Bản tin tổng hợp – Tháng 7/2012

TEST ĐI BỘ 6 PHÚT TƯƠNG ĐỒNG VỚI TRẮC NGHIỆM THẢM LĂN TRONG VIỆC
TIÊN ĐOÁN NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

Test đi bộ 6 phút (6MWT) có thể thực hiện ở bất kỳ nơi nào có hành lang, giúp báo trước nguy cơ suy tim, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong bất kể các yếu tố nguy cơ

cổ điển ở bệnh nhân có bệnh tim ổn định trong 1 nghiên cứu đoàn hệ.
Được xem là công cụ phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân suy tim hoặc bệnh phổi mạn tính, 6MWT còn có ý nghĩa tiên lượng cho dân số rộng lớn này, giống như trắc nghiệm gắng sức bằng thảm lăn.
Trưởng nhóm nghiên cứu – Tiến sĩ Alexis L Beatty (Đại học California, San Francisco)  đã phân tích đoàn hệ từ nghiên cứu “Heart and Soul” và đăng trên Archives of Internal Medicine.
Phân tích cho thấy, 6MWT có khả năng đánh giá bệnh nhân với bệnh mạch vành ổn định, và có ích cho bệnh nhân ngoại trú. Theo Alexis L Beatty, 6MWT giúp đánh giá tiên lượng và khả năng gắng sức ở bệnh nhân ngoại trú ổn định. Có thể dùng 6MWT để thay thế trắc nghiệm gắng sức bằng thảm lăn cổ điển cho bệnh nhân với bệnh mạch vành ổn định.
Nhưng lợi ích lớn hơn đó là chúng ta có thể cho bệnh nhân lặp lại nhiều lần test đi bộ 6 phút theo thời gian để đánh giá cải thiện. Thật là tuyệt nếu 1 nghiên cứu trong tương lai cho thấy cải thiện của 6MWT có tương quan với nguy cơ biến cố tim mạch thấp hơn.
Tiến sĩ Dr David T Nash (Trung tâm Y khoa Đại học New York, Syracuse) cho rằng: “6MWT là 1 công cụ tiện lợi giúp đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân và giúp  đề ra biện pháp làm giảm yếu tố nguy cơ tim mạch cho từng bệnh nhân dựa trên biện pháp thay đổi lối sống – chế độ ăn, hoạt động thể lực và kiểm soát mức huyết áp và nồng độ lipid máu”.
Theo Beatty, đây là 1 test đơn giản có thể dùng để khuyến khích bệnh nhân cải thiện hoạt động thể lực của họ. Đây là test rất dễ tiếp cận với bệnh nhân, dễ hiểu và không cần chuẩn bị trước.   
Nhóm nghiên cứu đã thực hiện 6MWT cho 769 bệnh nhân trong nghiên cứu. Có 556 bệnh nhân chấp nhận và tham gia. Vận động thể lực của họ được so sánh với các test chức năng và các tham số khác. Thời gian nghiên cứu là từ tháng 9 năm 2000 đến tháng 12 năm 2002.
Khả năng chức năng trên 6MWT và trắc nghiệm gắng sức bằng thảm lăn kèm kết cục lâm sàng thông qua tứ phân vị (Q) trong nghiên cứu “Heart and Soul” (p < 0,001) như sau: (B1)

 Không có gì ngạc nhiên, nhóm có tứ phân vị thấp nhất trên 6MWT, so với nhóm có tứ phân vị cao nhất thì có tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên và chỉ số khối cơ thể nặng hơn, dùng nhiều thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể Angiotensin và lợi tiểu hơn và bị thiếu máu cục bộ nhiều hơn trên siêu âm tim gắng sức, phân suất tống máu thất trái thấp hơn và nồng độ peptide lợi niệu từ nhĩ cũng cao hơn. Khả năng gắng sức trên thảm lăn của họ cũng thấp hơn đáng kể.
Trong số 556 bệnh nhân, 39,2% tử vong hoặc suy tim hoặc nhồi máu cơ tim trong thời gian theo dõi trung bình là 8 năm.
Nguy cơ bị kết cục toàn bộ và các kết cục thành phần tăng hơn đáng kể sau khi điều chỉnh cho các yếu tố nguy cơ mạch vành cổ điển và các biện pháp đo mức độ nặng của bệnh. Nguy cơ kết cục toàn bộ đã điều chỉnh tăng 30% tương ứng với giảm 1 độ lệch chuẩn (104m) của 6MWT.
Tỷ số nguy cơ (khoảng tin cậy 95%) ứng với giảm 1 độ lệch chuẩn (104m) của 6MWT: (B2)

 (*): điều chỉnh theo tuổi, giới, tình trạng hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên, tái thong mạch, bệnh phổi mạn tính, chỉ số khối cơ thể, huyết áp tâm thu…
Các hạn chế chính là bệnh nhân không thể tham gia nghiên cứu nếu không thể đi bộ qua 1 khu nhà và không phải tất cả bệnh nhân được lựa chọn đều tham gia vào 6MWT cũng như không phải mọi bệnh nhân tham gia 6MWT đều có thể hoàn thành test.
Theo Nash: Do 6MWT dễ thực hiện và có chi phí thấp so với các test gắng sức tim mạch nên các thầy thuốc cần sử dụng test này như là 1 phương tiện đánh giá khả năng cải thiện thể lực của bệnh nhân. Khi bệnh nhân đã quen với việc thực hiện cũng như tính an toàn của test, có thể khuyến khích bệnh nhân thực hiện test thường xuyên hơn, đều đặn hơn.

(From Six-Minute Walk Akin to Treadmill METS for Predicting Risk in Stable CAD. http://www.medscape.com/viewarticle/765933)

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 2012 CỦA AACE (AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS) VỀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ DỰ PHÒNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

I.ĐỂ PHÁT HIỆN RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLP), NÊN TẦM SOÁT TỪNG CÁ THỂ NHƯ THẾ NÀO?
1.Đánh giá nguy cơ toàn bộ: cần xác định những yếu tố nguy cơ và phân loại mức độ nguy cơ

2.Tầm soát:

ĐTĐ: hằng năm cho tất cả người ĐTĐ.

Nam 20-45 tuổi, nữ 20-55 tuổi: mỗi 5 năm và như một phần của đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ.

Nam 45-65 tuổi, nữ 45-65 tuổi: nếu không có YTNC BMV tầm soát ít nhất 1-2 năm. Khi có nhiều YTNC BMV cần kiểm tra thường xuyên hơn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng BN và quyết định của nhà lâm sàng.

≥ 65 tuổi: bởi vì nhóm này có lợi từ điều trị giảm lipid nên cần tầm soát hằng năm khi có 0-1 YTNC BMV, cần kiểm tra lipid khi có nhiều YTNC BMV khác hơn là tuổi và nên xem xét điều trị giảm lipid máu giúp làm giảm đột quỵ trên quần thể này.

II.NHỮNG XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT NÀO ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐỂ PHÁT HIỆN YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH?

1.Bilan Lipid đói: được sử dụng để đảm bảo đánh giá lipid được chính xác gồm cholesterol TP, LDL-C, HDL-C, TG.

2.LDL-C: AACE khuyến cáo không dùng LDL-C ước tính từ phương trình Friedewald trong trường hợp không lấy máu lúc đói, giá trị LDL-C sẽ không chính xác khi TG lúc đói > 200 mg/dl và phương trình sẽ không có giá trị khi TG ≥ 400 mg/dl. Và AACE khuyến cáo nên đo LDL-C bằng phương pháp trực tiếp ở những BN nguy cơ cao như có TG đói ≥ 250 mg/dl hoặc bị ĐTĐ hoặc đã biết bệnh lý mạch máu.

3.HDL-C: nếu giảm thấp sẽ làm tăng nguy cơ BMV và HDL-C ≥ 60 mg/dl là YT bảo vệ độc lập ở cả 2 giới.

4.Non HDL-C (Cholesterol TP trừ đi HDL-C): cần tính ở BN có TG 200-500 mg/dl, ĐTĐ và/ hoặc BMV đã biết, sẽ cung cấp đánh giá nguy cơ tốt hơn là LDL-C đơn thuần.

5.TG: AACE khuyến cáo tầm soát TG như là 1 thành phần trong tầm soát lipid. TG > 150 mg/dl là nguy cơ cho HC chuyển hóa và TG > 200 mg/dl là YT làm tăng nguy cơ BMV.

6.Apolipoprotein: AACE khuyến cáo ApoB tối ưu cho BN tại mức nguy cơ BMV bao gồm cả ĐTĐ là < 90 mg/dl và khi BN đã bị BMV hoặc ĐTĐ kèm ít nhất 1 YTNC thêm vào thì ApoB là <80 mg/dl. Khi TG > 150 mg/dl hoặc HDL-C < 40 mg/dl, AACE tin rằng ApoB và tỷ lệ ApoB/ApoAI sẽ đặc biệt hữu ích trong đánh giá nguy cơ tồn dư ở BN bị BMV ngay cả khi mức LDL-C đã được kiểm soát. ApoB nên làm ở những BN có BMV, ĐTĐ type 2, HC đề kháng insulin nhằm đánh giá nguy cơ BMV và trong những TH cần đánh giá sự thành công của điều trị giảm LDL-C. Và AACE cũng tin rằng đánh giá ApoAI sẽ hữu ích trong 1 vài trường hợp, như trong nghiên cứu INTERHEART, ApoB/ApoAI chính là YTNC có ý nghĩa nhất cho tiên đoán NMCT.

7.Những xét nghiệm thêm vào: hsCRP thường sử dụng ở những BN mà việc đánh giá nguy cơ chuẩn còn ở mức ranh giới (borderline) hoặc ở những người đã có LDL-C < 130 mg/dl. Lp-PLA2 chuyên biệt hơn hsCRP trong phân tầng nguy cơ TM sâu hơn, đặc biệt khi có tăng CRP hệ thống. AACE không khuyến cáo đo lường homocystein, a.uric, chất ức chế plasminogen 1 vì lợi ích còn chưa rõ. Những test không xâm lấn như đo bề dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh, đo độ vôi hóa ĐMV không thực hiện thường quy nhưng sẽ hữu ích trong trường hợp cần bổ trợ thêm cùng với những YTNC chuẩn nhằm phân tầng NC sâu hơn giúp cho chiến lược phòng ngừa tích cực cho BN.

III.ĐIỀU TRỊ NÀO ĐƯỢC KHUYẾN CÁO CHO NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ RLLP VÀ CÓ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH?

1.Đích của điều trị:

2.Khuyến cáo điều trị: bên cạnh thay đổi lối sống (tăng hoạt động thể lực, dinh dưỡng, cai thuốc lá) và chương trình giáo dục bệnh nhân (BN), khuyến cáo còn cập nhật một số điều trị bằng thuốc:

Statin (rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin..): AACE khuyến cáo statin là thuốc ưu tiên chọn lựa trong điều trị làm giảm LDL-C do dựa vào việc nó đã là giảm bệnh suất và tử suất từ nhiều thử nghiệm lâm sàng (TNLS).

Fibrat (gemfibrozil, fenofibrat, fenofibric acid): AACE khuyến cáo điều trị fibrat cho những trường hợp tăng TG nặng (TG > 500 mg/dl), sử dụng dầu cá Omega 3 kết hợp là cần thiết để làm làm TG mong muốn. Trong dự phòng tiên phát, điều trị Fibrat giúp làm giảm NMCT và tử vong tim mạch ở những người có cả tăng TG > 200 mg/dl và HDL-C < 40 mg/dl. Trong dự phòng thứ phát, đơn trị liệu Fibrat cho thấy làm giảm biến cố ở những người có HDL-C < 40 mg/dl trong TNLS VA-HIT và ở những người có TG > 200 mg/dl trong TNLS dự phòng NMCT của Bezafibrat. TNLS FIELD chỉ ra hiệu quả ngăn ngừa ở BN có cả 2 tăng TG >200 mg/dl và HDL-C < 40 mg/dl. Trong nhóm điều trị LDL-C < 100 mg/dl, phân tích phân nhóm từ TNLS ACCORD cho thấy điều trị Fibrat làm giảm biến cố tim mạch thêm nữa ở người có cả TG ≥ 200 mg/dl và HDL-D £ 35 mg/dl. Thất bại trong việc giảm tiêu chí tiên phát là NMCT và tử vong tim mạch trong TNLS FIELD và ACCORD, đã đưa đến lợi ích lâm sàng không chắc chắn cho điều trị Fibrat ở nhóm BN có TG thấp hơn và HDL-C bình thường.

Niacin: AACE khuyến cáo điều trị niacin làm giảm TG, tăng HDL-C và giảm LDL-C. Có thể sử dụng dầu cá Omega 3 kết hợp nhằm đạt TG mong muốn. Ngược với những bằng chứng dự phòng thứ phát trước đây từ TNLS HATS và ARBITER 6-HALTS, sự ngừng sớm TNLS AIM-HIGH vào tháng 5.2011 cho thấy không chắc chắn về lợi ích của Niacin ở tất cả BN đã kiểm soát tốt LDL-C với điều trị bằng simvastatin.

Chất gắn kết acid mật (cholestyramine, colestipol, colesevelam): AACE khuyến cáo chất gắn kết acid mật trong làm giảm LDL-C, ApoB và nhất là làm tăng HDL-C, nhưng nó có thể làm tăng TG. Chất gắn kết acid mật có hiệu quả làm giảm đường huyết và hiện tại colesevelam còn được chấp nhận trong điều trị ĐTĐ2.

Chất ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe): hiệu quả khi đơn trị làm giảm LDL-C và ApoB. AACE khuyến cáo điều trị kết hợp với statin bởi vì những nghiên cứu hiện tại cho thấy nó làm tăng thêm lợi ích của statin hơn nữa trên TG và HDL-C. Tuy nhiên không chắc rằng có hay không lợi ích trực tiếp làm giảm biến cố tim mạch của chất ức chế hấp thu cholesterol.

Điều trị kết hợp: AACE khuyến cáo điều trị kết hợp nên được xem xét trong các tình huống sau:

• Mức cholesterol quá cao, đơn trị liệu không thể đạt mức đích điều trị. TNLS SHARP cho thấy kết hợp simvastatin 20 mg/ngày và ezetimibe 10 mg/ngày hệu quả trong làm giảm LDL-C và giảm biến cố tim mạch chính trong quần thể lớn BN bao gồm cả những BN bệnh thận mạn tiến triển.
• Khi có RLLP máu hỗn hợp.
• Niacin hoặc Fibrat kết hợp với statin là chọn lựa hợp lý cho nhiều BN có tăng TG và HDL-C thấp.
• Để làm giảm tác dụng phụ liên quan với liều.

3.Theo dõi điều trị:

AACE khuyến cáo đánh giá lại BN 6 tuần sau bắt đầu điều trị và lặp lại mỗi 6 tuần cho đến khi đạt đích điều trị, sau đó kiểm tra lại mỗi 6-12 tháng.
Đánh giá lại tình trạng lipid thường xuyên hơn trong những tình trạng lâm sàng sau: ĐTĐ khó kiểm soát, dùng thuốc mới có ảnh hưởng trên lipid, huyết khối xơ vữa ĐM tiến triển, tăng cân, có thêm YTNC BMV mới, có thêm TNLS hoặc khuyến cáo mới đề nghị đích điều trị mới

AACE khuyến cáo men transaminase gan nên đo trước và sau khi bắt đầu điều trị statin, fibrat 3 tháng vì hầu hết bất thường về gan xảy ra trong vòng 3 tháng đầu điều trị và sau đó kiểm tra lặp lại mỗi 6 tháng. Kiểm tra men transaminase gan nên được thực hiện khi bắt đầu, thay đổi liều hoặc cần kết hợp điều trị.

AACE khuyến cáo đánh giá men creatinine kinase bất cứ khi nào BN báo cáo có đau hoặc yếu cơ có ý nghĩa trên lâm sàng.

IV.CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ CHO ĐIỀU TRỊ RLLP VÀ PHÒNG NGỪA XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH?

• Điều trị không dùng thuốc như thay đổi chế độ ăn, cai thuốc lá là lựa chọn sẵn có đạt chi phí-hiệu quả nhất cho phòng ngừa BMV.
• Khi thất bại với điều trị không thuốc, điều trị thuốc trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát cho BN ở mức nguy cơ TB-cao là chọn lựa được khuyến cáo cho chi phí-hiệu quả.
• Những người khỏe mạnh hoặc nguy cơ thấp, chi phí-hiệu quả của điều trị thuốc trong dự phòng tiên phát thay đổi tùy theo tuổi và giới (can thiệp này kém nhất ở phụ nữ có nguy cơ thấp).
• Statin đã được chứng minh đạt chi phí-hiệu quả trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát biến cố MV ở BN có mức nguy cơ TB-cao hoặc ở những BN nguy cơ thấp nh7ng có mức LDL-C rất cao.
• Điều trị Fibrat cho thấy đạt chi phí-hiệu quả trong cả đơn trị và điều trị kết hợp làm giảm TG và tăng HDL-C nhưng không làm giảm biến cố tim mạch ngoại trừ BN có TG > 200 mg/dl và HDL-C < 40 mg/dl.
• Ezetimibe cho cùng satin ở BN không đạt mức đích LDL-C là điều trị chi phí-hiệu quả trong nghiên cứu của Canada và Anh.
• Điều trị chất gắn kết acid mật không cho thấy đạt chi phí-hiệu quả khi so với statin.
• Dữ liệu giới hạn về kinh tế dược cho thấy niacin đạt chi phí-hiệu quả trong điều trị kết hợp với statin để đạt mức lipid đích.