10 điểm cần nhớ trong khuyến cáo ACC-AHA-HRS năm 2014 về xử trí bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim
1. Trong đánh giá nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân (BN)rung nhĩ không do bệnh van tim(RNKBVT), ủy ban biên tập khuyến cáo (class I) sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc (C=congestive heart failure-suy tim; H=hypertension-tăng huyết áp; A2=age ≥75 years –tuổi ≥ 75 [doubled-2 điểm]; D=diabetes mellitus-đái tháo đường; S2=stroke, transient ischemic attack, or thromboembolism-đột quị, cơn thoáng thiếu máu não, hoặc huyết khối thuyên tắc [doubled-2 điểm]; V=vascular disease-bệnh lý mạch máu; A=age 65-74 years-65-74 tuổi; Sc=sex category, i.e., female gender-giới nữ) thay cho thang điểm CHADS2.
2. Những BN có tiền căn bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não (TIA) hoặcđiểmCHA2DS2-VASc ≥ 2, kháng đông uống được khuyến cáo (class I). Kháng đông uống được chọn lựa bao gồm:warfarin, dabigatran, rivaroxaban, và apixaban.
3. Những BN bị RNKBVT và điểm CHA2DS2-VASc = 0, không điều trị chống huyết khối (class IIa).
4. Những BN bị RNKBVT và điểm CHA2DS2-VASc = 1, có thể xem xét: hoặc không điều trị chống huyết khối, hoặc điều trị aspirin, hoặc điều trị kháng đông uống (class IIb).
5. Kháng đông mới đường uống (dabigatran, rivaroxaban, or apixaban) không được khuyến cáo ở BN bị RN có van tim cơ học hoặc sinh học (class III).
6. Như trong các khuyến cáo trước đây, hiện tại ủy ban cũng khuyến cáo chống lại việc sử dụng những thuốc chống loạn nhịp (flecainide, propafenone, dofetilide, và sotalol) ở BN có phì đại thất trái nặng (khi bề dày thành thất trái > 15 mm).
7. Kháng đông uống nên được sử dụng ở BN bệnh cơ tim phì đại có RN bất kể điểm CHA2DS2-VASc là bao nhiêu (Class I).
8. Một thử nghiệm lâm sàng đề nghị rằng,chiến lược kiểm soát tần số không chặt (< 110 l/p) có hiệu quả ngang bằngvớichiến lược kiểm soát tần số chặt ( < 80 l/p) ở những BN bị RN dai dẳng/vĩnh viễn. Tuy nhiên ủy ban biên tập vẫn tán thành cho chiến lược kiểm soát tần số chặt (Class IIa), vì chỉ với 1 thử nghiệm lâm sàng đơn độc này không đủ để xác định hiệu quả của 2 chiến lược trên.
9. Cắt đốt qua catheter là hữu ích cho những BN bị RN kịch phát có triệu chứng không đáp ứng hoặc không dung nạp với các thuốc chống loạn nhịp (Class I).
10. Cắt đốt qua catheter (thực hiện tại những trung tâm có kinh nghiệm) làm trước cả điều trị thuốc cũng là chọn lựa hợp lý ở những BN RN kịch phát có triệu chứng(Class IIa).
10 lĩnh vực có thay đổi quan trọng cần nhớ trong khuyến cáo của ACC-AHA năm 2010 về xử trí bệnh van tim:
1. Những giai đoạn của bệnh van tim. khuyến cáo hiệu chỉnh lại phân lớp mới của bệnh van tim với 4 giai đoạn tiến triển: A, tại nguy cơ; B, tiến triển; C, không triệu chứng; và D, có triệu chứng nặng. Cho mỗi tổn thương van, việc xếp loại giai đoạn dựa trên giải phẫu van, huyết động, hậu quả huyết động và triệu chứng.
2. Đội van tim. Khuyến cáo đã khuyến cáo (Class I) rằng xử trí những BN với bệnh lý van tim nặng tốt nhất cần 1 đội van tim tối thiểu bao gồm 1 BS nội tim mạch với phẫu thuật viên tim mạch, nhưng tốt hơn nên bao gồm 1 BS nội tim mạch, BS can thiệp bệnh van tim cấu trúc, chuyên gia hình ảnh tim mạch, phẫu thuật viên tim mạch, BS gây mê và điều dưỡng, tất cả đều là những chuyên gia trong xử trí những BN có bệnh van tim nặng.
3. Những trung tâmvantim tốt. Khuyến cáo đã khuyến cáo(Class IIa)rằng hội chẩn với hoặc chuyển đến 1 trung tâm van tim tốt là hợp lý cho những BN bệnh van tim nặng không triệu chứng, BN mà bệnh lý có thể điều trị tốt với sửa van hơn là thay van, và ở những BN có nhiều bệnh phối hợp mà việc can thiệp van cần được xem xét. Tiêu chuẩn đặc biệt cho 1 trung tâm van tim tốt bao gồm những BS giàu kinh nghiệm đã trải qua nhiều chương trình rèn luyện, có khả năng thực hiện chẩn đoán và xử trí trong tất cả những điều kiện sẵn có, trung tâm có tham gia trong các số liệu về kết cục của quốc gia và khu vực, thực hành theo các khuyến cáo, có sự tiếp tục cải tiến về chất lượng, và có những báo cáo công khai về tần suất thành công và tử vong của những can thiệp.
4. Đánh giá nguy cơ cho can thiệp và phẫu thuật. Khuyến cáo cung cấp những khuyến cáo chuyên biệt cho đánh giá nguy cơ can thiệp và phẫu thuật bao gồm tiên đoán nguy cơ tử vong của hội các phẫu thuật viên lồng ngực (STS), sự suy yếu của BN (như tính độc lập và những hoạt động cho cuộc sống hằng ngày), những cơ quan chính bị tổn thương và những khó khăn đặc biệt cho thủ thuật.
5. Trắc nghiệm gắng sức. Khuyến cáo tăng cường nhấn mạnh (Class IIa) cho việc sử dụng trắc nghiệm gắng sức trong đánh giá những BN bệnh van tim nặng không triệu chứng (bao gồm những BN hẹp chủ nặng không triệu chứng và những BN hở 2 lá nguyên phát nặng không triệu chứng); mục đích là khẳng định sự vắng mặt của những triệu chứng, đánh giá đáp ứng về huyết động với gắng sức, và để đánh giá tiên lượng.
6. Hẹp van ĐMC. Có những thay đổi về đặc điểm của hẹp van cũng như những chỉ định can thiệp trong hẹp van ĐMC:
· Có 2 thay đổi quan trọng trong đặc điểm của hẹp van ĐMC:
oHẹp van ĐMC “rất nặng” được định nghĩa khi Vmax qua van ĐMC ≥5 m/s hoặcgradient trung bình qua van ≥60 mm Hg.
oHẹp van ĐMC nặng có triệu chứng được phân thành gradient cao (Vmax qua van ĐMC ≥4m/s hoặcgradient trung bình qua van ≥40 mm Hg), gradient thấp lưu lượng thấp (low-flow low-gradient (LFLG))với phân suất tống máu thất trái (LVEF) thấp (canxi hóa lá van nặng với giảm vận động nặng các lá van, EOA ≤1.0 cm2, and Vmax <4 m/s hoặcgradient <40 mm Hg vớiLVEF <50%, EOA remaining ≤1.0 cm2, nhưngVmax ≥4 m/s tại bất kỳ tốc độ lưu lượng nào trên siêu âm tim dobutamine), và LFLG với LVEF bình thường (hoặc hẹp chủ nặng LFLG nghịch thường; canxi hóa nặng và giảm động nặng lá van, EOA ≤ 1 cm2 và Vmax <4 m/s hoặc gradient <40 mm Hg với LVEF ≥50%).
· Chỉ định can thiệp đã được mở rộng,bao gồm những BN hẹp chủ rất nặng (như trên) và có nguy cơ phẫu thuật thấp (Class IIa); những BN hẹp chủ nặng không triệu chứng có giảm khả năng gắng sức hoặc giảm huyết áp liên quan với gắng sức (Class IIa); và những BN hẹp chủ nặng LFLG có triệu chứng mà LVEF bình thường nếu về mặt lâm sàng, huyết động, và những dữ liệu về giải phẫu cho thấy triệu chứng của BN là do tắc nghẽn van (Class IIa).
7. Thay van ĐMC qua da.Phẫu thuật thay van ĐMC (AVR) vẫn là can thiệp được chọn lựa cho những BN có chỉ định thay van ĐMC và nguy cơ phẫu thuật thấp hoặc trung bình (Class I). Thay van ĐMC qua catheter (TAVR) được khuyến cáo cho những BN có chỉ định thay van ĐMC nhưng không thể phẫu thuật (Class I). TAVR là biện pháp thay thế hợp lý cho PT thay van ĐMC ở những BN có chỉ định AVR và có nguy cơ cao cho phẫu thuật (Class IIa). Chú ý rằng những thành viên trong đội van tim nên hợp tác với nhau để tối ưu hóa trong chăm sóc BN mà khiđó cần xem xét TAVR hoặc AVR tại nguy cơ cao cho PT(Class I).
8. Xử trí hở van 2 lá (MR) nguyên phát. Cần phân biệt rõ giữa MR nguyên phát mạn tính (thoái hóa), do bệnh lý của ≥ 1 trong các thành phần của van (lá van, vòng van, dây chằng, cơ trụ) với MR thứ phát (chức năng) mạn tính. Can thiệp cho MR nguyên phát mạn tính mức độ nặng vẫn còn được chỉ định (tất cả đều là Class I) khi BN có triệu chứng, có rối loạn chức năng thất trái (LVEF ≤ 60% và/hoặc đường kính thất trái tâm thu ≥ 40 mm) và tại thời điểm cho những can thiệp phẫu thuật tim mạch khác. Những thay đổi trong khuyến cáo cho sửa van 2 lá (MVr) bao gồm:
· MVr được khuyến cáo hơn là thay van 2 lá (MVR) khi bệnh lý ít ảnh hưởng đến lá sau (Class I).
· MVr được khuyến cáo hơn là MVR khi bệnh lý liên quan đến lá trước hoặc cả 2 lá và sự thành công cũng như độ bền của van sửa có thể chấp nhận (Class I).
· MVr “ dự phòng” (sửa van ở BN không triệu chứng và chức năng thất trái bảo tồn) là hợp lý khi thực hiện tại trung tâm van tim tốt có chỉ số khuynh hướng (Likelihood) cho thành công và độ bền van sửa không bị hở tồn lưu > 95% và nguy cơ tử vong cho PT < 1% (Class IIa).
· MVr là hợp lý ở những BN bị MR nặng không do thấp tim không triệu chứng có chức năng thất trái bảo tồn bị rung nhĩ mới khởi phát hoặc có áp lực ĐMP tâm thu khi nghỉ > 50 mmHg (Class IIa).
· MVr có thể được xem xét ở BN bệnh van 2 lá do thấp có chỉ định PT và có thể thành công cho việc sửa van hoặc khi kháng đông lâu dài không thể thực hiện (Class IIb). Chống chỉ định thay van 2 lá khi chỉ là bệnh đơn thuần liên quan ít hơn ½ lá sau, trừ khi việc sửa van đã cố gắng mà không thành công.
· MVr qua catheter có thể được xem xét ở những BN có triệu chứng nặng, có giải phẫu thuận lợi, cuộc sống mong đợi hợp lý và không thể PT do bệnh đi kèm mà triệu chứng vẫn còn nặng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu (Class IIb).
9. Xử trí MR thứ phát. MR thứ phát (chức năng) mạn tính xảy ra từ bất thường thất trái, và có nhiều khác biệt hơn là tương tự với MR mạn tính nguyên phát (như trên). Điều trị MR thứ phát mạn tính liên quan đến điều trị bệnh cơ tim nền (Class I) và điều trị tái đồng bộ tim nếu được chỉ định (Class I). Can thiệp MR thứ phát mạn tính là hợp lý tại thời điểm mổ bắc cầu mạch vành (CABG) hoặc những PT tim khác nếu MR là nặng (Class IIa) và không hợp lý nếu MR là trung bình (Class IIb). Can thiệp PT thực hiện chủ yếu trên những BN có triệu chứng nặng (NYHA III-IV) tồn tại mặc dù điều trị nội cho suy tim đã tối ưu (Class IIb); điểm mới trong khuyến cáo lần này là chấp nhận tương đương cho MVR và MVr ở những BN này.
10. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) “bắc cầu” ở những BN có van cơ học. Cầu LMWH liều thấp hiện được xem là hợp lý (Class I) ở những BN có van cơ học tại nguy cơ cao cho huyết khối khi warfarin cần phải ngưng cho những thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật (Class IIb).
Th.T
