Bản tin tổng hợp – Tháng 2/2011

EPLERENONE LÀM GIẢM NGUY CƠ TỬ VONG VÀ NHẬP VIỆN Ở BỆNH NHÂN BỊ SUY TIM

Hoạt hoá thụ thể mineralcorticoid bởi aldosterol và cortisol gây kết qủa bất lợi ở bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch. Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo sử dụng đối kháng thụ thể mineralcorticoid trong điều trị suy tim. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đối kháng mineralcorticoid cải thiện tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân suy tim tâm thu mãn tính nặng NYHA III-IV (như RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study) và suy tim sau nhồi máu cơ tim (như EPHESUS: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study). Theo một nghiên cứu vừa được đăng tải trên The New England Journal of Medecine, eplerenone cũng làm giảm nguy cơ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng mức độ nhẹ NYHA II.

EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure), được thực hiện bởi Faiez Zannad và cộng sự, là một nghiên cứu mù đôi – ngẫu nhiên gồm 2737 bệnh nhân suy tim với NYHA II và có phân suất tống máu thất trái EF £ 35%. Có 1364 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên sử dụng eplerenone và 1373 bệnh nhân nhóm chứng. Tiêu chí chính là tử vong do các nguyên nhân tim mạch hoặc phải nhập viện vì suy tim. Sau thời gian theo dõi trung bình 21 tháng, tiêu chí chính xảy ra 18,3% ở nhóm bệnh nhân sử dụng eplerenone so với 25,9% ở nhóm chứng (HR: 0,63 95%CI; 0,54 – 0,74; p <0,001). 10,8% ở nhóm bệnh nhân sử dụng eplerenone và 13,5% ở nhóm chứng  tử vong do nguyên nhân tim mạch (HR: 0,76 95%CI; 0,61 – 0,94; p = 0,01). Kết qủa nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ phải nhập viện vì suy tim giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân sử dụng eplerenone. 164 (chiếm tỷ lệ # 12%) bệnh nhân sử dụng eplerenone phải nhập viện so với 253 (chiếm tỷ lệ # 18,4%) bệnh nhân nhóm chứng (HR:0,58 95%CI; 0,47 – 0,70; P < 0,001).

Hoạt hoá thụ thể mineralcorticoid thông qua aldosterone và cortisol đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của suy tim. Mặc dù được điều trị với ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và ức chế beta, bệnh nhân suy tim dù chỉ với mức độ nhẹ cũng có thể tăng thường xuyên nồng độ aldosterone và cortisol. Thụ thể mineralcorticoid không bị blốc bởi các điều trị này.

Hoạt hoá thụ thể mineralcorticoid cho thấy thúc đẩy xơ hoá cơ tim trong thực nghiệm. Ở bệnh nhân suy tim cũng như bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, sử dụng đối kháng thụ thể mineralcorticoid làm giảm số lượng chất cơ bản ngoại bào, thông qua đánh giá nồng độ của các dấu ấn sinh học collagen. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng gợi ý đối kháng thụ thể mineralcorticoid tác động đến nhiều cơ chế quan trọng được biết là có vai trò trong quá trình tiến triển của suy tim.

Với kết qủa nghiên cứu, các tác giả cho rằng nên sử dụng thêm eplerenone trong khuyến cáo điều trị suy tim tâm thu có triệu chứng nhẹ để làm giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch cũng như phải nhập viện vì suy tim.

(From N Engl J Med 2011;364:11-21)

tinmoi THANG ĐIỂM MỚI ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU, “THANG ĐIỂM HAS-BLED”, TRONG ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Rung nhĩ liên quan tăng nguy cơ đột quỵ não, một tình trạng bệnh lý thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân có suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường và tiền căn huyết khối tắc mạch. Thuốc kháng đông đường uống làm giảm đáng kể nguy cơ này và nó được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ não và huyết khối tắc mạch mức độ trung bình đến cao. Tần suất rung nhĩ tăng làm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc kháng đông đường uống trong dân số bệnh nhân này, thường gặp bệnh nhân lớn tuổi và mắc nhiều bệnh phối hợp. Tuy nhiên, sử dụng thuốc kháng đông cần phải cân bằng giữa lợi ích dự phòng đột quỵ não và nguy cơ chảy máu. Một thang điểm mới, thang điểm HAS-BLED, giúp tiên đoán nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ. Thang điểm HAS-BLED vừa được khuyến cáo sử dụng trong hướng dẫn xử trí rung nhĩ của Hội Tim mạch Châu Âu cũng như Hội Tim mạch Canada.

Thang điểm HAS-BLED

Bác sĩ Gregory YH (Đại học Birmingham, Anh quốc) cho rằng thang điểm HAS-BLED có nhiều ưu điểm hơn so với các thang điểm khác trong tiên đoán nguy cơ chảy máu. Gregogy YH và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá nguy cơ chảy máu 1 năm ở bệnh nhân rung nhĩ bằng thang điểm HAS-BLED.

Nghiên cứu thực hiện trên 3978 bệnh nhân trong Euro Heart Survey on AF. Tất cả các yếu tố nguy cơ gây chảy máu xác định từ phân tích đơn biến (như tuổi > 65, giới nữ, đái tháo đường, suy tim, COPD, bệnh van tim, suy thận, tiền căn chảy máu và sử dụng clopidogrel) được sử dụng trong phân tích hồi quy đa biến logistic với phối hợp thêm các yếu tố nguy cơ: thuốc kháng đông đường uống, sử dụng rượu và tăng huyết áp. Tính toán thang điểm HAS-BLED, dựa trên các yếu tố nguy cơ từ nghiên cứu thuần tập này. Nghiên cứu ghi nhận có 1,5% trường hợp chảy máu trong 1 năm theo dõi. Độ chính xác tiên đoán trong toàn bộ dân số với sử dụng các yếu tố nguy cơ chính ( C statistic 0,72) ổn định khi áp dụng trong nhiều phân nhóm. Áp dụng thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu HAS-BLED đem lại kết qủa C statistic tương tự, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc kháng tiểu cầu một mình hoặc không có điều trị kháng đông.

Bác sĩ Gregory YH nhấn mạnh thang điểm HAS-BLED là một phương tiện dễ áp dụng, mang tính thực hành để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ.

(From Chest 2010; 138: 1093-1100)

tinmoi ĂN THỊT ĐỎ LÀM TĂNG NGUY CƠ ĐỘT QUỴ

Một nghiên cứu mới cho thấy: “Những phụ nữ ăn tối thiểu 102 gram thịt đỏ mỗi ngày có nguy cơ nhồi máu não tăng 42 % so với người ăn ít hơn 25 gram thịt đỏ mỗi ngày”.

Theo Tiến sĩ Susanna C. Larsson, Viện Y Khoa Quốc gia Stockholm, Thụy Điển: “Điều này cho thấy, ăn thịt đỏ và các thịt đã xử lý làm tăng nguy cơ nhồi máu não”. Kết quả này nên được khẳng định lại trong các nghiên cứu tiền cứu, mẫu lớn và trong các nghiên cứu thực nghiệm với các giả thiết về cơ chế sinh học.

Nghiên cứu này đã được đăng trên tạp chí đột quỵ “Stroke” vào ngày 16 tháng 12. Đây là một nghiên cứu tiền cứu, gồm 34.670 phụ nữ Thụy Điển từ 49 đến 83 tuổi, những người đã tham gia vào một nghiên cứu Cohort “chụp nhũ ảnh” tại Thụy Điển và đã hoàn thành bảng câu hỏi về chế độ ăn và lối sống vào năm 1997.

Ngoài việc cung cấp thông tin về trình độ văn hóa, cân nặng, chiều cao, thói quen hút thuốc lá, các hoạt động thể lực, việc sử dụng thuốc aspirin, tiền căn cá nhân, tiền căn nhồi máu cơ tim của gia đình và việc uống rượu, các đối tượng nghiên cứu cũng được hỏi về thói quen sử dụng các loại thực phẩm khác nhau, kể cả thịt.

Ở nghiên cứu này, các nhà khoa học đã chia thịt thành ra thịt đỏ, thịt tươi và thịt đã được xử lý gồm xúc xích, hot dog, xúc xích Ý Salami, giăm bông và pate gan. Thịt đỏ là tổng của thịt tươi và thịt đã được xử lý.

Trong thời gian theo dõi trung bình là 10,4 năm, có 1.680 trường hợp bị đột quỵ: 1.310 ca bị nhồi máu não, 154 ca xuất huyết não, 79 ca xuất huyết dưới màng nhện và 137 ca đột quỵ không đặc hiệu.

So với các phụ nữ ở nhóm có mức tiêu thụ thịt đỏ thấp nhất, nguy cơ tương đối bị nhồi máu não ở phụ nữ có mức tiêu thụ thịt đỏ cao nhất là 1,22 (khoảng tin cậy 95% là 1,01 – 1,46; p = 0,04). Mối liên hệ giữa thịt đỏ và nhồi máu não mạnh hơn khi loại trừ các số liệu theo dõi của 3 năm đầu tiên (RR = 1,35; khoảng tin cậy 95% là 1,1 – 1,66; p = 0,005).

Trong số những người không bao giờ hút thuốc lá và không có đái tháo đường, nguy cơ nhồi máu não tăng 68% ở nhóm ăn thịt nhiều nhất so với nhóm ăn thịt ít nhất.

Các nhà nghiên cứu không tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc ăn thịt tươi và nguy cơ xuất huyết não hoặc xuất huyết dưới nhện. Thịt gia cầm không làm tăng nguy cơ bị bất kỳ dạng đột quỵ nào.

Các cơ chế có thể:

Các tác giả đã đưa ra vài cơ chế có thể để giải thích mối liên hệ giữa lượng thịt ăn vào và nhồi máu não. Ít nhất là có 1 nghiên cứu cho thấy nguy cơ tăng huyết áp –  một yếu tố thúc đẩy đột quỵ cao hơn ở nhóm ăn thịt.

Thịt đỏ chứa mỡ bão hòa và cholesterol, làm tăng nguy cơ bị bệnh tim. Thịt đỏ cũng chứa nhiều sắt – chất xúc tác để hình thành các gốc tự do hydroxyl có tính oxidant mạnh.

Đề cập đến nghiên cứu này, Tiến sĩ Thomas W. Wolever, Khoa dinh dưỡng, Đại học Toronto, Ontario, Canada, cho rằng, nồng độ cao của sắt trong thịt đỏ làm tăng nguy cơ đột quỵ.

Nồng độ hemoglobin và sắt tăng cao liên quan đến bệnh lý tim mạch nhưng vẫn chưa rõ có phải là vì  độ quánh máu cao do tăng số lượng hồng cầu hoặc là do chính ion sắt là một chất oxidant – gây ra stress oxid hóa và thúc đẩy xơ vữa mạch máu.

Một yếu tố khác cũng góp phần là natri. Trong nghiên cứu này, mối liên hệ giữa thịt và nhồi máu não mạnh hơn trong nhóm ăn thịt đã xử lý so với nhóm ăn thịt tươi. Thịt đã xử lý có nồng độ natri cao hơn, giúp giải thích một phần kết quả nghiên cứu này – Nhóm tác giả nhận định.

Tiến sĩ Wolever cho rằng, chế độ ăn có nhiều natri và ít kali, canxi và ma nhê làm tăng đột quỵ. Chế độ ăn này đối lập với chế độ ăn làm giảm huyết áp – DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) có natri thấp nhưng giàu các thành phần dinh dưỡng khác.

Kết quả không gây ngạc nhiên:

Theo Tiến sĩ Wolever, kết quả từ nghiên cứu này không gây ngạc nhiên bởi vì đột quỵ và bệnh động mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ chung như hội chứng chuyển hóa và đề kháng insulin cũng như tăng huyết áp. Tất cả đều có liên quan đến việc ăn thịt đỏ.

Tiến sĩ Wolever cũng cho biết thêm có một vài ca đột quỵ xuất huyết não trong nghiên cứu này và chưa rõ là điều này có làm giảm sức mạnh thống kê của nghiên cứu hay không. Ngoài ra, nếu thịt và protein có liên quan đến tình trạng tăng đông thì xuất huyết sẽ không xảy ra. Cũng theo Tiến sĩ Wolever, lượng thịt được tiêu thụ cao nhất trong nghiên cứu này là 102 gram/ngày nhưng không phải tất cả đều ở mức cao như vậy. Phụ nữ thường ăn ít thịt hơn nam. Ngoài ra, mặc dù chế độ ăn ở vùng Bắc Mỹ có làm tăng nguy cơ tim mạch và ung thư nhưng chế độ ăn này cũng giúp sống thọ và khỏe mạnh.

Tiến sĩ cho biết thêm, những điểm tìm thấy trong nghiên cứu này không nhằm chứng minh mối liên hệ nhân quả nhưng kết quả này khuyến khích những người đang có chế độ ăn chay.

(Dịch từ “Red Meat Eaters May Face Increased Stroke Risk” –  http://www.medscape.com/viewarticle/734959)

tinmoi PHỐI HỢP THUỐC ỨC CHẾ KÊNH CANXI VÀ CLOPIDOGREL THÌ AN TOÀN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Theo một nghiên cứu Cohort ở mức quốc gia của Đan Mạch: “Thuốc ức chế kênh canxi không gây tương tác với clopidogrel” – Điều này có nghĩa là không có gì nguy hiểm cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim khi uống cả 2 thuốc này cùng lúc”.

Thuốc ức chế kênh canxi và clopidogrel được chuyển hóa bởi cùng men cytochrome P450 ở gan – CYP3A4. Theo Tiến sĩ Jonas B. Olesen và cộng sự từ bệnh viện trường đại học Copenhagen, Gentofte, Hellerup: “Nghiên cứu mới cho thấy, thậm chí nếu có sự tương tác giữa thuốc ức chế kênh canxi và chuyển hóa clopidogrel thì sự tương tác này là nhỏ và ít có ý nghĩa lâm sàng”.

Đây là nghiên cứu Cohort lớn gồm 56.800 bệnh nhân. Những bệnh nhân này nhập viện với chẩn đoán nhồi máu cơ tim lần đầu từ năm 2000 đến năm 2006. Khoảng ½ (n = 24.923 hoặc 44%) đã dùng clopidogrel, số còn lại thì không. Tổng cộng có khoảng 13.380 bệnh nhân được điều trị với thuốc ức chế kênh canxi.

Khi phân tích theo mô hình COX, ở thời điểm 1 năm, nguy cơ bị biến cố toàn bộ (gồm tử vong tim mạch, nhập viện vì nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) có liên quan với thuốc ức chế kênh canxi tăng lên bất kể bệnh nhân có dùng clopidogrel (HR = 1,15) hay không (HR = 1,05).

Tỷ số nguy cơ tương tác giữa thuốc ức chế kênh canxi và clopidogrel là 1,08; cho thấy không có tác động có ý nghĩa thống kê của việc phối hợp thuốc ức chế kênh canxi và clopidogrel trên các biến cố tiên phát – Nhóm nghiên cứu công bố trên tạp chí của Hội tim mạch Hoa Kỳ vào ngày 17 tháng 01.

Khi phân tích riêng lẽ từng biến cố, kết quả cũng tương tự đối với các nhóm thuốc ức chế kênh canxi khác nhau, với các liều thuốc ức chế kênh canxi cao, thấp khác nhau và ở các nhóm bệnh nhân khác nhau.

Tại sao thuốc ức chế kênh canxi liên quan với nguy cơ tim mạch, độc lập với clopidogrel? Có thể là do có một số yếu tố gây nhiễu không đo lường được như đái tháo đường hoặc suy thận mà cả 2 bệnh này thường gặp hơn ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế kênh canxi – Nhóm tác giả nhận định.

Theo Tiến sĩ Oleson, nghiên cứu này gây chú ý vì đây là nghiên cứu ở mức quốc gia của Đan Mạch nên tránh được các sai số do khác biệt về tình trạng kinh tế xã hội. Vì vậy, kết quả sẽ đại diện cho những người bị bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cũng do cỡ mẫu nghiên cứu rất lớn nên các phân tích đáng tin cậy và như vậy, bất kỳ một tương tác bất lợi trong việc phối hợp thuốc ức chế kênh canxi và clopidogrel đều được phát hiện.

Phối hợp thuốc ức chế kênh canxi và clopidogrel thì an toàn nếu dùng đúng chỉ định. Tiến sĩ Oleson kết luận.

(Dịch từ “Calcium-Channel Blocker Plus Clopidogrel Safe After Myocardial Infarction” – http://www.medscape.com/viewarticle/735873)