Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện tim mạch An Giang

THÁI TRƯỜNG NHẢ

NGUYỄN VĂN BÉ ÚT

ĐIÊU THANH HÙNG

 Khoa Tim mạch Lão học, Bệnh viện Tim mạch An Giang

TÓM TẮT

Cơ sở: Trong điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF), vẫn còn sự khác biệt giữa điều trị theo khuyến cáo và thực tế.

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng các thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (ACEI/ARB/), ức chế thụ thể Angiotensin- Neprilysin (ARNI), chẹn Beta (BB), lợi tiểu kháng Aldosterone (MRA) và ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (SGLT-2i); tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc đạt liều đích và tỷ lệ phối hợp các nhóm thuốc nền tảng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%), đang điều trị Bệnh viện Tim mạch An Giang, từ tháng 04/2022- 06/2023. Kết quả: 281 bệnh nhân được  vào nghiên cứu. Có 100% bệnh nhân điều trị với ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc (ACEI/ARB/ARNI; BB ; MRA; SGLT-2i). Tỷ lệ sử dụng ACEI/ARB, ARNI, BB, MRA, ARNI  lần lượt là 92,2%;3,9%; 25,3%; 80,8% và 71,2%. Tỷ lệ đạt [< 25% liều đích] lần lượt: ACEI (20,5%); ARB (12,7%); ARNI (18,2%). Tỷ lệ đạt [25 – 49% liều đích] lần lượt: ACEI (39,3%); ARB (44,9%); ARNI (45,5%).Tỷ lệ đạt [50 – 99% liều đích] lần lượt: ACEI (35,7%); ARB (39,6%); ARNI (36,3%). Tỷ lệ đạt [100% liều đích] lần lượt: ACEI (4,5%); ARB (2,8%).Tỷ lệ phối hợp 2 thuốc, 3 thuốc và 4 thuốc lần lượt: 24,6%; 58%; 7,8%.  

Kết luận: Tỷ lệ sử  dụng ACEI/ARB; ARNI; BB; MRA; SGLT-2i lần lượt là 92,2%; 3,9%; 25,3%, 80,8% và 71,2%. Tỷ lệ phối hợp 2 thuốc, 3 thuốc và 4 thuốc lần lượt: 24,6%; 58%; 7,8%. 

Từ khóa: suy tim phân suất tống máu giảm, liều đích, điều trị theo khuyến cáo.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

        Suy tim là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, bệnh suất và tử suất còn cao, với tỷ lệ sống còn 5 năm sau nhập viện vì suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) chỉ khoảng 25% [9]. Ước tính hiện có khoảng 30 triệu người trên thế giới bị suy tim [5].Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng, không chỉ ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.

         Các phương pháp điều trị bằng thuốc theo các khuyến cáo trên bệnh nhân HFrEF đã làm giảm tỷ lệ tử vong. Trong đó có bốn nhóm thuốc nền tảng được xem giúp cải thiện được tử vong và nhập viện do suy tim được Hội Tim mạch Châu Âu khuyến cáo năm 2021 bao gồm: nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEI)/ ức chế kép angiotensin và neprilysin (ARNI) /chẹn thụ thể angiotensin (ARB); nhóm chẹn beta (BB); nhóm đối kháng thụ thể aldosterone (MRA) và nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (SGLT-2i). Trong thực hành lâm sàng, vẫn còn sự khác biệt trong điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm theo khuyến cáo và thực tế. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sử dụng thuốc trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Tim mạch An Giang” với các mục tiêu sau:

         (1) Khảo sát tỷ lệ sử dụng 4 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị HFrEF.

         (2) Tỷ lệ sử dụng thuốc đạt liều đích và tỷ lệ phối hợp các nhóm thuốc nền tảng.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

          Bệnh nhân (BN) suy tim với EF ≤ 40% đang nằm điều trị tại BV Tim mạch An Giang đồng ý tham gia nghiên cứu.

         Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 04/2022 – 06/2023.

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

           Tất cả BN trưởng thành (≥ 18 tuổi) được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội Tim Mạch Châu Âu 2021 [11], với kết quả siêu âm tim có EF ≤ 40%.

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

         – BN HFrEF tử vong nội viện.

         – BN mất dấu trong quá trình lấy mẫu.

         – Bệnh thận mạn có độ lọc cầu thận ước tính ( eGFR) < 20 mL/phút/ 1.73 m² .

         – BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

            Mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện.

2.4.2 Phương pháp tiến hành:

            Thu thập bằng việc hỏi bệnh sử , khai thác tiền sử, triệu chứng cơ năng, thực thể qua khám lâm sàng cẩn thận cho tất cả bệnh nhân được chọn vào mẫu.

            Ghi nhận các kết quả tiền sử, triệu chứng lâm sàng, các cận lâm sàng chính: NT-proBNP, phân suất tống máu thất trái (LVEF), độ lọc cầu thận ước tính (eGFR ), kali máu, natri máu, các thuốc điều trị HFrEF và liều dùng.

2.4.3 Các biến số:

              – Tiêu chuẩn chẩn đoán HFrEF theo Hội Tim Mạch Châu Âu ESC 2021, bao gồm: bệnh sử , triệu chứng thực thể suy tim, NT-proBNP (≥125 pg/mL)/BNP (≥35pg/mL), siêu âm tim (EF ≤ 40%), [11].

              – Các biến số:

• Tuổi (năm); Giới tính; Phân độ NYHA: I, II, III, IV; Huyết áp tâm thu (HATT)
• Tần số (TS) tim lúc nhập viện
• Kali máu; Natri máu; eGFR ; NT-proBNP; Phân suất tống máu thất trái (LVEF)
• Bốn nhóm thuốc nền tảng điều trị HFrEF: ACEI/ARB/ARNI; BB;MRA;SGLT-2i
• Các mức liều thuốc đã sử dụng so với liều đích theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu 2021: < 25%; 25 – 49%; 50-99%; 100%.

       2.5. Phương pháp thống kê:

              – Các số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý thống kê trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 26.0 .

              – Các tham số là biến định lượng được tính theo công thức: Trung bình ± Độ lệch chuẩn (X±SD).

             – Các tham số biến định tính được tính theo tỉ lệ phần trăm (%).

3. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm chung

 3.2. Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị HFrEF

Bảng 3.2. Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong điều trị HFrEF

       *: Chỉ thống kê số bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc chẹn beta.

       **: Tỷ lệ tái nhập viện 23,4 %( 11/47) do suy tim nặng lên có sử dụng chẹn beta.

Bảng 3.3. Tỷ lệ (%) đạt các mức so với liều đích các thuốc điều trị HFrEF

Bảng 3.4. Tỷ lệ (%) phối hợp các nhóm thuốc điều trị HFrEF

 4.  BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu

       Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 281 bệnh nhân HFrEF. Tuổi trung bình là  67,9 ± 13,4 tương đồng với nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự (63 ± 15 tuổi)  [14]. Mẫu nghiên cứu của Domenico D’Amario có tuổi trung bình 74 tuổi [13]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Zubaid M [7] và Nghiên cứu sổ bộ ASIAN-HF [15] lần lượt là 59 và 59,6.

        Giới nam trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 53,4 %. Tỷ lệ  này tương đồng với nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự (59%) [14] và Nguyễn Ngọc Thanh Vân và cộng sự (55,3%)[4]. Trong nghiên cứu của Domenico D’Amario và nghiên cứu ASIAN-HF giới nam chiếm tỷ lệ 75% và 77% [13, 7].

Bảng 4.1.Tuổi trung bình và giới ở các nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có mức phân suất tống máu trung bình là 32,5%, tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu CHAMP-HF và nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân với EF lần lượt là 29% và 31% [3,4].

        Tỷ lệ suy tim NYHA III trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 87,5%, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu ASIAN-HF với 33% và Nguyễn Ngọc Thanh Vân với 61,9%.

4.2. Khảo sát sử dụng thuốc trên bệnh nhân HFrEF

        Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% BN được sử dụng ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị HFrEF, tương tự với các nghiên cứu của Domenico D’Amario và cộng sự (93%), ASIAN-HF (96%) và nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân (95,3%) [13], [7], [4]. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc nền tảng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Zubaid M và cộng sự (87%) [15].

         Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế  hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) là 92,2 %, tương tự  các nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân (86,5%), CHECK- HF (84%), cao hơn so với nghiên cứu ASIAN-HF (77%) và CHAMP- HF (62,2%)[7,3].Tỷ lệ sử dụng thuốc ARNI trong nghiên cứu là 3,9%, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân (4,6%), thấp hơn nghiên cứu CHAMP-HF là 12,8%.

        Theo Hướng dẫn  của Bộ Y Tế 2022 và Hội Tim mạch Châu Âu 2021 [1,8], nhóm thuốc SGLT-2i là một trong 4 nhóm thuốc nền tảng trong điều trị HFrEF, bất kể có đái tháo đường hay không đái tháo đường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm SGLT-2i được sử dụng với tỷ lệ gộp là 71,2%, tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của A Dhaliwal (67%) và cao hơn nghiên cứu của Jacquelyn Hooper (24%) [9], [11 ]. So với năm 2022 thì tỷ lệ sử dụng SGLT-2i trong năm 2023 của chúng tôi cao hơn với tỷ lệ 77% và năm 2022 là 61,6%.

Bảng 4.2.Tỷ lệ sử dụng thuốc SGLT-2i trong các nghiên cứu

Tỷ lệ sử dụng MRA trong nghiên cứu chúng tôi (80,8%), tương đồng với nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự (77%), nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thanh Vân (71,2%) [4] [ 14]. Tỷ lệ này cao hơn so với CHAMP-HF (31,5%)[3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sử dụng MRA năm 2023 cao hơn  năm 2022 với tỷ lệ lần lượt là 82,7% và 76,8%.

         Tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta trong nghiên cứu chúng tôi là 25,3%, thấp hơn trong các nghiên cứu của Domenico D’Amario và cộng sự (93%), Al-Aghbari S và cộng sự  (89%) và ASIAN-HF (79%)[ 7, 12, 14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân suy tim NYHA III chiếm đa số (87,5%) và phần lớn bệnh nhân có kèm theo tình trạng sung huyết nên tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta còn hạn chế. Tỷ lệ sử dụng chẹn beta năm 2023 của chúng tôi  14,8% thấp hơn năm 2022 (30,4%). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 11 trường hợp tái nhập viện, chiếm tỷ lệ 23,4% do tình trạng suy tim nặng lên có sử dụng thuốc chẹn beta.

         Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phối hợp 3 thuốc nền tảng chiếm tỷ lệ cao nhất là 58%, kế tiếp là phối hợp 2 thuốc là 24,6%, phối hợp 4 thuốc là 7,8%. Theo nghiên cứu sổ bộ của Domenico D’Amario và cộng sự năm 2022 với 17809 người bệnh,  tỷ lệ phối hợp 2 nhóm thuốc trong điều trị HFrEF (ACE-I/ARB/ARNI + BB) là 87% [13]. Trong nghiên cứu của Al-Aghbari S và cộng sự năm 2022, tỷ lệ phối hợp đồng thời 3 nhóm thuốc nền tảng (ACE-I/ARB/ARNI + BB + MRA) là 41% [14]. Trong một phân tích tổng hợp từ 75 thử nghiệm với 95.444 người bệnh của  Tromp, J. và cộng sự năm 2022 ghi nhận sự phối hợp cả 4 nhóm thuốc (ARNI, BB, MRA và SGLT-2i) có hiệu quả nhất trong giảm tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0,39 [0,31 – 0,49]), giảm tử vong và tái nhập viện do suy tim  (HR 0,36 [0,29 – 0,46]) [17].

Bảng 4.3. Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị HFrEF ở các nghiên cứu

       Đối với nhóm thuốc ACEI, ARB và ARNI,  tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc ở mức liều 1-49% liều đích chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 59,8%, 57,8% và 63,7%; chiếm tỷ lệ cao thứ hai ở mức liều 50-99% liều đích các thuốc ACEI, ARB và ARNI đạt tỷ lệ lần lượt là 35,7%, 39,6% và 36,3%; và tỷ lệ thấp nhât ở mức liều 100% liều đích lần lượt 4,5%, 2,8% và 0%. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu ASIAN-HF khi tỷ lệ bệnh nhân đạt các mức liều đích (1-49%); (50-99%) và (100%) lần lượt là 55,3%; 27,7% và 17%. Với nghiên cứu của  Ouwerkerk W. và cộng sự  có tỷ lệ các mức liều trên lần lượt là 38,2%; 35,6% và 26,2% [6].

Bảng 4.4. Tỷ lệ đạt các mức liều đích của thuốc ACEI/ARB theo khuyến cáo

Với dân số Châu Á, có sự khác biệt về  thể  trạng, dược lực học, dược động học, sự đáp  ứng thuốc, chuyển hoá và phân bố thuốc, từ đó có thể dẫn đến sự khác biệt về liều đích và liều tối đa dung  nạp so với dân số châu Âu [16]. Trong nghiên cứu  ASIAN-HF, tỷ  lệ đạt 100% liều đích nhóm thuốc ACEI/ARB là 17%, trong nghiên cứu chúng tôi là 3,5%.

4.3. Hạn chế:

      Nghiên cứu này là nghiên cứu mô tả cắt ngang, với cỡ mẫu chưa đủ lớn ( n=281), chỉ khảo sát trên nhóm bệnh nhân HFrEF nội trú, thời gian nghiên cứu ngắn, nên các số liệu chưa đầy đủ để đánh giá toàn diện việc sử dụng các thuốc nền tảng trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm.

5. kết luận:

       Qua khảo sát 281 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, có 100% bệnh nhân được điều trị với với ít nhất 1 trong 4 nhóm thuốc nền tảng . Tỷ lệ sử dụng ACEI/ARB, ARNI, BB, MRA, ARNI  lần lượt là 92,2%;3,9%; 25,3%; 80,8% và 71,2%. Tỷ lệ phối hợp 2 thuốc, 3 thuốc và 4 thuốc lần lượt: 24,6%; 58%; 7,8%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2022). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn.
2. Dewan P, Jhund  PS,  Shen  L,  Petrie MC,  et al (2019). Heart  failure with reduced ejection fraction: comparison of patient  characteristics and clinical outcomes within Asia and between  Asia, Europe and the Americas. Eur J Heart Fail, 21(5):577-587.
3. Greene SJ, Butler J, Albert NM, et al (2018). Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol, 72(4):351-366.
4. Nguyễn Ngọc Thanh Vân, Nguyễn Đinh Quốc Anh, Hoàng Văn Sỹ, Châu Ngọc Hoa (2021). Khảo sát điều trị suy tim theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu 2016. Y học TP Hồ Chí Minh, 25 (2), 35 – 41.
5. Pooja Dewan, Pardeep S. et al (2019). Heart failure with reduced ejection fraction: comparison of patient characteristics and clinical outcomes within Asia and between Asia, Europe and the Americas. European Journal of Heart Failure, 21, 577–587.
6. Sean P. Murphy, Nasrien E. Ibrahim  et James L. Januzzi Jr (2020). Heart

Failure With Reduced Ejection Fraction A Review. JAMA, 324(5), 488 -504.

7. Teng THK, Tromp J, Tay WT, et al (2018). Prescribing patterns  of evidence-based heart failure pharmacotherapy and  outcomes  in the ASIAN-HF registry: a cohort study.  Lancet  Global Health, 6(9):e1008-e1018.
8. Theresa A. McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo et al (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, 42, 3599-3726.
9. Shah K. S., Xu H., Matsouaka R. A., et al. (2017), “Heart Failure With Preserved, Borderline, and Reduced Ejection Fraction: 5-Year Outcomes”, J Am Coll Cardiol, 70 (20), pp. 2476-2486.
10. A Dhaliwal, A Kochan, A Didi et al (2021). Identifying Barriers to SGLT2 Inhibitor Use In Eligible Patients With Heart Failure: A Real-World Experience From A Single Centre. Canadian Journal of Cardiology, 37 (10), s58.
11. Thomas M. Maddox , James L. Januzzi , Larry A. Allen et al (2021). 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 77 (6) 772–810.
12. Jacquelyn Hooper, Steven Shaw, Paul Callan et al (2021). 150 SGLT2 inhibition in heart failure with a reduced ejection fraction: how many patients would benefit?. British Medical Journal (BMJ), 107 (1).
13. Domenico D’Amario, Daniele Rodolico, Giuseppe M.C. Rosano, Ulf Dahlström et al (2022). Association between dosing and combination use of medications and outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: data from the Swedish Heart Failure Registry. European Journal of Heart Failure. 24: 871–884.
14. Al-Aghbari S, Al-Maqbali JS, Al Alawi AM et al (2022). Guideline-directed medical therapy in heart failure patients with reduced ejection fraction in Oman: utilization, reasons behind non-prescribing, and dose optimization. Pharmacy Practice. 20 (2):2642.
15. Zubaid M, Rashed W, Ridha M, et al (2020). Implementation of Guideline-Recommended Therapies for Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Regional Arab Middle East Experience. Angiology. 71(5):431-437.
16. Kiman Kim , Julie A Johnson, Hartmut Derendorf (2004). Differences in drug pharmacokinetics between East Asians and Caucasians and the role of genetic polymorphisms. J Clin Pharmacol. 44(10):1083-105.
17. Tromp, J., Ouwerkerk, W., van Veldhuisen, D. J., Hillege, H. L., Richards, A. M., et al (2022). A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Heart failure.10(2), 73-84.