Cường độ điều trị hạ lipid ở bệnh nhân mắc bệnh đa mạch máu
Giới thiệu
Bệnh nhân xơ vữa động mạch có nguy cơ biến cố tim mạch tăng tỷ lệ thuận với số giường mạch bị bệnh, do đó việc nhận biết bệnh đa mạch máu (PVD) được xem như một dấu hiệu và nguy cơ của bệnh(PVD được định nghĩa là có ít nhất 2 trong số các bệnh sau: bệnh động mạch vành [CAD], bệnh xơ vữa động mạch ngoại biên [PAD] hoặc bệnh mạch máu não [CVD]). Trong các thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân mắc PVD có nguy cơ biến cố tim mạch chính và tử vong cao hơn so với bệnh nhân chỉ mắc bệnh CAD hoặc PAD. Hướng dẫn năm 2018 và năm 2019 của Trường Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ xếp những bệnh nhân này vào nhóm nguy cơ cao nhất, khuyến nghị liệu pháp statin liều tối đa dung nạp được và ezetimibe hoặc chất ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9i) để đạt được mức LDL-C thấp nhất có thể. Bệnh nhân mắc PVD có lợi ích tương đối lớn hơn từ điều trị bằng PCSK9i so với liệu pháp hạ lipid tiêu chuẩn (LLT), với lợi ích tỷ lệ thuận với số giường mạch bị ảnh hưởng.
Nâng cao hiểu biết về kiểm soát rối loạn lipid máu và cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (GOULD) là một nghiên cứu đoàn hệ quan sát, đa trung tâm, tiến cứu về những người mắc bệnh tim mạch do xơ (ASCVD) tại Hoa Kỳ (NCT02993120) đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc ASCVD được điều trị dưới ngưỡng để đạt LDL-C kì vọng; hầu hết bệnh nhân được kiểm soát LDL-C dưới mức tối ưu và một số ít được điều trị tăng cường. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá các mô hình điều trị LDL-C ở những bệnh nhân có và không có PVD theo các khuyến nghị hướng dẫn hiện tại.
Phương pháp
Bệnh nhân trong GOULD trên 18 tuổi đã được thiết lập chẩn đoán ASCVD. Thông tin về chủng tộc và dân tộc của bệnh nhân được ghi nhận. Đối với nghiên cứu thuần tập này, bệnh nhân được chia thành 2 nhóm dựa trên chiến lược điều trị LDL-C (PCSK9i so với liệu pháp tiêu chuẩn) và được phân tầng theo có và không có PVD. Các đặc điểm ban đầu và sau 24 tháng của bệnh nhân được so sánh giữa các nhóm, bao gồm mức LDL-C và liệu pháp hạ lipid máu… Báo cáo này tuân theo hướng dẫn báo cáo STROBE. Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi hội đồng đánh giá theo tổ chức của tất cả các trung tâm tham gia và tất cả các bệnh nhân đều đồng ý bằng văn bản và bằng lời nói.
Kết quả
Nghiên cứu bao gồm 4916 bệnh nhân (tuổi trung bình 67.8 +/-9.9 tuổi), 881 có PVD và 4035 không có PVD. Trong số bệnh nhân mắc PVD, 805 (91.4%) mắc bệnh ở 2 giường mạch, 36 (4.1%) mắc bệnh CVD kèm PAD, 386 (43.8%) mắc CVD kèm CAD, 383 (43.5%) mắc CAD kèm PAD và 76 ( 8.6%) mắc bệnh trên 3 giường bệnh. Không có sự khác biệt về mức độ LDL-C ban đầu hoặc theo dõi giữa bệnh nhân có và không có PVD hoặc giữa các phân nhóm PVD (Bảng 1). Sau 24 tháng, bệnh nhân PVD có tỷ lệ điều trị tăng cường lipid thấp hơn (111 [17.3%] so với 660 [21.5%]; P = 0.02) và ít có khả năng phải dùng thêm statin (13 [2%] so với 120 [ 3.9%]; P = 0.02) so với những người không có PVD (Bảng 2). Bệnh nhân mắc PVD cũng ít có khả năng được bổ sung PCSK9i hơn (20 [3.1%] so với 152 [4.9%]; P = 0.04). Vào cuối quá trình theo dõi, chỉ có 155 bệnh nhân mắc PVD (29%) và 810 (30.3%) không mắc PVD có mức LDL-C dưới 70 mg/dL (để chuyển đổi sang mmol/l, nhân với 0.0259) (P = 0.54).
Thảo luận
Trong phân tích GOULD này đối với hầu hết những bệnh nhân có mức LDL-C trên 70 mg/dL lúc ban đầu, dưới 1/3 bệnh nhân có thay đổi về liệu pháp hạ lipid máu. Trong số những bệnh nhân mắc PVD, thậm chí còn có ít bệnh nhân được chuyển sang liệu pháp hạ lipid máu tăng cường hơn. Hầu hết bệnh nhân bị PVD không đạt được mức LDL-C mục tiêu hoặc mức giảm LDL-C tối đa dung nạp được. Rất khó để suy ra những lý do cho sự trì trệ lâm sàng quan sát được đối với việc giảm LDL-C ở những bệnh nhân mắc PVD. Có khả năng PVD đã không được nhiều nhà lâm sàng nhận ra và một số tiếp tục sử dụng hướng dẫn năm 2013, hướng dẫn ít tập trung vào các mục tiêu LDL-C và việc giảm LDL-C không được ưu tiên trong số nhiều thách thức trong việc chăm sóc những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc này . Hạn chế của nghiên cứu này bao gồm cỡ mẫu tương đối nhỏ đối với bệnh nhân mắc PVD cũng như mất khả năng theo dõi đối với phép đo LDL-C và xác định liệu pháp hạ lipid máu sau 24 tháng ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân. Tuy nhiên, đoàn hệ này đã có thể làm nổi bật một lỗ hổng quan trọng trong trị liệu cho bệnh nhân mắc PVD. Những nỗ lực bổ sung là cần thiết để xác định những bệnh nhân này trong thực hành lâm sàng và nhắm mục tiêu các liệu pháp dựa trên bằng chứng hiệu quả đối với họ, bao gồm cả liệu pháp hạ lipid máu.
Lược dịch từ “Intensity of Lipid-Lowering Therapy Among Patients With Polyvascular Disease”. AMA Network Open. 2023;6(3):e234709. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.4709
Apixaban có thể vượt trội so với các thuốc chống đông máu khác đối với bệnh nhân lớn tuổi bị rung nhĩ, sa sút trí tuệ
Những điểm chính
- Apixaban gắn liền với nguy cơ đột quỵ và chảy máu ít hơn ở những bệnh nhân có/không có chứng mất trí nhớ so với dabigatran, rivaroxaban hoặc warfarin.
- Mối liên hệ này mạnh nhất đối với kết quả của chảy máu lớn.
Các nhà nghiên cứu báo cáo rằng trong số những bệnh nhân lớn tuổi bị rung nhĩ và sa sút trí tuệ, apixaban có liên quan đến nguy cơ đột quỵ và xuất huyết não thấp hơn so với dabigatran, rivaroxaban hoặc warfarin.
Mối liên quan cũng được phát hiện ở những bệnh nhân rung nhĩ nhưng không sa sút trí tuệ, nhưng ở mức độ thấp hơn.
Kueiyu Joshua Lin, MD, ScD, trợ lý giáo sư y khoa tại bộ phận dịch tễ học dược lý và kinh tế dược học tại Bệnh viện Brigham and Women’s và các đồng nghiệp đã viết trong JAMA Network Open :“Các quyết định kê đơn thuốc chống đông đường uống cần phải được cá thể hóa tùy theo bệnh đi kèm và thể trạng cơ thể bởi vì các yếu tố nguy cơ-lợi ích của thuốc chống đông đường uống có thể khác nhau đáng kể ở các nhóm nguy cơ khác nhau. Sự hiện diện của chứng mất trí nhớ thường làm phức tạp thêm quyết định vì những người mắc chứng mất trí nhớ có nguy cơ cao bị ngã, chảy máu nội sọ do chấn thương, sai sót trong dùng thuốc và tuân thủ chế độ điều trị thấp”. “Mục đích của chúng tôi là kiểm tra tính an toàn và hiệu quả của thuốc chống đông đường uống cụ thể bằng cách đánh giá nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và các biến cố chảy máu lớn do tình trạng sa sút trí tuệ ở những bệnh nhân lớn tuổi bị rung nhĩ.”
Để so sánh hiệu quả và độ an toàn của apixaban (Eliquis, Bristol Myers Squibb/Pfizer), dabigatran (Pradaxa, Boehringe Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Janssen/Bayer) và warfarin theo tình trạng sa sút trí tuệ ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên mắc rung nhĩ, các nhà nghiên cứu đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu so sánh hiệu quả 1:1 trên 1.16 triệu bệnh nhân phù hợp (tuổi trung bình 77.4 ; 50.2% là nam giới; 80.5% da trắng).
Dữ liệu bệnh nhân được thu thập bằng Optum Clinformatics Data Mart, cơ sở dữ liệu nghiên cứu IBM MarketScan và xác nhận cơ sở dữ liệu bằng Medica.
Kết cục chính là tổng hợp kết cục của đột quỵ thiếu máu và chảy máu nghiêm trọng trong vòng 06 tháng sau khi bắt đầu dùng kháng đông.
Tổng quan thì có 7.9% nhóm thuần tập mắc chứng mất trí nhớ.
So sánh thuốc chống đông đường uống
Ba đoàn hệ so sánh đã được thành lập:
- warfarin so sánh với apixaban (n = 501,990; tuổi trung bình 78.1; 50.2% phụ nữ);
- dabigatran so sánh với apixaban (n = 126,718; tuổi trung bình 76.5; 48% phụ nữ);
- rivaroxaban so sánh với apixaban (n = 531,754; tuổi trung bình 76.9; 49.9% phụ nữ).
Trong số những bệnh nhân sa sút trí tuệ, các nhà nghiên cứu quan sát thấy tỷ lệ kết cục chính tổng hợp cao hơn ở những bệnh nhân được kê đơn warfarin (HR hiệu chỉnh = 1.5; KTC 95% 1.3-1.7), dabigatran (HR hiệu chỉnh = 1.5; KTC 95% 1.2-2) và rivaroxaban (HR hiệu chỉnh = 1.3; KTC 95% 1.1-1.5) so với apixaban.
Trong cả ba nhóm thuần tập so sánh, mối liên hệ giữa nguy cơ thấp hơn đối với kết cục chính giữa những người dùng apixaban là giống nhau bất kể chẩn đoán sa sút trí tuệ; tuy nhiên, tỷ lệ chênh lệch khác nhau.
Khi so sánh warfarin với apixaban, Lin và đồng nghiệp đã quan sát thấy sự khác biệt về tỷ lệ điều chỉnh là 29.8 biến cố trên 1,000 người-năm ở bệnh nhân sa sút trí tuệ so với 16 biến cố trên 1,000 người-năm ở bệnh nhân không sa sút trí tuệ.
Khi so sánh dabigatran với apixaban, các nhà nghiên cứu đã quan sát thấy sự khác biệt về tỷ lệ điều chỉnh là 29.6 biến cố trên 1,000 người-năm ở bệnh nhân sa sút trí tuệ so với 5.8 biến cố trên 1,000 người-năm ở bệnh nhân không mắc sa sút trí tuệ.
Khi so sánh rivaroxaban với apixaban, các nhà nghiên cứu đã quan sát thấy sự khác biệt về tỷ lệ điều chỉnh là 20.5 biến cố trên 1,000 người-năm ở bệnh nhân sa sút trí tuệ so với 15.9 biến cố trên 1,000 người-năm ở bệnh nhân không mắc chứng sa sút trí tuệ.
Thêm vào đó, theo nghiên cứu thì mối liên hệ giữa apixaban và nguy cơ kết cục chính tổng hợp thấp ở những bệnh nhân sa sút trí tuệ là mạnh nhất đối với kết cục chảy máu nặng.
Nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng apixaban
“Kết quả từ những người mắc chứng mất trí nhớ đã cung cấp dữ liệu quan trọng về nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương này, những người thực tế được miêu tả chưa đúng mức trong các thử nghiệm lâm sàng. Các nhà nghiên cứu viết: Mối liên quan giữa thuốc chống đông đường uống với nguy cơ chảy máu nặng và đột quỵ do thiếu máu cao hơn đáng kể trên thang điểm khác nhau tỷ lệ thuận với tỷ lệ biến cố tuyệt đối giữa các phân nhóm sa sút trí tuệ. “Mặc dù tỷ lệ cơ bản thực tế cao hơn đáng kể trong tất cả các kết cục ở những người mắc chứng mất trí nhớ, nhưng việc sử dụng apixaban có liên quan đến việc giảm các tỷ lệ tương tự một cách tương đối bất kể chẩn đoán chứng mất trí nhớ, mang lại mức giảm tỷ lệ tuyệt đối cao hơn đáng kể so với các thuốc chống đông máu đường uống khác. Lợi ích lâm sàng tuyệt đối liên quan đến apixaban so với các thuốc chống đông đường uống khác trên những người mắc chứng mất trí nhớ lớn hơn hẳn ở những người không mắc chứng mất trí nhớ, qua đó ủng hộ việc sử dụng apixaban ở những bệnh nhân già yếu dễ bị tổn thương.”
Lược dịch từ “Apixaban may be superior vs. other anticoagulants for older patients with AF, dementia“.https://www.healio.com/news/cardiology/20230329/apixaban-may-be-superior-vs-other-anticoagulants-for-older-patients-with-af-dementia?utm_source
Điều trị an toàn tăng huyết áp nhẹ đến trung bình khi mang thai
Những điểm chính:
- Một phân tích tổng hợp của 12 nghiên cứu cho thấy lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp nhẹ đến trung bình trong thời kỳ mang thai.
- Dữ liệu cho thấy điều trị tăng huyết áp là an toàn trong thời kỳ mang thai, không có kết quả bất lợi cho thai nhi.
Dữ liệu cho thấy: điều trị tăng huyết áp nhẹ bằng thuốc trong thời kỳ mang thai có liên quan đến giảm nguy cơ đối với một số kết cục bất lợi, bao gồm tăng huyết áp nặng, tiền sản giật, nhau bong non, suy thận và phù phổi.
“Rối loạn tăng huyết áp khi mang thai có liên quan đến tăng đáng kể nguy cơ kết cục bất lợi thai kỳ, bao gồm tử vong ở thai nhi và trẻ sơ sinh; nhẹ cân hơn so với tuổi thai”. Alireza Hosseinpour, MD, của khoa tim mạch học tại Đại học Khoa học Y tế Shiraz, Iran, và các đồng nghiệp đã viết trong Clinical Cardiology: “Mặc dù các hướng dẫn đã đạt được đồng thuận trong điều trị các trường hợp tăng huyết áp nặng (huyết áp 160/110 mmHg), vẫn còn sự không chắc chắn về quyết định điều trị bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình.”
Trong một phân tích tổng hợp, Hosseinpour và các đồng nghiệp đã phân tích dữ liệu từ 12 thử nghiệm với 4,461 bệnh nhân mang thai được chẩn đoán tăng huyết áp nhẹ đến trung bình. Tất cả các nghiên cứu xem xét tác động dược lý của việc điều trị ở người mang thai có tăng huyết áp nhẹ so với không điều trị hoặc giả dược trên kết cục của mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Đã có 2,395 người tham gia trong nhóm can thiệp và 2,066 trong nhóm chứng.
Các nhà nghiên cứu đã viết: “Trái ngược với một số phân tích tổng hợp trước đây, chúng tôi chỉ đưa vào kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và do đó, kết quả của chúng tôi đại diện cho bằng chứng tốt nhất và ít có khả năng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu”. “Chúng tôi đã đánh giá tác động của việc điều trị đối với những người tham gia bị tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp thai kỳ và các phân tích được phân loại dựa trên loại tăng huyết áp. Do đó, kết quả có thể được sử dụng cho cả hai loại tăng huyết áp trong khi mang thai.”
Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng điều trị hạ huyết áp có liên quan đến kết cục tốt hơn ở 7 trong số 19 kết cục được phân tích, bao gồm tăng huyết áp nặng (RR = 0.53; KTC 95% 0.38-0.75), tiền sản giật (RR = 0.71; KTC 95% 0.54-0.93), nhau bong non (RR = 0.48; KTC 95% 0.26-0.87).
Dữ liệu cũng cho thấy điều trị hạ huyết áp qua các nghiên cứu có lợi trên phương diện những thay đổi trên điện tâm đồ (RR = 0.43; KTC 95% 0.25-0.72), suy thận (RR = 0.42; KTC 95% 0.34-0.51), phù phổi (RR = 0.46; KTC 95% 0.25-0.84) và tử vong sơ sinh (RR = 0,72; KTC 95% 0.57-0.92).
Theo các nhà nghiên cứu, kết cục an toàn chính của tiêu chí thai nhẹ cân hơn so với tuổi thai không khác nhau giữa các nhóm can thiệp và nhóm chứng.
Các nhà nghiên cứu đã viết: “việc áp dụng hạ áp khi bắt đầu dùng thuốc trong thời kỳ mang thai xuống mức 140/90 mmHg ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp thai kỳ trong khi mang thai dường như có thể chấp nhận được”.
Như Healio đã báo cáo trước đây, dữ liệu từ thử nghiệm CHAP, được trình bày tại phiên Khoa học của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ năm 2022, cho thấy điều trị tăng huyết áp mạn tính nhẹ trong thời kỳ mang thai để đưa huyết áp về mục tiêu dưới 140/90 mmHg giúp làm giảm các kết cục bất lợi thai kỳ và không làm giảm sự phát triển của thai nhi. Phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp mạn tính mức độ nhẹ được dùng thuốc hạ huyết áp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tiền sản giật nặng, sinh non trước 35 tuần, nhau bong non và tử vong thai nhi hoặc tử vong sơ sinh so với chiến lược chỉ điều trị dự phòng cho những phụ nữ bị tăng huyết áp nặng khi mang thai.
Lược dịch từ “Treating mild to moderate hypertension safe during pregnancy”. https://www.healio.com/news/cardiology/20230331/treating-mild-to-moderate-hypertension-safe-during-pregnancy?utm_source=selligent&utm_mediu
