Dự phòng xoẵn đỉnh ở bệnh viện

Ngừng tim do xoẵn đỉnh (torsade de points: TdP) dưới dạng hội chứng QT kéo dài (long QT syndrome: LQTS) mắc phải gây ra do thuốc là một biến cố hiếm nhưng là một thảm họa tiềm tàng trong môi trường bệnh viện.

TS Phạm Hữu Văn

Sử dụng thuốc làm kéo dài QT với các bệnh nhân nằm viện có thể có nhiều khả năng gây ra TdP hơn việc sử dụng thuốc tương tự cho các bệnh nhân ngoại trú, do bệnh nhân nhập viện thường có các yếu tố nguy cơ khác cho đáp ứng thúc đẩy rối loạn nhịp. Ví dụ, bệnh nhân nhập viện thường cao tuổi, bị bệnh tim cũng có thể có rối loạn chức năng thận hoặc gan, rối loạn điện giải, hoặc nhịp tim chậm và các thuốc sử dụng thường là nhanh qua đường tĩnh mạch. Trong bệnh viện thường điện tâm đồ (ECG) được theo dõi liên tục, khả năng TdP có thể được dự đoán nhờ việc phát hiện khoảng QT gia tăng và các dấu hiệu khác trên ECG báo hiệu rối loạn nhịp tim sắp xảy ra. Nếu xác nhận được các báo hiệu ECG của TdP, chúng ta có thể ngưng các thuốc gây ra (thủ phạm) và điều chỉnh đồng thời các yếu tố và điều kiện thúc đẩy (ví dụ, hạ kali máu, nhịp chậm) để giảm sự xuất hiện của ngừng tim. Trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam chưa có thống kê chính xác về tỷ lệ TdP ở bệnh viện, nhưng lẻ tẻ các ca lâm sàng đã gặp là thực tế đang diễn ra.

Mục đích của bài này để nâng cao nhận thức của chúng ta về chăm sóc bệnh nhân trong các đơn vị bệnh viện về các rủi ro, giám sát điện tâm đồ và điều chỉnh LQTS do thuốc. Chủ đề được xem xét bao gồm các đặc điểm ECG của TdP và dấu hiệu của rối loạn nhịp tim sắp xảy ra, cơ chế tế bào của LQTS mắc phải và những suy nghĩ hiện nay về tính nhạy cảm di truyền, thuốc và phối hợp thuốc có nhiều khả năng gây ra TdP, các yếu tố nguy cơ và điều kiện làm trầm trọng thêm, phương pháp để theo dõi khoảng QT trong bệnh viện và điều chỉnh ngay lập tức các kéo dài QT đáng kể và TdP .

Các mẫu đặc trưng của xoẵn đỉnh

Xoẵn đỉnh là cụm từ xuất phát từ tiếng Pháp torsades de pointes được Dessertenne mô tả từ năm 1966 như là một nhịp nhanh thất đa hình đặc trưng bằng một mô hình xoắn quanh các đỉnh. Một số đặc điểm ECG đặc trưng của TdP được minh họa trong Hình 1. Thứ nhất, một sự thay đổi trong biên độ và hình thái (xoẵn) của phức hợp QRS quanh đường đẳng điện là một đặc điểm điển hình của rối loạn nhịp tim; tuy nhiên, hình thái xoắn đặc trưng này có thể không rõ ràng trong tất cả các chuyển đạo ECG. Thứ hai, các đợt TdP do thuốc thường bắt đầu với một mô hình ngắn dài ngắn của chu kỳ RR bao gồm một phức bộ thất sớm (PVC) có khoảng ghép ngắn tiếp theo là một khoảng ngưng bù và sau đó một PVC khác thường rơi gần đến đỉnh cao của sóng T (PVC R/T). Tuy nhiên, do các khoảng thời gian QT dài cơ bản, PVC R/T này không có khoảng ghép ngắn đặc trưng của rung thất tự phát.Trên cơ sở các thí nghiệm thực hiện ở phần cơ thất chó cô lập, chuối ngắn dài ngắn này được cho là thúc đẩy TdP bằng sự tăng lên của tính không đồng nhất của tái cực qua thành cơ tim. Thứ ba, các cơn TdP thường thấy một hiện tượng hâm nóng (warm up), với những nhịp đập đầu tiên của nhịp nhanh thất đặc trưng bằng độ dài chu kỳ dài hơn phức bộ loạn nhịp tiếp theo. Tần số TdP khoảng 160-240 c/phút, chậm hơn so với rung thất. Thứ tư, trái ngược với rung thất không tự chấm dứt, trong TdP không cần khử rung tim, thường chấm dứt một cách tự nhiên, với 2-3 nhịp đập cuối cùng cho thấy tần số rối loạn nhịp tim chậm lại. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, TdP thoái hóa thành rung thất và gây ra đột tử tim.

Hình 1.Khởi phát của TdP trong quá trình ghi 12 chuyển đạo ECG chuẩn ở nam thanh niên có tiền sử nghiện ma túy được điều trị bằng liệu pháp methadone mạn tính gặp ở phòng cấp cứu sau sử dụng thuốc theo đơn quá liều. Các đặc điểm ECG kinh điển rõ ràng trên băng ECG gồm một khoảng thời gian QT kéo dài với phức bộ TU méo mó, bắt đầu rối loạn nhịp sau một chuỗi chu kỳ ngắn dài ngắn của một PVC rơi gần đỉnh phức bộ TU méo mó, hiện tượng “hâm nóng” có chu kỳ ban đầu RR dài hơn chu kỳ tiếp theo và chuyển đổi đột ngột của QRS từ hình thái phức bộ dương sang phức hợp chủ yếu âm (dấu sao).

Thuật ngữ xoắn đỉnh cũng đã được sử dụng để mô tả các rối loạn nhịp thất đa hình trong đó khoảng QT không kéo dài. Tuy nhiên, thuật ngữ này được khẳng định rõ hơn với nhịp nhanh thất đa hình có khoảng QT dài đáng kể (500 ms) và QT – U dị dạng, vì chúng dường như là một thực thể khác biệt về cơ chế và điều trị.

Dấu hiệu điện tâm đồ báo hiệu xoẵn đỉnh

Bài học kinh nghiệm từ nghiên cứu trong các tập hợp lớn các cá nhân có LQTS bẩm sinh cho thấy có một sự gia tăng dần dần trong nguy cơ cho TdP là khoảng thời gian QT hiệu chỉnh tần số tim (QTc) tăng. Tăng mỗi 10 ms trong QTc đóng góp khoảng một 5% đến 7 % hàm số mũ trong nguy cơ cho TdP ở các bệnh nhân. Do đó, một bệnh nhân với một QTc 540 ms có nguy cơ cao hơn 63% đến 97% phát triển TdP hơn một bệnh nhân với một QTc 440 ms. Không có ngưỡng của QTc kéo dài gây TdP chắc chắn xảy ra. Dữ liệu từ các nghiên cứu LQTS bẩm sinh, chỉ ra một khoảng QTc 500 ms được liên kết với 2 đến 3 lần nguy cơ cao hơn cho TdP. Tương tự như vậy, trường hợp đã được thông báo và một nhóm nhỏ các bệnh nhân TdP do thuốc gây ra cho thấy nguy cơ tương tự khi ngưỡng QTc 500ms theo chương trình do thuốc tăng nguy cơ tương tự khi vượt quá các ngưỡng của QTC 500 ms.

Mặc dù nghiên cứu LQTS bẩm sinh chỉ ra nguy cơ ngất và đột tử tim thay đổi trực tiếp từ khoảng thời gian QT, theo dõi khoảng thởi gian QT/QTc đơn thuần có thể không đủ để dự đoán chính xác TdP. Một lý do theo dõi QT đơn thuần có thể không phù hợp, do khó đo các khoảng này một cách chính xác trong thực hành lâm sàng và trong các thử nghiệm lâm sàng. Hệ thống tự động và quan sát của con người là sự tính toán tốt hợp lý trong việc đo khoảng QT có hình dạng và thời gian bình thường; tuy nhiên, việc xác định các kết thúc của khoảng QT bị biến dạng là rất khó khăn và dễ bị nhiễu. Các chuỗi ngắn dài ngắn tiêu biểu của khoảng RR nhìn thấy trước khi khởi đầu của TdP được kết hợp với đánh dấu QT kéo dài và biến dạng sóng TU trong nhịp xoang (chấm dứt khoảng ngừng dài) trước khi cơn xẩy ra. Sự biến dạng thường liên quan đến những thay đổi trong hình thái sóng T như sóng T dẹt, chẽ đôi, sóng U chiếm ưu thế được hợp nhất với sóng T và độ dốc giảm dần của các sóng T ở các chuyển đạo ngoại biên làm khó khăn để xác định sự kết thúc của sóng T. Một số báo cáo cho thấy TdP đặc biệt có khả năng khi khoảng QT kéo dài do sự gia tăng ở phần cuối của sóng T, từ đỉnh cao của sóng T đến phần cuối.

            Ở một bệnh nhân LQTS do thuốc, khoảng QT có thể kéo dài trong nhịp xoang bình thường mà không có ảnh hưởng bất lợi, nhưng sau khoảng ngừng (ví dụ, sau một nhắt bóp ngoại vị hoặc blốc nhĩ thất tạm thời),  khoảng  thời gian QT kéo dài và sự biến dạng của TU trở nên được khuếch đại đáng kể và khởi kích TdP. Sự bất ổn của QT từ nhịp này đến nhịp kia không chỉ xuất hiện có khả năng ảnh hưởng đến tính chính xác của phép đo, mà còn có thể liên quan đến các cơ chế cơ bản của rối loạn nhịp. Ngoài khoảng QT ngày càng tăng và bị biến dạng, dấu hiệu hiếm nhưng là các dấu hiệu ECG xấu báo hiệu TdP sắp xẩy ra đó là sự thay đổi luân phiên điện thế sóng T đại thể (macroscopic T-wave alternans), như minh họa trong hình 2. Trong tương lai, nó có thể được đánh giá rủi ro bằng cách sử dụng phân tích hình thái sóng TU phức tạp; tuy nhiên, cho đến khi phân tích như vậy trở nên có thể thực hiện, kéo dài khoảng QT với sự biến dạng T-U được khuếch đại sau khoảng ngừng cần được xem xét là một dấu hiệu mạnh mẽ cho nguy cơ TdP.

Hình 2.Băng nhịp trên, TdP thoái hóa thành rung tâm thất ở một phụ nữ 83 tuổi tại khoa chăm sóc đặc biệt tại bệnh viên. Bệnh nhân đã được tiêm tĩnh mạch erythromycin vài giờ trước khi tim ngừng tim. Một cặp ngoại tâm thu thất theo sau là một khoảng dừng cung cấp các chuỗi chu kỳ ngắn dài ngắn kích hoạt TDP. Băng nhịp dưới, ECG 1 giờ trước khi khởi phát TdP. Biểu hiện khoảng QT kéo dài (QTc trong chu kỳ với sóng T lớn hơn 730 ms), một cặp ngoại tâm thu thất (dấu sao), và thay đổi luân phiên sóng T có thể nhìn thấy (mũi tên thẳng đứng). Nếu những dấu hiệu sắp xảy ra TDP được nhận ra, ngưng thuốc gây ra và dung magiê sulfate nhiều khả năng ngăn chặn được ngừng tim tiếp theo

Các cơ chế tế bào của LQTS mắc phải

Kéo dài khoảng QT, những thay đổi trong hình thái sóng TU và sau đó TdP là kết quả của chức năng bất thường (và cấu trúc) của các kênh ion và các protein có liên quan tham gia vào quá trình tái cực trong tế bào cơ tâm thất. Những bất thường có thể được gây ra do đột biến của gen mã hóa các kênh ion hay các protein liên quan đến các hình thức bẩm sinh của LQTS; tuy nhiên, chúng cũng có thể được gây ra bằng các hoạt động của thuốc trong LQTS mắc phải. Thuốc có khả năng gây ra TdP thường xuyên nhất gây ức chế các thành phần nhanh của các dòng kali chỉnh lưu bị trễ (IKR), gây ra giảm trong dòng khử cực toàn bộ và kết quả kéo dài khoảng thời gian điện thế hoạt động thất và khoảng thời gian QT kéo dài trên điện tâm đồ.

Các thực nghiệm ở các chế phẩm hình nêm thất ở cơ thất chó đã chỉ ra trong những hoàn cảnh bình thường, có sự khác biệt trong quá trình tái cực ở các lớp khác nhau của cơ tim, với dưới thượng tâm mạc có khoảng thời gian điện thế hoạt động ngắn nhất, dưới nội tâm mạc có khoảng thời gian trung gian và cơ tim ở giữa (các tế bào M) có khoảng thời gian điện thế hoạt động dài nhất. Tuy nhiên, vì các lớp cơ tim được liên kết chặt chẽ trong tim người còn nguyên vẹn, sự khác biệt đó là nhỏ. Nhiều báo cáo chỉ ra khoảng QT trên điện tâm đồ thể hiện quá trình tái cực dài nhất trong khu vực tế bào M. Sự phân tán xuyên thành sinh lý này của tái cực thường không đưa đến TdP. Tuy nhiên, các trạng thái thúc đẩy rối loạn nhịp có thể phát sinh như là kết quả của đột biến gen chuyên biệt hoặc hoạt động của thuốc gây ra hoạt động chọn lọc kéo dài tiềm năng trong lớp nhất định của cơ tim (thường là khu vực tế bào M) dẫn đến chênh lệch (gradient) tái cực xuyên thành tăng lên. Sự chênh lệch xuyên thành tăng lên này được cho là để tạo điều kiện cho vào lại và TdP tiếp theo.

Việc khởi kích TdP được cho là một PVC gây ra do hậu khử cực sớm được phát ra trong pha tái cực bị kéo dài bất thường của cơ tim bị ảnh hưởng. Khoảng ngừng dài đi trước làm tăng biên độ của hậu khử cực sớm gây ra cho chúng nhiều khả năng đạt được ngưỡng cần thiết để tạo ra PVC hoặc ngoại vị thất nhịp đôi.  Do sự chậm trễ tái cực đáng kể ở khu vực nhất định của cơ tim, dẫn truyền của PVC bị blốc khởi đầu ở một số hướng nhưng không phải ở các hướng khác đã thiết lập sự vào lại để duy trì TdP.

Không phải tất cả các loại thuốc kéo dài QT đều có liên quan với nguy cơ TdP. Do đó, sự xuất hiện QT kéo dài đơn thuần là không đủ và không đồng nhất của tái cực cũng có thể cần thiết để tạo ra một đắp ứng rối loạn nhịp. Tuy nhiên, các cơ chế theo đó không phải tất cả kéo dài QT được trao cùng một mức độ nguy cơ chưa được tính toán.

Các chuyên gia trong điện tâm đồ đã tò mò về các mẫu đặc thù của sự thay đổi sóng sin của QRS với TdP. El-Sherif và các cộng sự cung cấp một cơ chế điện sinh lý cho quá trình chuyển đổi chu kỳ đặc trưng của trục QRS trong TdP. Trong một môi trường thử nghiệm, người ta đã chứng minh nhắt bóp khởi đầu của TdP nổi lên như là một hoạt động ổ dưới thượng tâm mạc, trong khi các nhắt bóp tiếp theo do kích thích vào lại dưới hình thái xoay cuộn. Rối loạn nhịp tim kết thúc khi kích thích vào lại chấm dứt. Quá trình chuyển đổi ở trên trục QRS trùng với một phân chia nhánh tạm thời của xoay cuộn chiếm ưu thế đơn độc vào 2 cuộn đồng thời có liên quan đến cả hai tâm thất phải và tâm thất trái tách biệt. Các cơ chế chung cho việc bắt đầu hay chấm dứt sự phân chia này là sự phát triển của blốc chức năng dẫn truyền giữa thành tự do thất phải sau hoặc trước và vách liên thất.

Tính nhạy cảm di truyền đối với xoẵn đỉnh tạo ra do thuốc

Tính nhậy cảm di truyền ngày càng trở nên rõ ràng, cho dù do sự hiện diện của đột biến gây LQTS hiếm hoặc sự hiện diện của đa hình chức năng phổ biến, phải được xem xét ở các bệnh nhân biểu hiện QT kéo dài do thuốc và TdP. Kể từ khi phát hiện ra LQTS bẩm sinh như là bệnh của kênh ion (channelopathy) với các đột biến được nhận dạng trong các gene mã hóa các kệnh kali và natri vào năm 1995, gần 1000 đột biến gây LQTS hiếm gặp mang tính cá thể đã được phát hiện trong 12 gen nhạy cảm riêng biệt của LQTS. Ba trong số 12 gen nhạy cảm của LQTS (KCNQ1- mã hóa IKS – dưới đơn vị [LQT1], KCNH2 mã hoá IKR – dưới đơn vị [LQT2], và SCN5A mã hóa Nav1.5 dưới đơn vị [LQT3]) là gen nhạy cảm LQTS lớn, chiếm gần 75% của tất cả các ca LQTS bẩm sinh.

            Khoảng 2/3 LQTS xuất phát từ các đột biến mất chức năng trong cả hai KCNQ1 hoặc KCNH2 trong đó có sự nhiễu loạn tái cực ở giai đoạn 3 gây ra kéo dài trong khoảng thời gian điện thế hoạt động và do đó kéo dài khoảng QT. Những khiếm khuyết này cung cấp nền bệnh lý để cho các PVC không đúng thời điểm và hậu điện thế khử cực sớm tế bào có thể thúc đẩy TdP. Bên cạnh các cơ chế chiếm ưu thế của mất kênh kali chức năng, khoảng 5% đến 10% các LQTS xuất phát các đột biến tăng thêm chức năng ở kênh natri, theo đó các đột biến (chủ yếu là missense, tức là, duy nhất thay thế amino acid) tạo ra một kênh natri với sự tập trung đáng kể trong dòng natri trễ. Thay vì đóng trong vòng 5 ms đầu tiên của điện thế hoạt động của tim, nó lại kéo dài nhưng dòng tương đối nhỏ của dòng natri đi vào làm phá vỡ pha 2 của sự cân bằng tinh chỉnh điện thế hoạt động gây kéo dài khoảng thời gian điện thế hoạt động tế bào và đem đến nền cho TdP. Ngoài 3 gen LQTS nhạy cảm chính chiếm 75% LQTS bẩm sinh, 9 gen phụ  LQTS nhạy cảm chịu trách nhiêm 5%. Còn lại 20% các trường hợp LQTS bẩm sinh vẫn còn chưa xác định được kiểu gen.

            Từ năm 1995 đến năm 2004, thử nghiệm di truyền LQTS dựa trên nghiên cứu khám phá một loạt các mối liên qua kiểu gen, kiểu hình, trong đó có mô hình kiểu gen gợi ý mẫu ECG, khởi kích rối loạn nhịp và xác định chung đáp ứng đối với điều trị thuốc. Trong năm 2004, xét nghiệm di truyền LQTS đã được hoàn thiện đựa vào test có khả năng thực hiện trong lâm sàng do sự liên kết chặt chẽ giữa chẩn đoán tiên lượng và điều trị của bệnh được tính toán. Cũng giống như một giai đoạn của thời gian trong sinh hoạt (ví dụ, trong quá trình bơi hoặc trong thời kỳ hậu sản) có thể gợi lên sự hiện diện của LQTS bẩm sinh, QT dài do thuốc và TdP cũng có thể báo hiệu sự hiện diện của LQTS khiếm khuyết di truyền. Trong thực tế, hiệu suất test di truyền LQTS đối với 3 gen nhạy cảm chính của LQTS khoảng 10% đến 15% ở những người cá thể có LQTS mắc phải được thúc đẩy do thuốc được phân lập.

            Ngoài những đột biến cá thể hiếm được đưa đến nhạy cảm với bệnh kênh tiên phát đã được biết như LQTS bẩm sinh ảnh hưởng đến khoảng 1 trong 2500 người, nhiều tính đa hình phổ biến ở các gen kênh của tim tương tự đã được xác định và một số đến bây giờ được biết để đóng góp vào dự trữ tái cực đã bị giảm và trao cho các ảnh hưởng điều chỉnh hơn. Ví dụ, SCN5A-S1103Y là một trong những hiện tượng đa hình phổ biến nhất ở người châu Mỹ gốc Phi, 10% đến 15% trong số họ có thể dị hợp tử đối với đa hình nucleotide đơn không đồng nghĩa phổ biến này. Ngày nay người ta đã biết SCN5A-S1103Y để tạo ra hoặc đạt được kiểu hình tế bào của dòng natri trễ được tập trung (LQT3-like) khi tiếp xúc với tế bào nhiễm toan và trao nhạy cảm lâm sàng để thúc đẩy loạn nhịp và đột tử sớm vào đầu giai đoạn trẻ sơ sinh ở người Mỹ gốc Phi. Ngoài ra, KCNE2-Q9E được đưa ra ban đầu như là đột biến missense hiếm gây ra LQTS sau khi xác định ở một phụ nữa gốc phi tuổi 76 có sự kéo dài QT nhiều và TdP cần phải khử rung tim sau khi dùng 7 liều erythromycin tiêm tĩnh mạch và 2 liều uống clarithromycin, cả hai đều được biết là IKR blốcers. Các nghiên cứu đã chứng minh phức bộ Ikr chứa Q9E trong dưới đơn vị được mã số KCNE2 chịu trách nhiệm kênh kali có tăng lên đáng kể độ nhạy cảm với tắc nghẽn hERG (human ether-a-go-go) bằng clarithromycin. Tuy nhiên, trái ngược với ấn tượng hiếm có ban đầu (vắng mặt hơn 2.000 alen kiểm soát chủng tộc không đặc hiệu), KCNE2-Q9E là hiện diện đa hình tương đối phổ biến đặc hiệu của da đen trong khoảng 3% đến 5% người Mỹ gốc Phi.

            Loạt các trường hợp TdP do thuốc tạo ra (thường liên quan đến thuốc chống loạn nhịp) xác định LQTS bẩm sinh dưới lâm sàng ở 5% đến 20% các trường hợp. Tuy nhiên, mức độ các LQTS bẩm sinh đưa đến rủi ro trong quá trình sử dụng thuốc còn chưa hiểu rõ. Để minh họa sự thiếu rõ ràng về tính nhạy cảm di truyền và nguy cơ của thuốc, moxifloxacin là một loại thuốc rất hiếm khi gây TDP. Tuy nhiên, nguy cơ không xuất hiện để gia tăng ngay cả trong sự hiện diện của LQTS bẩm sinh vì lý sau đây: Tỷ lệ TdP với moxifloxacin là rất thấp, 1:100.000 đến 1:1000.000 phơi nhiễm. Moxifloxacin có hoạt động dược động học rất tốt, không có tương tác thuốc nào được ghi hoặc rối loạn chức năng nội tạng làm thay đổi nghiêm trọng nồng độ trong huyết tương. Với thực tế là các đột biến liên quan LQTS bẩm sinh xảy ra ở 1 trong 2500 người trong dân số, dường như không thể phủ nhận nhiều bệnh nhân với LQTS bẩm sinh đã được tiếp xúc với thuốc mà không có tác dụng phụ.

            Đây là loại điểm logic để phân biệt giữa các thuốc có khả năng nguy cơ cao và thấp. Ví dụ, các loại thuốc có nguy cơ cao, chẳng hạn như thuốc chống loạn nhịp, methadone và haloperidol, có thể làm tăng nguy cơ cho TdP ở người có đột biến di truyền, trong khi các loại thuốc có nguy cơ thấp, chẳng hạn như moxifloxacin, có thể đòi hỏi các yếu tố nguy cơ khác như rối loạn điện giải .

Các thuốc gây xoẵn đỉnh: Tỷ lệ và các đặc tính khác

Khi đột tử xẩy ra mà không có bằng chứng tử thiết lý giải nguyên nhân, được giả định do loạn nhịp. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong đột ngột do loạn nhịp do TdP là không rõ ràng, do một số cá nhân đang được theo dõi tại thời điểm tử vong. Khi TdP xảy ra trong hoàn cảnh ngoại trú, những phản ứng đầu tiên đến hiện trường với màn hình-máy khử rung tim có khả năng quan sát rung thất. Trong tình huống này không thể xác định liệu rung thất được trước bởi QT kéo dài và TDP. Trong hoàn cảnh bệnh viện, thiếu tương tự sự rõ ràng về cơ chế rối loạn nhịp tim gây ra ngừng tim có thể xảy ra nếu bệnh nhân không trải qua theo dõi ECG liên tục tại thời điểm ngừng tim. Thay đổi ECG sau ngừng tim không phải hiếm và một liên kết đến LQTS có thể không được thực hiện. Ví dụ, khoảng QT sau ngừng tim có thể kéo dài do tổn thương vì thiếu dưỡng khí / giảm ô xy tổ chức, hoặc có thể hoàn toàn ngắn, có lẽ do kali tăng trong tình trạng này.

            Test lâm sàng giai đoạn sớm và tiền lâm sàng các thuốc mới có thể cho thấy một tín hiệu kéo dài QT có thể được xác định bằng cách tham khảo các nhãn thuốc. Sử dụng một loại thuốc kéo dài QT phải được dựa trên phân tích rủi ro và lợi ích ở mỗi bệnh nhân, và ở hiệu quả của giải pháp thay thế là tương đương, các thuốc không kéo dài QT nên được ưa dùng. Trường hợp giá trị lợi ích rõ ràng hơn nguy cơ, kéo dài QT không hạn chế điều trị cần thiết. QT kéo dài không nhất thiết phải tương đương với  gây ra loạn nhịp. Chỉ nhóm các thuốc có tư liệu tỷ lệ gây TdP là thuốc chống loạn nhịp. Các thuốc đó được biết kéo dài khoảng QT và blốc các kệnh natri và kali (sotalol, dofetilide, ibutilide), xuất đưa đến tỷ lệ TdP là 1 % đến 10%. Đối với các thuốc cũ, những con số bắt nguồn từ hàng loạt trường hợp không kiểm soát được, trong khi đối với các thuốc mới hơn, dữ liệu tóm tắt từ các thử nghiệm lâm sàng và ứng dụng thuốc mới có thể tim thấy. 

            Nhiều loại thuốc không chống loạn nhịp cũng đã liên kết với TdP. Đối với một số loại thuốc, nhiều trường hợp báo cáo và nhóm nhỏ trường hợp xác nhận loại thuốc này gây ra các rối loạn nhịp tim. Ví dụ sản phẩm dược bao gồm methadone, thioridazine và haloperidol. Mặc dù tần suất TdP tuyệt đối là khó xác định từ các báo cáo của các thuốc không chống loạn nhịp và thường được cho là ít hơn so với báo cáo cho thuốc chống loạn nhịp.

            Ức chế IKr là một hiệu ứng rất phổ biến của nhiều loại thuốc, các báo cáo trường hợp và hàng loạt nhỏ liên quan đến nhiều loại thuốc có xẩy ra TdP. Một số trong số này thường được sử dụng rộng rãi, chẳng hạn như erythromycin và droperidol. Ngoài ra, một số loại thuốc đã bị đình chỉ trên thị trường hoặc đề rõ trên nhãn vì những rủi ro cho TdP. Những con số tỷ lệ tuyệt đối là xác định nhưng dường như là rất nhỏ, thậm chí trong những trường hợp thuốc bị cấm. Vì vậy, ví dụ, gần một trăm triệu toa cho thuốc kháng histamine terfenadine đã được viết trước một nguy cơ rất nhỏ cho TdP đã được công nhận. Tỷ lệ tổng thể của TdP với terfenadine là cực nhỏ và dường như chỉ giới hạn phần lớn ở các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cụ thể liên quan đến sự trao đổi chất của của thuốc.

Đối với hầu như tất cả các thuốc kéo dài QT, nguy cơ gia tăng như là một hàm số, cụ thể hơn, nồng độ thuốc trong huyết tương, với ngoại lệ của quinidine. Quinidin là một  thuốc chặn IKr mạnh nên ở nồng độ thấp, nó có thể kéo dài thời gian điện thế hoạt động, trong khi hiệu ứng này có thể bị lu mờ (bằng các đặc tính của chẹn kệnh natri) ở nồng độ cao hơn, điều này giải thích các quan sát lâm sàng quinidine gây ra TdP thường xảy ra ở nồng độ thấp.

Terfenadine chẹn Ikr hiệu lực cao trải qua chuyển hóa nearcomplete presystemic, qua trung gian chủ yếu bằng P450 cytochrome chuyên biệt ở gan (CYP3A4). Cả hai terfenadine và chất chuyển hóa của nó là fexofenadine kháng histamin mạnh, nhưng fexofenadine không chặn Ikr; tuy nhiên, đã có 1 trường hợp báo cáo fexofenadine liên quan đến TdP. Đại đa số các trường hợp TdP do terfenadine có liên quan với sự ức chế CYP3A4 do bệnh gan tiên tiến, quá liều hoặc uống thuốc ức chế cụ thể, đặc biệt là erythromycin và ketoconazol. Erythromycin chính nó cũng có thể gây ra TdP, hầu như luôn luôn với liều cao hoặc sử dụng đường tĩnh mạch và thường ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác.

Các vấn đề tích lũy thuốc mạnh do sử dụng liều cao, rối loạn chức năng các cơ quan đào thải, hoặc các loại thuốc sử dung tương tác trong các tình huống khác. Dofetilide và sotalol đào thải ở thận và việc sử dụng liều bình thường ở những bệnh nhân bị suy thận làm tăng nguy cơ TdP của các loại thuốc này. Procainamide được thanh lọc ở gan thành chất chuyển hóa hoạt động, N-acetylprocainamide (NAPA), có thuộc tính  chẹn IKr tự bản thân được đào thải qua thận, do đó bệnh nhân có rối loạn chức năng thận có thể phát triển TdP liên quan NAPA trong điều trị bằng procainamide.  Thioridazine được hoạt hóa sinh học bằng CYP2D6 và các đối tượng có hoạt động thiếu các enzyme này do các yếu tố di truyền (5% đến 10% quần thể da trắng và da đen) hoặc sử dụng các thuốc ức chế CYP2D6 như quinidine, fluoxetine, paroxetine hoặc có  nồng độ cao trong huyết tương.

Một loạt trường hợp TdP liên quan đến methadone cho thấy việc sử dụng liều cao và / hoặc liều vừa mới làm tăng các tính năng lâm sàng thông thường của các bệnh nhân bị ảnh hưởng. Methadone được thanh lọc bằng nhiều đường; mặc dù liên quan đến các thuốc ức chế, cho đến nay vai trò chính xác của chúng là không rõ ràng. Gần 1 triệu người Mỹ sử dụng methadone cho sự phụ thuộc vào thuốc ngủ hoặc điều trị đau mãn tính. Các hướng dẫn lâm sàng methadone công bố gần đây đã khuyến cáo làm ECG trước điều trị để sàng lọc khoảng QTc và theo dõi ECG trong vòng 30 ngày và sau đó hàng năm.

Nguy cơ đối với TdP nên được đánh giá trong bất kỳ bệnh nhân  nào được chuyển đến phòng cấp cứu với quá liều các thuốc gây kéo dài QT. Tuy nhiên, việc dùng thuốc gì, phối hợp thuốc như thế nào thường là không rõ ràng, ECG của tất cả các bệnh nhân dùng thuốc quá liều nên được đánh giá các dấu hiệu kéo dài QT và biến dạng QT-U và các dấu hiệu khác báo hiệu TdP sắp xảy ra (Hình 2). Các thuốc chống trầm cảm ba vòng như amitriptylin có thể gây TdP, mặc dù tỷ lệ còn chưa được tính toán và những rối loạn khác do độc tính của chẹn kênh natri (ví dụ, QRS rộng và nhịp nhanh thất hình xoẵn) cũng có thể hiện diện. Sử dụng không thường xuyên các thuốc chống trầm cảm điều trị ngoại trú bệnh trầm cảm đã giảm đi sự xuất hiện các bệnh nhân dùng quá liều các thuốc này. Do các bệnh nhân trầm cảm là những người dễ bị nhậy cảm với quá liều thuốc có tầm quan trọng, các nhà sản xuất dược phẩm đã cố gắng tạo ra nhiều thuốc chống trầm cảm mới như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc để sử dụng trong trầm cảm. Mặc dù vậy, TdP đã được báo cáo ở những bệnh nhân dùng quá liều các loại thuốc, chẳng hạn như citalopram. Các thuốc chống trầm cảm không phải ba vòng khác, chẳng hạn như trazodone, cũng có liên quan trong TdP ở những bệnh nhân với quá liều trầm trọng. Hơn nữa, một phân tích mới đây về giữa các thuốc cũ điển hình đối lại các thuốc không điển hình mới hơn phát hiện ra cả hai nhóm có nguy cơ đột tử tim liên quan đến liều tương tự so sành với với người không dùng thuốc chống loạn thần.

Sử dụng amiodarone lâu dài làm QT kéo dài đáng kể, nhưng nó là rất hiếm khi kết hợp với TdP. Người ta đã mặc nhiên công nhận (mặc dù vẫn chưa có bằng chứng) thuốc này không giống như các loại thuốc kéo dài tái cực có chọn lọc trong tế bào cơ ở tế bào cơ tim trung bình (tế bào M), amiodarone làm chậm trễ đồng nhất ở tất cả các lớp của thành cơ tim. Kết quả là, chỉ có kéo dài QT và không có sự mất đồng nhất xuyên thành của tái cực, chúng là nền cần thiết cho phát triển loạn nhịp vào lại. Lý thuyết khác về đặc tính nguy cơ thấp với TdP của amiodarone gợi ý thuốc cũng ức chế các dòng natri trễ sinh lý điều đó cũng có thể gây ra rối loạn nhịp.

Lý thuyết này cũng áp dụng đối với verapamil, một chẹn IKr tương đối mạnh chưa bao giờ kết hợp với TdP, có lẽ do là một chẹn các kênh canxi type L mạnh hơn nhiều. Các các thuốc mới hơn chống đau thắt ngực ranolazine cũng blốc IKr, nhưng mức độ của việc kéo dài QT xuất hiện hạn chế trong quá trình điều trị lâu dài, có lẽ vì thuốc cũng ngăn chặn sự dòng sodium sinh lý. Trong một thử nghiệm lâm sàng lớn, ranolazine không liên quan với tăng tỷ lệ mắc TdP.

Tiêm tĩnh mạch có thể kết hợp với nồng độ thuốc cao hơn và sự ảnh hưởng đến tim lớn hơn liều uống tương ứng. Do đó, dùng đường tĩnh mạch có thể là yếu tố nguy cơ đối với TdP. Ngoài ra, có những dữ liệu thúc đẩy từ một mô hình động vật cho TdP gợi ý truyền tĩnh mạch nhanh có thể có nhiều khả năng gây ra các rối loạn nhịp tim hơn so với truyền chậm (liều thuốc cao hơn). Các cơ chế làm nền tảng cho hiệu quả này còn chưa rõ, nhưng có thể phản ánh phân phối thuốc khác biệt đến các vị trí khác nhau trong cơ tim.

Trung tâm Giáo dục & Nghiên cứu về điều trị Arizona duy trì danh sách cập nhật các loại thuốc có nguy cơ gây TdP trên website www.qtdrugs.org. Bảng 1 cho thấy một danh sách thuốc từ trang này đã được sửa đổi đã loại trừ amiodarone (coi là nguy cơ thấp) và các loại thuốc mà không còn có sẵn tại Hoa Kỳ. Bảng 1 là loại thuốc phổ biến nhất có thể liên quan đến TdP, nhưng không phải là một danh sách đầy đủ của tất cả các thuốc được bổ xung đã được thông báo. Quan trọng hơn, các loại thuốc được liệt kê trong Bảng 1 không có khả năng trong nguy cơ gây TdP. Ví dụ, nguy cơ TdP dao động từ khoảng 0,001% cho Propulsid (cisapride) khoảng 8% cho các quinidine chống loạn nhịp. Người ta cũng nhấn mạnh lại việc sử dụng các loại thuốc này có thể được chỉ định rõ ràng từ một góc độ rủi ro và lợi ích bất chấp sự hiện diện của các khả năng của thuốc gây ra TdP. Ví dụ, một phân tích gần đây của một số lượng lớn các bệnh nhân phẫu thuật (290 000) cho thấy không có sự thay đổi trong tỷ lệ của TdP ở những bệnh nhân được điều trị chống nôn với liều thấp so với những người không có điều trị droperidol. Vì vậy, ở một bệnh nhân, một loại thuốc được liệt kê trong Bảng 1 có thể cung cấp một lợi ích trị liệu giá trị hơn nguy cơ của nó gây TdP.

Bảng 1.Các thuốc có nguy cơ gây xoẵn đỉnh*

* Thuốc có rủi ro thấp và thuốc không còn có sẵn tại Hoa Kỳ không có trong bảng này. Sửa đổi từ Arizona CERT tại trang www.qtdrugs.org trên 18 Tháng Tư năm 2009.

Yếu tố nguy cơ xoẵn đỉnh và làm trầm trọng thêm các điều kiện ở trong các tình huống ở bệnh viện

Các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của TdP ở những bệnh nhân nhập viện được liệt kê trong Bảng 2, cùng với tài liệu tham khảo số liệu lâm sàng, đánh giá và phân tích gộp và các nghiên cứu thực nghiệm được lựa chọn. Bệnh sử có thể ghi nhận trên lâm sàng, ECG và các yếu tố nguy cơ xét nghiệm được nhấn mạnh nhưng vai trò tiềm năng để phân tích đa dạng di truyền dự báo là chỉ dấu rủi ro cũng đã được ghi nhận. Thuật ngũ dự trữ tái cực đã được Roden đưa ra để giải thích sự tái cực tim bình thường phụ thuộc cấp thời vào tương tác lẫn nhau của nhiều dòng ion, các dòng này cung cấp cho một số dự phòng, hoặc dự trữ để bảo vệ chống lại QT kéo dài quá mức của các loại thuốc. Roden đề xuất các tổn thương trong các cơ chế tái cực gây ra dự trữ tái cực bị giảm có thể còn lại dưới lâm sàng nhưng vẫn làm tăng nguy cơ khi tiếp xúc với các thuốc.

Ở những bệnh nhân nhập viện, TdP thường được kết hợp với sự kéo dài của khoảng QT mắc phải đã được điều chỉnh theo tần số có hoặc không có yếu tố di truyền cơ bản thường có sự hiện diện của một loại thuốc không phải tim mạch được biết hoặc không làm kéo dài khoảng QT. Đáng chú ý, các nguy cơ cho TdP tăng đáng kể với việc sử dụng đồng thời nhiều hơn 1 loại thuốc làm kéo dài QT và thuốc sử dụng đồng thời hoặc bệnh nội tại làm thay đổi chuyển hóa gan của 1 hoặc nhiều các loại thuốc cũng làm tăng nguy cơ. Vì vậy, kiểm tra cẩn thận các thuốc được sử dụng có thể nhận biết bệnh nhân có thể cần theo dõi ECG liên tục tiếp theo.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra nguy cơ cho TdP trong số bệnh nhân nhập viện ở phụ nữ nhiều hơn so với nam giới, gấp khoảng 2 lần. TdP là phổ biến hơn ở những bệnh nhân > 65 tuổi so với trẻ. Khuynh hướng cho sự phát triển TdP đã gắn liền với bệnh tim nền có nhiều nguồn gốc. Hạ kali máu, có lẽ bằng cách thay đổi các chức năng của kênh IKr để kéo dài khoảng QT bằng cách này gây ra sự không đồng nhất và phân tán tái cực là yếu tố nguy cơ thúc đẩy TdP được tính toán rõ ràng như giảm magnese máu. Giảm canxi máu kéo dài khoảng QT gây ra TdP chỉ ở những trường hợp hiếm. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc lợi tiểu với TdP trong bệnh viện có thể được giải thích do sự liên quan với suy tim sung huyết, hạ kali và magiê máu. Ngoài ra, một số thuốc lợi tiểu trực tiếp chặn dòng kali và do đó có thể làm dự trữ tái cực giảm. Tiêm kali tĩnh mạch đã chứng minh để phục hồi ảnh hưởng kéo dài QT của quinidine ở người, nhưng giá trị của sử dụng tiêm kali nhiều cấp tính được chứng minh ít hiệu quả hơn là tiêm magiê tĩnh mạch cho điều trị cấp tính TdP được tạo ra do thuốc. Mức độ bình thường của cả hai kali và magiê nên được duy trì thường xuyên ở các bệnh nhân có nguy cơ trong bệnh viện.

Nhịp tim chậm là một yếu tố nguy cơ quan trọng bổ sung cho TdP ở những bệnh nhân khi phát hiện bệnh nhân có các nguyên nhân nền khác. Vòng dài của chu kỳ thất kéo dài có thể mang đến một hình thái nhịp chậm xoang đơn thuần, blốc AV hoàn toàn hoặc bất kỳ nhịp nào có các chu kỳ dài đột ngột có thể đưa đến loạn nhịp hậu tái cực sớm. Các nhắt bóp sớm dẫn đến chu kỳ ngắn dài ngắn có thể thúc đẩy sự phát triển của TdP. Ngược lại, isoproterenol truyền hoặc tạo nhịp vượt tần số có thể ức chế TdP trong những trường hợp này. Điều thú vị, mặc dù có sự kết hợp với chu kỳ ngắn dài ngắn, nguy cơ xuất hiện TdP được giảm khi nhịp cơ bản là rung nhĩ, trừ khi đó cũng là blốc tim hoàn toàn.

Hiện nay, không có chỉ số nguy cơ đa biến định lượng tồn tại trong dự đoán TdP trong số bệnh nhân ở bệnh viện. Có lẽ nguy cơ lớn nhất đối với sự phát triển của TdP trong môi trường bệnh viện xảy ra với các phân nhóm có nhiều yếu tố nguy cơ dễ nhận biết ở các bệnh nhân đơn thuần. Theo đó, một người phụ nữ lớn tuổi bị suy tim được điều trị thuốc lợi tiểu dùng hơn 1 một thuốc có khả năng kéo dài QT với nhịp xoang chậm và ngoại tâm thu thất lành tính có thể là một đối tượng cần theo dõi ECG/QTc và bổ xung điện giải đầy đủ.

Các phương pháp theo dõi QT/QTc trong trạng thái bệnh viện

Trong nhiều năm, ghi ECG 12 chuyển đạo chuẩn một cách định kỳ được thực hiện trong các trạng thái ở bệnh viện để đo khoảng QT và để cung cấp một khoảng QT được điều chỉnh theo tần số (QTc). Trong các khoa ở bệnh viện với sự giám sát ECG liên tục, đo bằng tay khoảng QT bằng compa cầm tay sử dụng băng nhịp dài ngay tại giường bệnh cũng đã được thực hiện. Theo truyền thống, xác định QT điều chỉnh dựa vào công thức Bazett bằng cách chia QT thu được bằng quan sát chia cho căn bậc hai của khoảng RR (tính bằng giây). Khi không có quy định khác, QTc thường tính bằng công thức Bazett như vậy. Nó đã trở thành ngày càng được công nhận để điều chỉnh Bazett xu hướng tạo ra các giá trị quá dài QTc ở nhịp tim nhanh hơn, đặc biệt là trên 85 nhịp mỗi phút, như thường thấy ở các bệnh nhân nhập viện. Phương pháp tính QTc thay thế có sẵn, bao gồm cả chỉnh tuyến tính và phi tuyến mà điều chỉnh phù hợp hơn với tốc nhanh hơn. Sửa chữa thay thế QT, chẳng hạn như công thức Fridericia (mà phân chia quan sát QT bằng căn bậc của độ dài chu kỳ), là khả năng tìm thấy vai trò ngày càng tăng trong các tình huống theo dõi ở bệnh viện trong tương lai. Một số các nhà sản xuất màn hình theo dõi hiện nay đã cung cấp các compa điện tử, trong đó có thể được sử dụng để đo các khoảng QT và RR trong một mẫu được máy tính hỗ trợ. Gần đây nhất, một hệ thống giám sát ở bệnh viện hoàn toàn tự động theo dõi thời gian QT/QTc thực đã được thực hiện.  Chưa có nghiên cứu để chỉ ra các phương pháp tốt nhất để theo dõi khoảng QT/QTc ở tuyến bệnh viện; do đó, những gì mô tả tiếp sau đây về chiến lược đo được sử dụng trong thực hành lâm sàng hiện tại, với những nhận xét về lợi ích và những sai lầm của chúng.

Xác định khoảng QT kéo dài

Các nhóm chuyên gia khuyến cáo QTc trong 99 bách phân vị cần được xem xét kéo dài bất thường. Giá trị QTc số 99 bách phân vị gần đúng cho các cá nhân được cho là khỏe mạnh khác là 470 ms cho nam giới và 480 ms cho nữ (Hình 3). Đối với cả nam và nữ, QTc 500 ms được coi là rất bất thường. Nó phải được lưu giữ trong tâm trí, tuy nhiên, một số thuật toán ECG 12 đạo trình chuẩn ghi nhận QTc 440 ms là giới hạn QT kéo dài, mặc dù thực tế giá trị này vượt quá có ở khoảng 10% đến 20% dân số.

Hình 3. Đường cong phân phối QTc ở nam và nữ giới bình thường và trong một nhóm bệnh nhân LQTS bẩm sinh. Giới hạn trên bình thường (chỉ số 99 bách phân) cho QTc là 470 ms ở nam giới và 480 ms ở nữ. Đối với cả nam và nữ, một QTc 500 ms được xem là nguy hiểm. OR: chỉ ra tỉ lệ chênh lệch; RR: nguy cơ tương đối

Đo bằng tay

Khoảng QT được đo từ đầu QRS đến cuối sóng T và xấp xỉ với thời gian cần để khử cực tâm thất (là một ước lượng trên bề mặt cơ thể của thời gian điện thế hoạt động của tế bào). Nếu bệnh nhân có một QRS rộng (ví dụ, do có blốc bó nhánh mới), điều này sẽ làm tăng tổng số khoảng QT. Tăng do có blốc dẫn truyền mới của QT như vậy không nên được coi là biểu hiện của LQTS mắc phải và rủi ro cho TdP. Một phương pháp để điều chỉnh đo QT sau khi sự phát triển một blốc dẫn truyền nhánh bó là để trừ sự khác biệt về độ rộng QRS trước và sau khi blốc. Phương pháp khác là để đo một khoảng thời gian JT từ cuối QRS đến cuối sóng T, trong đó loại bỏ QRS trong cùng phép đo. Tuy nhiên, điểm quan trọng là nếu một phương pháp điều chỉnh được sử dụng, nó cần phải được áp dụng nhất quán khi một bệnh nhân đang được theo dõi theo thời gian.

Mặc dù sự khởi đầu của QRS phức tạp thường là điều hiển nhiên, kết thúc của sóng T thường không rõ, đặc biệt là khi sóng T biên độ thấp hoặc TU méo mó do các trạng thái do thuốc gây ra. Chuyển đạo được khuyến cáo để đo QT bằng tay là một trong 12 chuyển đạo của bệnh nhân có biên độ sóng T ít nhất là 2 mm và kết thúc sóng T được xác định rõ. Vì vậy, sự lựa chọn chuyển đạo sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân. Do sự biến động trong khoảng thời gian khoảng QT trên 12 đạo, điều quan trọng là để đo khoảng QT là trên cùng một chuyển đạo của bệnh nhân theo thời gian theo dõi và tư liệu đang được sử dụng. Trong tình huống trong đó sự kết thúc của sóng T có thể là khó khăn để xác định (ví dụ, sóng T hai pha hoặc hình chữ V,  sóng T với sóng U chồng lên), kết thúc của sóng T có thể được xác định bằng cách vẽ một đường từ đỉnh cao của sóng T sau sóng T có độ đốc xuống mạnh nhất. Giao điểm của đường này với đường đẳng điện được xem xét là kết thúc của sóng T.

Tính toán QTc trong các trạng thái rung nhĩ là một thách thức, do khoảng QT thay đổi từ nhịp này đến nhịp kia phụ thuộc vào khoảng RR thay đổi. Một cách để đối phó với những bất thường của nhịp không đều là xác định các khoảng RR ngắn nhất và dài nhất, tính toán cho mỗi QTc và tính trung bình các giá trị 2 QTc. Ngoài ra, một băng nhịp dải có thể được in ra để xác định, trên trung bình, khoảng thời gian từ sóng R tới đỉnh cao (hoặc thấp nhất) của sóng T là hơn 50% của khoảng RR. Điều này không đưa ra một giá trị QTc chính xác nhưng cung cấp một dấu hiệu cho thấy nó sẽ dài hơn các ngưỡng quan trọng của 500 ms nếu được đo.

Compa điện tử

Thế hệ hiện tại của hệ thống giám sát ECG bệnh viện cung cấp một công cụ hỗ trợ máy tính ( electronic calipers) cho phép đo khoảng QT. Khi compa điện tử được sử dụng, tăng kích thước của các dạng sóng tiêu chuẩn từ 1 đến 2, 3, hoặc 4 và tăng tốc độ ghi 25-50 mm / s có thể nâng cao quan sát. Các compa điện tử được chuyển đến đầu của QRS phức tạp và sự kết thúc của sóng T và các giá trị kết quả được nhập vào. Khoảng RR trước đó được đo trong cùng một mẫu. Một số nhà sản xuất màn hình có một máy tính QTc xây dựng trong hệ compa điện tử của họ vì vậy khi khoảng QT và RR được nhập vào, hệ thống sẽ tự tính toán QTc và in ra giá trị trên băng nhịp. Do hệ thống compa điện tử phụ thuộc vào con người để chọn đạo trình ECG thích hợp và xác định sự khởi đầu đo và điểm kết thúc, đo khoảng QT bằng compa điện tử là dễ bị lỗi tương tự như đo bằng tay.

Theo dõi QT/QTc được tự động hoàn toàn

Thực hành đo bằng tay các giai đoạn chuẩn hiện thời các khoảng QT, thập chí sử dụng compa điện tử có những hạn chế. Ví dụ, lỗi có thể xảy ra trong việc xác định sự bắt đầu hay kết thúc của khoảng QT, trong việc áp dụng một công thức điều chỉnh tần số tim và từ sự không thống nhất trong việc lựa chọn chuyển đạo do QT. Ngoài ra, lựa chọn ngẫu nhiên 1 nhắt bóp ở một chuyển đạo là không có khả năng đại diện, do những thay đổi từ nhịp này đến nhịp khác có ý nghĩa tồn tại không chỉ do lỗi đo bằng tay mà còn do các thay đổi khoảng QT thật sự. Hơn nữa, sự phát triển của các blốc bó nhánh hoặc nhịp không đều, chẳng hạn như rung nhĩ, cấu thành vần đề số đo QT.

Do khó khăn và độ tin cậy của các số đo lường, Helfenbein và cộng sự báo cáo sự phát triển và thử nghiệm trong thuật toán để đo khoảng QT / QTc liên tục trong thời gian thực bằng cách sử dụng màn hình bên cạnh giường. Các biện pháp thuật toán khoảng QT/QTc mỗi 5 phút. Một âm thanh báo động nếu có sự gia tăng trong QTc 60 ms từ đường cơ sở (đo đầu tiên bằng tay trước khi dùng thuốc) hoặc một QTc 500 ms cho ít nhất 3 phép đo liên tiếp (15 phút).

Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ đối với xoắn đỉnh ở bệnh nhân nhập viện

Các yếu tố nguy cơ dễ nhận biết trên lâm sàng.

QTc 500 ms.

LQT2 kiểu tái cực: chẽ đôi, đỉnh sóng có khuynh hướng T dài

Việc sử dụng thuốc kéo dài QT

Sử dụng đồng thời thuốc > 1 thuốc kéo dài QT

Tiêm truyền bằng đường tĩnh mạch nhanh

Bệnh tim

Suy tim sung huyết

Nhồi máu cơ tim

Tuổi cao

Nữ giới

Hạ kali máu

Hạ magiê máu

Hạ canxi máu

Điều trị bằng thuốc lợi tiểu

Chuyển hoá thuốc ở gan bị suy yếu (rối loạn chức năng gan hoặc tương tác thuốc) Nhịp tim chậm

Nhịp tim chậm xoang, blốc tim, khoảng ngưng

Phức sớm dẫn đến chu kỳ ngắn dài ngắn

Nhiều yếu tố nguy cơ dễ nhận biết trên lâm sàng.

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng im lặng

LQTS bẩm sinh tiềm ẩn

Đa dạng di truyền (giảm dự trữ tái cực)

Sự khác biệt trong các số đo QT giữa các máy ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn

Các nhà sản xuất máy điện tim có các thuật toán tính toán độc quyền và thường khác nhau đáng kể trong việc đo khoảng QT. Ngoài ra, 2 máy điện tim 12 chuyển đạo chuẩn có thể khác nhau đáng kể trong đo QT của máy tùy thuộc vào khi họ sản xuất  máy điện tim. Các máy điện tim mới hơn thường sử dụng các phép đo QT toàn bộ cơ bản xuất phát từ việc thu thấp đồng thời nhiều chuyển đạo, trong khi điện tim cũ sử dụng phép đo chuyển đạo đơn giản. Vì vậy, nếu so sánh nối tiếp của khoảng QT đang được thực hiện với ECG 12 đạo trình tiêu chuẩn, các máy điện tim tương tự nên được sử dụng để cho bất kỳ gia tăng khoảng QT quan sát được thực sự là do kéo dài quá trình tái cực thất hơn là một sự thay đổi trong thuật toán máy tính.

Xem xét QT / QTc trong thực hành

Giám sát theo tiêu chuẩn thực hành của AHA để theo dõi điện tâm đồ ở bệnh viện, chỉ để theo dõi khoảng thời gian QT bao gồm những điều sau đây: (1) Khởi đầu điều trị một loại thuốc được biết gây ra TDP; (2) quá liều các thuốc có khả năng thúc đảy rối loạn nhịp; (3) nhịp chậm mới khởi phát; và (4) hạ kali máu hoặc magiê nặng. Do thường có một sự thiếu rõ ràng liên quan đến các loại và số lượng thuốc được thực hiện trong tình huống quá liều, đo đó là khôn ngoan để theo dõi khoảng QT ở tất cả các nạn nhân quá liều.

Cho đến khi theo dõi QT/QTc hoàn toàn tự động được xác nhận và phổ biến rộng rãi trong lâm sàng, một chiến lược hợp lý là tài liệu QTc trước và ít nhất mỗi 8-12 giờ sau khi bắt đầu điều trị, tăng liều lượng, hoặc dùng quá liều thuốc kéo dài QT. Nếu nhận thấy QTc kéo dài, đo thường xuyên hơn cần chứng minh bằng tư liệu. Làm thế nào đo lường QTc dài cần được tiếp tục phụ thuộc vào thời gian bán hủy của thuốc (nửa đời sống), phải mất bao lâu để thuốc được loại bỏ khỏi cơ thể (có thể phụ thuộc vào gan hoặc thận chức năng), cho dù thuốc được sử dụng 1 lần đối lại với điều trị liên tục, phải mất bao lâu để QTc để trở về đường cơ sở trước khi dùng thuốc và liệu ECG cho thấy rối loạn nhịp liên quan đến QT có hay không. Ví dụ, thuốc ibutilide, được điều trị khi điều trị một lần để cắt rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, đã được thông báo gây TdP ở 4,3% trong 586 bệnh nhân được điều trị; tuy nhiên, tất cả, nhưng chỉ 1 cơn loạn nhịp tim xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi kết thúc truyền, không có trường hợp nào xảy ra sau 3 giờ. Vì vậy, điều không cần thiết để theo dõi QTc sau 3 giờ ở những bệnh nhân nhận được một liều ibutilide.

Tóm tắt và khuyến cáo theo dõi QT / QTc trong môi trường bệnh viện

Do các bệnh viện khác nhau đối với thiết bị theo dõi tim, không có một chiến lược cho tất cả có thể được khuyến cáo. Ví dụ, bệnh viện A có thể có một hệ thống giám sát QT tự động hoàn toàn, trong khi bệnh viện B chỉ có các tính năng compa điện tử máy tính hỗ trợ. Tuy nhiên, hết sức quan trọng cần làm là để ra một quy trình theo dõi phù hợp với chính bệnh viện, các bác sỹ chuyên khoa tim mạch cần phải thực hiện. Các quy trình nên kích thích sử dụng các thiết bị để đo QT, phương pháp để xác định sự kết thúc của sóng T, công thức để điều chỉnh nhịp tim, tiêu chuẩn lựa chọn điện cực, (ví dụ, các chuyển đạo có sóng T nhìn thấy với khởi đầu và kết thúc rõ ràng), đo cùng một chuyển đạo của cùng một bệnh nhân theo thời gian có tâm quan trọng đặc biệt.

Điều chỉnh QT kéo dài gây ra do thuốc và xoẵn đỉnh trong tình huống ở bệnh viện

QT kéo dài do thuốc tạo ra

ACC / AHA / ESC năm 2006  đã đưa ra hướng dẫn cho việc điều trị bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất có tương đối ít các khuyến nghị về phòng chống TdP trong môi trường bệnh viện. Các hướng dẫn này đề nghị loại bỏ các tác nhân thủ phạm ở các bệnh nhân với LQTS do thuốc (Class I, mức chứng: A); tuy nhiên, khuyến cáo không xác định giá trị nào của QTc nên ngưng thuốc.

Giám sát liên tục QTc là thích hợp cho các loại thuốc được coi là nguy cơ cao nhất gây ra không chỉ kéo dài QT mà cả TdP. Sau khi uống một loại thuốc có nguy cơ, nếu QTc vượt quá 500 ms hoặc đã có sự gia tăng ít nhất là 60 ms so với giá trị ban đầu trước dùng thuốc, đặc biệt là khi đi kèm với các dấu hiệu khác của ECG cho thấy sắp xảy ra TdP, cần chỉ định các hành động kịp thời. Hành động thích hợp bao gồm thay thế thuôc; đánh giá khả năng tăng nặng tương tác thuốc, nhịp chậm hay các bất thường điện giải; cần sẵn sàng máy khử rung tim ngoài. Bệnh nhân không nên được vận chuyển khỏi các đơn vị đang chẩn đoán và điều trị, cần phải theo dõi ECG và giám sát bệnh nhân với mức độ cao nhất có thể.

Xoẵn đỉnh tạm thời và dai dẳng

Đối với những bệnh nhân có TdP không ngừng một cách tự nhiên hoặc thoái hóa thành rung thất, ngay lập tức thực hiện chuyển nhịp bằng dòng điện một chiều. Hướng dẫn nêu rõ tĩnh mạch magiê sulfate là hợp lý cho bệnh nhân dùng thuốc kéo dài QT có biểu hiện cơn TdP và khoảng thời gian QT kéo dài (Class IIa, mức chứng cứ: B). Magiê sulfate 2 g có thể được truyền tĩnh mạch như một thuốc khởi đầu đầu để cắt TdP không phân biệt nồng độ magiê trong máu. Nếu vẫn không cắt được cơn TdP, có thể cần thiết truyền liều tương tự lặp lại. Cơ chế cơ bản hiệu quả bảo vệ của magiê là không rõ. Sự gia tăng nhịp tim để ngăn chặn các khoảng ngừng xoang có thể kích hoạt TDP có thể được thực hiện bằng tạo nhịp tạm thời nhĩ hoặc thất đường tĩnh mạch với tần số 70c/p. Bù đầy đủ kali đến mức trên 4,5-5 mmol / L cũng có thể được xem xét, mặc dù có rất ít bằng chứng để hỗ trợ hoạt động này (Class IIb, mức chứng cứ: C).

Bảng 3. Tóm tắt các điểm chính

1. Thuốc kết hợp với TdP khác nhau rất nhiều trong nguy cơ loạn nhịp tim; một danh sách cập nhật có thể được tìm thấy tại www.qtdrugs.org.

2. Các yếu tố nguy cơ đối với TdP do thuốc bao gồm tuổi cao, giới tính nữ, bệnh tim, rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ kali và magiê máu), rối loạn chức năng gan hoặc thận, nhịp tim chậm hoặc nhịp với khoảng dừng dài, điều trị với hơn 1 thuốc làm kéo dài QT và yếu tố di truyền.

3. Tỷ lệ rủi ro-lợi ích cần phải được đánh giá đối với từng cá nhân để xác định xem lợi ích điều trị tiềm năng của một loại thuốc điều trị lớn hơn nguy cơ cho TdP.

4. Sau khi khởi đầu một loại thuốc kết hợp với TdP, dấu hiệu ECG biểu hiện nguy cơ loạn nhịp tim, bao gồm tăng trên 60ms của QTc từ mức cơ sở trước khi dùng thuốc, đánh dấu khoảng thời gian QTc kéo dài 500 ms, biến dạng sóng TU trở nên tăng quá mức hơn trong nhịp sau khoảng ngưng, có thể nhìn thấy sự thay đổi luân phiên sóng T đại thể, ngoại vị thất mới khởi phát, nhịp đôi và nhịp nhanh thất tạm thời đa hình bắt đầu nhịp sau khoảng ngừng.

5. Trong khoảng thời gian theo dõi QT ở một cá nhân trước và sau khi uống thuốc, một phương pháp phù hợp nên được sử dụng (ví dụ, cùng một máy ghi, chuyển đạo, thước đo tự động hoặc bằng tay và công thức điều chỉnh tần số tim).

6. Các hành động được khuyến cáo khi có dấu hiệu ECG báo hiệu TdP sắp xẩy ra phải ngừng thuốc thủ phạm, bù kali, magiê, xem xét tạo nhịp tạm thời để ngăn chặn nhịp tim chậm và các khoảng ngừng dài, chuyển bệnh nhân đến một đơn vị bệnh viện với mức cao nhất để theo dõi theo dõi ECG có thể khử rung tim ngay lập tức khi cần thiết.

Xuất viện

Khi xuất viện, bệnh nhân cần được hướng dẫn về việc tránh các thuốc thủ phạm, các thuốc có liên quan khác và tương tác thuốc tiềm tàng. Một danh sách các loại thuốc có thể kéo dài QT (có thể tra trên www.qtdrugs.org) nên được cung cấp cho các bệnh nhân và ghi đầy đủ các biện pháp thích hợp các thuốc gây ra TdP trong hồ sơ bệnh án. Nếu TdP gây ra do thuốc đã xẩy ra, xem xét cẩn thận bệnh sử cá nhân và gia đình bệnh nhân cần phải thu lượm, do có thể là biến cố quan trọng báo trước sự hiện diện của LQTS bẩm sinh. Nếu một cá nhân / gia đình có người bị ngất không giải thích được hoặc chết đột ngột xuất hiện sớm, cần ghi ECG 12 cho tất cả người thân ruột thịt thế hệ đầu tiên và cần xem xét để xét nghiệm di truyền về LQTS bẩm sinh nếu trong tương lại chúng ta làm được.

            Kết luận

TdP là một rối loạn nhịp tim hiếm gặp nhưng có khả năng gây chết người nhưng có thể được gây ra do thuốc làm kéo dài thời gian của điện thế hoạt động chọn lọc ở các lớp nhất định của cơ tâm thất, tạo ra sự phân tán của quá trình tái cực và lâu dài làm méo mó khoảng QT-U trên ECG. Một bản tóm tắt các điểm chính cần nhớ được cung cấp trong bảng 3.

Đối với những bệnh nhân sử dụng thuốc làm kéo dài QT trong bệnh viện với sự theo dõi ECG liên tục, TdP nên tránh được nếu có một nhận thức về các yếu tố nguy cơ riêng và các dấu hiệu ECG của LQTS do thuốc. Đặc biệt quan trọng là những yếu tố nguy cơ ECG cho TdP, bao gồm cả đánh dấu QTc kéo dài đến 500 ms (ngoại trừ amiodarone hoặc verapamil gây ra kéo dài QT), kéo dài và méo mó QT-U đáng kể sau khoảng ngừng, khởi đầu ngoại vị thất và các cặp đôi, biến đổi luân sóng T đại thể, hoặc các cơn nhịp nhanh thất đa hình được khởi đầu với chuỗi chu kỳ R-R ngắn dài ngắn (điển hình là các khoảng ngừng PVC do nghỉ bù). Ghi nhận các báo hiện ECG này của TdP cho phép điều trị bằng magiê sulfate tĩnh mạch, loại bỏ các yếu tố gây hại và sửa chữa bất thường điện giải và các các yếu tố làm trầm trọng khác, bao gồm cả các dự phòng nhịp chậm và các khoảng ngừng dài bằng tạo nhịp tạm thời nếu cần thiết.

Tài liệu tham khảo

1. Zareba W, Moss AJ, Schwartz PJ, Vincent GM, Robinson JL, Priori SG, Benhorin J, Locati EH, Towbin JA, Keating MT, Lehmann MH, Hall WJ. Influence of genotype on the clinical course of the long-QT syndrome: International Long-QT Syndrome Registry Research Group. N Engl J Med. 1998;339:960 –965.

2. Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, Bloise R, Ronchetti E, Grillo M, Vicentini A, Spazzolini C, Nastoli J, Bottelli G, Folli R, Cappelletti D. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med. 2003;348: 1866 –1874.

3. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S, Peterson DR, Zareba W, Robinson JL, Qi M, Goldenberg I, Hobbs JB, Ackerman MJ, Benhorin J, Hall WJ, Kaufman ES, Locati EH, Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ, Towbin JA, Vincent GM, Zhang L. Long QT syndrome in adults. J Am Coll Cardiol. 2007;49:329 –337.

4. De Bruin ML, Langendijk PN, Koopmans RP, Wilde AA, Leufkens HG, Hoes AW. In-hospital cardiac arrest is associated with use of nonantiarrhythmic QTc-prolonging drugs. Br J Clin Pharmacol. 2007;63: 216 –223.

5. Hondeghem LM. Thorough QT/QTc not so thorough: removes torsadogenic predictors from the T-wave, incriminates safe drugs, and misses profibrillatory drugs. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17:337–340.

6. Topilski I, Rogowski O, Rosso R, Justo D, Copperman Y, Glikson M, Belhassen B, Hochenberg M, Viskin S. The morphology of the QT interval predicts torsade de pointes during acquired bradyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2007;49:320 –328.

7. Kawabata M, Hirao K, Takeshi S, Sakurai K, Inagaki H, Hachiya H, Isobe M. Torsades de pointes related to transient marked QT prolongation following successful emergent percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome. J Electrocardiol. 2008;41: 117–122.

8. Thomsen MB, Verduyn SC, Stengl M, Beekman JD, de Pater G, van Opstal J, Volders PG, Vos MA. Increased short-term variability of repolarization predicts d-sotalol-induced torsades de pointes in dogs. Circulation. 2004;110:2453–2459.

9. Zareba W. Drug induced QT prolongation. Cardiol J. 2007;14:523–533.

10. Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Effect of clinical phenotype on yield of long QT syndrome genetic testing. J Am Coll Cardiol. 2006;47:764 –768.

11. Lehtonen A, Fodstad H, Laitinen-Forsblom P, Toivonen L, Kontula K, Swan H. Further evidence of inherited long QT syndrome gene mutations in antiarrhythmic drug-associated torsades de pointes. Heart Rhythm. 2007;4:603– 607.

12. Fitzgerald PT, Ackerman MJ. Drug-induced torsades de pointes: the evolving role of pharmacogenetics. Heart Rhythm. 2005;2(suppl): S30 –S37.

13. Plant LD, Bowers PN, Liu QY, Morgan T, Zhang T, State MW, Chen W, Kittles RA, Goldstein SA. A common cardiac sodium channel variant associated with sudden infant death in African Americans, SCN5A S1103Y. J Clin Invest. 2006;116:430 – 435.

14. Van Norstrand DW, Tester DJ, Ackerman MJ. Overrepresentation of the proarrhythmic, sudden death predisposing sodium channel polymorphism S1103Y in a population-based cohort of African-American sudden infant death syndrome. Heart Rhythm. 2008;5:712–715.

15. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL. ACC/ AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247– e346.

16. Krantz MJ, Martin J, Stimmel B, Mehta D, Haigney MC. QTc interval screening in methadone treatment. Ann Intern Med. 2009;150:387–395.

17. Tarabar AF, Hoffman RS, Nelson LS. Citalopram overdose: late presentation of torsades de pointes (TdP) with cardiac arrest. J Med Toxicol. 2008;4:101–105.

18. Chung KJ, Wang YC, Liu BM, Supernaw RB. Management of ventricular dysrhythmia secondary to trazadone overdose. J Emerg Med. 2008; 35:171–174.

19. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death [published correction appears in N Engl J Med. 2009;361:1814]. N Engl J Med. 2009;360: 225–235.

20. Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L, Hedgepeth CM, Molhoek P, Verheugt FW, Gersh BJ, McCabe CH, Braunwald E. Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in patients with non–ST-segment– elevation acute coronary syndrome: results from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation. 2007;116:1647–1652.

21. Nuttall GA, Eckerman KM, Jacob KA, Pawlaski EM, Wigersma SK, Marienau ME, Oliver WC, Narr BJ, Ackerman MJ. Does low-dose droperidol administration increase the risk of drug-induced QT prolongation and torsade de pointes in the general surgical population? Anesthesiology. 2007;107:531–536.

22. Kannankeril PJ, Roden DM. Drug-induced long QT and torsade de pointes: recent advances. Curr Opin Cardiol. 2007;22:39 – 43.

23. Mank-Seymour AR, Richmond JL, Wood LS, Reynolds JM, Fan YT, Warnes GR, Milos PM, Thompson JF. Association of torsades de pointes with novel and known single nucleotide polymorphisms in long QT syndrome genes. Am Heart J. 2006;152:1116 –1122.

24. Modell SM, Lehmann MH. The long QT syndrome family of cardiac ion channelopathies: a HuGE review. Genet Med. 2006;8:143–155.

25. Napolitano C, Schwartz PJ, Brown AM, Ronchetti E, Bianchi L, Pinnavaia A, Acquaro G, Priori SG. Evidence for a cardiac ion channel mutation underlying drug-induced QT prolongation and life-threatening arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11:691– 696.

26. Roden DM, Viswanathan PC. Genetics of acquired long QT syndrome. J Clin Invest. 2005;115:2025–2032.

27. Roden DM. Long QT syndrome: reduced repolarization reserve and the genetic link. J Intern Med. 2006;259:59 – 69.

28. Pedersen HS, Elming H, Seibaek M, Burchardt H, Brendorp B, TorpPedersen C, Køber L. Risk factors and predictors of torsade de pointes ventricular tachycardia in patients with left ventricular systolic dysfunction receiving Dofetilide. Am J Cardiol. 2007;100:876 – 880.

29. Aström-Lilja C, Odeberg JM, Ekman E, Hägg S. Drug-induced torsades de pointes: a review of the Swedish pharmacovigilance database. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008;17:587–592. 76. Justo D, Zeltser D. Torsades de pointes induced by antibiotics. Eur J Intern Med. 2006;17:254 –259.

30. Allen LaPointe NM, Curtis LH, Chan KA, Kramer JM, Lafata JE, Gurwitz JH, Raebel MA, Platt R. Frequency of high-risk use of QT-prolonging medications. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15: 361–368.

31. Justo D, Zeltser D. Torsade de pointes induced by systemic antifungal agents: lessons from a retrospective analysis of published case reports. Mycoses. 2006;49:463– 470.

32. Yasuda M, Nakazato Y, Sasaki A, Kawano Y, Nakazato K, Tokano T, Daida H. Clinical evaluation of adverse effects during bepridil administration for atrial fibrillation and flutter. Circ J. 2006;70:662– 666.

33. Raviña T, Raviña P, Gutierrez J. Acquired long QT syndrome: risperidone-facilitated triggered activity and torsades de pointes during complete AV blốc: I. Int J Cardiol. 2007;116:416 – 420.

34. Darbar D, Kimbrough J, Jawaid A, McCray R, Ritchie MD, Roden DM. Persistent atrial fibrillation is associated with reduced risk of torsades de pointes in patients with drug-induced long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008;51:836 – 842.

35. Helfenbein ED, Zhou SH, Lindauer JM, Field DQ, Gregg RE, Wang JJ, Kresge SS, Michaud FP. An algorithm for continuous real-time QT interval monitoring. J Electrocardiol. 2006;39(suppl):S123–S127.

36. Sommargren C, Drew BJ. Preventing torsades de pointes by careful cardiac monitoring in hospital settings. AACN Adv Crit Care. 2007;18: 285–293. 106. Postema PG, De Jong JS, Van der Bilt IA, Wilde AA. Accurate electrocardiographic assessment of the QT interval: teach the tangent. Heart Rhythm. 2008;5:1015–1018.

37. Viskin S, Rosovski U, Sands AJ, Chen E, Kistler PM, Kalman JM, Rodriguez Chavez L, Iturralde Torres P, Cruz FFE, Centurión OA, Fujiki A, Maury P, Chen X, Krahn AD, Roithinger F, Zhang L, Vincent GM, Zeltser D. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm. 2005;2:569 –574.

38. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, van Herpen G, Kors JA, Macfarlane P, Mirvis DM, Pahlm O, Rautaharju P, Wagner GS. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology; and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2007;115:1306 –1324.

39. Kligfield P, Hancock EW, Helfenbein ED, Dawson EJ, Cook MA, Lindauer JM, Zhou SH, Xue J. Relation of QT interval measurements to evolving automated algorithms from different manufacturers of electrocardiographs. Am J Cardiol. 2006;98:88 –92.

40. Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, Macfarlane PW, Sommargren C, Swiryn S, Van Hare GF. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association scientific statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. Circulation. 2004;110:2721–2746.

41. Drew BJ, Funk M. Practice standards for ECG monitoring in hospital settings: executive summary and guide for implementation. Crit Care Nurs Clin North Am. 2006;18:157–168. 112. Kowey PR, Vanderlugt JT, Luderer JR. Safety and risk/benefit analysis of ibutilide for acute conversion of atrial fibrillation/flutter. Am J Cardiol. 1996;78(8A):46 –52.

42. Banai S, Tzivoni D. Drug therapy for torsade de pointes. J Cardiovasc Electrophysiol. 1993;4:206 –210.