Ức chế kết tập tiểu cầu kép sau stent phủ thuốc 12 tháng hay 30 tháng?
Bối cảnh
Điều trị ức chế tiểu cầu kép được khuyến cáo sau đặt stent mạch vành nhằm ngăn ngừa biến chứng huyết khối, lợi ích và nguy cơ của điều trị này cho thời gian vượt quá 1 năm chưa được biết rõ.
Phương pháp
Những bệnh nhân sau thủ thuật can thiệp mạch vành với stent phủ thuốc được đưa vào nghiên cứu. Sau 12 tháng điều trị với thuốc thienopyridine (clopidogrel hoặc prasugrel) và aspirin, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm tiếp tục thienopyridine + aspirin hoặc placebo + aspirin cho 18 tháng. Kết cục về hiệu quả tiên phát gộp là huyết khối trong stent và các biến cố chính về mạch máu não và tim mạch (một tiêu chí gộp của tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) trong giai đoạn 12 đến 30 tháng. Kết cục về độ an toàn chính là chảy máu vừa và nặng
Kết quả
Tổng cộng có 9961 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm hoặc tiếp tục điều trị thienopyridine hoặc điều trị placebo. So với nhóm placebo, nhóm điều trị tiếp tục với thienopyridin làm giảm tỷ lệ huyết khối trong stent (0.4% so với 1.4%; HR, 0.29 [95% CI, 0.17 – 0.48]; P<0.001), biến cố mạch máu não và tim mạch nặng (4.3% so với 5.9%; HR, 0.71 [95% CI, 0.59 – 0.85]; P<0.001). Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thấp hơn ở nhóm được điều trị với thienopyridine so với nhóm placebo (2.1% so với 4.1%; HR, 0.47; P<0.001). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 2.0% trong nhóm điều trị tiếp với thienopyridine và là 1.5% trong nhóm placebo (HR, 1.36 [95% CI, 1.00 – 1.85]; P = 0.05). Tỷ lệ chảy máu trung bình và nặng tăng ở nhóm điều trị với thienopyridine (2.5% so với 1.6%, P = 0.001). Tăng nguy cơ huyết khối trong stent và nhồi máu cơ tim được quan sát thấy trong cả 2 nhóm trong vòng 3 tháng sau khi ngưng điều trị với thienopyridine.
Kết luận
Điều trị ức chế tiểu cầu kép vượt quá 1 năm sau đặt stent phủ thuốc so với việc chỉ điều trị aspirin đơn thuần đã làm giảm có ý nghĩa nguy cơ huyết khối trong stent, các biến cố nặng về mạch máu não và tim mạch nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu.
Nguồn:N Engl J Med 2014;371:2155-66
============================================================================
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỞ VAN HAI LÁ TRUNG BÌNH DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
Bối cảnh
Hở van 2 lá do thiếu máu cục bộ thường làm tăng tử suất và bệnh suất. Lợi ích của điều trị phẫu thuật sửa van kết hợp với phẫu thuật bắc cầu (CABG) cho hở van 2 lá trung bình còn chưa rõ.
Phương pháp
Chúng tôi phân ngẫu nhiên 301 bệnh nhân bị hở van 2 lá trung bình do thiếu máu cục bộ vào 2 nhóm hoặc CABG đơn thuần hoặc CABG kết hợp với sữa van (thủ thuật kết hợp). Kết cục tiên phát là chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái (LVESVI), một đo lường cho tái cấu trúc thất trái, tại thời điểm 1 năm. Kết cục này được đánh giá bằng sử dụng Wilcoxon rank-sum test trong đó tử vong được phân vào khoảng LVESVI thấp nhất.
Kết quả
Tại thời điểm 1 năm, LVESVI trung bình ở những bệnh nhân còn sống là 46.1±22.4 ml/m2 da trong nhóm chỉ CABG đơn thuần và 49.6±31.5 ml/m2 da trong nhóm thủ thuật kết hợp (thay đổi trung bình so với ban đầu -9.4 và -9.3 ml/m2 da). Tỷ lệ tử vong là 6.7% trong nhóm thủ thuật kết hợp và là 7.3% trong nhóm CABG đơn thuần (HR với sửa van 2 lá, 0.9; 95% CI, 0.38 – 2.12; P = 0.81). Đánh giá dựa theo khoảng của LVESVI tại thời điểm 1 năm (tương quan chặt với tử vong) cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (z score, 0.50; P = 0.61). Sửa van 2 lá thêm vào CABG đã làm kéo dài thời gian phẩu thuật bắc cầu (P<0.001), số ngày nằm viện sau thủ thuật (P = 0.002), và nhiều biến cố thần kinh hơn (P = 0.03). Hở van 2 lá trung bình hoặc nặng ít gặp trong nhóm thủ thuật kết hợp so với nhóm CABG đơn thuần (11.2% so với 31.0%, P<0.001). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về biến cố mạch máu não và tim mạch nặng, tử vong, tái nhập viện, tình trạng chức năng, hoặc chất lượng cuộc sống tại thời điểm 1 năm.
Kết luận
Ở bệnh nhân hở van 2 lá trung bình do thiếu máu cục bộ, việc sửa van 2 lá thêm vào cùng CABG không làm tăng thêm việc hồi phục tái cấu trúc thất trái. Sửa van 2 lá cho thấy làm giảm tần suất hở van 2 lá trung bình-nặng nhưng lại làm tăng số lượng biến cố mang tính rủi ro. Vì thế, thử nghiệm này không cho thấy lợi ích có ý nghĩa về mặt lâm sàng tại thời điểm 1 năm của việc sửa van 2 lá thêm cùng với CABG. Theo dõi lâu dài hơn có thể được thực hiện để xác định thêm có hay không giảm tần suất của hở van 2 lá sẽ mang lại lợi ích thực về mặt lâm sàng.
Nguồn: N Engl J Med 2014;371:2178-88.
============================================================================
KHÔNG ỦNG HỘ VIỆC CHO THÊM THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN Ở NGƯỜI BỆNH SUY TIM DO TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
Theo một thử nghiệm lâm sàng lớn được thực hiện tại Nhật: Kết hợp thêm thuốc ức chế thụ thể angiotensin như olmesartan vào ức chế men chuyển và hoặc ức chế beta không giúp cải thiện kết cục lâm sàng mà còn làm xấu thêm chức năng thận ở người bệnh tăng huyết áp với suy tim ổn định.
Tiến sĩ Yasuhiko Sakata (Đại học Tohoku, thành phố Sendai, Nhật Bản) đã trình bày những phát hiện từ nghiên cứu: “Các lợi ích bổ sung của thuốc ức chế thụ thể angiotensin như olmesartanở bệnh nhân tăng huyết áp với suy tim ổn định (nghiên cứu SUPPORT)” tại phiên báo cáo khoa học của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2014.
SUPPORT cũng cho thấy tam trị liệu với olmesartan, thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế beta làm tăng biến cố tim mạch nặng. Vì vậy, có thể rút ra kết luận là không nên dùng liệu pháp tam trị liệu ở bệnh nhân suy tim.
Theo Tiến sĩ Eric J Velazquez (Đại học Duke, Durham), kết quả không có cải thiện là điều “thất vọngnhưng không đáng ngạc nhiên”.
SUPPORT là một thử nghiệm gồm những bệnh nhân suy tim với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Theo các khuyến cáo hiện tại, không nên dùng thuốc nào trong số các thuốc ức chế men chuyển, ức chế beta hoặc ức chế thụ thể angiotensin khi đã kiểm soát được huyết áp và tần số tim của bệnh nhân. Theo nhóm nghiên cứu, kết quả từ nghiên cứu nàykhó có thể làm thay đổi các khuyến cáo hiện có.Tuy nhiên, đây là một nghiên cứu đa trung tâm với thiết kế tốt, đã cung cấp thông tin về tính an toàn của các điều trị này cho một nhóm bệnh nhân thường gặp trên thực tế lâm sàng.
Các nghiên cứu Val-HeFT, CHARM và SUPPORT
Vẫn còn tranh cãi liệu thêm một thuốc ức chế thụ thể vào thuốc ức chế men chuyển và hoặc thuốc ức chế beta thì có lợi ở bệnh nhân suy tim hay không. Trong Val-HeFT, valsartan giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhưng lại gây hại khi kết hợp với ức chế men chuyển và ức chế beta. Tuy nhiên, trong CHARM, candesartan làm giảm kết cục chung (tử vong tim mạch và tái nhập viện vì suy tim), ngay cả khi quần thể bệnh nhân đó đang được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và ức chế beta.
Trong khi đó, tần suất suy tim với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn ngày càng tăng và đây là một vấn đề y tế lớn bởi vì không có một phương pháp điều trị nào được thiết lập cho suy tim với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn, Sakata nói.
Thử nghiệm SUPPORT gồm 1.147 bệnh nhân người lớn tăng huyết áp có triệu chứng suy tim, đang được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và hoặc beta-blocker nhưng không phải là ức chế thụ thể từ năm 2000 đến năm 2010.
Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào nhóm chứng hoặc nhóm olmesartan, tăng liều lên đến 40 mg/ngày và được theo dõi trong 3-6 năm.Tuổi trung bình là 65 với 75% là nam giới.Phần lớn là NYHA 2 (93%), còn lại là NYHA 3 (7%).Bệnh nhân có huyết áp được kiểm soát tốt với huyết áp trung bình là 128/74 mm Hg. Một số lớn bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển (73%) hoặc ức chế beta (81%).
Điều trị bằng olmesartan không làm giảm tỷ lệ bị các biến cố tiên phát của tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong và nhập viện vì suy tim (29,2% so với 33,2%; HR 1,18, 95% 0,96-1,46; p = 0,112 ).
Không có sự khác biệt trong mỗi thành phần của biến cố tiên phát hoặc bất kỳ biến cố thứ phát nào ngoại trừ olmesartan làm xấu thêm chức năng thận ở những bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim – những người có tăng huyết áp đã được kiểm soát tốt.
Kết quả phân tích dưới nhóm cho thấy, thêm thuốc chẹn thụ thể angiotensin như olmesartan vào chẹn thụ thể beta giúp cải thiện tử vong nhưng thêm thuốc chẹn thụ thể angiotensin vào thuốc ức chế men chuyển không giúp cải thiện tử vong.Điều trị với cả ba thuốc thì đặc biệt có hại. Trong phân tích dưới nhóm gồm những người bệnh đang điều trị bằng cả thuốc ức chế men chuyển và ức chế beta, thêm olmesartan làm tăng biến cố tiên phát cũng như tử vong do mọi nguyên nhân và rối loạn chức năng thận.
Sakata thừa nhận rằng các bệnh nhân trong nghiên cứu đã có huyết áp được kiểm soát tốt trước khi vào nghiên cứu và có suy tim ổn định với triệu chứng nhẹ (BNPtrung bình là 80 pg/mL). Chỉ rất ít bệnh nhân có phân suất tống máu giảm (38% bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái<50%).
Tuy nhiên, SUPPORT cung cấp thêm bằng chứng và phù hợp với Val-HeFT nhưng không phù hợp với CHARM. Điều này có thể được giải thích bởi sự khác biệt về mức độ nặng của suy tim. SUPPORT và Val-HeFT bao gồm chủ yếu là các bệnh nhân suy tim NYHA 2, trong khi CHARM chủ yếu là bệnh nhân với NYHA 3.
Quan trọng hơn, đã có bằng chứng rõ ràng cho thấy chức năng thận xấu đi với việc bổ sung thêm olmesartan, mặc dù cơ chế này vẫn còn phải được làm sáng tỏ.
(Lược dịch từ No SUPPORT for Adding an ARB in Stable Hypertensive CHF. http://www.medscape.com/viewarticle/836018#vp_2)
