Hội chứng mạch vành cấp – Giới thiệu nghiên cứu phân nhóm CABG trong thử nghiệm lâm sàng PLATO : Ticagrelor so sánh với Clopidogrel trên bệnh nhân phẫu thuật bắc câu động mạch vành ( CABG) sau hội chứng mạch vành cấp

0
315

Sơ lược về nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu: Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá tính hiệu quả và an toàn của Ticagrelor và Clopidogrel trong nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên

 

Kết quả từ thử nghiệm lâm sàng PLATO ( Platelet inhibitor and Patient Outcomes)

(Lược dịch từ bài báo “Ticagrelor versus Clopidogrel in patients with acute coronary syndromes

undergoing coronary artery bypass surgery”, JACC Vol.57, No6, 2011:672-84)

Lược dịch: TS.BS. Chu Trọng Hiệp

Bệnh viện tim Tâm Đức

 

Nền tảng: Ticagrelor là thuốc mới có tác động đối kháng thụ thể chọn lọc có hồi phục lên receptor P2Y12 . Trong nghiên cứu PLATO với 18.624 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp được chọn lựa ngẫu nhiên , Ticagrelor được so sánh với Clopidogrel , với kết quả giảm dáng kể nguy cơ tử vong tim mạch , nhồi máu cơ tim, hoặc đột quỵ ( tỉ suất nguy cơ HR : 0,84, khoảng tin cậy CI : 0,77-0,92 với p< 0.001.Các bệnh nhân được  đánh giá sau phẫu thuật CABG trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu .

Phương pháp nghiên cứu : Trong 1899 bệnh nhân CABG được lựa chọn ngẫu nhiên, Ticagrelor/ placebo được ngưng 24-72 h trước phẫu thuật và Clopidogrel/Placebo được ngưng 5 ngày trước phẫu thuật. . Trong  tổng số bệnh nhân, có 1.261 bệnh nhân  thực hiện CABG và sử dụng thuốc nghiên cứu < 7 ngày trước phẫu thuật. Phân tích thống kê dựa trên các sự kiện xảy ra sau phẫu thuật CABG cho đến  khi kết thúc nghiên cứu. loại trừ 3 bệnh nhân ( sử dụng Ticagrelor) CABG sau khi kết thúc nghiên cứu.

Kết quả: trong 1261 bệnh nhân được khảo sát đoàn hệ, so sánh giữa Ticagrelor (629 BN)  và Clopidogrel ( 629 BN) . Tử vong chung giảm từ 9,7% còn 4,7%  ( HR 0.49, CI 0.32  đến 0.77 , p<0.001), tử vong tim mạch từ 7,9% xuống 4,1% ( HR 0,52 , 95%, CI 0.32 đến 0.85, p< 0.001)   , tử vong không do nguyên nhân tim mạch từ 2% còn 0.7% (p= 0.07). Không có sự khác biệt biến cố chảy máu nghiêm trọng trong cả 2 nhóm

Trong hội chứng động mạch vành cấp, 2 thuốc ức chế ngưng tập thể cầu Aspirin và Thienopiridine ( Clopidogrel, Prasugrel) thường được khuyến cáo sử dụng nhằm mục đích giảm nguy cơ tăng nặng của bệnh lý tim mạch do thiếu máu cục bộ, tuy nhiên sự kết hợp này thường đi kèm với nguy cơ chảy máu nghiêm trọng sau phẫu thuật do các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trên chỉ mất tác động trên tiểu cầu từ 5-7 ngày sau khi ngừng thuốc, Thuốc  Ticagrelor  là nhóm thuốc mới có khả năng ức chế có hồi phục thụ P2Y12 , chỉ sau 48-72 h sau ngưng thuốc là chức năng tiểu cầu có thể hồi phục.

Chảy máu sau mổ CABG là một biến chứng thường gặp chiếm tỉ lệ vào khoảng 2,4% – 6,7 %, thường gặp ở các đối tượng: Béo phì, tăng huyết áp, mổ cấp cứu và sử dụng kháng đông đến ngày mổ ( Topcara và CS).

Cơ chế gây chảy máu ở bệnh nhân CABG là do đặc điểm phẫu thuật bắc cầu mạch vành là

–       Phẫu thuật với nhiều đường mổ để lấy các mảnh ghép và thực hiện bắc cầu chủ vành,

–       Miệng nối gần trên động mạch chủ chịu áp lực rất lớn đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp

–       Thành mạch bị xơ cứng, vôi hóa làm miệng nối khó áp sát vào mô chủ

–       Hiện tượng tiêu sợi huyết và rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc kháng đông.

Kết quả : toàn bộ 18.624 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp từ 862 trung tâm tại 43 quốc gia từ tháng 10/2006 đến tháng 7/2008. Trong đó 1.899 (10,2%) BN được thực hiện CABG , sau khi thực hiện các tiêu chuẩn loại trừ , hai nhóm gần như tương đồng về số lượng và đặc điểm nghiên cứu với nhóm Ticagrelor là 632 BN và nhóm Clopidogrel là 629 BN

Quần thể nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên được thực hiện CABG

–       Tính hiệu quả trong PT bắc cầu: tần suất tử vong tim mạch, tử vong và đột quỵ của Ticagrelor so với Clopidogrel lần lượt là 10,6% và 13,1% ( HR :0,84; 95%, CI 0,60 đến 1,16; p =0.29) tỉ lệ nhồi máu cơ tim và đột quỵ không khác biệt giữa 2 nhóm, tuy nhiên tỉ lệ  tử vong tim mạch giảm rõ rệt từ 7,9% ( 47/629 BN) của nhóm Clopidogrel xuống còn 4,1% (25/632 BN) của nhóm Ticagrelor ( HR: 0,52; 95%; CI 0,32 đến 0,85; p<0.01)

Chảy máu sau mổ: hầu như tất cả các trường hợp chảy máu sau mổ xảy ra trong 24h đầu tiên, chảy máu nặng lần lượt là 81,3 % và 80,1% (p=0.84) , chảy máu đe dọa tính mạng là 42,6% và 43,7% ( p=0.77), chảy máu với tiêu chuẩn TIMI nặng là 57,6% và 59,3% ( p=0,68) , chảy máu với tiêu chuẩn TIMI nhẹ là 21,6% so với 21,1% ( p=0,82), chảy máu gây tử vong ít gặp chỉ 5 BN trong nhóm Ticargrelor và 6 trong nhóm Clopidogrel

 

Kết luận:Trong phân nhóm bệnh nhân CABG của nghiên cứu PLATO, Ticagrelor so sánh với Clopidogrel , cho thấy giảm rõ rệt tử vong chung và tử vong tim mạch  không kèm tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến phẫu thuật bắc cầu