Suy tim là hội chứng thường gặp trên lâm sàng với tỷ lệ tử vong sau 5 năm chẩn đoán là >50%.
ThS. Nguyễn Ngọc Thanh Vân, PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
Đại học Y Dược TP HCM
Trong đó, nhóm bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện nhiều lần có tiên lượng kém. Mặc dù nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh vai trò của điều trị nội khoa trong cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim, trên thực tế tỷ lệ điều trị theo khuyến cáo của bệnh nhân suy tim vẫn còn thấp. Các lý do thường gặp trên lâm sàng ảnh hưởng điều trị bao gồm huyết động, mạch-huyết áp, chức năng thận, điện giải và một số bệnh lý đi kèm.
Tác giả Supriya Shore đã tóm tắt các điểm chính trong bài phân tích của Aditi A. Bhagat và cộng sự về việc khởi đầu, tiếp tục, chuyển đổi và ngưng các thuốc điều trị suy tim trên bệnh nhân nhập viện, bao gồm 10 điểm sau:
1. Khi bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm phảinhập viện, cần đánh giá lại điều trị đã được tối ưu hóa chưa. Việc khởi động điều trị khi bệnh nhân còn nằm viện giúp tăng tỷ lệ điều trị theo khuyến cáo sau khi xuất viện.
2. Các nghiên cứu bản lề về sử dụng thuốc chẹn bêta trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm cho thấy thuốc an toàn và hiệu quả: ít ghi nhận suy tim nặng hơn và cải thiện tỷ lệ tử vong từ tuần 8 sau khi khởi trị. Khởi đầu thuốc chẹn bêta với liều thấp trên bệnh nhân suy tim huyết động ổn định trước khi xuất viện làm giảm tỷ lệ tái nhập viện và cải thiện khả năng gắng sức 6 tháng sau đó. Khi chuyển từ thuốc chẹn bêta không dựa trên y học chứng cứ (atenolol, acebutolol,…) sang nhóm có nhiều bằng chứng hơn(bisoprolol, carvedilol,…), bệnh nhân dung nạp thuốc tốt trên lâm sàng.
3. Các nghiên cứu quan sát cho thấy tiếp tục điều trị chẹn bêta trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm đang nằm viện có liên quan với giảm tỷ lệ tái nhập viện và tử vong sau xuất viện. Xem xét ngưng hoặc giảm liều thuốc chẹn bêta khi bệnh nhân có rối loạn huyết động, giảm tưới máu, choáng tim, hoặc cần sử dụng vận mạch. Cẩn trọng trên bệnh nhân nhịp chậm vì có thể dẫn đến block nhĩ thất hoàn toàn. Nhịp nhanh cũng có thể là cơ chế bảo vệ ở các bệnh nhân có thể tích nhát bóp thấp.
4. Không có các dữ liệu phân bố ngẫu nhiên đểđánh giá việc khởi đầu và tiếp tục thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1 (ƯCMC/CTTA) nội viện. Các nghiên cứu quan sát cho thấy khởi động thuốc ƯCMC/CTTA khi đang nằm viện có liên quan với giảm tỷ lệ tái nhập viện và tử vong sau 30 ngày. Tác động này vẫn còn kéo dài đến 12 tháng sau đó.
5. Tương tự, tiếp tục sử dụng ƯCMC/CTTA nội viện cũng có liên quan với giảm tỷ lệ tái nhập viện và tử vong sau xuất viện. Lý do ngừng ƯCMC/CTTA thường gặp là tăng kali/máu và suy giảm chức năng thận. Đặc biệt, cần cẩn trọng khi khởi động ƯCMC/CTTA trên bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn.
6. Ưu thế của ARNI so với ƯCMC được ghi nhận ở nhiều phổ bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm khác nhau, bao gồm các bệnh nhân vừa xuất viện. Do đó, việc chuyển từ ƯCMC/CTTA sang ARNI lúc bệnh nhân còn đang nằm viện có thể mang lại lợi ích lâm sàng, đồng thời giúp tăng tỷ lệ sử dụng ARNI sau xuất viện. Xem xét khởi động ARNI trên bệnh nhân đẳng thể tích và dung nạp tốt ƯCMC/CTTA. Cần ngưng ƯCMC ít nhất 36 giờ trước khi khởi động ARNI và không nên sử dụng ARNI khi bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc phù mạch với ƯCMC/CTTA.
7. Khởi động điều trị spironolactone khi còn nằm viện có liên quan với giảm tỷ lệ rối loạn nhịp, giảm tình trạng sung huyết và tăng tuân thủ sau xuất viện. Các lợi ích này không hằng định trong các nghiên cứu quan sát, có thể do sai lệch chọn lựa.
8. Tiếp tục điều trị spironolactone trong khi nằm viện chưa được nghiên cứu nhiều. Tuy nhiên, trong một phân tích dưới nhóm, bệnh nhân được khởi động hoặc duy trì spironolactone có tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp hơn. Thuốc an toàn và dung nạp tốt trên đa số bệnh nhân huyết động ổn định.
9. Các lý do tỷ lệ sử dụng spironolactone thấp khi xuất viện chưa được nghiên cứu rõ, nhưng thuốc khá an toàn. Nếu bệnh nhân không tái khám và theo dõi cận lâm sàng thường xuyên, không nên khởi động hoặc tăng liều spironolactone.
10.Bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện nên được tư vấn về lợi ích của điều trị theo khuyến cáo và cách nhận biết các tác dụng phụ. Việc theo dõi sát lâm sàng và cận lâm sàng trong các lần tái khám sau đó là bắt buộc, đặc biệt trên bệnh nhân mới khởi đầu điều trị.
*Bài dịch từ: “Supriya Shore (2019), “Heart Failure Therapies During Hospitalization”, American College of Cardiology”
https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2019/01/10/13/56/initiation-continuation-switching-and-withdrawal
Nguồn: Aditi A. Bhagat et al. (2019), “Initiation, Continuation, Switching, and Withdrawal of Heart Failure Medical Therapies During Hospitalization”, JACC: Heart Failure, Jan 2019, 7 (1) pp.1-12.
