Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Artery Disease-PAD) có thể được phân loại khái quát thành 3 nhóm dựa trên tình trạng bệnh nhân: không triệu chứng (asymptomatic), có triệu chứng (symptomatic), hoặc đã trải qua tái thông mạch ngoại biên (undergoing peripheral revascularization). Hình 1 tóm tắt các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) chính của thuốc chống huyết khối trong PAD, và hình 2 sẽ minh họa 1 cách tiếp cận được đề nghị nhằm lựa chọn chiến lược chống huyết khối ở những bệnh nhân bị PAD
Hình 1: Những TNLS chính về thuốc chống huyết khối ở BN bị PAD
Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chọn lựa điều trị chống huyết khối ở BN bị PAD
1. PAD không triệu chứng
Hiện nay, chưa có bằng chứng về hiệu quả của aspirin ở bệnh nhân PAD không triệu chứng. Tuy nhiên, do PAD có nguy cơ làm gia tăng các biến cố tim mạch nên liệu pháp aspirin ở BN bị PAD không triệu chứng là hợp lý, đặc biệt nếu có bệnh xơ vữa động mạch ở 1 giường mạch máu khác kèm theo.
2. PAD có triệu chứng
Bệnh nhân bị PAD có triệu chứng nên được điều trị chống huyết khối để làm giảm nguy cơ tim mạch. Điều trị với kháng tiểu cầu đơn bằng aspirin hoặc clopidogrel được khuyến cáo, mặc dù dữ liệu có kiểm soát từ các thử nghiệm PAD có độ mạnh nghiên cứu tốt vẫn còn hạn chế và hầu hết các kết luận được rút ra là từ các phát hiện từ phân tích phân nhóm. Dữ liệu mạnh mẽ từ các thử nghiệm phòng ngừa thứ phát ở những BN có bệnh mạch vành hoặc mạch máu não đã chứng minh làm giảm 1.5% nguy cơ tuyệt đối hàng năm trong các biến cố mạch máu nặng với điều trị bằng aspirin, tương đương với trị số NNT là 67. Thêm nữa, các TNLS nhỏ hơn về PAD (ví dụ, nghiên cứu CLIPS) cũng cho thấy lợi ích của aspirin đặc biệt trong quần thể PAD có triệu chứng. Do đó, mặc dù những bằng chứng còn yếu, nhưng đơn trị aspirin cần được xem xét ở BN bị PAD ổn định có triệu chứng. Nghiên cứu CAPRIE đã tìm thấy lợi ích gia tăng của clopidogrel hơn aspirin trong PAD, lợi ích này cung cấp giảm nguy cơ tuyệt đối 1.15% / năm và chuyển thành NNT là 87 so với aspirin nhằm để ngăn ngừa 1 biến cố MACCE trong 1 năm. Dựa trên thử nghiệm COMPASS, việc bổ sung rivaroxaban (2,5 mg x 2 lần/ngày hoặc 1/4 liều kháng đông) thêm vào cùng với aspirin có thể là một chiến lược điều trị hợp lý khác để giảm biến cố thiếu máu cục bộ trong PAD. Hơn nữa, rivaroxaban kết hợp aspirin đã làm giảm MALE và bệnh nặng cắt cụt chi. Giảm nguy cơ tuyệt đối biến cố gộp gồm MACCE, MALE và cắt cụt chi ở nhóm rivaroxaban kết hợp aspirin là 1.54% mỗi năm (NNT = 65 so với chỉ dùng aspirin đơn thuần). Tuy nhiên, những lợi ích này phải được cân nhắc với nguy cơ chảy máu, tần suất tuyệt đối chảy máu nặng hàng năm trong thử nghiệm COMPASS khi kết hợp rivaroxaban với aspirin là 0.69% cao hơn với so với chỉ dùng aspirin (NNH = 146) và thử nghiệm cũng đã loại ra những BN có nguy cơ chảy máu cao. Lợi ích lâm sàng thực (net clinical benefit) sau khi tính toán gộp MACCE, MALE, cắt cụt chi, chảy máu tử vong, hoặc chảy máu có triệu chứng ở những cơ quan trọng yếu vẫn cho thấy nhóm rivaroxaban kết hợp aspirin thuận lợi hơn so với đơn trị aspirin với độ giảm nguy cơ tuyệt đối 1.43% mỗi năm (NNT = 70).
Bệnh nhân bị PAD có đặt stent mạch vành gần đây hoặc có biến cố mạch vành cấp nên được điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin cộng với clopidogrel hoặc aspirin kết hợp với ticagrelor. Ticagrelor 60 mg hai lần mỗi ngày cùng với aspirin cho thấy giảm đáng kể nguy cơ MACCE trong phân nhóm bệnh nhân PAD có triệu chứng và có nhồi máu cơ tim trước đây (giảm 1.73% nguy cơ tuyệt đối mỗi năm, NNT = 58). Sử dụng lâu dài điều trị kháng tiểu cầu kép đòi hỏi phải xem xét cẩn thận các nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu, vì liệu pháp kháng tiểu cầu kép làm tăng nguy cơ chảy máu gấp 1.5 đến 2 lần so với đơn trị aspirin. Như minh họa trong hình 2, một số yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu cũng liên quan đến nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, do đó làm cho phân tích lợi ích-rủi ro sẽ đầy thách thức ở những bệnh nhân này. Thang điểm nguy cơ, chẳng hạn như PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) cung cấp khả năng cân bằng thiếu máu cục bộ và chảy máu trong việc xác định thời gian để điều trị kháng tiểu cầu kép. Hơn nữa, chi phí tăng lên và liều dùng hai lần mỗi ngày với ticagrelor cũng là yếu tố cần được xem xét khi kê đơn điều trị tiểu cầu kép dài hạn.
3. PAD được tái thông mạch
Bệnh nhân trải qua tái thông mạch cho PAD nên được chỉ định điều trị chống huyết khối suốt đời. Đối với tái thông bằng phẫu thuật, aspirin, clopidogrel, và rivaroxaban kết hợp với aspirin tất cả đều là các chiến lược hợp lý như đã thảo luận trong bối cảnh PAD có triệu chứng. Tăng cường điều trị chống huyết khối hơn nữa nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho các sự kiện MALE như huyết khối mảnh ghép hoặc cắt cụt chi. Như được minh họa trong hình 2, các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ cho chi bao gồm bắc cầu vật liệu nhân tạo dưới bẹn, bắc cầu dưới gối, ống dẫn không tối ưu, dòng chảy máu động mạch kém, sang thương kéo dài hoặc có mất mô. Trong những trường hợp này, liệu pháp kháng tiểu cầu đơn có thể được tăng cường với liệu pháp aspirin kết hợp với rivaroxaban, kháng tiểu cầu kép, hoặc kháng đông với kháng vitamin K. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại là mạnh nhất đối với aspirin kết hợp rivaroxaban trong việc giảm sự kiện MALE ở bệnh nhân PAD có triệu chứng. Như thường lệ, nguy cơ thiếu máu cục bộ chi phải được cân bằng với nguy cơ chảy máu. Nói chung, điều trị bộ ba với kháng tiểu cầu kép cộng với thuốc kháng đông nên tránh do nguy cơ chảy máu cao.
Đối với tái tạo nội mạch qua da (nong mạch có hoặc không kèm đặt stent), chăm sóc chuẩn trong trường hợp khi hiện không có những bằng chứng chất lượng cao là điều trị kháng tiểu cầu kép trong vòng 1 đến 6 tháng theo dữ liệu từ nghiên cứu MIRROR. Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo phác đồ chống huyết khối phù hợp ở những bệnh nhân trải qua nong bóng qui ước so với nong bóng kết hợp sten thuốc hoặc giữa stent thuốc với stent trần. Điều trị ban đầu nên được theo sau đó bởi đơn trị kháng tiểu cầu suốt đời (aspirin hoặc clopidogrel), hoặc là chế độ rivaroxaban kết hợp aspirin theo dữ liệu từ thử nghiệm COMPASS. Kết quả của nghiên cứu đang tiến hành VOYAGER PAD (Vascular Outcomes studY of ASA alonG with rivaroxaban in Endovascular or surgical limb Revascularization for Peripheral Artery Disease) sẽ cung cấp thông tin về phác đồ chống huyết khối hiệu quả nhất ở bệnh nhân bị PAD đã trải qua tái thông mạch bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch. Điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao cho các biến cố chi. Tuy nhiên, lợi ích của việc điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài nên được cân nhắc với nguy cơ chảy máu.
N.T.H. (Lược dịch)
Nguồn:J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2450–67
