1. Canagliflozin và kết cục về thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh thận (Nghiên cứu CREDENCE)
Cơ sở
Bệnh đái tháo đường type 2 là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận trên toàn thế giới, nhưng lại có rất ít phương pháp điều trị lâu dài mang lại hiệu quả. Trong các thử nghiệm tim mạch về các chất ức chế SGLT2, kết quả khảo sát đã gợi ý rằng các loại thuốc này có thể cải thiện kết cục về thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.
Phương pháp
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi này đã tuyển mộ những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đườngtype 2có bệnh thận mãn tính với tiểu albumin để hoặc nhận canagliflozin, một chất ức chế SGLT2 đường uống với liều 100 mg mỗi ngày hoặc nhận giả dược. Tất cả các bệnh nhân có mức lọc cầu thận (GFR) ước tính từ 30 đến <90 ml mỗi phút trên 1,73 m2 diện tích bề mặt cơ thể và tiểu albumin niệu (tỷ lệ albumin [mg]/ creatinine [g] là > 300 đến 5000) và đã được điều trị bằng ức chế hệ thống renin-angiotensin. Kết cục chính là sự kết hợp của bệnh thận giai đoạn cuối (lọc máu, ghép thận hoặc GFR ước tính duy trì ở mức<15 ml mỗi phút trên 1,73 m2), tăng gấp đôi nồng độ creatinine trong huyết thanh, hoặc tử vong do nguyên nhân từ thận hoặc tim mạch. Kết cục thứ phátlà các kết cục phân cấp bên dưới.
Kết quả
Thử nghiệm đã phải dừng sớm sau khi phân tích giữa kỳcó hoạch định theo khuyến cáo của ủy ban giám sát dữ liệu và tínhan toàn trong nghiên cứu. Tại thời điểm đó, 4401 bệnh nhân đã trải qua phân bố ngẫu nhiên với thời gian theo dõi trung vị là 2,62 năm. Nguy cơ tương đối của kết cục chính là thấp hơn 30% ở nhóm canagliflozin so với nhóm giả dược, với tỷ lệ biến cố lần lượt là 43,2 và 61,2 trên 1000 bệnh nhân-năm (HR 0,70; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,59 đến 0,82; P = 0,00001). Nguy cơ tương đối của kết cục gộp chuyên biệt trên thận bao gồm bệnh thận giai đoạn cuối, tăng gấp đôi nồng độ creatinine hoặc tử vong do nguyên nhân thận thấp hơn 34% (HR 0,66; 95% CI, 0,53 đến 0,81; P <0,001 ) và nguy cơ tương đối của bệnh thận giai đoạn cuối thấp hơn giả dược khoảng 32% (HR 0,68; KTC 95%, 0,54 đến 0,86; P = 0,002). Nhóm canagliflozin cũng có nguy cơ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thấp hơn (HR 0,80; 95% CI, 0,67 đến 0,95; P = 0,01) và nhập viện vì suy tim (HR 0,61; 95% CI, 0,47 đến 0,80; P <0,001). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ cắt cụt chi hoặc gãy xương.
Kết luận
Ở những bệnh nhân đái tháo đườngtype 2có bệnh thận, nguy cơ suy thận và các biến cố tim mạch ở nhóm canagliflozin thấp hơn so với nhóm dùng giả dược với thời gian theo dõi trung vị 2,62 năm.
Nguồn:NEJM-April 14, 2019 DOI: 10.1056/NEJMoa1811744
2. Điều trị chống huyết khối sau hội chứng mạch vành cấp hoặc PCI ở bệnh nhân rung nhĩ (thử nghiệm lâm sàng AUGUSTUS)
Cơ sở
Phác đồ chống huyết khối phù hợp cho bệnh nhân rung nhĩ có hội chứng mạch vành cấp hoặc đã trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) hiện còn chưa rõ ràng.
Phương pháp
Thử nghiệm lâm sàng quốc tế với thiết kế 2 X 2 đã phân ngẫu nhiên các bệnh nhân rung nhĩ bị hội chứng mạch vành cấp hoặc đã trải qua PCI và đang dùng thuốc ức chế P2Y12 vào hoặc để nhận apixaban hoặc thuốc đối kháng vitamin K và để nhận aspirin hoặc giả dược trong 6 tháng. Kết cục chính là chảy máu nặng hoặc chảy máu không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng. Các kết cục thứ phát bao gồm tử vong hoặc nhập viện và một kết cục gộp của các biến cố thiếu máu cục bộ.
Kết quả
Nghiên cứu đã tuyển mộ 4614 bệnh nhân từ 33 quốc gia. Không có tương tác có ý nghĩa giữa hai yếu tố ngẫu nhiên trên kết cục chính hoặc phụ. Chảy máu nặng hoặc không nặng có ý nghĩa lâm sàng được ghi nhận ở 10,5% bệnh nhân dùng apixaban, so với 14,7% những người dùng thuốc đối kháng vitamin K (HR 0,69; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,58 đến 0,81; P <0,001 cho cả hai mức độ so sánh không kém hơn và tốt hơn) và ở 16,1% bệnh nhân dùng aspirin, so với 9.0% của những người dùng giả dược (HR 1,89; CI 95%, 1,59 đến 2,24; P <0,001). Bệnh nhân trong nhóm apixaban có tỷ suất mới mắc về tử vong hoặc nhập viện thấp hơn so với những người trong nhóm kháng vitamin K (23,5% so với 27,4%; HR 0,83; CI 95%, 0,74 đến 0,93; P = 0,002) và tỷ suất mới mắc tương tự cho các sự kiện thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân trong nhóm dùng aspirin có tỷ suất mới mắc về tử vong hoặc nhập viện và các biến cố thiếu máu cục bộ tương tự như ở nhóm giả dược.
Kết luận
Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ có hội chứng mạch vành cấp hoặc PCI gần đây đang điều trị thuốc ức chế P2Y12, chế độ chống huyết khối apixaban không dùng aspirin dẫn đến ít chảy máu hơn đáng kể và ít phải nhập viện hơn không có ý nghĩa về tỷ suất mới mắc vềbiến cố thiếu máu cục bộ hơn là chế độ bao gồm kháng vitamin K, aspirin, hoặc cả hai.
Nguồn:N Engl J Med 2019; 380: 1509-1524
ACETAMINOPHEN LIÊN QUAN CHẶT CHẼ VỚI NGUY CƠ ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Theo một nghiên cứu mới gần đây: Sử dụng acetaminophen có liên quan đến việc tăng nguy cơ đột quỵ ở những người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường sống trong các viện dưỡng lão.
Trong một phân tích thứ cấp về dữ liệu của hơn 5.000 người lớn tuổi sống trong các viện dưỡng lão ở miền tây nam nước Pháp, nguy cơ tử vong và kết cục tim mạch là tương tự ở những bệnh nhân đã sử dụng và những người không sử dụng acetaminophen, ngoại trừ những người mắc bệnh đái tháo đường. Trong phân nhóm đó, sử dụng acetaminophen dẫn đến nguy cơ đột quỵ cao hơn gấp ba lần so với người không dung thuốc acetaminophen.
Trong một bài báo được xuất bản vào ngày 26 tháng 3 trên Tạp chí của Hội lão khoa Hoa Kỳ, các tác giả đã cho thấy ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường đối với chức năng tim mạch, cộng với ảnh hưởng của acetaminophen đối với sự tổng hợp của prostaglandin và các cơ chế gây viêm khác. Điều đó gợi ý acetaminophen “có thể trở thành yếu tố khởi phát của đột quỵ”.
Theo tác giả chính, Philippe Girard: Sự thật là bệnh nhân lớn tuổi có nghĩa là họ đã có nhiều thời gian hơn để bị phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ tim mạch. Acetaminophen, trong những trường hợp như thế, có thể là một yếu tố kích hoạt làm mất cân bằng một trạng thái cân bằng tạm thời.
Kêu gọi phương pháp tiếp cận thận trọng
Tuy nhiên, Girard, thuộcTrung tâm Bệnh viện – Đại học de Toulouse, Pháp, cũng cảnh báo rằng các kết quả nghiên cứu nên được phân tích một cách thận trọng. Chúng tôi không thể đơn giản kết luận, mặc dù phân tích thống kê vững chắc, rằng acetaminophen là biểu hiện cho một rủi ro đối với tất cả các đối tượng mắc bệnh đái tháo đường. Các nghiên cứu cụ thể tìm kiếm nguy cơ đặc biệt này cần phải được thực hiện để xác nhận hoặc bác bỏ những phát hiện này.
Ít nhất một chuyên gia bên ngoài đồng tình với việc thận trọng trong khuyến cáo. Phát hiện “có thể là một tín hiệu dẫn đến nghiên cứu khác, nhưng tôi sẽ không sử dụng chúng để hướng dẫn thực hành lâm sàng”, Laura C. Hanson, MD, MPH, nói với Medscape Medical News.
Theo Hanson, giáo sư tại Khoa Lão khoa, Trường Y thuộc Đại học Bắc Carolina, Chapel Hill: Đây là một phân tích thứ cấp của dữ liệu được thu thập cho mục đích khác”, “Tôi ngưỡng mộ những tác giả đã sử dụng bộ dữ liệu này, nhưng những phát hiện phải được đặt trong bối cảnh của tất cả các dữ liệu khác cho thấy acetaminophen là an toàn”.
Có các lựa chọn khác để kiểm soát cơn đau trong nhôm bệnh nhân này, Hanson nói thêm. Bà đề nghị tập thể dục và vật lý trị liệu để kiểm soát đau cơ xương khớp, cũng như sử dụng đệm và tái định vị cẩn thận những bệnh nhân có giới hạn đi lại. Chườm nóng và chườm lạnh và thuốc giảm đau tại chỗ cũng có thể là “nguồn giảm đau không nguy hiểm, không gây hại”. Đau thần kinh có thể đáp ứng với các tác nhân toan thân, chẳng hạn như gabapentin (nhiềunhãnhiệu), pregabalin (Lyrica) hoặc thuốc chống trầm cảm.
Girard kêu gọi các bác sĩ lâm sang nhằm mục đích điều trị các loại đau cụ thể và đánh giá khả năng chuyển hóa ở thận và gan của bệnh nhân trước khi kê đơn thuốc giảm đau.
Thiết kế nghiên cứu và kết quả
Nghiên cứu bao gồm một phân tích thứ cấp các dữ liệu từ IQUARE (Impact of Educational and Professional Supportive Interventions on Nursing Home Quality Indicators), một thử nghiệm đa trung tâm, không ngẫu nhiên, có nhóm chứng, được thiết kế để cải thiện các chỉ số chất lượng liên quan đến vấn đề y tế thường gặp ở bệnh nhân điều trị trong viện dưỡng lão. IQUARE bao gồm một khoảng thời gian can thiệp 6 tháng, sau đó là theo dõi 18 tháng. Thông tin về các bệnh nhân được thu thập từ các bảng câu hỏi được trả lời bởi các nhân viên thích hợp tại các cơ sở tham gia.
Dân số nghiên cứu bao gồm 5.429 người, sống trong 175 viện dưỡng lão (tuổi trung bình là 86,1 tuổi ± 8,1 tuổi). Trong số những bệnh nhân đó, 2.239 người(41,2%) đã sử dụng acetaminophen, với liều trung binh hàng ngàylà 2.352 ± 993 mg. Đối với những người sử dụng acetaminophen, tỷ lệ tăng huyết áp và các bệnh mạch máu ngoại biên cao hơn so với người không dùng thuốc, nhưng tỷ lệ sa sút trí tuệ ít hơn.
Kết cục chinh của nghiên cứu là tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi. Trong thời gian đó, đã có 667 trường hợp tử vong trong số những người sử dụng acetaminophen, với tỷ lệ tử vong là 22,34 trên 100 người-năm (Khoảng tin cậy 95%là20,64 – 24,03 trên 100 người-năm). Có 940 trường hợp tử vong trong số những người không sử dụng acetaminophen, với tỷ lệtử vong là 22,16 trên 100 người-năm (Khoảng tin cậy95%là 20,75 – 23,58 trên 100 người-năm; p = 0,8809).
Đột quỵ và nhồi máu cơ tim trong quá trinh theo dõi là kết cục thứ phát. Sau khi loại trừ những bệnhnhân tử vong (n = 1.629) hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim (n = 243) hoặc đột quỵ (n = 628), có 77 ca nhồi máu cơ tim trong số 3.574 bệnh nhân (2,15%), trong đó có 34 bệnh nhân sử dụng acetaminophen và 43 bệnh nhân không sử dụng thuốc (p = 0,589). Tương tự, 133 ca đột quỵ xảy ra ở 3.189 bệnh nhân, trong đó có 60 bệnh nhân sử dụng acetaminophen và 73 bệnh nhân không sử dụng thuốc (p = 0,2765).
Bởi vì nghiên cứu IQUARE không phải là nghiên cứu ngẫu nhiên, các tác giả cũng đã tinh toan điểm số khuynh hướng “để tinh các yếu tố có thể gây nhiễu cho mỗi kết cục”, họ giải thích. “Kỹ thuật này cho phép chúng tôi tiếp cận một thử nghiệm ngẫu nhiên về mặt sai số”. Kết quả cũng tương tự ở dân số ghép cặp khuynh hướng (propensity-matched population), không có sự khác biệt đáng kể giữa người sử dụng acetaminophen và người không sử dụng acetaminophen đối với các kết cục tiên phát và thứ phát, với một ngoại lệ: acetaminophen có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ ở những người mắc bệnh đái thao đường (HR= 3,19; Khoảng tin cậy 95% là 1,25 – 8,18; p = 0,0157), nhưng không có điều này ở những người không mắc bệnh đái thao đường (HR = 0,93; Khoảng tin cậy95% là 0,61 – 1,40; p = 0,7244).
Acetaminophen vẫn là một lựa chọn an toàn hàng đầu để kiểm soát cơn đau ở những bệnh nhân yếu, người già, các tác giả kết luận. Tuynhiên, khi phân khúc dân số này tăng lên, “các nghiên cứu cần tập trung vào sự an toàn của các loại thuốc mà những người già yếu này thường sử dụng để thực hanh lâm sàng tốt hơn”.
(Dịch từ Acetaminophen Tied to Stroke Risk in Older Adults With Diabetes. https://www.medscape.com/viewarticle/911553)
