Báo cáo nghiên cứu theo hướng dẫn Strobe

PGS. TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

TỔNG QUÁT VỀ HƯỚNG DẪN STROBE

  Nghiên cứu lâm sàng gồm 2 kiểu thiết kế là nghiên cứu thí nghiệm (hay còn gọi là thử nghiệm lâm sàng, có phân nhóm ngẫu nhiên hoặc không) và nghiên cứu quan sát (còn gọi là nghiên cứu phân tích nếu có nhóm so sánh hoặc nghiên cứu mô tả đơn thuần nếu không có nhóm so sánh) [1]. Đa số nghiên cứu được công bố trong y văn là những nghiên cứu quan sát. Nghiên cứu quan sát phục vụ cho nhiều mục đích như góp phần làm sáng tỏ bệnh căn, cơ chế bệnh sinh và tiến triển tự nhiên của bệnh, xác định tần suất lưu hành cũng như tần suất mới mắc bệnh, xác định các yếu tố nguy cơ cũng như yếu tố tiên lượng của bệnh và xác định các yếu tố dự báo kết quả của một thủ thuật hay phẫu thuật [2-4]. Nghiên cứu quan sát còn giúp phát hiện những biến cố ngoại ý hiếm gặp hoặc xuất hiện trễ của một liệu pháp và đánh giá lợi ích của một liệu pháp trong thực hành hàng ngày (thế giới thực) [5]. Trong quá khứ, việc báo cáo các nghiên cứu quan sát thường thiếu nhiều thông tin quan trọng nên gây khó khăn cho việc đánh giá những điểm mạnh và yếu trong thiết kế, thực hiện và phân tích kết quả của nghiên cứu.

  Nhận thức được điều này, một nhóm chuyên gia về phương pháp nghiên cứu khoa học, dịch tễ học lâm sàng và thống kê y học đã đề xuất sáng kiến STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) với mục đích là xây dựng những khuyến cáo thật cụ thể giúp cho việc báo cáo một cách đúng và đủ 3 kiểu nghiên cứu quan sát sau: nghiên cứu đoàn hệ (thuần tập), nghiên cứu bệnh-chứng và nghiên cứu cắt ngang. Buổi họp đầu tiên của nhóm chuyên gia đã diễn ra vào tháng 9/2004 tại Bristol (Anh) với sự tham dự của đại diện ban biên tập các tập san y khoa Annals of Internal Medicine, BMJ, Bulletin of the World Health Organization, International Journal of Epidemiology, JAMA, Preventive Medicine và The Lancet. Kết quả của một quá trình làm việc kéo dài 3 năm là việc công bố “Văn kiện STROBE: Hướng dẫn báo cáo các nghiên cứu quan sát” năm 2007 [6]. Hướng dẫn STROBE được giải thích chi tiết hơn trong một bài báo công bố năm 2014 [7].

CÁC THÀNH PHẦN CỦA STROBE

  STROBE gồm 22 mục (item) được xếp vào trong 6 chương. Các chương này tương ứng với các phần của một bài báo: chương thứ nhất là tựa và tóm tắt (title and abstract) gồm một mục số 1, chương thứ hai là dẫn nhập (introduction) gồm 2 mục (số 2 và 3), chương thứ ba là phương pháp (methods) gồm 9 mục (từ 4 đến 12), chương thứ tư là kết quả (results) gồm 5 mục (từ 13 đến 17), chương thứ năm là bàn luận (discussion) gồm 4 mục (từ 18 đến 21) và chương thứ sáu là thông tin khác (other information) gồm một mục số 22. Trong số 22 mục, có 18 mục là chung cho cả 3 kiểu nghiên cứu và 4 mục (số 6, 12, 14, và 15) là riêng cho từng kiểu nghiên cứu đoàn hệ, bệnh-chứng hay cắt ngang. Các khuyến cáo cho từng mục của STROBE được tóm tắt trên bảng 1.

Bảng 1: Các khuyến cáo cho từng mục của hướng dẫn STROBE

Dưới đây là các khuyến cáo chi tiết cho từng mục:

– Mục số 1: Cho biết thiết kế của nghiên cứu bằng một từ thường dùng trong tựa hoặc trong phần tóm tắt (abstract). Ví dụ, tựa bài báo so sánh hiệu quả và tính an toàn của các thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K (NOAC) với warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ “Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study” có ghi rõ thiết kế là nghiên cứu đoàn hệ [8]. Phần tóm tắt cung cấp thông tin then chốt giúp người đọc hiểu được nghiên cứu và quyết định có nên đọc bài báo hay không. Các thành phần tiêu biểu gồm câu hỏi nghiên cứu, mô tả vắn tắt phương pháp và kết quả nghiên cứu và kết luận. Nên trình bày các kết quả chính dưới dạng những con số: số người tham gia, ước tính về sự kết hợp (association) và các số đo tính biến thiên và tính bất định (ví dụ OR kèm khoảng tin cậy 95%).

– Mục số 2: Giải thích nền tảng khoa học và cơ sở lý luận của nghiên cứu. Đây là mục tạo tiền đề cho nghiên cứu và mô tả trọng tâm của nghiên cứu. Mục này cung cấp một tổng quan về những gì đã biết về chủ đề và những lỗ hổng nào còn tồn tại trong hiểu biết về chủ đề mà nghiên cứu sẽ giải quyết. Trong mục này có đề cập đến những nghiên cứu và bài tổng quan hệ thống (systematic review) mới có liên quan.

– Mục số 3: Kể các mục tiêu chuyên biệt, bao gồm những giả thuyết đã xác định trước. Khi trình bày mục tiêu phải định rõ dân số, phơi nhiễm (exposure), các kết cục (outcome) và các thông số sẽ được ước tính.

– Mục số 4: Trình bày các thành phần then chốt của thiết kế nghiên cứu ở ngay đầu của phần phương pháp. Tránh dùng các tính từ “tiến cứu” (prospective) hay “hồi cứu” (retrospective) mà thay vào đó nên mô tả một cách chính xác việc thu thập dữ liệu được thực hiện như thế nào và khi nào. Nếu nghiên cứu này là phần tiếp theo hay bổ sung của một nghiên cứu đã công bố trước đây thì nhắc lại các điểm quan trọng của nghiên cứu đã được công bố đó.

– Mục số 5: Mô tả bối cảnh, địa điểm và các ngày tháng liên quan bao gồm các giai đoạn tuyển bệnh, phơi nhiễm, theo dõi và thu thập dữ liệu. Người đọc cần biết thông tin về bối cảnh và địa điểm để đánh giá khả năng khái quát hóa các kết quả của nghiên cứu. Trong mục này cần trình bày các ngày tháng cụ thể (phơi nhiễm, mắc bệnh, tuyển chọn, bắt đầu và chấm dứt theo dõi và thu thập dữ liệu) thay vì chỉ mô tả độ dài của các khoảng thời gian.

– Mục số 6a: Đối với nghiên cứu đoàn hệ, cho biết các tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia (eligibility), các nguồn và phương pháp tuyển chọn người tham gia. Mô tả phương pháp theo dõi. Đối với nghiên cứu bệnh-chứng, cho biết các tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia, các nguồn và phương pháp xác định ca bệnh và tuyển chọn ca chứng. Cho biết cơ sở của việc lựa chọn ca bệnh và ca chứng. Đối với nghiên cứu cắt ngang, cho biết các tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia và các nguồn và phương pháp tuyển chọn người tham gia.

  Việc mô tả chi tiết người tham gia giúp người đọc hiểu được khả năng áp dụng kết quả nghiên cứu. Các tiêu chuẩn đủ điều kiện tham gia bao gồm tuổi, giới, chẩn đoán và bệnh đồng mắc, thường được trình bày ở dạng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ. Cần mô tả nguồn từ đó dân số nghiên cứu được tuyển chọn (ví dụ dân số chung của một vùng hay quốc gia) và phương pháp tuyển mộ (ví dụ được giới thiệu đến hay tự tuyển chọn từ quảng cáo).

– Mục số 6b: Đối với nghiên cứu đoàn hệ có bắt cặp, cho biết các tiêu chuẩn bắt cặp và số người có và không có phơi nhiễm. Đối với các nghiên cứu bệnh-chứng có bắt cặp, cho biết các tiêu chuẩn bắt cặp và số ca chứng ứng với mỗi ca bệnh.

  Việc bắt cặp thường được dùng trong nghiên cứu bệnh-chứng nhưng đôi khi cũng được dùng trong nghiên cứu đoàn hệ nhằm làm cho các nhóm trở nên tương tự nhau vào thời điểm bắt đầu theo dõi. Một ví dụ là nghiên cứu thế giới thực (đoàn hệ) so sánh hiệu quả và tính an toàn của NOAC với warfarin ở người bệnh rung nhĩ Hàn Quốc: Các tác giả dùng phép propensity score matching để bắt cặp (theo tỉ lệ 1:2 dựa vào điểm CHA₂DS₂-VASc) 11 611 người được điều trị bằng NOAC với 23 222 người được điều trị bằng warfarin [9].

– Mục số 7: Xác định rõ tất cả các kết cục, phơi nhiễm, yếu tố dự báo, yếu tố gây nhiễu tiềm năng và yếu tố làm thay đổi tác động. Cho biết các tiêu chuẩn chẩn đoán nếu có. Trong các mô hình phân tích đa biến, đôi khi các tác giả gọi kết cục là “biến phụ thuộc” (dependent variable) và phơi nhiễm cùng với các yếu tố gây nhiễu là “biến không phụ thuộc” (independent variable) hay “biến giải thích” (explanatory variable). Cách gọi này không chính xác vì không phân biệt giữa phơi nhiễm với yếu tố gây nhiễu (confounder). Các tác giả cần liệt kê tất cả các biến ứng viên cho phân tích thống kê thay vì chỉ báo cáo các biến được đưa vào mô hình cuối cùng.

– Mục số 8: Đối với mỗi biến số, cho biết nguồn dữ liệu và chi tiết về phương pháp đánh giá (đo đạc). Cho biết các phương pháp đánh giá có so sánh được với nhau hay không nếu có nhiều hơn một nhóm. Cách đo phơi nhiễm, yếu tố gây nhiễu và kết cục có ảnh hưởng lớn đối với mức độ khả tín của nghiên cứu. Đo sai và phân loại không đúng phơi nhiễm hoặc kết cục khiến khó phát hiện các mối liên hệ nhân quả hoặc có thể tạo ra những mối liên hệ giả, không có thật. Một thông tin rất quan trọng cần được làm rõ là cách thu thập dữ liệu ở các nhóm được so sánh. Một ví dụ về cách thu thập dữ liệu không đúng là dùng bảng câu hỏi (questionnaire) để phỏng vấn các ca bệnh trước rồi đến các ca chứng hoặc ngược lại. Cách làm này có thể tạo ra sự thiên vị (vì càng về sau người phỏng vấn càng có nhiều kinh nghiệm) và có thể tránh được bằng cách phỏng vấn ca bệnh và ca chứng theo một thứ tự ngẫu nhiên.

– Mục số 9: Nghiên cứu có thiên vị (bias) sẽ cho kết quả khác biệt một cách hệ thống với sự thật. Do đó cần mô tả các cố gắng để hạn chế nguồn thiên vị tiềm năng, ví dụ như cách phỏng vấn ca bệnh và ca chứng theo thứ tự ngẫu nhiên nêu trên. Sự thiên vị cũng có thể xuất hiện khi các nhóm được so sánh với nhau được cho làm những test chẩn đoán khác nhau hoặc một nhóm được cho làm nhiều test chẩn đoán hơn nhóm còn lại. Một ví dụ về việc hạn chế nguồn thiên vị tiềm năng là một nghiên cứu khảo sát liên quan giữa đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 với tăng nhãn áp góc mở ở phụ nữ. Trong nghiên cứu này, nhóm tác giả đã lường trước là có sự thiên vị do phụ nữ có ĐTĐ týp 2 được khám mắt thường xuyên hơn so với phụ nữ không ĐTĐ týp 2 và cố gắng khắc phục bằng cách: (1) So sánh số lần khám mắt trung bình của những phụ nữ có và không có ĐTĐ; (2) Tính toán lại nguy cơ tương đối bị tăng nhãn áp góc mở với kiểm soát bổ sung các đồng biến (covariate) liên quan với việc khám mắt kỹ hơn (như tự báo cáo bị đục thủy tinh thể, thoái hóa hoàng điểm, số lần khám mắt và số lần khám sức khỏe) [10].

– Mục số 10: Giải thích bằng cách nào có được cỡ mẫu. Một nghiên cứu phải có cỡ mẫu đủ lớn thì mới cho ra được một ước lượng kèm khoảng tin cậy đủ hẹp để trả lời một cách thuyết phục cho câu hỏi nghiên cứu. Các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ có thể cung cấp thông tin có giá trị, tuy nhiên khoảng tin cậy rộng của ước lượng khiến cho các nghiên cứu này đóng góp ít hơn vào những hiểu biết hiện tại so với những nghiên cứu lớn cung cấp những ước lượng kèm khoảng tin cậy hẹp.

– Mục số 11: Giải thích cách xử lý các biến định lượng khi phân tích. Mô tả cách phân nhóm và lý do phân nhóm nếu có. Khi phân tích các dữ liệu định lượng về phơi nhiễm, nhà nghiên cứu có 2 lựa chọn: hoặc phân biến liên tục thành nhiều nhóm để tạo nên một biến phân loại (categorical variable) mới hoặc giữ nguyên biến liên tục đưa vào phân tích. Nếu phân biến liên tục thành nhiều nhóm thì phải giải thích cơ sở của việc phân nhóm và cung cấp thông tin về số nhóm, các điểm cắt và trung bình hoặc trung vị của từng nhóm. Nếu báo cáo kết quả ở dạng bảng thì phải cung cấp thông tin về số ca bệnh, số ca chứng, số người có nguy cơ hoặc số người-năm có nguy cơ cho từng nhóm. Một ví dụ về phân biến liên tục thành nhiều nhóm là nghiên cứu của Linn và cộng sự về liên quan giữa độ nặng của chấn thương đầu (đánh giá bằng Glasgow Coma Scale – GCS) và tử vong, có tính đến tuổi và tổn thương đa cơ quan (đánh giá bằng Injury Severity Score – ISS): Bệnh nhân được phân thành 2 nhóm, nhóm có GCS <8 được xem là bị tổn thương nặng và nhóm có GCS ≥9 được xem là bị tổn thương nhẹ hơn [11]. Nếu chọn giữ nguyên biến liên tục đưa vào phân tích thì cần lưu ý là không nên đương nhiên xem liên quan giữa phơi nhiễm và kết cục là liên quan tuyến tính. Nên đề cập đến các mô hình khác được khảo sát trong quá trình phân tích như lấy logarithm, e (hoặc 10) lũy thừa hoặc hàm đa thức từng đoạn (spline function).

– Mục số 12a: Mô tả tất cả các phương pháp thống kê, bao gồm các phương pháp dùng để kiểm soát yếu tố gây nhiễu. Nếu các nhóm được so sánh khác nhau về nhiều đặc điểm (điều thường gặp vì các nhóm trong nghiên cứu quan sát không được tạo thành từ phân ngẫu nhiên), cần hiệu chỉnh theo các yếu tố gây nhiễu bằng cách phân tầng hoặc phân tích đa biến. Kiểu phân tích hồi qui đa biến tùy thuộc vào kiểu nghiên cứu: hồi qui Cox trong các nghiên cứu đoàn hệ và hồi qui logistic trong các nghiên cứu bệnh-chứng. Cần mô tả đầy đủ qui trình chọn lựa biến chứ không chỉ trình bày kết quả từ mô hình cuối cùng. Cho biết phần mềm thống kê được dùng để phân tích dữ liệu.

– Mục số 12b: Mô tả các phương pháp dùng để khảo sát các phân nhóm (subgroup) và các tương tác. Cần cho biết phân tích phân nhóm nào đã được lên kế hoạch từ trước và phân tích phân nhóm nào phát sinh trong quá trình phân tích dữ liệu. Tương tác là tình huống một yếu tố làm thay đổi tác động của một yếu tố khác (còn được gọi là “sự thay đổi tác động – effect modification”). Tác động hiệp đồng của 2 yếu tố có thể được biểu diễn theo 2 cách: theo phép cộng ở dạng khác biệt nguy cơ (risk difference) hoặc theo phép nhân ở dạng nguy cơ tương đối (relative risk).

– Mục số 12c: Giải thích cách xử lý các dữ liệu thiếu. Việc thiếu dữ liệu thường xảy ra trong các nghiên cứu quan sát. Các bảng câu hỏi gởi cho người tham gia không phải lúc nào cũng được điền đầy đủ, người tham gia có thể không đến tái khám theo hẹn, nguồn dữ liệu ban đầu và cơ sở dữ liệu lâm sàng có thể không đầy đủ. Các tác giả được khuyến cáo là báo cáo số trị số bị thiếu đối với từng biến (phơi nhiễm, kết cục, yếu tố gây nhiễu) và ở từng bước phân tích. Nếu được, cần cho biết lý do vì sao dữ liệu bị thiếu và cho biết có bao nhiêu người bị loại ra do thiếu dữ liệu khi mô tả lưu đồ nghiên cứu. Trong các phân tích có tính đến dữ liệu thiếu, cần cho biết kiểu phân tích (ví dụ “thay thế giá trị lặp – multiple imputation”) và giả định về dữ liệu thiếu (ví dụ “thiếu ngẫu nhiên – missing at random”).

– Mục số 12d: Trong nghiên cứu đoàn hệ cần giải thích cách xử lý mất theo dõi (nếu có). Khi thống kê bằng phương pháp Kaplan-Meier, các trường hợp được theo dõi đến cuối lẫn các trường hợp mất theo dõi đều được xếp là “được kiểm duyệt” (censored) vào thời điểm kết thúc theo dõi, do vậy cần báo cáo rõ số ca mất theo dõi.

  Trong nghiên cứu bệnh-chứng cần giải thích cách bắt cặp các ca bệnh và ca chứng (nếu có). Ví dụ, để khảo sát giả thuyết thuyên tắc mạch não là nguyên nhân gây ra mất trí nhớ, Purandare và cộng sự thực hiện một nghiên cứu bệnh-chứng và dùng phép kiểm McNemar, phép kiểm t từng cặp và phân tích hồi qui logistic có điều kiện để so sánh những người bệnh mất trí nhớ với ca chứng bắt cặp của họ về các yếu tố nguy cơ tim mạch, sự xuất hiện thuyên tắc mạch não tự phát, bệnh động mạch cảnh và thông nối tĩnh mạch-động mạch [12].

  Trong nghiên cứu cắt ngang cần mô tả các phương pháp phân tích có tính đến chiến lược chọn mẫu (nếu có). Đa số các nghiên cứu cắt ngang dùng một chiến lược chọn mẫu được xác định trước để lựa chọn người tham gia từ một dân số nguồn. Chiến lược chọn mẫu có thể phức tạp, gồm nhiều giai đoạn và nhiều cụm người tham gia (ví dụ quận hoặc làng). Cần cho biết phương pháp được dùng để hiệu chỉnh theo chiến lược chọn mẫu phức tạp để người đọc hiểu được cách chọn mẫu ảnh hưởng như thế nào trên độ chính xác của các ước tính.

– Mục 12e: Mô tả các phương pháp phân tích độ nhạy (sensitivity analysis) (nếu có). Phân tích độ nhạy hữu ích trong việc khảo sát xem các kết quả chính của nghiên cứu có thay đổi nhiều hay không khi dùng những chiến lược phân tích hoặc giả định khác. Các vấn đề cần khảo sát gồm các tiêu chuẩn thu nhận vào phân tích, các định nghĩa phơi nhiễm và kết cục, các biến gây nhiễu nào cần được hiệu chỉnh, cách xử lý dữ liệu thiếu, các thiên vị có thể xảy ra như thiên vị chọn lọc hay thiên vị xuất phát từ việc đo phơi nhiễm không đúng và những lựa chọn phân tích riêng biệt, ví dụ như xử lý các biến định lượng.

– Mục 13a: Báo cáo số người ở mỗi giai đoạn của nghiên cứu: Số người có tiềm năng tham gia, được khảo sát điều kiện tham gia, được xác nhận đủ điều kiện tham gia, được đưa vào nghiên cứu, đã hoàn thành theo dõi và được đưa vào phân tích.

– Mục 13b: Cho biết lý do không tham gia ở mỗi giai đoạn. Việc giải thích các lý do ngưng tham gia hoặc bị loại khỏi phân tích thống kê giúp người đọc đánh giá xem dân số nghiên cứu có đại diện cho dân số đích hay không và có thiên vị trong quá trình chọn bệnh hay không.

– Mục 13c: Xem xét dùng một lưu đồ nghiên cứu (flow diagram). Lưu đồ giúp trình bày một cách rõ ràng và ngắn gọn qui trình tuyển bệnh vào nghiên cứu. Lưu đồ trên hình 1 là một ví dụ. Brann và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ nhằm đánh giá tiên lượng của người bệnh suy tim với phân suất tống máu (PSTM) giảm nhẹ [13]. Các tác giả nhận diện 928 người bệnh suy tim có PSTM trong khoảng 40-50% từ kho bệnh án điện tử của US San Diego Health System trong năm 2015, sau đó loại trừ 467 người không có một bản siêu âm tim trước đây để so sánh và 13 người có tiền sử đặt máy hỗ trợ thất trái (LVAD) hoặc ghép tim. Còn lại 448 người được đưa vào phân tích, gồm 157 người có PSTM cải thiện từ mức <40%, 67 người có PSTM ổn định trong khoảng 40-50% qua nhiều lần siêu âm tim và 224 người có PSTM giảm từ mức >50% trước đây (hình 1).

Hình 1: Lưu đồ tuyển bệnh vào nghiên cứu [13].

– Mục 14a: Cho biết đặc điểm của những người tham gia nghiên cứu (nhân khẩu học, lâm sàng, xã hội) và thông tin về phơi nhiễm và những yếu tố gây nhiễu tiềm năng. Việc mô tả người tham gia và phơi nhiễm giúp người đọc đánh giá khả năng khái quát hóa các kết quả của nghiên cứu. Thông tin về các yếu tố gây nhiễu tiềm năng có ảnh hưởng đến việc đánh giá tính chuẩn xác của nghiên cứu.

– Mục 14b: Cho biết số người tham gia có thiếu dữ liệu đối với từng biến số. Thiếu dữ liệu có thể tạo ra thiên vị hoặc ảnh hưởng đến khả năng khái quát hóa các kết quả của nghiên cứu, do đó cần báo cáo rõ số dữ liệu thiếu đối với phơi nhiễm, các yếu tố gây nhiễu tiềm năng và các đặc điểm quan trọng khác của những người tham gia.

– Mục 14c: Trong nghiên cứu đoàn hệ cần cho biết thời gian theo dõi. Cần báo cáo thời gian theo dõi trung bình (hoặc trung vị) và tổng thời gian theo dõi. Có thể trình bày thời gian theo dõi ngắn nhất – dài nhất hoặc các bách phân vị của phân bố thời gian theo dõi và tổng người-năm (person-years) theo dõi.

– Mục 15: Trong nghiên cứu đoàn hệ cần báo cáo số biến cố kết cục hoặc tóm tắt các số đo theo thời gian. Xem xét báo cáo tần suất biến cố trên người-năm theo dõi (ví dụ số biến cố /1000 bệnh nhân-năm). Nếu nguy cơ bị biến cố thay đổi theo thời gian, trình bày số kèm tần suất biến cố hoặc tần suất dồn biến cố ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier ở từng khoảng thời gian theo dõi thích hợp. Nếu nghiên cứu đoàn hệ có kết cục là biến định lượng (ví dụ huyết áp), trình bày các số đo phù hợp (ví dụ trung bình và độ lệch chuẩn) theo thời gian, có thể là trong một bảng hoặc hình. Khi trình bày kết quả của nghiên cứu cắt ngang cũng cần cho biết số biến cố kết cục hoặc tóm tắt các số đo. Trong nghiên cứu bệnh-chứng cần báo cáo các con số trong từng nhóm phơi nhiễm hoặc tóm tắt các số đo phơi nhiễm.

– Mục 16a: Cho biết các ước lượng chưa hiệu chỉnh và nếu có, các ước lượng đã hiệu chỉnh theo yếu tố gây nhiễu cùng với độ chính xác (khoảng tin cậy 95%). Làm rõ đã hiệu chỉnh theo yếu tố gây nhiễu nào và vì sao yếu tố gây nhiễu đó được đưa vào. Việc giữ lại hay loại bỏ các biến khi phân tích phải dựa vào những hiểu biết mới nhất hoặc những giả thiết rõ ràng về liên hệ nhân quả. Không nên chọn biến gây nhiễu chỉ dựa vào ý nghĩa thống kê của phép kiểm.

– Mục 16b: Báo cáo các trị số biên (range) của các biến liên tục.

– Mục 16c: Nếu thấy cần thiết, xem xét chuyển các ước lượng nguy cơ tương đối thành nguy cơ tuyệt đối trong một khoảng thời gian quan trọng nào đó. Nguy cơ tuyệt đối giúp người đọc dễ hình dung hơn về ảnh hưởng của phơi nhiễm. Ví dụ, Beral báo cáo kết quả nghiên cứu về ảnh hưởng của liệu pháp hormon thay thế trên nguy cơ ung thư vú như sau: “Dùng hormon thay thế trong 10 năm ước tính là sẽ làm tăng thêm 5 (KTC 95% 3-7) ca ung thư vú trên 1000 người dùng chế phẩm chỉ chứa estrogen và 19 (KTC 95% 15-23) ca ung thư vú trên 1000 người dùng phối hợp estrogen-progestogen” [14].

  Một ví dụ minh họa cho các mục 15, 16a và 16c là báo cáo kết quả của một nghiên cứu đoàn hệ trên những bệnh nhân được phẫu thuật ngoài tim tại Olmsted County, Minnesota (Hoa Kỳ) trong các năm 2000-2013 nhằm đánh giá sự kết hợp giữa rung nhĩ mới xuất hiện sau phẫu thuật ngoài tim với mắc đột quị hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua sau đó [15]. Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết trên bảng 2 với số biến cố (đột quị/thiếu máu cục bộ não thoáng qua) ở từng nhóm (có/không có rung nhĩ), tần suất biến cố ở từng nhóm, khác biệt nguy cơ tuyệt đối và tỉ số rủi ro (hazard ratio – HR) chưa hiệu chỉnh và đã hiệu chỉnh theo tuổi và chỉ số bệnh đồng mắc Charlson kèm khoảng tin cậy 95% (cả tuổi và chỉ số Charlson đều có ảnh hưởng trên nguy cơ mắc đột quị/thiếu máu cục bộ não thoáng qua).

Bảng 2: Kết hợp giữa rung nhĩ mới xuất hiện sau phẫu thuật ngoài tim với mắc đột quị/cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua sau đó [15].

– Mục 17: Báo cáo các phân tích khác đã được thực hiện, ví dụ phân tích phân nhóm (subgroup analysis) và tương tác và phân tích độ nhạy. Có nhiều tranh cãi quanh việc thực hiện các phân tích phân nhóm. Các tác giả được khuyến cáo là phải cho biết phân tích phân nhóm nào đã được lên kế hoạch từ trước.

– Mục 18: Bắt đầu phần bàn luận bằng việc tóm tắt các kết quả then chốt liên quan với các mục tiêu nghiên cứu.

– Mục 19: Bàn về các hạn chế của nghiên cứu, có tính đến các nguồn thiên vị hoặc không chính xác tiềm năng. Bàn luận theo cả 2 hướng và biên độ của mọi thiên vị tiềm năng. Việc nhận diện và bàn luận các hạn chế của một nghiên cứu là một phần thiết yếu trong báo cáo khoa học. Cần không chỉ nhận diện các nguồn thiên vị và gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu mà còn bàn luận về tầm quan trọng tương đối của các thiên vị khác nhau, bao gồm hướng và biên độ của bất cứ thiên vị tiềm năng nào.

– Mục 20: Diễn giải chung một cách thận trọng kết quả nghiên cứu có xét đến các mục tiêu, các hạn chế, số lượng các phân tích, kết quả của các nghiên cứu tương tự và các chứng cứ quan trọng khác. Diễn giải kết quả nghiên cứu là phần quan trọng nhất trong bàn luận. Diễn giải quá mức (over-interpretation) kết quả nghiên cứu thường gặp và có phần thuộc về bản chất của con người. Người phản biện bài báo thường sẽ chỉ ra những điểm được diễn giải quá mức từ kết quả nghiên cứu. Khi bàn về quan hệ nhân quả, có thể tham khảo các tiêu chuẩn do Bradford Hill đề nghị: Mức kết hợp với phơi nhiễm mạnh cỡ nào? Phơi nhiễm có xuất hiện trước khởi bệnh hay không? Kết hợp có được ghi nhận một cách nhất quán trong các nghiên cứu và bối cảnh khác nhau hay không? Có chứng cứ ủng hộ từ những nghiên cứu thí nghiệm, bao gồm nghiên cứu trong labo và trên động vật, hay không? Tác động giả định của phơi nhiễm đặc hiệu như thế nào và có hay không một mối liên hệ giữa liều với đáp ứng? Kết hợp có hợp lý về mặt sinh học hay không? [7]. Nên bàn luận về các chứng cứ bên ngoài hiện có từ các nghiên cứu tương tự. Giải thích xem kết quả nghiên cứu này ảnh hưởng như thế nào trên chứng cứ hiện có, lý tưởng là tham khảo một bài tổng quan hệ thống.

– Mục 21: Bàn về khả năng khái quát hóa (generalisability) kết quả của nghiên cứu. Khả năng khái quát hóa là mức độ mà kết quả của một nghiên cứu có thể được áp dụng vào những hoàn cảnh khác. Khả năng khái quát hóa phụ thuộc vào đặc điểm của người tham gia, các phơi nhiễm được khảo sát và các kết cục được đánh giá. Có nhiều khía cạnh có thể được xem xét khi bàn luận: Kết quả nghiên cứu có áp dụng được cho một cá nhân, một nhóm người hay một dân số khác với những người được tuyển vào nghiên cứu xét về tuổi, giới, chủng tộc, độ nặng của bệnh và bệnh đồng mắc? Bản chất và mức độ phơi nhiễm có giống hay không và các định nghĩa kết cục có phù hợp với một bối cảnh hoặc dân số khác hay không? Các dữ liệu được thu thập trong các nghiên cứu theo dõi dọc nhiều năm trước đây có còn giữ được giá trị đến nay? Các kết quả nghiên cứu tại hệ thống chăm sóc y tế của một quốc gia có áp dụng được cho hệ thống chăm sóc y tế của những quốc gia khác hay không?

– Mục 22: Cho biết nguồn tài trợ và vai trò của các nhà tài trợ trong nghiên cứu. Nếu nghiên cứu được tài trợ, cần cho biết nhà tài trợ có trách nhiệm trong phần nào của nghiên cứu (thiết kế, thu thập dữ liệu, phân tích, viết bài báo, quyết định đăng bài báo). Nên làm rõ những nguồn có thể có ảnh hưởng không chính đáng trên nhà nghiên cứu, bao gồm người sử dụng lao động (lãnh đạo viện hoặc trường hoặc labo nơi nhà nghiên cứu đang làm việc), các ủy ban cố vấn và các nhóm có lợi ích liên quan.

CẦN BIẾT HƯỚNG DẪN STROBE ĐỂ LÀM GÌ?

  Hướng dẫn STROBE cung cấp một bộ khung chi tiết giúp các nhóm tác giả viết bài báo trình bày nghiên cứu của mình một cách đúng và đủ. Hiện nay ban biên tập của nhiều tập san y khoa, bao gồm các tập san hàng đầu như The Lancet và The British Medical Journal (BMJ), đã đưa các khuyến cáo STROBE vào phần hướng dẫn cho các tác giả muốn đăng bài (intructions to authors). STROBE không phải là một bộ khung cứng nhắc mà có thể được điều chỉnh tùy theo ban biên tập của từng tập san, phù hợp với truyền thống của chuyên ngành. Nhóm biên soạn STROBE lưu ý là hướng dẫn này là một công cụ hỗ trợ cho việc “báo cáo tốt” chứ không phải là một công cụ để đánh giá xem một nghiên cứu quan sát đã được công bố có chất lượng tốt hay không (The important feature was the good reporting, not whether the research was of good quality). Dù vậy, nếu các tác giả và tập san đều làm theo hướng dẫn này thì nhiều vấn đề như yếu tố gây nhiễu, thiên vị và khả năng khái quát hóa sẽ trở nên minh bạch hơn, giúp hạn chế sự phấn khích quá mức khi báo cáo những phát hiện mới trong cộng đồng khoa học cũng như trên các phương tiện truyền thông và cũng giúp cải thiện phương pháp luận của các nghiên cứu về lâu dài. “Báo cáo tốt” cũng giúp y giới có thông tin khả tín để quyết định xem bao giờ cần có những nghiên cứu mới và những nghiên cứu này sẽ nhắm đến việc giải quyết vấn đề gì.

  Người đọc là bác sĩ thuộc mọi chuyên ngành nếu nắm được cấu trúc cơ bản của STROBE thì có thể tự mình đánh giá các bài báo về nghiên cứu quan sát đăng trên các tập san y khoa.

  Hiện nay hầu hết các nghiên cứu được thực hiện bởi học viên sau đại học để lấy các học vị tiến sĩ, thạc sĩ hay bác sĩ chuyên khoa cấp 2 là những nghiên cứu quan sát. Việc trình bày luận án, luận văn dựa vào bộ khung mà hướng dẫn STROBE cung cấp (có đơn giản hóa cho phù hợp với cấp học) sẽ giúp nâng cao chất lượng của luận án, luận văn và tạo thuận lợi cho việc công bố quốc tế bài báo từ các công trình này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet 2002;359:57-61.

2) Grimes DA, Schulz KF. Cohort studies: marching towards outcomes. Lancet 2002:359:341-345.

3) Schulz KF, Grimes DA. Case-control studies: research in reverse. Lancet 2002:359:431-434.

4) Grimes DA, Schulz KF. Descriptive studies: what they can and cannot do. Lancet 2002:359:145-149.

5) Papanikolaou PN, Christidi GD, Ioannidis JP. Comparison of evidence on harms of medical interventions in randomized and nonrandomized studies. CMAJ 2006;174:635-641.

6) von Elm E, Altman DG, Egger M, et al, for the STROBE Initiative. The Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: Guidelines for reporting observational studies. PloS Medicine 2007;4:e296.

7) Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, et al, for the STROBE Initiative. Strenghtening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE): Explanation and elaboration. Intern J Surg 2014;12:1500-1524.

8) Larsen TB, Skjoth F, Nielsen PB, et al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016;353:i3189.

9) Cha MJ, Choi EK, Han KD, et al. Effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Asian patients with atrial fibrillation. Stroke 2017;48:3040-3048.

10) Pascale LR, Kang JH, JE Manson, et al. Prospective study of type 2 diabetes mellitus and risk of primary open-angle glaucoma in women. Ophthalmology 2006;113:1081-1086.

11) Linn S, Levi L, Grunau PD, et al. Effect measure modification and confounding of severe head injury mortality by age and multiple organ injury severity. Ann Epidemiol 2007;17:142-147.

12) Purandare N, Burns A, Daly KJ, et al. Cerebral emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease and vascular dementia: case-control study. BMJ 2006;332:1119-1124.

13) Brann A, Janvanishstaporn S, Greenberg B. Association of prior left ventricular ejection fraction with clinical outcomes in patients with heart failure with midrange ejection fraction. JAMA Cardiology 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.2081.

14) Beral V. Breast cancer and hormon-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419-427.

15) Siontis KC, Gersh BJ, Weston SA, et al. Association of new-onset atrial fibrillation after noncardiac surgery with subsequent stroke and transient ischemic attack. JAMA 2020;324:871-878.