Dự phòng chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ được can thiệp mạch vành qua da-PCI (Thử nghiệm lâm sàngPIONEER AF-PCI)
Bối cảnh
Những bệnh nhân bị rung nhĩ được can thiệp mạch vành qua da (PCI) có đặt stent, kháng đông chuẩn với một kháng vitamin K cộng với kháng tiểu cầu kép (DAPT) gồm một chất ức chế P2Y12 và aspirin đã làm giảm nguy cơ huyết khối và đột quỵ nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu. Hiệu quả và an toàn của thuốc kháng đông rivaroxaban cộng với một hoặc hai thuốc kháng tiểu cầu hiện vẫn còn chưa rõ.
Phương pháp
Nghiên cứu phân ngẫu nhiên 2124 người rung nhĩ không do bệnh van tim đã trải qua PCI có đặt stenttheo tỷ lệ 1: 1: 1 vào một trong 3 nhóm, liều thấp rivaroxaban (15mg mỗi ngày một lần) cộng với một chất ức chế P2Y12 trong 12 tháng (nhóm 1), rivaroxaban liều rất thấp (2,5mg hai lần mỗi ngày) cộng với DAPT trong 1, 6 hoặc 12 tháng (nhóm 2), hoặc điều trị chuẩn với một kháng vitamin liều điều chỉnh (mỗi ngày một lần) cộng DAPT cho 1, 6, hoặc 12 tháng (nhóm 3). Các kết quả an toàn chính là chảy máu có ý nghĩa lâm sàng (kết hợp chảy máu nặng hoặc chảy máu nhẹ theo tiêu chuẩn TIMI hoặc chảy máu đòi hỏi phải chăm sóc y tế).
Kết quả
Tần suất chảy máu có ý nghĩa về mặt lâm sàng thấp hơn ở hai nhóm nhận rivaroxaban hơn ở nhóm được điều trị chuẩn (16,8% ở nhóm 1, 18,0% ở nhóm 2, và 26,7% ở nhóm 3; tỷ lệ nguy hại HR cho nhóm 1 so với nhóm 3, 0,59; 95% CI, 0,47-0,76; P <0,001; tỷ lệ nguy hại HR cho nhóm 2 so với nhóm 3, 0,63; 95% CI, 0,50-0,80; P <0,001). Tần suất tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ tương tự nhau ở ba nhóm (Kaplan- Meier ước đoán: 6,5% ở nhóm 1; 5,6% ở nhóm 2, và 6,0% ở nhóm 3; giá trị P cho mọi sự so sánh đều không có ý nghĩa).
Kết luận
Những người bị rung nhĩ đượcthực hiện PCI có đặt stent, việc cho một trong hai chế độ: liều thấp rivaroxaban cộng với một chất ức chế P2Y12 trong 12 tháng hoặc liều rất thấp rivaroxaban cộng với ức chế tiểu cầu kép (DAPT) cho trong 1, 6 hoặc 12 tháng cótần suấtchảy máu có ý nghĩa lâm sàng thấp hơn đáng kể so với điều trị chuẩn kháng vitamin K kết hợp DAPT trong 1, 6, hoặc 12 tháng. Cả 3 nhóm đều có tần suất về hiệu quả tương tự nhau, mặc dù khoảng tin cậy rộng được quan sát thấylàm giảm đi tính chắc chắn của bất kỳ kết luận nào về hiệu quả.
Nguồn: NEJM-November 21, 2016
Ý kiến các chuyên gia:
PIONEER AF-PCI là một trongsố ít cácthử nghiệm ngẫu nhiên, rất có tiềm năng để giải quyết các vấn đề còn tồn đọng với thuốc chống đông máu mới, và có rất nhiều lợi thế cho các thuốc chống đôngmớiđối với lĩnh vực này.
Những thử nghiệm này là vô cùng khó khăn để thực hiện, và các nhà nghiên cứu xứng đángđượcchúc mừng cho việc tiến hành thử nghiệm hoành tráng này.
Các kết quả chính có thể tóm tắt trong một câu: “Hai phác đồ rivaroxaban kết hợp với một trong hai ức chế P2Y hoặc điều trị kháng tiểu cầu kép làm giảm bớt xuất huyếtso với phác đồkết hợp của kháng vitamin K và kháng tiểu cầu kép, và đó là một phát hiện mạnh mẽ”.Rấtrõ rànglà, kết quả không phụ thuộc vào định nghĩa của chảy máu và loại bệnh nhân.
Tuy nhiên, có hai điểm cần lưu ý khi giải thích các kết quả. Một, các liều rivaroxaban được giảm chưa được chính thức phê duyệt. Hai, xuất huyết ít hơnvới liều thấp hơn của thuốc kháng đông thực sựkhôngphảilà một bất ngờ nhưng nó đặt ra câu hỏi về sự an toàn của thuốc kháng đông với liều thấp hơn của rivaroxaban trong việc ngăn ngừa đột quỵ, đó là thách thức lớn nhất của liệu pháp phối hợp trong tình huốngnày.
Thử nghiệm này đã không kiểm tratính “không thua kém”của chiến lược rivaroxaban so với chiến lược chuẩn gồm kháng vitamin K và kháng tiểu cầu kép trong phòng ngừa đột quỵ. Tuy nhiên, đây là một đóng góp quan trọng và mạnh mẽ các bằng chứng trong lĩnh vực này, mà thực sự là còn rất hạn chế, để có thể áp dụng trên thực tế – áp dụng chiến lược rivaroxaban cho bệnh nhân rungnhĩkèm đặt stent.
Các dữ liệu tái nhập viện là quan trọng, nhưng vì đây là từ một phân tích post-hocnên chỉ được xem như là giả thuyết.
PIONEER không mạnh về mặthiệu quả. Đặc biệt, những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ rất cao là tương đối ít. Tuy nhiên, nếu không có sự không đồng nhất đáng kể, dữ liệutừ nghiên cứu nàycó thể cung cấp rõ ràng hơn nữa về sự kết hợp tối ưucác loại thuốc chống huyết khối.Hiện nay, ở những bệnh nhân không tham gia các thử nghiệm lâm sàng, điều trị liều đầy đủvớiba thuốc chống huyết khốinên tránh như một thực hành thườngquy.
http://www.medscape.com/viewarticle/871866#vp_3
Ticagrelor so với Clopidogrel trong Bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng (Thử nghiệm lâm sàng EUCLID)
Bối cảnh
Bệnh động mạch ngoại biên được xem là một biểu hiện của bệnh lý xơ vữa mạch hệ thống đi kèm với các biến cố chi và tim mạch. Dữ liệu từ các thử nghiệm trước đây đã gợi ý rằng bệnh nhân đơn trị clopidogrel có nguy cơ biến cố tim mạch thấp hơn so với aspirin. Nghiên cứu này muốn so sánh clopidogrel với ticagrelor, một thuốc kháng tiểu cầu mạnh, ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên.
Phương pháp
Trong thử nghiệm lâm sàng mù đôi, hướng sự kiện này, chúng tôi phân ngẫu nhiên 13.885 bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng nhận đơn trị với ticagrelor (90 mg hai lần mỗi ngày) hoặc clopidogrel (75 mg một lần mỗi ngày). Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu nếu có chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI) ≤ 0,80 hoặc đã bị tái thông mạch chi dưới trước đây. Kết cục tiên phát về hiệu quả là tiêu chí gộp của tử vong tim mạch hiệu chỉnh, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thiếu máu. Kết cục tiên phát về an toàn là chảy máu nặng. Theo dõi trung vị trong 30 tháng.
Kết quả
Tuổi trung vị của bệnh nhân trong nghiên cứu là 66, trong đó 72% là nam giới; 43% đã được nhận vào dựa trên ABI và 57% có tái thông mạch máu trước đây. ABI trung bình ban đầu trong tất cả các bệnh nhân là 0,71, và 76,6% bệnh nhân có đau cách hồi, và 4,6% có thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng. Kết cục tiên phát xảy ra 751 trong số 6930 bệnh nhân (chiếm 10,8%) nhận ticagrelor và 740 trong số 6955 bệnh nhân (chiếm 10,6%) nhận clopidogrel (tỷ lệ nguy hại HR, 1,02; 95% CI, 0,92-1,13; P = 0,65). Trong mỗi nhóm, thiếu máu cục bộ chi cấp xảy ra 1,7% bệnh nhân (tỷ lệ nguy hại HR, 1,03; 95% CI, 0,79-1,33; P = 0,85) và chảy máu nặng 1,6% (tỷ lệ nguy hại HR, 1,10; 95% CI 084 – 1,43; P = 0,49).
Kết luận
Ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng, ticagrelor đã không cho thấy tốt hơn clopidogrel trong việc làm giảm các biến cố tim mạch. Chảy máu nặng xảy ra tương tự nhau ở các bệnh nhân trong hai nhóm của thử nghiệm này.
Nguồn: NEJM-November13, 2016
