để phòng ngừa biến chứng huyết khối và thuyên tắc. Tuy nhiên, hiệu quả của VKA rất thay đổi do thuốc có nhiều tương tác với thức ăn, thuốc dùng kèm khác, và tình trạng sức khoẻ của người bệnh. Việc đánh giá hiệu quả kháng đông của VKA trên lâm sàng phải dựa vào xét nhiệm INR (viết tắt của chữ International normalized ratio- tạm dịch là tỉ số bình thường hóa quốc tế).  Đối với các chỉ định sử dụng VKA khác nhau sẽ có các khoảng INR mục tiêu khác nhau do đó cần phải theo dõi INR thường xuyên và điều chỉnh liều thuốc sao cho INR nằm trong khoảng mục tiêu điều trị.

Thời gian trong khoảng điều trị (Time in Therapeutic Range -TTR) là thông số phản ánh hiệu quả điều trị của thuốc kháng vitamin K theo thời gian.Thời gian TTR càng thấp có liên quan đến tăng biến cố chảy máu hay huyết khối thuyên tắc. Nhiều nước trên thế giới đã xây dựng mạng lưới phòng khám kháng đông nhằm giúp bệnh nhân điều trị với VKA duy trì được kết quả điều trị tốt, giảm biến cố chảy máu hay huyết khối thuyên tắc. Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá thời gian TTR cũng như so sánh chất lượng điều trị giữa phòng khám thông thường và phòng khám kháng đông cho bệnh nhân đang uống VKA.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Lấy liên tiếp 200 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu đang điều trị với VKA đến khám tại phòng khám bệnh viện Tim Tâm Đức trong tháng 9/2014.

Tiêu chuẩn lựa chọn

o   Bệnh nhân đang điều trị với thuốc kháng vitamin K khám tại phòng khám BV tim Tâm Đức ≥ 6 tháng, có ≥ 4 lần khám và đo INR.

o   Bệnh nhân tái khám đều và đo INR theo định kỳ, không kể những lần điều chỉnh liều.

Tiêu chuẩn loại trừ

o   Bn tái khám không đều theo hẹn

o   BN uống kháng đông < 6 tháng, số lần đo INR < 4 lần

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả dọc, hồi cứu.

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, không có tiêu chuẩn loại trừ được thu thập số liệu từ hệ thống bệnh án điện tử eHospital. Kết quả INR được thu thập trong các lần khám định kỳ, trong vòng 12 tháng từ 01/09/ 2014 đến 31/09/2014, không kể những lần đo INR liên tiếp < 1 tuần để chỉnh liều thuốc.  Tổng liều thuốc VKA (mg/tuần) được lấy 1 lần khi INR đạt mục tiêu điều trị của bệnh nhân. Thời gian giữa các lần khám và số lần nhập viện liên quan đến biến chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối được ghi nhận theo  eHospital.

Thời gian trong khoảng điều trị (TTR)

TTR được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt mục tiêu trên tổng số lần đo INR trong 12 tháng qua của từng bệnh nhân. Ví dụ: bệnh nhân A được kiểm tra INR 8 lần, trong đó 6 lần INR đạt mục tiêu điều trị thì TTR = 6/8 = 75%.

Xử lý và phân tích số liệu

Thông tin được lưu trữ trên Excel và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20. Biến liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm. Biến liên tục được so sánh bằng phép kiểm Student T test. Biến định tính được so sánh bằng phép kiểm Fisher’s exact test. P<0.05 được xem có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Đặc điểm bệnh nhân

Có 200 bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu. Đặc điểm bệnh nhân được trình bày ở Bảng 1. Tuổi trung bình là 55.5 ± 14.6 (15 – 93), nam giới chiếm 35.5%. Có 96 bệnh nhân (48%) được theo dõi ở phòng khám kháng đông và 104 bệnh nhân (52%) theo dõi ở phòng khám thường. VKA được chỉ định nhiều nhất ở bệnh nhân thay van 2 lá cơ học 55 (27.5%), tiếp theo là ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (18,5%) và rung nhĩ do bệnh van tim (16%). Các nguyên nhân khác như huyết khối tĩnh mạc thuyên tắc, huyết khối buồng tim chiếm tỉ lệ chỉ định thấp nhất (1.5%). Tổng số bệnh nhân có van tim cơ học là 114 (57%), số bệnh nhân có INR mục tiêu 2.0-3.0 là 117 (58.5%), và INR mục tiêu từ 2.5 – 3.5 là 83 (41.5%).

Thời gian trung bình giữa các lần thăm khám là 8.2 ± 3.4 (tuần), số lần đo INR trung bình trong năm là 7.3 ± 2.7 lần.

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Thời gian trong khoảng điều trị

Thời gian TTR trung bình tính được là 46.37 ± 23.59 %. Tỷ lệ thời gian INR ở dưới ngưỡng điều trị  trung bình là 34.56 ± 26.26 %và INR cao vượt ngưỡng điều trị trung bình là 19.05 ± 19.08.

Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian TTR ở nhóm bệnh nhân được theo dõi ở phòng khám kháng đông và phòng khám thông thường (48.2% so với 44.6%, p= 0.291). Khi phân tích thêm thời gian TTR theo loại thuốc VKA (acenocoumarol so với warfarin), mức INR mục tiêu (2.0 đến 3.0 và 2.5 đến 3.5), và đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có van tim cơ học so với nhóm không van cơ học thì sự khác biệt giá trị TTR cũng không có ý nghĩa.

Khoảng cách thời gian giữa các lần bệnh nhân tái khám là 8.6 ± 3.5 (tuần) ở phòng khám kháng đông, 7.7 ± 3.2 (tuần) ở phòng khám thường (p=0.063).

Liều acenocoumarol trung bình sử dụng cho bệnh nhân trong nghiên cứu này là 8.6 ± 3.5 mg/tuần, warfarin trung bình là 22.9 ± 9.0 mg/tuần. Trong đó, liều acenocoumarol trung bình để đạt INR mục tiêu 2.0 -3.0 là 7.7 ± 2.7 mg/tuần, INR mục tiêu 2.5 – 3.5 là 11,8 ± 4.0 mg/tuần (p=0.001); liều warfarin trung bình đạt INR 2.0 – 3.0 là 20.1 ± 8.3 mg/tuần, và INR 2.5 – 3.5 là 24.8 ± 9.1 mg/tuần (p=0.01).

Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì biến chứng chảy máu hay huyết khối thuyên tắc trong vòng 12 tháng qua ghi nhận được là: nhập viện 1 lần 7%, nhập viện 2 lần 2%. Không có sự khác biệt tỷ lệ nhập viện giữa bệnh nhân theo dõi tại phòng khám thường và phòng khám kháng đông.

Bảng 2: Kết quả TTR

Bảng 3: TTR theo loại VKA, mức INR mục tiêu, và van cơ học

Bảng 4: Liều acenocoumarol và warfarin trung bình theo mức INR

Bảng 5: So sánh phòng khám kháng đông và phòng khám thường

BÀN LUẬN

Trong các thử nghiệm lâm sàng gần đây về thuốc kháng đông uống, mức TTR trung bình đạt được từ 55 – 64% [1]. Người ta thấy có mối liên quan giữa TTR và biến chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối, nếu TTR cao thì ít có nguy cơ biến chứng hơn TTR thấp. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân có van cơ học, Cannegieter và CS phân tích thấy nguy cơ chảy máu và thuyên tắc tăng có ý nghĩa trong thời gian bệnh nhân có INR trên hoặc dưới ngưỡng điều trị, so với nhóm trong ngưỡng điều trị [2]. Một phân tích hồi cứu hơn 3.000 bệnh nhân rung nhĩ điều trị VKA, có 1/3 bệnh nhân không kiểm soát tốt INR (TTR 48%) nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết và tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 bệnh nhân kiểm soát tốt INR (TTR 83%) [3].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian TTR chỉ đạt 46,37%, con số này thấp hơn  so với những nước khác. Điều này có thể lý giải do nhiều nguyên nhân, có thể bệnh nhân tuân thủ không đầy đủ; bệnh nhân thường không uống thuốc ở ngày tái khám; hoặc bệnh nhân thường hay tự mua thêm thuốc để uống khi có bệnh khác đi kèm. Trong nghiên cứu này bác sĩ chỉ ghi lại từ hồ sơ, không thu thập được thông tin uống thuốc của bệnh nhân, không can thiệp chỉ dẫn bệnh nhân cho nên thời gian TTR thấp hơn so với kết quả những thử nghiệm lâm sàng mà trong đó bệnh nhân được hướng dẫn uống thuốc và theo dõi chặt chẽ.

Ở nhiều nước trên thế giới, người ta tổ chức mạng lưới phòng khám kháng đông với các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng được tập huấn để theo dõi và tư vấn cho bệnh nhân uống thuốc kháng đông, kết quả so sánh cho thấy TTR ở nhóm theo dõi phòng khám kháng đông là 59.9 % (56 – 64%) so với nhóm theo dõi ở phòng khám thông thường là 56.3% (52 – 59%), khác biệt chỉ 3.6%. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân hài lòng, an tâm với điều trị 96% ở nhóm phòng khám kháng đông so với 84% ở nhóm phòng khám thông thường (p=0.001). Khi phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng ở 6.417 bệnh nhân điều trị với VKA, có 12.800 bệnh nhân-năm được theo dõi, kết quả cho thấy bệnh nhân tự theo dõi INR tại nhà, điện thoại cho bác sĩ chỉnh liều thuốc hoặc tự điều chỉnh liều (nếu có đủ trình độ) giảm có ý nghĩa biến cố huyết khối thuyên tắc ở bệnh nhân < 55 tuổi có van tim cơ học. Tử vong chung và biến chứng chảy máu nghiêm trọng thì tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân có theo dõi INR tại nhà và nhóm không theo dõi [4].

Trong nghiên cứu này, khi so sánh thời gian TTR không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm phòng khám kháng đông và phòng khám thường. Điều này được lý giải là phòng khám kháng đông là một phần trong khoa phòng khám của bệnh viện. Các bác sĩ trong khoa đa số đều được tập huấn về điều trị kháng đông và được phân công khám luân phiên tại các phòng khám thường cũng như phòng khám kháng đông. Ngoài ra, các tài liệu, tư vấn qua điện thoại đều được áp dụng cho tất cả bệnh nhân dù khám ở phòng khám nào. Do đó kết quả này cũng không phải là điều bất ngờ đối với nghiên cứu viên. Để việc so sánh rõ ràng hơn, nên chăng có một nghiên cứu khác so sánh giữa phòng khám kháng đông và một phòng khám đa khoa của bệnh viện khác.

Theo một số tác giả, dân châu Á thường cần VKA  liều thấp, người da trắng cần liều trung bình và dân da đen thường dùng liều cao [5]. Một khảo sát gần đây trên 5616 bệnh nhân rung nhĩ ở 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết quả cho thấy liều warfarin trung bình sử dụng là 3.66 ±1.5 mg/ngày, trung bình 3.77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2.0 – 3.0 [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi liều warfarin trung bình để đạt INR 2.0 -3.0 là 20,1 mg/tuần, tương đương 2.87 mg/tuần, liều thấp hơn so với của người Hàn Quốc. Ngoài ra, khoảng cách thử INR trung bình là 8.6 tuần, phù hợp với khuyến cáo là mỗi 4-8 tuần [6].

KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 200 bệnh nhân đang điều trị với VKA và theo dõi tại phòng khám bệnh viện tim Tâm Đức trong 12 tháng qua, kết quả cho thấy thời gian TTR trung bình thấp hơn so với số liệu của các nước phát triển khác. Điều này giúp cho các bác sĩ đang chăm sóc bệnh nhân uống thuốc kháng đông có hành động tích cực hơn để đạt được mục tiêu điều trị nhiều hơn. Mục tiêu cuối cùng là giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị, giảm thiểu biến chứng liên quan đến thuốc và có chất lượng cuộc sống tốt hơn. Trong tương lai, cần có thêm những khảo sát về mức độ quan tâm, sự hiểu biết của người bệnh về thuốc kháng đông, có phương tiện theo dõi INR tại nhà, và đánh giá lợi ích của phòng khám kháng đông.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Connolly SJ, et al. Dabigatran vs Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 361;12. September 2009.
2.    Cannegieter S C, R osendaal F R, W intzen A R, v an der Meer F J, Vandenbroucke JP , Briët E . Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves . N Engl J Med . 1995 ; 333 ( 1 ): 11 – 17 .
3.    Willey VJ , Bullano MF , Hauch O , et al . Management patterns and outcomes of patients with venous thromboembolism in the usual community practice setting . Clin Ther . 2004 ; 26 ( 7 ): 1149 – 1159 .
4.    Bloomfield HE, et al. Safe and Effective Anticoagulation in Outpatient Setting: A Systemic Review if the Evidence, Feb 2011.
5.    Shen AY, Chen W, Yao JF et al. Effect of race/ethnicity on the efficacy of warfarin: potential implication for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. CNS Drugs 2008;22:815-825.
6.    Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A et al. Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012;141:e 44S-e 88S.
7.    Shin HW, Kim YN, Bae HJ et al. Trends in oral Anticoagulation Therapy Among Korean Patients with AF: The KORean Atrial Fibrillation Investigation. Korea Circ J 2012;42:113-117.
8.    Beyth R J, Q uinn L M, L andefeld C S. P rospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients reated with warfarin . Am J Med . 1998; 105( 2): 91- 99.
9.    White HD , Gruber M , Feyzi J , et al . Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and V . Arch Intern Med . 2007 ; 167 ( 3 ): 239 – 245 .
10.    Connolly SJ , Pogue J , Eikelboom J , et al. Benefi t of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fi brillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008 ;118(20):2029-2037.