Bản tin tổng hợp – Tháng 4/2015

CÁC KHUYẾN CÁO VỀ RUNG NHĨ GẦN ĐÂY ĐÃ LÀM TĂNG ĐÁNG KỂ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG

Bản cập nhật khuyến cáo về quản lý bệnh nhân rung nhĩ đã thay đổi việc đánh giá nguy cơ đột quỵ từ việc sử dụng thang điểm CHADS2 sang sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASC. Điều này làm tăng đáng kể số lượng bệnh nhân đủ điều kiện để điều trị kháng đông đường uống – theo kết quả của một phân tích mới.

Sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation), các nhà nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ toàn bộ bệnh nhân được khuyến cáo sử dụng kháng đông đường uống tăng từ 71,8% (theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2011) lên thành 90,8% theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ, trường môn tim mạch Hoa Kỳ và khuyến cáo lâm sàng của Hội nhịp tim học 2014.

Sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASC, các nhà nghiên cứu nhận thấy gần như mỗi bệnh nhân rung nhĩ lớn hơn 65 tuổi và gần như mỗi phụ nữ bị rung nhĩ sẽ đủ điều kiện sử dụng thuốc kháng đông đường uống. Trong thực tế, với khuyến cáo năm 2014 về hướng dẫn quản lý rung nhĩ, 98,5% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và 97,7% phụ nữ sẽ được nhận một điều trị kháng đông đường uống.

Phân tích dẫn đầu bởi Tiến sĩ Emily O’Brien (Viện nghiên cứu lâm sàng Duke, Durham, NC) và được báo cáo ngày 02 tháng ba năm 2015 trên JAMA, Internal Medicine, cho thấy gần một triệu người Mỹ đủ điều kiện dùng thuốc kháng đông dựa trên khuyến cáo mới vào năm 2014.

Bảng bên dưới cho thấy con số ước tính sự thay đổi số bệnh nhân đủ điều kiện dùng thuốc kháng đông đường uống ở Hoa Kỳ.

Tuy nhiên, trong một bài xã luận, Tiến sĩ Margaret Fang (Đại học California, San Francisco) cho rằng tỷ lệ đột quỵ đã giảm đến mức thấp nhất trong lịch sử và không có bằng chứng của việc chuyển từ CHADS2 sang CHA2DS2-VASC giúp cải thiện kết cục lâm sàng. Theo Fang, thang điểm nguy cơ mới CHA2DS2-VASC ảnh hưởng chủ yếu đến những người có nguy cơ đột quỵ thấp, trong khi đó, lợi ích lớn nhất của thuốc kháng đông xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao nhất.

Cũng theo Fang, điều quan trọng là tất cả những thử nghiệm lâm sàng so sánh trực tiếp nguy cơ xuất huyết và lợi ích của việc phòng ngừa đột quỵ do thuốc kháng đông đều sử dụng các hệ thống cho điểm nguy cơ khác nhau.

Có thể là khuyến cáo mới đề nghị sử dụng thuốc kháng đông cho một dân số rộng lớn hơn và sẽ đưa đến tỷ lệ đột quỵ thấp hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng đông rộng rãi hơn sẽ làm tăng biến chứng xuất huyết. Trước khi chúng ta đảm bảo rằng thang điểm nguy cơ nào tốt hơn, cần phải xem xét lợi ích lâm sàng thực sự của thay đổi đó là gì, cân nhắc giữa lợi ích phòng ngừa đột quỵ và nguy cơ bị xuất huyết.

Thang điểm CHA2DS2-VASC khác với thang điểm CHADS2 ở chỗ giới nữ, sự hiện diện của bệnh mạch máu và tuổi từ 65 đến 74 là các yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Ngoài ra, CHA2DS2-VASC tăng điểm nguy cơ từ 1 lên thành 2 cho những bệnh nhân rung nhĩ từ 75 tuổi trở lên.

(From Recent AF Guidelines Would Significantly Expand OAC Use. http://www.medscape.com/viewarticle/840807)

BỔ SUNG FOLATE CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ THỂ LÀM GIẢM NGUY CƠ BỊ ĐỘT QUỴ LẦN ĐẦU

            Sau nhiều năm không ghi nhận được lợi ích về vai trò của acid folic trong phòng ngừa biến cố tim mạch từ các nhà nghiên cứu phương Tây, gần đây, các nhà nghiên cứu từ Trung Quốc đã ghi nhận kết quả tốt từ việc bổ sung thêm acid folic.

            Tiến sĩ Yong Huo (Bệnh viện Đại học Peking, Bắc Kinh, Trung Quốc) đã báo cáo kết quả nghiên cứu, cũng được công bố đồng thời trên tạp chí của Hội nội khoa Hoa Kỳ.

            Thử nghiệm phòng ngừa tiên phát đột quỵ của Trung Quốc (China Stroke Primary Prevention Trial – CSPPT), bao gồm hơn 20.000 người trưởng thành bị tăng huyết áp nhưng không có tiền căn nhồi máu cơ tim cho thấy điều trị mỗi ngày bằng enalapril 10 mg kèm 0,8 mg acid folic trong 4,5 năm làm giảm 21% nguy cơ đột quỵ lần đầu (kết cục tiên phát) so với điều trị bằng enalapril đơn độc.

            Nhóm acid folic/enalapril cũng cho thấy giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ lần đầu và giảm các biến cố tim mạch, nhưng điều này không xảy ra ở nhóm đột quỵ do xuất huyết hoặc nhồi máu cơ tim.

Huo, chủ tịch hiện tại của hội tim mạch Trung Quốc cho rằng kết quả có thể được khái quát hóa. Những kết quả này không chỉ đúng đối với dân số Trung Quốc mà còn đúng với các dân số khác, kể cả Hoa Kỳ.

            Huo cho rằng, bệnh mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Trung Quốc. Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và đột quỵ trong vòng 5 năm qua đã giảm ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do những bệnh lý này ở Trung Quốc vẫn tăng, đặc biệt là trong vòng 2 thập kỷ qua. Tác giả cũng cho rằng, thiếu folate xảy ra trong khoảng 20% đến 60% dân số Trung Quốc (chỉ 0,06% dân số Hoa Kỳ).

            Tổng cộng có 20.702 người từ 45 đến 75 tuổi (tuổi trung bình là 60, 59% là nữ) tham gia vào nghiên cứu CSPPT, được thực hiện từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 8 năm 2013. Tất cả những người tham dự có tăng huyết áp và không có tiển căn đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim.

Trong thời gian chuẩn bị 3 tuần, người bệnh được cho 10mg enalapril mỗi ngày để đảm bảo tất cả những người tham gia nghiên cứu đều dung nạp thuốc và tuân thủ điều trị. Sau đó, người bệnh được chia ngẫu nhiên hoặc là vào nhóm enalapril (n = 10.354) hoặc nhóm có cả enalapril và acid folic (n = 10.348).

Nếu đột quỵ lần đầu là kết cục tiên phát, kết cục thứ phát là nhồi máu cơ tim, xuất huyết não lần đầu và tổng hợp các biến cố tim mạch, gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân. Sau thời gian điều trị trung bình là 48 tháng, có sự khác biệt rõ rệt về hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm.

Kết quả từ lần khám cuối cùng cho thấy đột quỵ lần đầu xảy ra trong 2,7% nhóm acid folic/enalapril so với 3,4% trong nhóm chỉ có enalapril (HR = 0,79, 95% CI = 0,68 – 0,93; p = 0,003). Không có khác biệt trong đột quỵ xuất huyết hoặc tử vong do mọi nguyên nhân.

Kết quả từ nghiên cứu này hỗ trợ cho chương trình tăng cường vi chất dinh dưỡng và điều này phải tốn khá nhiều thời gian.

(Lược dịch từ Folate Supplementation in HTN May Lower Risk for First Stroke. http://www.medscape.com/viewarticle/841514#vp_2)