Các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch

MỞ ĐẦU

  Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch ít khi là hệ quả của một yếu tố nguy cơ duy nhất (như trường hợp tăng cholesterol có tính gia đình) mà thường là hệ quả của nhiều yếu tố nguy cơ cùng tác động.

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

Nếu trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, người thầy thuốc chỉ chú ý đến một yếu tố nguy cơ duy nhất thì dễ có tình trạng điều trị không đủ hoặc điều trị quá mức. Lấy ví dụ về 2 bệnh nhân trên bảng 1, được nêu trong Hướng dẫn 2012 của Châu Âu về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng.¹ Ai trong 2 người này hưởng lợi hơn từ liệu pháp statin? Nếu chỉ dựa vào mức cholesterol, câu trả lời sẽ thiên về bệnh nhân thứ nhất là người phụ nữ 60 tuổi có cholesterol toàn phần 8 mmol/l (310 mg/dl). Tuy nhiên, nếu đánh giá một cách tổng thể (cả mức cholesterol, huyết áp tâm thu lẫn tình trạng hút thuốc lá) thì trong một tương lai gần bệnh nhân thứ hai (người đàn ông 60 tuổi có  cholesterol toàn phần 5 mmol/l, tương đương 193 mg/dl) có nhiều khả năng bị biến cố tim mạch nặng hơn. Bệnh nhân thứ hai này sẽ hưởng lợi hơn từ các liệu pháp chống xơ vữa động mạch, trong đó có statin. Trong ví dụ này việc ước tính nguy cơ tim mạch được cụ thể hóa bằng hệ thống SCORE do Hội Tim mạch Châu Âu đưa ra, theo đó xác suất chết do bệnh tim mạch trong 10 năm tới của bệnh nhân thứ nhất ước tính là 2% và của bệnh nhân thứ hai ước tính là 21%.

Bảng 1: Ảnh hưởng của phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ trên nguy cơ tim mạch chung

  Ví dụ nêu trên minh họa lợi ích của việc dùng các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch để ra quyết định điều trị bằng thuốc, đặc biệt là statin, trong phòng ngừa tiên phát (primary prevention), tức là phòng ngừa cho những người chưa có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trên lâm sàng và cũng không có đái tháo đường (được xem là một tình trạng tương đương về nguy cơ với bệnh mạch vành – Coronary heart disease risk equivalent).

CÁC HỆ THỐNG ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH ĐƯỢC XÂY DỤNG NHƯ THẾ NÀO?

  Để hiểu các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch được xây dựng như thế nào, có thể lấy hệ thống Framingham làm ví dụ. Framingham Heart Study là một nghiên cứu đoàn hệ tiến hành trên một bộ phận dân cư của thị trấn Framingham (hạt Middlesex, bang Massachusetts, Hoa Kỳ). Dân số nghiên cứu ban đầu gồm 5209 người đàn ông và phụ nữ khỏe mạnh tuổi từ 30 đến 62, được theo dõi từ năm 1948. Đến năm 1971 các nhà nghiên cứu bắt đầu tuyển thêm một thế hệ thứ hai là con của những người tham gia ban đầu cùng với vợ (hoặc chồng) của những người con này. Cỡ mẫu nghiên cứu tổng cộng gồm 3969 người đàn ông và 4522 phụ nữ. Trong quá trình theo dõi các nhà nghiên cứu ghi nhận các biến cố tim mạch nặng xảy ra cho những người tham gia. Cùng với một số nghiên cứu dịch tễ khác, nghiên cứu Framingham Heart Study cho phép xác định các yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch: hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường, HDL thấp.

  Từ các dữ liệu thu thập được, các nhà nghiên cứu dùng một mô hình toán học (mô hình các nguy cơ tương xứng – proportional hazards model, hay còn gọi là mô hình hồi qui Cox) để ước tính xác suất bị các biến cố tim mạch trong 10 năm tới của một người dựa vào giới, tuổi, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, có đái tháo đường hay không và có điều trị tăng huyết áp hay không. Trong mô hình toán học này có một thành phần cốt lõi là Sb_iX_i, trong đó b_ilà hệ số hồi qui của yếu tố nguy cơ và X_i là trị số của yếu tố nguy cơ đó. Giữa hệ số bcủa yếu tố nguy cơ với tỉ số nguy cơ (hazard ratio) tương ứng có mối liên hệ: Tỉ số nguy cơ = e^b(Giá trị dự báo biến cố tim mạch của yếu tố nguy cơ càng lớn nếu hệ số bcàng lớn). Bước kế tiếp, các nhà nghiên cứu qui đổi từng khoảng trị số của các biến liên tục (tuổi, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL) và từng trị số 0 hay 1 của các biến nhị giá (có hút thuốc lá hay không, có đái tháo đường hay không, có đang điều trị tăng huyết áp hay không) thành các điểm (hệ số bcủa biến càng lớn, điểm càng cao). Khi cộng tất cả các điểm lại, ta có điểm tổng cộng cho từng người và ứng với mỗi điểm tổng cộng là một xác suất (bị các biến cố tim mạch trong 10 năm tới) tương ứng. Hệ thống Framingham xây dựng 2 bảng điểm riêng biệt cho nam và nữ.

  Các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng như SCORE, Reynolds hay Pooled Cohort Equations đều được xây dựng tương tự như vậy. Các hệ thống này khác nhau về những điểm sau: Biến cố được dự báo, các biến được đưa vào và dạng trình bày. Trong hệ thống Framingham phiên bản 1998, biến cố được dự báo là sự xuất hiện bệnh mạch vành (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim được nhận biết hoặc không, suy mạch vành và chết do bệnh mạch vành); Các biến được đưa vào gồm giới, tuổi, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, có đái tháo đường hay không và có hút thuốc lá hay không; Dạng trình bày là các bảng điểm riêng cho nam và nữ.² Trong hệ thống Framingham phiên bản 2008, biến cố được dự báo ngoài bệnh mạch vành còn có bệnh mạch máu não (đột quị dạng thiếu máu cục bộ, đột quị dạng xuất huyết, cơn thiếu máu não thoáng qua), bệnh động mạch ngoại vi (khập khiễng cách hồi) và suy tim; Các biến được đưa vào cũng giống phiên bản 1998; Dạng trình bày là các bảng điểm riêng cho nam và nữ, đồng thời còn có chương trình tính nguy cơ (risk calculator) trên mạng internet tại địa chỉ www.framinghamheartstudy.org.³ Những người tham gia nghiên cứu Framingham Heart Study đều sống ở thành phố, hầu hết là người trung lưu da trắng, do vậy không thể ngoại suy kết quả nghiên cứu này cho dân số Mỹ nói chung. Đó là lý do năm 2013 nhóm chuyên gia thuộc Trường Môn Tim mạch và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đưa ra hệ thống Pooled Cohort Equations.⁴ Nhóm chuyên gia này tập hợp số liệu của các nghiên cứu đoàn hệ cộng đồng trên những người Mỹ gốc Phi và Mỹ da trắng không phải gốc La tinh (non-hispanic white) được theo dõi ít nhất 12 năm, với biến cố kết cục là chết do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không chết, chết do đột quị hoặc đột quị không chết. Các nghiên cứu gồm Framingham Heart Study, ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), Cardiovascular Health Study và CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) (cả 3 nghiên cứu sau đều được tài trợ bởi Viện Tim Phổi & Máu Quốc gia Hoa Kỳ). Các biến được đưa vào hệ thống Pooled Cohort Equations gồm giới, tuổi, chủng tộc, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, có đang điều trị tăng huyết áp hay không, có đái tháo đường hay không và có hút thuốc lá hay không. Hệ thống này có chương trình tính nguy cơ trực tiếp trên mạng internet và chương trình tính nguy cơ có thể tải về máy tính cá nhân hoặc iPhone (miễn phí) từ địa chỉ http://my.americanheart.org/cvriskcalculator. 

  Hệ thống SCORE được xây dựng từ số liệu của 12 nghiên cứu đoàn hệ tại các nước Châu Âu (tổng cộng 2,1 triệu người-năm theo dõi), hầu hết được thực hiện trong dân số chung. Các biến được đưa vào SCORE gồm: giới, tuổi, cholesterol toàn phần, huyết áp tâm thu và có hút thuốc lá hay không (Người có đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao, không cần phải ước tính nguy cơ theo SCORE). Biến cố được dự báo là chết do nguyên nhân tim mạch gồm tất cả các trường hợp chết vì một bệnh tim mạch có nguồn gốc xơ vữa động mạch: nhồi máu cơ tim, đột quị, phình động mạch chủ v.v… (tất cả các mã ICD được cho là có liên quan với xơ vữa động mạch).⁵ Việc dùng biến cố này có lợi điểm là dễ chuẩn hóa. Dạng trình bày là biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước có tử vong tim mạch thấp (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước có tử vong tim mạch cao (chủ yếu là các nước Đông Âu). Ngoài ra còn có chương trình tính nguy cơ trực tiếp trên mạng internet và chương trình tính nguy cơ có thể tải về máy tính cá nhân (miễn phí) từ địa chỉ www.heartscore.org.

  Hệ thống Reynolds được xây dựng từ số liệu của 2 thử nghiệm lâm sàng là Women Health Study (24.558 phụ nữ là nhân viên y tế) và Physician’s Health Study (10.724 bác sĩ nam), với biến cố được dự báo là nhồi máu cơ tim, đột quị, tái tưới máu mạch vành và chết do nguyên nhân tim mạch.^6,7 Các biến được đưa vào hệ thống Reynolds ngoài giới, tuổi, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, HDL và có hút thuốc lá hay không còn có tiền sử gia đình mắc nhồi máu cơ tim sớm (< 60 tuổi), HbA_1c (nếu có đái tháo đường) và hsCRP. Có chương trình tính nguy cơ trực tiếp trên mạng internet tại địa chỉ www.reynoldsriskscore.com.

  Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ nói trên được tóm tắt trên bảng 2. Riêng hệ thống ước tính nguy cơ WHO/ISH (World Health Organization/International Society of Hypertension) do Tổ chức Y tế Thế giới cùng với Hội Tăng huyết áp Quốc tế đưa ra là một ngoại lệ vì không dựa trên số liệu của những nghiên cứu đoàn hệ thực sự. Hệ thống WHO/ISH được xây dựng từ bộ dữ liệu giả định cho mỗi vùng của thế giới dựa trên tần suất lưu hành các yếu tố nguy cơ tại vùng đó.⁸ Mỗi người được qui cho một mức nguy cơ tương đối dựa trên phối hợp các yếu tố nguy cơ của người đó và nguy cơ tương đối ứng với từng yếu tố. Sau đó nguy cơ tương đối của mỗi người sẽ được qui tỉ lệ theo mức nguy cơ nền của vùng để ước tính ra nguy cơ tuyệt đối. Ưu điểm của hệ thống WHO/ISH là cung cấp những biểu đồ ước tính nguy cơ cho nhiều vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên hệ thống này được xây dựng trên cơ sở khá mơ hồ nên nhiều chuyên gia cho rằng giá trị của nó cần được kiểm chứng thêm (các tác giả của hệ thống WHO/ISH cũng nhìn nhận điều này).^9,10

Bảng 2: Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng

Ghi chú:NMCT = nhồi máu cơ tim; HATT = huyết áp tâm thu; NCEP ATP = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel; CCS = Canadian Cardiovascular Society; ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association.

ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH

  Giá trị của một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch tùy thuộc vào các yếu tố: khả năng phân biệt (discrimination) của hệ thống, khả năng cân chỉnh (calibration) của hệ thống, sự tiện lợi dễ dùng của hệ thống và lợi ích về y tế và kinh tế của hệ thống.

  Khả năng phân biệt của hệ thống là khả năng tách những người sẽ mắc biến cố ra khỏi những người sẽ không mắc. Khả năng này được đánh giá bằng diện tích dưới đường cong ROC (receiver operating characteristic curve). Các hệ thống Framingham và SCORE có diện tích dưới ROC khá cao khi kiểm định nội (internal validation, tức là kiểm định trong mẫu nghiên cứu gốc) lẫn kiểm định ngoại (external validation, tức là kiểm định trong những dân số khác).^9,10

  Khả năng cân chỉnh cho biết mức trùng khớp giữa tiên lượng dự báo với tiên lượng thực tế, được đánh giá bằng phép kiểm Hosmer-Lemeshow (trị số càng thấp khả năng cân chỉnh càng tốt, trị số < 20 là mức cần thiết) và tỉ số dự báo/thực tế (tỉ số này càng gần 1 khả năng cân chỉnh càng cao, tỉ số này > 1 có nghĩa là hệ thống dự báo biến cố nhiều hơn thực tế). Hệ thống Framingham có trị số phép kiểm Hosmer-Lemeshow là 13,48 đối với nam và 7,79 đối với nữ.⁹

  Tất cả các hệ thống nêu trên đều đáp ứng tiêu chuẩn tiện lợi dễ dùng vì có chương trình tính nguy cơ có thể tải về máy tính cá nhân hoặc điện thoại smartphone.

  Các hệ thống có mang lại lợi ích về mặt y tế (dùng hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch cải thiện tiên lượng so với không dùng) và kinh tế (dùng hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch giảm số thuốc không cần thiết cho người có nguy cơ thấp so với không dùng) hay không là một câu hỏi còn bỏ ngỏ. Về mặt logic, ai cũng nghĩ rằng câu trả lời là có, tuy nhiên cho đến nay chưa có thử nghiệm lâm sàng nào được thực hiện để kiểm chứng điều này.

  Giá trị của một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch còn tùy thuộc vào khả năng tái cân chỉnh (recalibration) khi được áp dụng cho một dân số khác dân số gốc. Tại Trung Quốc có một nghiên cứu đoàn hệ lớn mang tên CMCS (Chinese Multi-provincial Cohort Study) thực hiện trên 16.552 người sống ở 11 tỉnh và 3118 người sống ở Bắc Kinh, tuổi từ 35 đến 64,  không có bệnh mạch vành, được theo dõi từ 1992 đến 2002.¹¹ Vào lúc kết thúc nghiên cứu có 191 ca mắc bệnh mạch vành và 625 ca chết. Nhóm nghiên cứu Mỹ-Trung áp dụng hệ thống Framingham để ước tính nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong đoàn hệ này và nhận thấy xác suất dự báo cao hơn nhiều so với tần suất thực tế. Sau khi được tái cân chỉnh dựa trên tần suất lưu hành của các yếu tố nguy cơ và tần suất mắc bệnh mạch vành trung bình trong CMCS (các hệ số bđược giữ nguyên), hệ thống Framingham đã ước tính nguy cơ mắc bệnh mạch vành chính xác hơn. Hệ thống Framingham cũng đã được tái cân chỉnh cho những nhóm chủng tộc khác ngoài người da trắng ở Mỹ, cho một số nước Châu Âu và Châu Á khác ngoài Trung Quốc.⁹ Ở Châu Âu, các nhà nghiên cứu tại một số nước như Thụy Điển, Đức, Tây Ban Nha, Hy Lạp, Ba Lan, Hà Lan và Thụy Sĩ đã tái cân chỉnh hệ thống SCORE dựa trên phân bố các yếu tố nguy cơ và tần suất chết do bệnh tim mạch cụ thể tại nước sở tại để có được một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch quốc gia chính xác hơn.⁹

VẤN ĐỀ ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH CHO NGƯỜI CAO TUỔI

  Hệ thống SCORE được dùng để ước tính nguy cơ tim mạch cho những người tuổi từ 40 đến 65. Các hệ thống Framingham, Pooled Cohort Equations và Reynolds có thể dùng cho đến tuổi 75. Tuy nhiên việc ước tính nguy cơ tim mạch cho những người ở độ tuổi 65-75 có thể không chính xác vì hai nguyên nhân. Nguyên nhân thứ nhất là số người ở độ tuổi này chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong các nghiên cứu đoàn hệ. Nguyên nhân thứ hai là ở người cao tuổi có sự thay đổi tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ. Ví dụ trong nghiên cứu INTERHEART, tăng huyết áp, hút thuốc, tăng cholesterol và đái tháo đường vẫn là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim ở tuổi > 60, nhưng tỉ số nguy cơ (tức là hệ số b) của các yếu tố này ở người > 60 tuổi thấp hơn nhiều so với ở người < 60 tuổi.¹² Ngược lại, một số yếu tố như uống rượu vừa phải hay vận động thể lực thường xuyên lại đóng vai trò bảo vệ nhiều hơn ở người > 60 tuổi.¹²

  Hướng dẫn 2013 của Trường Môn Tim mạch và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ về điều trị cholesterol máu nhằm giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch đã gây ra nhiều tranh cãi sau khi được công bố. Một trong những nội dung gây tranh cãi là khuyến cáo dùng statin cho người tuổi 40-75 không có bệnh tim mạch, không có đái tháo đường, có LDL 70-189 mg/dl và nguy cơ mắc bệnh mạch vành hoặc đột quị trong 10 năm tới ≥ 7,5%.¹³ Pencina và các cộng sự thuộc Viện Đại học Duke thử áp dụng hướng dẫn này cho 3773 người tham gia điều tra NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) 2005-2010 có tuổi 40-75 đã được xét nghiệm LDL và từ đó ngoại suy ra cho dân số Hoa Kỳ nói chung. Kết quả cho thấy so với hướng dẫn NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program-Third Adult Treatment Panel), hướng dẫn mới 2013 làm tăng thêm 12,8 triệu người phải dùng statin trong dân số Hoa Kỳ, chủ yếu là những người cao tuổi (60-75 tuổi) không có bệnh tim mạch.¹⁴ Vaucher và cộng sự cũng gặp vấn đề tương tự khi thử áp dụng hướng dẫn 2013 của Hoa Kỳ cho dân số Thụy Sĩ: So với hướng dẫn 2012 của Châu Âu, hướng dẫn 2013 của Hoa Kỳ làm tăng số người phải dùng statin lên gấp 2,1 lần ở nam giới tuổi 60-70 và gấp 5,8 lần ở nữ giới tuổi 60-70.¹⁵

TIẾN ĐẾN XÂY DỰNG MỘT HỆ THỐNG ƯỚC TÍNH NGUY CƠ TIM MẠCH CỦA VIỆT NAM

  Để xây dựng một hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch của Việt Nam, lý tưởng là phải thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ trên một mẫu đủ lớn và có tính đại diện cho dân số Việt Nam với một thời gian theo dõi đủ dài để có số biến cố cần thiết cho việc tính toán. Đây là điều không khả thi trong một tương lai gần. Một giải pháp có thể tạm chấp nhận là sử dụng hệ thống SCORE của Châu Âu. Hệ thống này dùng những biến đơn giản dễ thu thập (giới, tuổi, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần và hút thuốc) và có dạng trình bày rất đơn giản dễ áp dụng. Việt Nam có tử vong tim mạch thấp nên chúng ta có thể dùng biểu đồ SCORE dành cho các nước Châu Âu có tử vong tim mạch thấp (theo số liệu thống kê 2010 của Bộ Y Tế Việt Nam, trong số 10 bệnh gây chết cao nhất toàn quốc không có nhồi máu cơ tim mà chỉ có chảy máu não với tần suất 0,88/100.000 và suy tim với tần suất 0,75/100.000).¹⁶ Nếu xác suất chết do nguyên nhân tim mạch trong 10 năm tới theo SCORE ≥ 10% bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao và nếu xác suất này ≥ 5% và < 10% bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao. Nếu dùng hệ thống của Châu Âu thì bệnh nhân đái tháo đường đương nhiên được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao, không cần xem biểu đồ SCORE. Theo ý kiến cá nhân của người viết bài này, trước mắt chúng ta tạm áp dụng hệ thống SCORE vào thực hành để xét chỉ định dùng statin trong phòng ngừa tiên phát. Sau này khi có điều kiện, chúng ta sẽ thực hiện một số điều tra dịch tễ bổ sung để có đầy đủ số liệu cho việc tái cân chỉnh hệ thống SCORE với sự giúp đỡ của các chuyên gia toán thống kê. Hệ thống SCORE có một ưu điểm quan trọng tạo thuận lợi cho việc tái cân chỉnh là biến cố dự báo (chết do nguyên nhân tim mạch) dễ chuẩn hóa theo ICD (International Classification of Diseases).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)    Perk J, De Backer G, Golhke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J (2012), doi:10.1093/eurheartj/ehs092.
2)    Wilson PWF, DAgostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-1847.
3)    DAgostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: The Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743-753.
4)    Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the assessment of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol (2014), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.005.
5)    Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.
6)    Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovsacular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA 2007;297:611-619.
7)    Ridker PM, Paynter NP, Rifai N, et al. C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: The Reynolds Risk Score for men. Circulation 2008;118:2243-2251.
8)    Prevention of cardiovascular disease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2007.
9)    Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2009;54:1209-1227.
10)    Cooney MT, Dudina A, DAgostino R, Graham IM. Cardiovascular risk-estimation systems in primary prevention: Do they differ? Do they make a difference? Can we see the future? Circulation 2010;122:300-310.
11)    Liu J, Hong Y, DAgostino RB, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-provincial Cohort Study. JAMA 2004;291:2591-2599.
12)    Anand S, Islam S, Rosengren A, et al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Eur Heart J 2008;29:932-940.
13)    Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation (2013), doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
14)    Pencina MJ, Navar-Boggan AM, DAgostino RB, et al. Application of new cholesterol guidelines to a population-based sample. N Engl J Med (2014), doi:10.1056/NEJMoa1315665.
15)    Vaucher J, Marques-Vidal P, Preisig M, et al. Population and economic impact of the 2013 ACC/AHA guidelines compared with the European guidelines to prevent cardiovascular disease. Eur Heart J (2014), doi:10.1093/eurheartj/ehu064.
16)    Tóm tắt số liệu thống kê y tế 2006-2010, Bộ Y tế Việt Nam. Hà Nội 2011, tr.14.