TÌM HIỂU CÁC KHUYẾN CÁO VỀ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA HIỆP HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU 2024:
Những điều mới, bối cảnh và định hướng trong tương lai
Tác giả:
Yuan Lu, SCD, Trường Y khoa Yale, New Haven, Connecticut, Hoa Kỳ
Erica S. Spatz, MD, MHS, Trường Y khoa Yale, New Haven, Connecticut, Hoa Kỳ
Harlan M. Krumholz, MD, SM, Tổng biên tập, JACC;
Harold H. Hines, Jr Giáo sư, Trường Y khoa Đại học Yale, New Haven, Connecticut, Hoa Kỳ
Đăng trên Tạp chí của Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (JACC), 12/01/2025
CÓ GÌ MỚI TRONG NHỮNG KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP?
Vào ngày 30 tháng 8 năm 2024, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) đã giới thiệu bản cập nhật mới nhất về các hướng dẫn điều trị và quản lý tăng huyết áp, khuyến cáo này đánh dấu một số thay đổi đáng kể trong việc quản lý huyết áp cao (THA). Các hướng dẫn trước đây của Châu Âu khuyến nghị mục tiêu huyết áp (HA) <140/90 mm Hg, với phương pháp điều trị chuyên sâu hơn dành riêng cho các nhóm dân số có nguy cơ cao. Tuy nhiên, các hướng dẫn năm 2024 khuyến nghị điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao với mục tiêu HA tâm thu (SBP) <130 mm Hg. Mục tiêu cao hơn được đề xuất cho những cá nhân không thể dung nạp mức HA thấp hơn. Sự điều hướng này phản ánh sự thay đổi liệu trình theo hướng chiến lược lựa chọn không tham gia đối với phương pháp điều trị chuyên sâu. Điều này trái ngược với chiến lược lựa chọn tham gia trước đây, dựa trên lập trường cũ cho rằng mục tiêu HA thấp hơn có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Ngoài ra, các hướng dẫn giới thiệu một phân nhóm mới của tăng HA, được định nghĩa là HA tâm thu đo được tại phòng khám từ 120 – 139 mmHg hoặc HA tâm trương từ 70 – 89 mmHg. Phân loại này thống nhất với các hướng dẫn về tăng huyết áp của Hoa Kỳ, và được hỗ trợ bởi các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng mạnh mẽ, chứng minh lợi ích của việc điều trị nhắm mục tiêu HA tâm thu mức dưới 120 mmHg.
Khuyến cáo cho theo dõi HA tại nhà cũng được nhấn mạnh, nhằm kiểm soát tăng huyết áp và xác lập chẩn đoán. Khuyến cáo này phản ánh sự nhìn nhận về các phép đo HA có thể thay đổi và cần nhiều lần đọc để xác nhận chẩn đoán. Theo dõi HA tại nhà cũng có thể thúc đẩy việc tự chăm sóc của bệnh nhân, cũng như họ được trao quyền tự đưa ra các lựa chọn hỗ trợ kiểm soát HA tốt hơn (ví dụ: giảm muối, tuân thủ dùng thuốc). Những cập nhật này phản ánh sự đồng thuận ngày càng tăng trên toàn cầu về việc chẩn đoán tăng huyết áp sớm hơn trong quá trình diễn biến của bệnh, khuyến nghị đo lường và điều trị thường xuyên hơn ở những mức độ thấp hơn so với thông lệ tiêu chuẩn trước đây.
Hướng dẫn thực hành của Châu Âu 2024 tiếp tục áp dụng phương pháp tiếp cận dựa trên rủi ro để điều trị tăng huyết áp. Đối với người lớn có nguy cơ tim mạch từ thấp – trung bình (nguy cơ 10 năm <10%), hướng dẫn khuyến cáo bắt đầu thay đổi lối sống đối với HA cao, chỉ sử dụng thuốc cho những người có HA vẫn trên 140/90 mm Hg. Ngược lại, đối với những cá nhân có nguy cơ cao, việc điều trị được khuyến cáo khi HA vượt quá 130/80 mm Hg. Sự phân tầng này chủ yếu dựa trên các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Trong đó, nghiên cứu SPRINT – Thử nghiệm can thiệp huyết áp tâm thu, bao gồm những người >50 tuổi có nguy cơ tim mạch cao nhưng không bị tiểu đường, đã phát hiện ra rằng việc nhắm mục tiêu HA tâm thu <120 mmHg làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch so với mục tiêu <140 mmHg. Tương tự như vậy, thử nghiệm STEP – Chiến lược can thiệp huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi, tập trung vào người già từ 60 – 80 tuổi, đã chứng minh rằng kiểm soát huyết áp tích cực ở mức mục tiêu từ 110 130 mm Hg có hiệu quả hơn trong việc giảm các biến cố tim mạch so với khoảng mục tiêu từ 130 – 150 mm Hg. Thử nghiệm BPROAD – Giảm huyết áp ở người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường, mới được công bố gần đây, tiếp tục ủng hộ chiến lược điều trị tích cực, cho thấy rằng đạt được mục tiêu HA tâm thu <120 mmHg làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch lớn ở bệnh nhân >50 tuổi mắc bệnh tiểu đường týp 2. Bất chấp những kết quả này, hướng dẫn của Châu Âu 2024 vẫn có lập trường bảo thủ hơn. Họ không hoàn toàn tán thành việc bắt đầu hoặc điều trị cho đến khi HA tâm thu <120 mmHg, và cũng không đề cập đến mục tiêu này như một lựa chọn tiềm năng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao, phản ánh sự cân nhắc thận trọng đối với các kết quả dựa mức HA mục tiêu từ các thử nghiệm SPRINT, STEP, ACCORD và BPROAD. Sự cân nhắc này có thể xuất phát từ những lo ngại về tỷ lệ mắc tác dụng phụ cao hơn, chẳng hạn như hạ huyết áp có triệu chứng, tổn thương thận cấp tính và ngất xỉu cần được chăm sóc cấp cứu. Hơn nữa, các nghiên cứu khác cho thấy rằng điểm số nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch có thể không phản ánh đầy đủ nguy cơ suy tim do tăng huyết áp. Ví dụ, một phân tích hậu kiểm của thử nghiệm SPRINT cho thấy việc hạ huyết áp tích cực làm giảm đáng kể tỷ lệ suy tim, mặc dù lợi ích này chỉ được quan sát thấy ở nhóm nguy cơ cao nhất.Ngoài ra, một nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy cụm mẫu độc đáo để ước tính nguy cơ suy tim trong 10 năm cho thấy nhiều bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao sẽ có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong 10 năm từ thấp đến trung bình. Do đó, họ sẽ không đáp ứng các tiêu chí để hạ huyết áp tích cực. Mặc dù cần có thêm dữ liệu để hướng dẫn việc hạ huyết áp tích cực ở những nhóm dân số có nguy cơ thấp hơn, nhưng bằng chứng hiện tại ủng hộ việc cung cấp cho những bệnh nhân có nguy cơ cao cơ hội điều trị huyết áp tích cực để đạt mục tiêu <120 mmHg. Tuy nhiên, quyết định nên xem xét dựa trên cân bằng giữa rủi ro và lợi ích của từng cá nhân.
THỰC TẾ KHẮC NGHIỆT CỦA VIỆC KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP KÉM
Việc phát hiện, điều trị và kiểm soát tăng huyết áp vẫn ở mức thấp một cách dai dẳng, mặc dù có nhiều hướng dẫn về tăng huyết áp (Hình 1) và những xu hướng chung hướng đến việc hạ huyết áp chuyên sâu hơn và tập trung toàn cầu vào tăng huyết áp. Theo dữ liệu từ NCD Risk Factor Collaboration, chỉ có 23% phụ nữ và 18% nam giới bị tăng huyết áp trên toàn thế giới có huyết áp dưới 140/90 mm Hg. Ở nhiều quốc gia có thu nhập cao (bao gồm khu vưc5 Bắc Mỹ và Tây Âu), tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát HA cao hơn nhưng vẫn chưa đạt mức tối ưu, chỉ dưới 50% bệnh nhân đạt được kiểm soát huyết áp.
Hiện tượng bỏ trị này cũng rõ ràng ở Hoa Kỳ, nơi các cuộc khảo sát quốc gia, chẳng hạn như Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia, đã tiết lộ sự suy giảm đáng lo ngại về tỷ lệ kiểm soát HA. Mặc dù các mục tiêu điều trị HA tâm thu thấp hơn trong các hướng dẫn đã được áp dụng kể từ năm 2017, nhưng <25% người lớn bị tăng huyết áp đạt được các mục tiêu HA mới (130/80 mm Hg) vào năm 2020 và 50% thậm chí không đạt được các mục tiêu cũ hơn (140/90 mm Hg). Đặc biệt, sự chênh lệch về chủng tộc và dân tộc trong kiểm soát tăng huyết áp vẫn là mối quan tâm cấp bách. Người da đen và người gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ kiểm soát HA thấp hơn không cân xứng so với người da trắng, dẫn đến các biến chứng tăng huyết áp và kết cục tim mạch cao hơn như đột quỵ, suy tim và bệnh thận mãn tính. Ở các quốc gia khác như Trung Quốc, tình hình cũng đáng được quan tâm. Dữ liệu gần đây cho thấy rằng, mặc dù nhận thức, điều trị và kiểm soát tăng huyết áp đã được cải thiện, nhưng 85% bệnh nhân trong số những người được điều trị vẫn chưa được kiểm soát. Các hướng dẫn của Trung Quốc hoặc Châu Á đã điều chỉnh các khuyến nghị của họ để phản ánh các cân nhắc của khu vực, nhưng khoảng cách giữa các mục tiêu hướng dẫn và kiểm soát HA thực tế vẫn là một thách thức.
Sự đối lập giữa các kỳ vọng của hướng dẫn và thực tế hiện tại nhấn mạnh sự phức tạp của việc kiểm soát tăng huyết áp ở các nhóm dân số khác nhau. Mặc dù các hướng dẫn ủng hộ việc điều trị tích cực, nhiều bệnh nhân phải đối mặt với các rào cản về mặt hệ thống và kinh tế xã hội khiến họ không thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc hoặc tuân thủ các kế hoạch điều trị. Ngoài ra, sự trì trệ về mặt lâm sàng – khi các nhà cung cấp chậm điều chỉnh việc điều trị hoặc bắt đầu các can thiệp tích cực hơn – càng góp phần tạo nên khoảng cách giữa các hướng dẫn và kết quả thực tế.
NHỮNG NHU CẦU NGHIÊN CỨU VÀ TRIỂN KHAI
Để thu hẹp khoảng cách giữa các mục tiêu đầy tham vọng của hướng dẫn của Hiệp hội Châu Âu 2024 và tình trạng kiểm soát tăng huyết áp hiện tại đòi hỏi phải có những nỗ lực nghiên cứu và triển khai tập trung. Trước tiên, chúng ta cần hiểu sâu hơn về những rào cản ngăn cản bệnh nhân đạt được mục tiêu kiểm soát huyết áp, đặc biệt là ở những nhóm dân số chưa được tiếp cận đầy đủ. Mặc dù các thử nghiệm như SPRINT, STEP và BPROAD cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về lợi ích của mục tiêu huyết áp thấp hơn, nhưng vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để hiểu cách đạt được những mục tiêu này trong thế giới thực, đặc biệt là trong các bối cảnh thiếu nguồn lực.
Ngoài ra, cũng cần có nghiên cứu khoa học triển khai rõ ràng để xác định các chiến lược giúp đưa các hướng dẫn vào thực hành hàng ngày. Công việc này bao gồm việc điều tra vai trò của các công cụ sức khỏe kỹ thuật số, chẳng hạn như hệ thống theo dõi huyết áp từ xa, ứng dụng sức khỏe di động và các công cụ hỗ trợ quyết định tích hợp hồ sơ sức khỏe điện tử, trong việc cải thiện sự tuân thủ và kết quả. Ngoài ra, nghiên cứu nên tập trung vào cách thu hút bệnh nhân vào quá trình chăm sóc của họ một cách hiệu quả, đặc biệt là thông qua các biện pháp can thiệp vào lối sống như chế độ ăn uống, tập thể dục và quản lý căng thẳng, những biện pháp này vẫn chưa được sử dụng nhiều mặc dù chúng rất quan trọng trong việc kiểm soát tăng huyết áp. Các hướng dẫn cũng nhấn mạnh rằng tăng huyết áp có thể trở nên kháng thuốc khi điều trị không được tối ưu hóa, nhấn mạnh nhu cầu tập trung nhiều hơn vào lâm sàng để tối đa hóa lợi ích của các liệu pháp chống tăng huyết áp hàng đầu, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide-like, thuốc ức chế men chuyển angiotensin/thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi. Trong các điều kiện thiếu nguồn lực, nơi mà rào cản tiếp cận và tuân thủ thuốc là đáng kể, việc triển khai viên đa liều thấp—một sự kết hợp liều cố định của các thuốc chống tăng huyết áp—có thể cung cấp một chiến lược tiết kiệm chi phí để đơn giản hóa việc điều trị, cải thiện sự tuân thủ và tăng cường kiểm soát huyết áp ở cấp độ dân số.
TẠP CHÍ CỦA TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HOA KỲ LÀ MỘT ĐỐI TÁC TÌNH NGUYỆN
Tạp chí của Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ (JACC) có vị thế độc đáo để hỗ trợ việc phổ biến và áp dụng các hướng dẫn này. Là một nền tảng hàng đầu cho nghiên cứu tim mạch và thực hành lâm sàng, JACC có thể khuếch đại các phát hiện chính từ các nghiên cứu triển khai và giới thiệu các mô hình thành công về việc áp dụng hướng dẫn. Bằng cách nêu bật các phương pháp tiếp cận sáng tạo trong việc quản lý tăng huyết áp, chẳng hạn như sử dụng trí tuệ nhân tạo để thúc đẩy các kế hoạch chẩn đoán và điều trị hoặc các biện pháp can thiệp dựa vào cộng đồng ở những nhóm dân số chưa được tiếp cận đầy đủ, JACC có thể giúp thu hẹp khoảng cách giữa bằng chứng và thực hành.
Hơn nữa, JACC có thể tạo điều kiện cho cuộc đối thoại liên tục giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ lâm sàng và các chuyên gia y tế công cộng. Công việc này rất quan trọng vì chúng tôi tiếp tục khám phá những cách tốt nhất để tích hợp các hướng dẫn này vào các hệ thống chăm sóc sức khỏe đa dạng và đảm bảo rằng lợi ích của việc kiểm soát huyết áp chuyên sâu đến được với tất cả các nhóm dân số, bất kể tình trạng kinh tế xã hội hay vị trí địa lý. Điểm mấu chốt là cần có hành động phối hợp trên toàn thế giới để giải quyết tác hại có thể phòng ngừa được phát sinh từ tình trạng huyết áp cao.
HÌNH: Dòng thời gian cho các nghiên cứu lâm sàng lớn được chọn có liên quan đến huyết áp, hướng dẫn thực hành lâm sàng và tỷ lệ kiểm soát huyết áp (<140/90 mmHg) tại Hoa Kỳ
Tỷ lệ kiểm soát huyết áp, dựa trên mục tiêu <140/90 mmHg, được lấy từ dữ liệu trong các nghiên cứu của Muntner và cộng sự và Hardy và cộng sự
Các chữ viết tắt: AAFP – Viện Hàn lâm Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ; ACC – Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ; ACCORD – Hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường; ACP – Trường Cao đẳng Bác sĩ Hoa Kỳ; AHA – Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ; ALLHAT – Thử nghiệm điều trị hạ lipid và chống tăng huyết áp để ngăn ngừa đau tim; ASH – Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ; BHS – Hiệp hội Tăng huyết áp Anh; BPROAD – Giảm huyết áp ở người lớn tuổi mắc bệnh tiểu đường; CALIBER – Nghiên cứu tim mạch sử dụng các nghiên cứu LInked Bespoke và Hồ sơ sức khỏe điện tử; DASH – Phương pháp tiếp cận chế độ ăn uống để ngăn ngừa tăng huyết áp; ESC – Hội Tim mạch Châu Âu; ESPRIT – Tác động của Điều trị hạ huyết áp tích cực trong việc Giảm nguy cơ Biến cố tim mạch; ESH – Hội Tăng huyết áp Châu Âu; THA – Tăng huyết áp; ISH – Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế; ISHIB – Hội Tăng huyết áp Quốc tế ở Người da đen; JNC – Hướng dẫn quản lý tăng huyết áp dựa trên bằng chứng cho người lớn; JSH – Hội Tăng huyết áp Nhật Bản;
MRFIT – Thử nghiệm Can thiệp Nhiều Yếu tố Nguy cơ; NICE – Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc; PREVER-Prevention – Phòng ngừa Tăng huyết áp ở Bệnh nhân có điều trị phòng ngừa tiền tăng huyết áp; SPRINT – Thử nghiệm Can thiệp Huyết áp Tâm thu; STEP – Chiến lược Can thiệp Huyết áp ở Bệnh nhân Tăng huyết áp Cao tuổi
