Khoảng thời gian dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent mạch vành

0
719

Khoảng thời gian tối ưu điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép gồm Aspirin và Thienopyridine sau đặt stent mạch vành là thách thức lớn đối với tất cả các Bác Sĩ, đặc biệt là chuyên khoa tim mạch.

 

Ths.Bs. Hồ Minh Tuấn

Khoa Tim Mạch Can thiệp, BV Tim Tâm Đức

Ths.Bs. Nguyễn Thị Quỳnh Châu

Bộ môn Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

 

Mặc dù các Hướng Dẫn khuyến cáo chung rằng: nên dùng ít nhất 12 tháng sau đặt stent phủ thuốc, nhưng các nghiên cứu lâm sàng khác nhau cho thấy các kết quả khác nhau về tính an toàn, hiệu quả cũng như biến cố tim mạch về thời gian điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent. Trong phạm vi bài báo này, chúng tôi đưa ra những khuyến cáo mới từ các Hướng dẫn cũng như các nghiên cứu lâm sàng mới đây.     

1.Các khuyến cáo từ các Hướng dẫn (Guidelines)

1.1.Khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu 2014[1]

Bảng 1. Khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu 2014[1]

Bệnh mạch vành mạn sau đặt stent

Khuyến cáo

Mức khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 1 tháng sau đặt stent không phủ thuốc (Aspirine 75-100mg và Clopidogrel 75mg)

I

A

Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc (Aspirine 75-100mg và Clopidogrel 75mg)

I

B

Một loại chống ngưng tập tiểu cầu nên điều trị suốt đời

I

A

Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên sau đặt stent

Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng sau đặt stent (Aspirine 75-100mg + hoặc Prasugrel 10mg, hoặc Ticagrelor 90mgx2, hoặc Clopidogrel 75mg)

I

B

Một loại chống ngưng tập tiểu cầu nên điều trị suốt đời

I

A

Hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên sau đặt stent

Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng sau đặt stent (Aspirine 75-100mg + hoặc Prasugrel 10mg, hoặc Ticagrelor 90mgx2, hoặc Clopidogrel 75mg)

I

B

Một loại chống ngưng tập tiểu cầu nên điều trị suốt đời

I

A

 

1.2.Khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2011[2]

Bảng 2. Khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2011[2]

Hội chứng mạch vành cấp đặt stent

Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng sau đặt stent (Aspirine 75-100mg + hoặc Prasugrel 10mg, hoặc Ticagrelor 90mgx2, hoặc Clopidogrel 75mg)

I

B

Một loại chống ngưng tập tiểu cầu nên điều trị suốt đời

 

A

Bệnh mạch vành mạn đặt stent

Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng sau đặt stent phủ thuốc (Aspirine 75-100mg và Clopidogrel 75mg)

I

B

Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 1 tháng, lý tưởng 12 tháng sau đặt stent không phủ thuốc (Aspirine 75-100mg và Clopidogrel 75mg)

I

B

Một loại chống ngưng tập tiểu cầu nên điều trị suốt đời

I

A

 

2. Thực hành lâm sàng và những nghiên cứu mới về thời gian dùng chống ngưng tập tiểu  cầu kép sau đặt stent mạch vành:

2.1. Những thay đổi về khuyến cáo dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent mạch vành

Vào tháng 12 năm 2006, sau khi tổng kết các báo cáo huyết khối muộn trong stent ở bệnh nhân đặt stent phủ thuốc Sirolimus và Paclitaxel[3-5]. Ban cố vấn FDA đã khuyến cáo ủng hộ sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent phủ thuốc từ 6 tháng lên 12 tháng, khuyến cáo này sau đó được củng cố bởi Ban tư vấn khoa học đa khoa và được phổ biến trong thực hành lâm sàng[6]. Tuy nhiên, khuyến cáo này không dựa vào những nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên mà chỉ dựa vào nghiên cứu quan sát và các nghiên cứu ở bệnh nhân đặt stent không phủ thuốc[7-10].

Trong thời gian sau năm 2006, hầu hết các nghiên cứu quan sát và nghiên cứu sổ bộ cho thấy thời gian sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau khi đặt stent phủ thuốc là 6 hoặc 12 tháng, sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép lâu hơn 12 tháng không cho thấy giảm huyết khối muộn trong stent[11], và Hướng dẫn năm 2007 của Hiệp Hội Tim mạch Hoa Kỳ về việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép dài hơn 1 năm sau khi đặt stent phủ thuốc là khuyến cáo IIb và mức độ bằng chứng C. Vì sử dụng dài sẽ tăng nguy cơ chảy máu[12].

2.2. Những bằng chứng lâm sàng mới

Có 4 nghiên cứu lâm sàng mới so sánh thời gian điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép khác nhau sau đặt stent phủ thuốc, kết quả khác nhau của 4 nghiên cứu này làm cho sự thống nhất thành một khuyến cáo hết sức khó khăn:

2.2.1.Nghiên cứu DAPT[13]

Nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên gồm 9961 bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc, sau đặt stent bệnh nhân dùng 12 tháng chống ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin + hoặc Clopidogrel hoặc Prasugrel). Sau đó, được chia làm 2 nhóm: nhóm tiếp tục dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép và nhóm dùng Aspirine + giả dược thêm 18 tháng. Kết quả cho thấy nhóm dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép thêm 18 tháng giảm huyết khối trong stent cũng như giảm biến cố tim mạch chính, nhưng tỉ lệ chảy máu cao hơn (Bảng 3)

Bảng 3.  Kết quả 33 tháng Nghiên cứu DAPT[13]

Kết quả

Nhóm chống ngưng tập tiểu cầu kép 30 tháng(%)

(n=5020)

Nhómchống ngưng tập tiểu cầu kép 12 tháng(%)

(n=4941)

HR (95%CI)

P

Huyết khối trong stent

Nhồi máu cơ tim

0.5

1.9

0.27(0.13–0.57)

<0.001

Không Nhồi máu cơ tim

0.4

1.1

0.33 (0.18– 0.60)

<0.001

Biến cố tim mạch chính

Nhồi máu cơ tim

3.9

6.8

0.56 (0.42–0.76)

<0.001

Không Nhồi máu cơ tim

4.4

5.3

0.83 (0.68– 1.02)

0.08

Chảy máu

Nhồi máu cơ tim

1.9

0.8

2.38 (1.27– 4.43)

0.005

Không Nhồi máu cơ tim

2.6

1.7

1.53 (1.12– 2.08)

0.007

Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim

2.2

5.2

0.42 (0.29– 0.62)

<0.001

Không Nhồi máu cơ tim

2.1

3.5

0.60 (0.45– 0.79)

<0.001

Tử vong

Nhồi máu cơ tim

1.4

1.6

0.87 (0.50– 1.50)

0.61

Không Nhồi máu cơ tim

2.1

1.5

1.43 (1.02–2.00)

0.04

 

2.2.2.Nghiên cứu ITALIC và ISAR SAFE

Hai nghiên cứu này thực hiện ở Châu Âu, cho thấy không có sự khác biệt về chảy máu và biến cố thiếu máu cơ tim cục bộ ở nhóm bệnh nhân dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép 6 tháng sau đặt stent so với nhóm dùng lâu hơn. Cả hai nghiên cứu phải ngưng sớm vì tỉ lệ biến cố thấp ở nhóm dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép ngắn.

Nghiên cứu ITALIC[14]

Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm gồm 2031 bệnh nhân có đặt stent phủ thuốc thế hệ thứ 2, loại trừ bệnh nhân có đề kháng Aspirine. Sau đặt stent, chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: 1 nhóm dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép 24 tháng (gồm Aspirine + hoặc clopidogrel hoặc prasugrel hoặc ticagrelor) sau đó chỉ dùng một loại chống ngưng tập tiểu cầu Aspirine, nhóm khác dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép 6 tháng sau đó chỉ dùng một loại chống ngưng tập tiểu cầu Aspirine. Kết quả cho thấy: không có sự khác biệt về biến cố tim mạch chính cũng như nguy cơ chảy máu ở cả 2 nhóm (Bảng 4)

Bảng 4. Kết quả 1 năm Nghiên cứu ITALIC[14]

Kết quả

Nhóm 24 tháng chống ngưng tập tiểu cầu kép

Nhóm 6 tháng chống ngưng tập tiểu cầu kép

HR (95% CI)

P

Tiêu chí chính (death/MI/stroke/TVR/major bleed)

1.5

1.6

1.07 (0.52–2.22)

0.85

Chảy máu nặng

0.3

0

NA

NA

 

Nghiên cứu ISAR SAFE[15]

Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi gồm 4000 bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc mạch vành, dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép 6 tháng sau đặt stent. Sau đó chia ngẫu nhiên 2 nhóm: 1 nhóm dùng Aspirine và giả dược, 1 nhóm dùng Aspirine và Clopidogrel thêm 6 tháng. Kết quả cho thấy: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến cố tim mạch chính cũng như chảy máu (Bảng 5)

Bảng 5. Kết quả 1 năm nghiên cứu ISAR SAFE[15]

Kết quả

Nhóm 6 tháng chống ngưng tập tiểu cầu kép, n=1997 (%)

Nhóm 12 tháng chống ngưng tập tiểu cầu kép, n=2003 (%)

HR (95% CI)

P

Tiêu chí chính (death/MI/stent thrombosis/stroke/TIMI major bleed)

1.5

1.6

0.91 (0.55–1.50)

0.70

Tử vong

0.4

0.6

0.66 (0.27–1.63)

0.37

Nhối máu cơ tim

0.7

0.7

0.93 (0.44–1.97)

0.85

Huyết khối trong stent

0.3

0.2

1.25 (0.33–4.65)

0.74

Đột quỵ

0.4

0.3

1.40 (0.44–4.41)

0.57

Chảy máu nặng theo TIMI

0.2

0.3

0.80 (0.21–2.98)

0.74

 

2.2.3.Phân tích gộp 14 nghiên cứu khác nhau[16]

Phân tích gộp của 14 nghiên cứu đăng trước ngày 01/10/2014 gồm 69644 bệnh nhân: Nhóm bệnh nhân dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép 6 tháng sau đặt stent mạch vành, sau đó chỉ dùng Aspirine và Nhóm tiếp tục dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau 6 tháng. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về:

+ Tử Vong do mọi nguyên nhân (hazard ratio [HR] 1,05; 95% credible interval [CrI] 0,96–1,19; p=0,33).

+ Tử Vong do tim mạch (hazard ratio [HR] 1,01; 95% credible interval 0,93–1,12; p=0,81).

+Tử Vong không do tim mạch (hazard ratio [HR] 1,04; 95% credible interval 0,90–1,26; p=0,66). 

3. Kết Luận

Điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent. Một mặt bảo vệ huyết khối trong stent, mặt khác bảo vệ chống xơ vữa cũng như vỡ mảng xơ vữa trong và ngoài vị trí stent.

Hiện tại, Khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch Châu Âu sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent ngắn hơn so với khuyến cáo của Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ.

Các nghiên cứu lâm sàng lớn gần đây cũng có kết quả khác nhau: Sử dụng thời gian ngắn (6 tháng sau đặt stent so với 12, 24 tháng) không tăng biến cố tim mạch nhưng cũng không giảm tỉ lệ chảy máu; Sử dụng thời gian dài hơn (30 tháng so với 12 tháng) có giảm biến cố tim mạch nhưng tăng tỉ lệ chảy máu. Vì vậy, chúng ta sử dụng theo khuyến cáo của các Hướng Dẫn Châu Âu và Hoa Kỳ nhưng áp dụng trên từng bệnh nhân riêng như: nguy cơ chảy máu cao, bệnh kèm: rung nhĩ, cần phẫu thuật sau đặt stent mạch vành,… Để quyết định thời gian dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép tối đa và tối thiểu ở bệnh nhân được đặt stent mạch vành.

 

Tài liệu tham khảo

1.    StephanWindecker et al. 2014, 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial  Revascularization, European Heart Journal, September 10, 2014
2.    Glenn N. Levine et al, 2011, 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, Journal of the American College of Cardiology Vol. 58, No. 24, 2011
3.    Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et al. Safety and efficacy of sirolimusand paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007;356:998–1008.
4.    Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, Ho KK, DAgostino R, Cutlip DE. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med 2007;356:1020 –9.
5.    Spaulding C, Daemen J, Boersma E, Cutlip DE, Serruys PW. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare metal stents. N Engl J Med 2007;356:989 –97.
6.    Grines CL, Bonow RO, Casey DE, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents. A science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with Representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007;49:734 –9.
7.    Mehta S, Yusuf S, Peters R, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001;358:527–33
8.    Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al., for the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2411–20
9.    Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:159–68.
10.    Brar SS, Kim J, Brar SK, et al. Long-term outcomes by clopidogrel duration and stent type on a diabetic population with de novo coronary artery lesions. J Am Coll Cardiol 2008;51:2220 –7
11.    David E. Kandzari et al. 2009. Identifying the “Optimal” Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Revascularization, J A C C : C A R D I O V A S C U L A R  I N T E R V E N T I O N S, V O L . 2 , N O . 1 2 , 2 0 0 9
12.    King SB, Smith SC Jr., Hirschfeld JW Jr., et al. 2007 focused update on ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51:172–209.
13.    Laura Mauri et al. (2014) Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents, N Engl J Med 2014;371:2155-66
14.    Gilard G, Barragan P, Noryani AA, et al. ITALIC: 6 versus 24 month DAPT.J Am Coll Cardiol2014; DOI:10.1016/j.jacc.2014.11.008
15.    Schulz-Schüpke S et al. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 versus 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting, Eur Heart J.2015 Jan 23.
16.    Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis.Lancet2014; DOI: 10.1016/ S0140-6736(14)62052-3