TÓM TẮT
Tần số tim đóng một vai trò quan trọng trong thiếu máu cục bộ cơ tim. Tần số tim cao làm tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm thời gian tâm trương.
Người dịch: BS. CKI. BS. VĂN THỊ BÍCH THỦY
Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM
Hiệu đính: PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Trí
Đại Học Y Được TP. HCM
Ivabradine làm giảm tần sốtim bằng cách ức chếkênh If của các tếbào nút xoang nhĩ. Trái ngược với thuốc chẹn bêta, với cùng mức độ giảm tần sốtim, ivabradine không có tác dụng ức chếco bóp cơ tim và làm thư dãn cơ tim. Do đó, Ivabradine làm tăng thời gian tâm trương so với thuốc chẹn bêta. Điều này ảnh hưởng đáng kểđến tưới máu mạch vành vì các mạch máu bịcơ tim chèn ép trong thời gian tâm thu và tưới máu mạch vành chủyếu là kì tâm trương. Hơn nữa, không giống như chẹn beta, ivabradine không làm co mạch thông qua thụthểalpha và duy trì sựgiãn mạch vành khi gắng sức. So với thuốc chẹn bêta, ivabradine làm tăng dựtrữdòng chảy mạch vành và tưới máu tuần hoàn bàng hệ, làm phát triển tuần hoàn bàng hệđộng mạch vành. Ivabradine làm giảm thiếu máu cục bộcơ tim và hiệu quảngay cảtrong trường hợp không giảm nhịp tim, có thểlà do việc giảm sựhình thành các dòng oxy phản ứng. Tóm lại, ivabradine khác với các thuốc chống đau thắt ngực khác ởviệc cải thiện lưu lượng máu mạch vành và nhiều tác dụng bổsung. Những đặc tính này làm cho ivabradine trởthành thuốc chống đau thắt ngực và chống thiếu máu hiệu quảđểđiều trịbệnh nhân bịbệnh động mạch vành.
1. TỔNG QUAN
Đau thắt ngực ổn định là biểu hiện phổbiến nhất của bệnh tim thiếu máu cục bộ. Mặc dù tỷlệtửvong hàng năm tương đối thấp, với tần suất nhồi máu cơ tim không tửvong hàng năm từ0,5 [1] đến 2,6% [2], các triệu chứng đau thắt ngực thường không rõ ràng. Tắc nghẽn do xơ vữa của động mạch vành vùng thượng tâm mạc và rối loạn chức năng vi tuần hoàn động mạch vành là cơ chếsinh bệnh chính làm giảm dựtrữdòng chảy mạch vành (CFR) [3] và biểu hiện khởi đầu của thiếu máu cục bộcơ tim khi căng thẳng hoặc gắng sức (Hình 1).
Hình 1.Cơ chếthiếu máu cục bộcơ tim. Ngoài các “cơ chếcổđiển” của thiếu máu cục bộcơ tim liên quan đến động mạch ngoại tâm mạc (tức là bệnh xơ vữa động mạch và co thắt mạch máu), rối loạn chức năng vi mạch vành (CMD) gần đây đã nổi lên như một cơ chếbổsung của bệnh thiếu máu cục bộcơ tim. Như trong trường hợp của hai cơ chếkhác, CMD (đơn độc hoặc kết hợp với hai loại kia) có thểdẫn đến thiếu máu cục bộthoáng qua ởbệnh nhân CAD hoặc bệnh cơ tim hoặc thiếu máu cục bộnghiêm trọng được quan sát thấy trong hội chứng Takotsubo
Thông thường, thiếu máu cục bộvà đau thắt ngực xuất hiện khi có tình trạng tăng công của tim do sựbất tương hợp giữa cung và cầu oxy trên nền dựtrữdòng chảy mạch vành đã bịgiới hạn (Hình 2).
Mục đích của điều trị, bao gồm thay đổi lối sống, thuốc và tái thông mạch vành qua da hoặc phẫu thuật, là làm giảm các triệu chứng đau thắt ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống. Thuốc làm giảm bớt các triệu chứng đau thắt ngực tác động chủyếu thông qua cải thiện sựbất tương hợp cung và cầu oxy, bao gồm nitrat, thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi và mở kênh kali [4].
Trên nền điều trịnội khoa tối ưu, tái thông mạch vành bởi can thiệp mạch vành qua da (PCI) cải thiện các triệu chứng đau thắt ngực [4]. Tuy nhiên, một tỷlệđáng kểbệnh nhân vẫn tiếp tục đau thắt ngực sau đó mặc dù đã tái thông mạch vành thành công. Trong thửnghiệm COURAGE, hơn 25% bệnh nhân vẫn đau thắt ngực tiếp diễn 1 năm sau PCI, và sau 5 năm theo dõi, tỷlệđau thắt ngực không khác biệt đáng kểso với bệnh nhân không can thiệp tái thông mạch vành [5]. Những phát hiện này cho thấy rằng, mặc dù tái thông mạch vành giải quyết tình trạng hẹp mạch vành và hệquảvềhuyết động của nó nhưng còn có các cơ chếkhác, bao gồm rối loạn vi tuần hoàn mạch vành, đã đóng góp vào sinh bệnh học của thiếu máu cục bộvà đau thắt ngực ởnhững bệnh nhân này.
Gần đây hơn, ivabradine ức chếnút xoang, làm giảm tần sốtim cảkhi nghỉngơi và khi gắng sức, đã được chứng minh là có hiệu quảchống đau thắt ngực [6,7] và có thểđược sửdụng kết hợp hoặc thay thếởnhững bệnh nhân không dung nạp chẹn beta [4]. Mặc dù các cơ chếchống đau thắt ngực chính của Ivabradine là giảm tiêu thụoxy của cơ tim và cải thiện lưu lượng máu mạch vành, các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng gần đây hơn đã chứng minh rằng ivabradine làm giảm thiếu máu cục bộcơ tim không chỉnhờgiảm tần sốtim, mà còn nhờcác cơ chếtác dụngbổsung góp phần cải thiện cấu trúc và chức năng mạch vành và cơ tim [8,9]. Mục đích của bài báo này là xem xét hiệu quảcủa ivabradine trên lưu lượng máu mạch vành và chức năng thất trái ởbệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộmạn tính.
2. KÉO DÀI THỜI GIAN TÂM TRƯƠNG VÀ CẢI THIỆN LƯU LƯỢNG MÁU MẠCH VÀNH LÚC NGHỈ
Vi tuần hoàn mạch vành bịchèn ép khi cơ tim co trong thời kì tâm thu và hầu như không có tưới máu mạch vành trong thời kì tâm thu. Do đó, tưới máu mạch vành xảy ra phần lớn trong thời gian tâm trương và, do đó, thời gian tâm trương có vai trò quan trọng đối với sinh lý mạch vành [10]. Chẹn beta và một sốthuốc chẹn kênh canxi làm giảm nhu cầu oxy cơ tim và làm tăng thời gian tâm trương. Cơ thất trái vùng dưới nội tâm mạc đặc biệt dễbịthiếu máu cục bộ, vì vậy, tăng thời gian tâm trương và tăng lưu lượng máu mạch vành là đặc biệt có lợi cho các vùng dưới nội tâm mạc. Ởmột trái tim bình thường, ước tính rằng thời gian tâm trương tăng 1% sẽlàm tăng lưu lượng máu đến vùng dưới nội tâm mạc từ2,6 đến 6% [11]. Cảsựchênh lệch vềáp lực và thời gian tâm trương được tích hợp vào tích phânthời gian áp suất tâm trương, là yếu tốquyết định cơ bản của lưu lượng máu mạch vành [12-14]. Ảnh hưởng của ivabradine và chẹn bêta atenolol đến thời gian tâm trương đã được so sánh ởchó [15]. Với cùng mức giảm tần sốtim tương tựcho cảhai loại thuốc, ivabradine tăng thời gian tâm trương khi nghỉngơi và gắng sức với mức độlớn hơn so với atenolol [15]. Với việc tăng thời gian tâm trương, mặc dù cùng mức độgiảm tần sốtim so với atenolol nhưng ivabradine đã làm tăng nhiều hơn lưu lượng máu mạch vành.
Một nghiên cứu chéo ngẫu nhiên, mù đôi, được công bốgần đây của Dillinger và cộng sự[16] đã chứng minh ivabradine làm tăng thời gian tâm trương ởbệnh nhân bịbệnh động mạch vành đang sửdụng chẹn beta. Điều trịvới ivabradine trong 3 tuần làm tăng 41% thời gian tâm trương và tăng 39% chỉsốsống còn cơ tim (chỉsốcủa Buckberg) (Hình 3). Việc gia tăng chỉsốcủa Buckberg đã phản ánh sựcải thiện tỷlệcung/cầu oxy cơ tim, cũng đồng nghĩa ivabradine làm gia tăng tưới máu và tác động tích cực đến thiếu máu cục bộcơ tim [8].
Những kết quảnày có vai trò quan trọng khi cung cấp oxy cho cơ tim đạt đến ngưỡng thiếu máu cục bộởbệnh nhân bịcơn đau thắt ngực.
3. GIẢM RỐI LOẠN CHỨC NĂNGNỘI MÔ
Ivabradine có thểngăn ngừa sựsuy giảm chức năng nội mô. Ởnhững con chuột bịrối loạn lipid máu có apoprotein B-100 của người (gây stress oxy hóa và rối loạn chức năng nội mô), điều trịba tháng với ivabradine ngăn chặn hoàn toàn sựsuy thoái của giãn mạch phụthuộc nội mô ởcác động mạch não và thận [17]. Với cùng mức giảm tần sốtim, metoprolol không có hiệu quảbảo vệbằng ivabradine, có thểlà do sựức chếtổng hợp NO nội mô qua trung gian của thụthểbêta. Trong một mô hình khác, những con chuột thiếu hụt apolipoprotein E không được điều trịcho ăn chếđộăn giàu chất béo “kiểu tây” có tình trạng tăng cholesterol máu và mảng xơ vữa động mạch nặng; điều trịivabradine giảm hình thành các gốc oxy phản ứng trong mô động mạch chủso với nhóm được điều trịgiảdược, cải thiện chức năng nội mô và giảm diện tích mảng xơ vữa động mạch ởgốc động mạch chủvà động mạch chủlên [18]. Dữliệu từcác nghiên cứu mởđược công bốgần đây cũng cho thấy lợi ích của ivabradine trên chức năng nội mô ởbệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định [19,20].
4. CẢI THIỆN LƯU LƯỢNG MÁU MẠCH VÀNH KHI GẮNG SỨC VÀ DỰ TRỮ DÒNG CHẢY MẠCH VÀNH
Thuốc chẹn beta không làm giảm nồng độcatecholamine, nhưng bất hoạt tác động của catecholamine ởcác thụthểbeta trong khi tác động của nó ởcác thụthểalpha không bịảnh hưởng. Do đó, sau khi dùng chẹn beta, cân bằng giữa giãn mạch beta-adrenergic và co mạch alpha-adrenergic được chuyển sang co mạch. Mọi bác sĩ thực hành đều biết đến hội chứng Raynaud hoặc ngón tay lạnh sau khi dùng chẹn beta, một trong những than phiền của bệnh nhân sau khi dùng chẹn beta. Chẹn beta cũng làm co mạch thông qua alpha-adrenergic ởcác động mạch vành thượng tâm mạc và vi tuần hoàn mạch vành như trong mô hình chó thí nghiệm [21,22] và ởngười [23]. Ngược lại, ivabradine không làm co mạch thông qua alpha-adrenergic [24]. Ởchó thí nghiệm còn ý thức, chẹn beta làm co thắt động mạch vành lớn và nhỏkhi gắng sức, trong khi ivabradine vẫn làm giãn mạch vành khi gắng sức mặc dù giảm tần sốtim tương tự[24]. Quan trọng hơn, rối loạn chức năng nội mô sẽlàm tăng tình trạng co mạch qua alpha-adrenergic, một dấu hiệu của các yếu tốnguy cơ tim mạch [25]. Vì thế, tác động này của ivabradine đặc biệt quan trọng với các mạch vành bịxơ vữa ởngười [23]. Do đó, khảnăng duy trì giãn mạch vành của ivabradine khi gắng sức có tầm quan trọng trong điều trịbệnh nhân bịbệnh động mạch vành.
Dựtrữlưu lượng vành là tỷlệgiữa lưu lượng máu mạch vành trong thời gian (gần) giãn mạch tối đa (thường đạt được bằng cách dùng adenosine hoặc dipyridamole) với dòng chảy cơ bản và là một phép đo tích hợp của dòng chảy qua cảđộng mạch vành lớn vùng thượng tâm mạc và vi tuần hoàn [26,27]. Một dựtrữlưu lượng vành bất thường có thểdo hẹp động mạch vành thượng tâm mạc hoặc, trong trường hợp bệnh mạch vành không có tắc nghẽn đáng kểqua chụp mạch vành, có thểphản ánh rối loạn chức năng của vi tuần hoàn mạch vành. Trường hợp thứhai có thểdo thay đổi cấu trúc (ví dụ: mạch máu được tái cấu trúc làm giảm tỷlệlòng mạch so với thành mạch ) hoặc chức năng (ví dụ: co mạch hoặc giảm giãn mạch), có thểliên quan đến các yếu tốthần kinh thểdịch và / hoặc rối loạn chức năng nội mô [28].
Skalidis và cộng sự. [29] nghiên cứu hiệu quảđiều trịcủa ivabradine trên dựtrữlưu lượng vành ở“động mạch vành không phải là động mạch vành thủphạm” ở21 bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định. Điều trịlàm tăng vận tốc lưu lượng mạch vành (cường huyết động) đáp ứng với adenosine nội mạch và dựtrữlưu lượng vành (3,51 ± 0,81 so với 2,78 ± 0,61 tại mức chuẩn, p < 0,001) (Hình 4). Phép đo dựtrữlưu lượng vành được lặp lại tại với tần sốtim do máy tạo nhịp phát tương tựnhư lúc đầu, được thực hiện bằng tạo nhịp tiểu nhĩ phải qua một điện cực tạo nhịp tạm thời. Dựtrữlưu lượng vành trong quá trình tạo nhịp nhĩ được cải thiện đáng kểso với lúc đầu.
Hình 4.Ivabradine cải thiện CFR ởbệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định [29]. Biểu đồhộp biểu thịdựtrữlưu lượng động mạch vành (CFR) tại thời điểm ban đầu (baseline) và sau một tuần điều trịvới ivabradine, cảởnhịp tim nội tại (Ivabradine) và nhịp tim tương tựthời điểm ban đầu (Ivabr-pace)
Các kết quảtrên được xác nhận bởi Tagliamonte và cộng sự. [30] Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng gần đây ở59 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định trong đó so sánh hiệu quảcủa bisoprolol và ivabradine trên dựtrữlưu lượng vành. Sau một tháng điều trị, dựtrữlưu lượng vành tăng ởcả2 nhóm, nhưng tăng đáng kểởnhóm ivabradine hơn là nhóm sửdụng bisoprolol (3.52 ± 0.64 so với 3.35 ± 0.7, p<0,01), mặc dù cùng mức độgiảm tần sốtim.
5. CẢI THIỆN CHỨC NĂNG BÀNG HỆMẠCH VÀNH
Tuần hoàn bàng hệmạch vành là các kết nối vềgiải phẫu giữa các phần của cùng động mạch vành hoặc giữa các động mạch vành khác nhau. Sựphát triển của tuần hoàn bàng hệmạch vành là cơ chếbù trừtựnhiên, ít nhiều hoàn toàn, cho sựgiới hạn dòng chảy của mạch vành khi có tình trạng hẹp động mạch vành tiến triển [31]. Có mối tương quan giữa sựphát triển của tuần hoàn bàng hệvới kết cục và sống còn dài hạn ởbệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định [32]. Giảm tần sốtim cải thiện tưới máu tuần hoàn bàng hệđối với những tuần hoàn bàng hệcó sẵn và làm phát triển tuần hoàn bàng hệtheo thời gian. Với tuần hoàn bàng hệcó sẵn, giảm tần sốtim làm tăng tưới máu tuần hoàn bàng hệbằng cách gia tăng chênh áp cho tưới máu tuần hoàn bàng hệthông qua giảm giãn mạch do chuyển hóa và tăng áp lực tưới máu tại gốc của tuần hoàn bàng hệởvịtrí mạch cho cũng như giảm bớt chèn ép ngoài mạch và giảm áp lực tại chỗđổcủa tuần hoàn bàng hệtại vịtrí nhận [33,34] (Hình 5). Mối quan hệgiữa tần sốtim chậm và sựphát triển của tuần hoàn bàng hệmạch vành đã được chứng minh cảtrong các mô hình động vật và ởbệnh nhân có bệnh động mạch vành. Lamping và cộng sự[35], trong một mô hình chó thửnghiệm, cho thấy tần sốtim chậm làm tăng tốc sựphát triển của tuần hoàn bàng hệmạch vành khi có tình trạng tắc dần dần mạch vành thông qua việc tăng cường các yếu tốtăng trưởng (đặc biệt là yếu tốtăng trưởng nội mô mạch máu; VEGF) và các thụthểcủa chúng. Trong một nghiên cứu hồi cứu, bao gồm bệnh nhân bệnh động mạch vành với tần sốtim hoặc ≤50 nhịp /phút hoặc ≥ 60 nhịp / phút, tuần hoàn bàng hệphát triển nhiều hơn ởbệnh nhân tần sốtim thấp hơn (97% cho bệnh nhân với tần sốtim ≤50 nhịp / phút so với 55% ởnhững người có tần sốtim ≥60 nhịp / phút; p < 0,005) [36]. Những kết quảnày cho thấy rằng có mối liên hệgiữa tần sốtim thấp với sựphát triển tuần hoàn bàng hệởbệnh nhân có bệnh động mạch vành. Tuy nhiên, có sựkhác biệt lớn giữa các bệnh nhân, và nhiều bệnh nhân bịbệnh động mạch vành không phát triển đầy đủtuần hoàn bàng hệmạch vành. Do đó, sựcải thiện tuần hoàn bàng hệmạch vành bằng một liệu pháp dược lý sẽmang lại ích trong việc điều trịbệnh động mạch vành.
Hình 5. Nhịp tim và tuần hoàn bàng hệ. Biểu diễn sơ đồcác thay đổi trong gia tăng áp lực cho tuần hoàn bàng hệvà trởkháng vi mạch trong cơ tim bình thường (trái) và trong cơ tim sau đoạn hẹp mạch vành (phải). Có giảm tựđộng trởkháng vi mạch của cơ tim sau đoạn hẹp mạch vành. Với việc tăng nhịp tim, giãn mạch trao đổi chất và giảm trởkháng vi mạch xảy ra trong cơ tim khỏe mạnh, dẫn đến giảm áp lực tại điểm bắt đầu của tuần hoàn bàng hệ. Ngược lại, trong cơ tim sau đoạn hẹp mạch vành, việc không giãn nởthêm nữa có thểxảy ra, và giảm thời gian tâm trương chiếm ưu thế; sau đó, trởkháng vi mạch và huyết áp tại tuần hoàng bàng hệmạch máu sau động mạch được tăng thêm [34].
Giảm tần sốtim làm tăng vận tốc dòng chảy mạch vành kì tâm trương và có khảnăng làm tăng stress gây rách nội mạc mạch vành. Stress gây rách nội mạc kích hoạt các tếbào nội mô, tạo ra nitric oxide và yếu tốtăng trưởng nội mạc mạch máu, gây ra sựtích tụđại thực bào và tái cấu trúc mạch máu, do đó dẫn đến tân sinh tiểu động mạch. Trong bối cảnh này, một loại thuốc giảm nhịp tim không co thắt mạch vành có thể, vềmặt lý thuyết, có tác dụng tích cực trên chức năng tuần hoàn bàng hệ. [36,37]
Ivabradine đã được chứng minh thúc đẩy sựphát triển của tuần hoàn bàng hệmạch vành cảtrong các mô hình thửnghiệm và trong các thửnghiệm lâm sàng. Trong một mô hình chuột thiếu apolipoprotein E bịthắt chi, Schirmer và cộng sự. [38] báo cáo rằng sựgiảm tần sốtim do ivabradine làm tăng trưởng động mạch tuần hoàn bàng hệ, trong khi metoprolol không cải thiện chức năng và tưới máu nội mô. Trong một nghiên cứu vềtái cấu trúc tim sau nhồi máu, người ta nghiên cứu tác động của giảm tần sốtim bằng ivabradine trên chức năng tâm thất trái, sựtân sinh mạch và trở khángmạch vành. Giảm tần sốtim với ivabradine thúc đẩy sựphát triển của các mạch vành ởnhững phần cơ tim thất trái còn sống [39].
Những dữliệu thực nghiệm này phù hợp với những phát hiện lâm sàng. Trong một nghiên cứu chứng minh-khái niệm gần đây, Gloekler và cộng sự[40] kiểm tra hiệu quảviệc giảm tần sốtim bởi ivabradine trên chức năng tuần hoàn bàng hệmạch vành. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng giảdược này ở46 bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định, tần sốtim thay đổi trung bình, sau 6 tháng theo dõi, là + 0,2 nhịp / phút ởnhóm giảdược và −8.1 nhịp / phút ởnhóm ivabradine. Chức năng tuần hoàn bàng hệmạch vành được đánh giá bằng phép đo xâm lấn chỉsốlưu lượng tuần hoàn bàng hệ(CFI) thông qua áp lực trung bình của đầu xa dây dẫn ởhạnguồn động mạch được làm tắc bởi bóng chèn. CFI không có sựkhác biệt trong nhóm giảdược (0.140 ± 0.097 lúc ban đầu, sau đó là 0.109 ± 0,067, p = 0,12). Ngược lại, CFI tăng từ0.107 ± 0.077 lúc ban đầu lên 0,152 ±0,090 trong nhóm ivabradine (p = 0,0461). Các sựkhác biệt trong CFI giữa 6 tháng tiếp theo và lúc ban đầu là −0.031 ± 0.090 trong nhóm giảdược và +0.040 ± 0.094 trong nhóm ivabradine (p = 0,0113). Có một mối quan hệnghịch giữa sựthay đổi tần sốtim sau 6 tháng theo dõi và thay đổi CFI. Do đó, giảm tần sốtim bằng ivabradine có tác dụng tích cực lên chức năng tuần hoàn bàng hệmạch vành ởbệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định mạn tính. Từđó, sựcải thiện CFI này đi kèm với giảm các dấu hiệu thiếu máu cục bộtrên điện tâm đồ.
Trong một nghiên cứu đánh giá 365 động mạch vành của 285 bệnh nhân và đánh giá chức năng tuần hoàn bàng hệbằng CFI, Gloekler và cộng sự. [41] đã chứng minh một mối tương quan nghịch giữa tần sốtim khi nghỉngơi và CFI ởbệnh nhân không được điều trịbằng thuốc chẹn beta. Mối liên hệnày bịmất đi khi sửdụng thuốc chẹn beta, có thểlà do tác dụng co mạch của chẹn bêta.
6. GIẢM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU VÀ TÌNH TRẠNG CƠ TIM CHOÁNG VÁNG
Các thửnghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy những tác động có lợi của việc giảm tần sốtim bằng ivabradine ởbệnh động mạch vành ổn định với rối loạn chức năng thất trái [42] và suy tim [43]. Điều trịvới ivabradine trong thửnghiệm SHIFT làm giảm 18% kết cục chính là tửvong tim mạch và nhập viện vì suy tim ởbệnh nhân suy tim tâm thu và tần sốtim > 70 nhịp/phút. Các nghiên cứu trên chó được điều trịbằng ivabradine đã chứng minh giảm rối loạn vận động thất trái và thời gian cơ tim choáng váng sau thiếu máu cục bộsau khi gắng sức với máy chạy bộ[44]. Vì thế, ivabradine có thểhạn chếsựtiến triển đến rối loạn chức năng thất trái ởbệnh nhân có bệnh động mạch vành thông qua giảm tình trạng thiếu máu cục bộlặp đi lặp lại và choáng váng cơ tim sau thiếu máu cục bộ[45].
Trong một nghiên cứu gần đây ởnhững bệnh nhân bịthiếu máu cục bộdo gắng sức, phân suất tống máu >40% và tần sốtim >70 nhịp/phút, Maranta và cộng sự. [46] đã kiểm tra hiệu quảcủa ivabradine trên rối loạn chức năng thất trái do gắng sức và trên tình trạng cơ tim choáng váng sau thiếu máu cục bộ. Sau khi thải thuốc, thực hiện siêu âm tim lúc nghỉngơi, ởđỉnh của quá trình sức bằng test gắng sức và trong quá trình phục hồi. Sau 2 tuần dùng ivabradine (7,5 mg 2 lần / ngày) siêu âm tim gắng sức được lặp lại với cùng mức gắng sức đạt được ởgiai đoạn thải thuốc.
Biến dạng dọc trục thất trái khu trú hay toàn thể (vùng thiếu máu cục bộ so với vùng bình thường ở xa) được đánh giá bằng cách phân tích 2D speckle tracking. Tại thời điểm thải thuốc, biến dạng dọc trục thất trái sụt giảm đáng kể ở vùng thiếu máu cục bộ so với các vùng xa ở đỉnh gắng sức và vài phút trong giai đoạn phục hồi.Sau khi sử dụng ivabradine,mặc dù vẫn còn đáng kể, sự sụt giảm của biến dạng dọc thất trái đã ít hơn ở các đoạn thiếu máu cục bộ ở đỉnh gắng sức, trong khi không có sựkhác biệt với các phần xa có trong giai đoạn hồi phục (Hình 6).
Tóm lại, kết quảcủa nghiên cứu này cung cấp bằng chứng rằng Ivabradine làm giảm cảrối loạn chức năng thất trái cấp tính và tình trạng choáng váng sau thiếu máu cục bộởbệnh nhân có bệnh động mạch vành và thiếu máu cục bộgây ra do gắng sức. Có thểgiảthuyết rằng cơ chếnày đóng góp vào giảm rối loạn chức năng thất trái mạn tính ởbệnh nhân có bệnh động mạch vành. Trong vấn đềnày, thuốc có thểhạn chếsựphát triển của cơ tim ngủđông được cho là do các đợt thiếu máu cục bộvà cơ tim choáng váng lặp lại [45,47]. Giảm hình thành các gốc oxy phản ứng, vốn là tác nhân gây nên tình trạng cơ tim choáng váng, có thểđóng góp vào tác động có lợi của ivabradine [9].
7. KẾT LUẬN
Ivabradine là một thuốc chống đau thắt ngực với một dược động học độc đáo vì nó làm giảm tần sốtim mà không làm giảm co bóp cơ tim và không có tác dụng co thắt mạch vành. Ivabradine làm tăng thời gian tâm trương và lưu lượng máu mạch vành và duy trì sựdãn nởmạch vành trong khi gắng sức. Ngoài ra, ivabradine làm tăng dựtrữdòng chảy mạch vành và cải thiện tưới máu tuần hoàn bàng hệ. Ivabradine khác với các thuốc chống đau thắt ngực khác ởchỗcải thiện lưu lượng máu mạch vành và các tác dụng dãn mạch vành. Những đặc tính này làm cho ivabradine trởthành một thuốc chống đau thắt ngực và chống thiếu máu cục bộhiệu quảởbệnh nhân có bệnh động mạch vành.
