NGỪNG DIGOXIN VÀ KẾT CỤC Ở BỆNH NHÂN SUY TIM VỚI PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM
Cơ sở
Các tác dụng xấu của việc ngừng digoxin trên kết cục ở bệnh nhân suy tim mạn (HF) với phân suất tống máu giảm (HFrEF) đang được dùng ức chế men chuyển angiotensin đã được chứng minh rõ ràng.
Mục tiêu
Xác định mối quan hệ giữa việc ngừng dùng digoxin và kết cục ở những bệnh nhân HFrEF nhập viện đang được điều trị theo các hướng dẫn hiện hành bao gồm cả thuốc chẹn beta và đối kháng thụ thể mineralocorticoid.
Phương pháp
Trong số 11.900 bệnh nhân nhập viện với HFrEF (EF 45%) trong sổ bộ OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure). Nghiên cứu bao gồm 3.499 bệnh nhân được điều trị Digoxin trước nhập viện, đã cho ngừng điều trị ở 721 bệnh nhân . Sử dụng bắt cặp khuynh hướng điểm cho việc ngừng digoxin, ước tính cho mỗi trong số 3,499 bệnh nhân. Một đoàn hệ chọn lựa phù hợp với 698 cặp bệnh nhân, được cân bằng trên 50 đặc điểm cơ bản (tuổi trung bình 76; EF trung bình là 28%; 41% phụ nữ; người Mỹ gốc Phi 13%; 65% đang điều trị chẹn beta).
Kết quả
Sau bốn năm xuất viện, nhóm ngưng digoxin có liên quan đến nguy cơ tái nhập viện vì HF cao hơn đáng kể (HR 1,21; khoảng tin cậy 95% [CI]: 1,05 đến 1,39; p = 0,007), tái nhập viện do mọi nguyên nhân (HR 1,16; 95% CI: 1,04 đến 1,31; p = 0,010) và kết cục gộp cho tái nhập viện vì suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân (HR 1,20; 95% CI: 1,07 đến 1,34; p = 0,002), nhưng không gặp khi xét tử vong do mọi nguyên nhân (HR 1.09; 95% CI: 0.97 đến 1.24; p = 0.163). Ngưng Digoxin có liên quan đến nguy cơ cao hơn đáng kể về cả 4 kết cục tại thời điểm 6 tháng và 1 năm sau xuất viện. Tại thời điểm 30 ngày, ngưng Digoxin có liên quan đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn (HR 1,80; 95% CI: 1,26 đến 2,57; p = 0,001) và cho cả kết cục gộp (HR 1,36; 95% CI: 1,09 đến 1,71; p = 0,007), nhưng không gặp khi xét tái nhập viện vì suy tim (HR 1,19; 95% CI: 0,90 đến 1,59; p = 0,226) hoặc tái nhập viện do mọi nguyên nhân (HR 1,03; 95% CI: 0,84 đến 1,26; p = 0,778).
Kết luận
Trong những bệnh nhân lớn tuổi nhập viện với suy tim phân suất tống máu giảm (HfrEF) đang được điều trị nội khoa chuẩn theo các khuyến cáo hiện hành, việc ngưng điều trị digoxin thường đi kèm với kết cục xấu.
Hình 1: Kaplan-Meier cho kết cục ngưng Digoxin
ẢNH HƯỞNG TIM MẠCH CỦA VIỆC NGƯNG SỬ DỤNG STATIN TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT Ở TUỔI 75: MỘT NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ DỰA TRÊN DÂN SỐ TOÀN NƯỚC PHÁP
Câu hỏi nghiên cứu:
Tác động của việc ngừng điều trị statin là gì, đối với các biến cố tim mạch (CVE) ở những bệnh nhân 75 tuổi đang tuân thủ điều trị cho dự phòng tiên phát trước đây?
Phương pháp:
Các tác giả đã thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số sử dụng cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe quốc gia của Pháp ở tất cả các đối tượng đã 75 tuổi vào năm 2012-2014, không có tiền sử bệnh CV và có dùng statin ≥80% trong mỗi 2 năm trước đó. Ngừng statin được xác định là 3 tháng liên tục không dùng statin. Biến kết cục là nhập viện cho bất kỳ biến cố tim mạch (CVE) nào. Tỷ lệ nguy hại (HR) so sánh giữa những người ngưng thuốc với những người tiếp tục được ước tính bằng cách sử dụng mô hình hiệu chỉnh cho các đồng biến về thời gian và đặc điểm nền ban đầu bao gồm thời gian sử dụng statin, bệnh đi kèm và các chỉ số về suy yếu.
Kết quả:
Tổng cộng có 120.173 đối tượng được đưa vào nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình là 2,4 năm (tối đa 4 năm); 14,3% ngưng statin và có 5.396 (4,5%) người nhập viện vì biến cố tim mạch, tương ứng với 2,1 trên 100 bệnh nhân-năm. HR điều chỉnh cho việc ngừng statin là 1,33 (khoảng tin cậy 95%, 1,18-1,50) cho bất kỳ biến cố tim mạch nào; 1,46 (1,21-1,75) cho các biến cố mạch vành, 1,26 (1,05-1,51) cho bất kỳ biến cố mạch máu não và 1,02 (0,74-1,40) cho biến cố mạch máu khác.
Kết luận:
Việc ngừng sử dụng statin có liên quan đến 33% nguy cơ nhập viện do CVE ở bệnh nhân 75 tuổi đang được dự phòng tiên phát. Các nghiên cứu trong tương lai, bao gồm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, là cần thiết để xác nhận những phát hiện này và hỗ trợ cập nhật và làm rõ các hướng dẫn sử dụng statin để phòng ngừa tiên phát ở người cao tuổi.
Quan điểm:
Tỷ lệ ngừng thuốc 14,5% thấp hơn nhiều (khoảng 2/3) trong hầu hết các nghiên cứu, nhưng chỉ giới hạn ở những người đã tuân thủ ít nhất 2 năm. Các thế mạnh bao gồm những điều chỉnh để tiếp tục điều trị bằng những thuốc không phải statin cho biến cố tim mạch, nhập viện hoặc điều dưỡng lành nghề, ung thư di căn và những thay đổi trong dinh dưỡng. Những hạn chế bao gồm thiếu lý do cho ngừng thuốc, mức LDL-cholesterol ban đầu hoặc trên điều trị bằng statin, sử dụng thuốc lá và các dấu hiệu suy yếu của người bệnh.
Nguồn:ACC Jul 31, 2019 www.acc.org; European Heart Journal (2019) 0, 1–10
CẢ HUYẾT ÁP TÂM THU VÀ TÂM TRƯƠNG ĐỀU GÓP PHẦN VÀO NGUY CƠ TIM MẠCH
Một nghiên cứu lớn với hơn 1,3 triệu người cho thấy: Cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều là những yếu tố góp phần đáng kể đến nguy cơ tim mạch, bất kể ngưỡng được sử dụng để chẩn đoán tăng huyết áp.
“Tranh cãi đã tồn tại từ lâu về việc huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương hay cả hai góp phần gây nguy cơ tim mạch. Phân tích này chứng minh một cách thuyết phục rằng cả hai đều quan trọng, và nó cho thấy ở những người khỏe mạnh, huyết áp thấp hơnthìtốt hơn,tác giả Deepak L. Bhatt, MD, Bệnh viện Brigham và Phụ nữ, Boston, Massachusetts, nói với Medscape Medical News.
“Những phát hiện này hỗ trợ cho kết quả thử nghiệm SPRINT [Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu] do NIH tài trợ và tuân thủ các khuyến nghị mới nhất từ hướng dẫn của ACC/AHA”, Ông nói thêm.Nghiên cứu được công bố trên Tạp chí Y học New England, vàongày 18 tháng 7.
Các yếu tố nguy cơtim mạch độc lập
Trong nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã phân tích dữ liệu của hơn 36 triệu lầnđo huyết áp ở 1,3 triệu bệnh nhân ngoại trú từ Kaiser Permanente Bắc California (KPNC), là một hệ thống lớn về cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tích hợp.Các kết cụctim mạch – tổng hợp của nhồi máu cơ tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc đột quỵ do xuất huyết – đã được ghi nhận trong khoảng thời gian theo dõi 8 năm. Trong thời gian đó,44.286biến cố kết cụcđã xảy ra.
Các nhà nghiên cứu đã tính toán tần suấttăng huyết áp bằng hai ngưỡng (≥140/90 mmHg và ≥130/80 mmHg) từ hướng dẫn của ACC/AHA 2017. Đối với ngưỡng 140/90 mmHg, 18,9% số đo cho thấy tăng huyết áp, trong khi đối với ngưỡng 130/80 mmHg, 43,5% số đo cho thấy tăng huyết áp. Các số đo huyết áp tâm thu cho thấy tăng huyết áp tỉ lệ thuận với tuổi, trong khicác sốđo huyết áp tâm trương cho thấy tăng huyết ápđạt đỉnh cao nhấtvào khoảng 50 tuổi.
Kết quả cho thấy,sau khi kiểm soát các đặc điểm dân sốhọc và các bệnh đồng mắc khác, mức độ nặng của tăng huyết áp tâm thu hoặctăng huyết áp tâm trương sẽ tiênđoán độc lập cáckết cục xấu. Tăng huyết áp tâm thu (≥140 mm Hg) có liên quan đến nguy cơ cao hơn (HRtrên mỗi đơn vị z-score là1,18) so với tăng huyết áp tâm trương (≥90 mm Hg,HRtrên mỗi đơn vị z-scorelà 1,06). Các nhà nghiên cứuđã tìm thấy kết quả tương tự với ngưỡng tăng huyết áp thấp hơn (≥130/80 mmHg).
Thấp hơn là tốt hơn
Các nhà nghiên cứuđã tìm thấy một mối liênhệ “đường cong J” giữa huyết áp tâm trương và kết cục, điều mà được giải thíchlà do mối quan hệ với tuổi và một số các biến số khác. Họ cũng lưu ý rằng “tăng huyết áp tâm thu có tác động lớn hơn trong nhóm những người tham gia có huyết áp tâm trương thấp hơn, một quan sát đã được báo cáo trước đây để giải thích đường cong J”.
Tuy nhiên, họ lưu ý rằng nhómbệnh nhân ngoại trú của nghiên cứu có “tần suất mắc bệnh mạch vành thấp và mối quan hệ trực tiếp với đường cong J có thể có tầm quan trọng lớn hơn ở những bệnh nhân đang mắc bệnh mạch vànhđang tiến triễn, hoặc ở những bệnh nhân có liên quan đến bất thường vi tuần hoàn của các cơ quan đích”.
“Đối với “đường cong J” và huyết áp tâm trương”,Bhatt nói, “vẫn nên thận trọng về việc hạ huyết áp quá mức ở những bệnh nhân tuổi cao, già yếu, hoặc bị bệnh mạch máu não hoặcbệnh mạch vành nghiêm trọng”. Nghiên cứu của chúng tôi là một đoàn hệ gồm những bệnh nhân tương đối khỏe mạnh, nhưng các nghiên cứu khác ở bệnh nhân bệnh động mạch vànhcho thấy rằng huyết áp tâm trương dưới 70 mm Hg có thể liên quan đến kết quả tim mạch bất lợi.
Tuy nhiên, ông nói, tranh cãi vẫn tồn tại về việc liệu có một mức độ gây nhiễu nào đó giải thích một phần đường cong J. “Có lẽ vấn đề thực sự”,Bhatt giải thích, “là những người lớn tuổi bị xơ vữa động mạch với huyết áp tâm thutăngvà huyết áp tâm trương thấp có nguy cơ thực sự cao do các động mạch cứng, hoặc chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trươngrộng, hoặc huyết áp tâm thu cao dẫn đến việc khó điều trị mà không gâyra tác dụng phụ – làm chohuyết áp tâm trương thấp hơn. Huyết áp thực sự rất phức tạp.
“Nhưng thông điệp từ bài báo của chúng tôi đơn giản hơn: ở những người khỏe mạnh nói chung, huyết áp thấp hơn sẽ tốt hơn”, ông kết luận.
Áp dụng khuyến cáoACC/AHA
Nhận xét về nghiên cứu này, Michael A. Weber, giáo sư y khoa tại Đại học Y khoa SUNY Downstate ở thành phố New York, lưu ý những dữ liệu mới này “ủng hộ các khuyến nghị tăng huyết áp gần đây của ACC/AHA, với việc thiết lập130/80 mmHg cũng như 140/90 mmHg là ngưỡng, mà trên ngưỡng đó,có sự gia tăng rõ rệtvề tỷ lệ nhồi máu cơ tim và đột quỵ”.
Weber, người không tham gia vào nghiên cứu hiện tại, đã đồng ý với Bhatt về việc diễn giải đường cong J cho huyết áp tâm trương. “Đường cong J cho huyết áp tâm trương đã được ghi nhậnnhiều lần trước đây”, Weber nói. “Tuy nhiên, nói chung, huyết áp tâm trương thấp dường như dự đoán nguy cơchủ yếu khi chúng liên quan đến huyết áp tâm thu cao. Nói cách khác, ở những bệnh nhân có chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trươngrộng, đó là dấu hiệu của độ cứng động mạch và bệnh tật”.
Nghiên cứunàyđã xác nhận điều này vì huyết áp tâm thu cao giúp giải thích đường cong J tâm trương. Ngoài ra, Weber cho biết, thử nghiệm SPRINT cho thấy “sự bảo vệ tim mạch tốt nhất với giá trị huyết áp tâm thu đạt được thấp (khoảng 120 mm Hg), mặc dù huyết áp tâm trương thường giảm xuống mức khoảng 60”.
Những phát hiện từ báo cáo mới này, ông nói thêm, khuyến khích các bác sĩ áp dụng các hướng dẫn của ACC/AHA để chẩn đoán tăng huyết áp ở mức huyết áp từ 130/80 mmHg trở lên và điều trị cho bệnh nhân xuống mức dưới 130/80 mmHg.
(Dịch từ Systolic, Diastolic BP Both Contribute to Cardiovascular Riskhttps://www.medscape.com/viewarticle/916035#vp_2)
