Bản tin tổng hợp – Tháng 10/2024

Thuốc chống loạn nhịp trong thời đại điều trị rung nhĩ bằng cắt đốt

Tác giả: Guiseppe Boriani, Davide Antonio Mei, và Jacopo Francesco Imberty

Đăng trên tạp chí của Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu (2024)

Sự quan tâm đến thuốc chống loạn nhịp (AAD) để phòng ngừa tái phát rung nhĩ (AF) đã giảm trong những năm gần đây song song với việc áp dụng ngày càng nhiều phương pháp cắt đốt rung nhĩ, ngay cả khi là chúng được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay. Một động lực quan trọng để xác nhận cắt đốt rung nhĩ là phương pháp tiếp cận an toàn cho những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp bắt nguồn từ thử nghiệm AFFIRM, được công bố cách đây hơn 20 năm và được thiết kế để so sánh chiến lược kiểm soát tần số với kiểm soát nhịp. Thử nghiệm AFFIRM đã nêu lên mối quan ngại về tính an toàn thực sự của thuốc chống loạn nhịp để kiểm soát nhịp, nhưng kết quả chủ yếu liên quan đến các nhóm thuốc cụ thể, bao gồm amiodarone, quinidine và sotalol (được sử dụng để điều trị ban đầu cho 73,4% bệnh nhân trong nhóm kiểm soát nhịp), trong khi các thuốc nhóm IC, cụ thể là propafenone và flecainide, chỉ được sử dụng lúc ban đầu cho lần lượt 9,3% và 4,5% bệnh nhân. Thật vậy, thử nghiệm AFFIRM đã thúc đẩy mối quan ngại chung về nguy cơ loạn nhịp tim liên quan đến các thuốc chống loạn nhịp, ngay cả khi các phát hiện phải được xem xét phụ thuộc chặt chẽ vào hồ sơ bệnh nhân, loại thuốc được sử dụng, nhịp tim cơ bản, chức năng tâm thu thất trái (LV) và khả năng mắc chứng loạn nhịp thất.

Đối với các thuốc chống loạn nhịp loại IC, mối lo ngại về nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi và loạn nhịp tim đã xuất hiện sau khi công bố thử nghiệm CAST, một thử nghiệm có đối chứng được thực hiện ở những bệnh nhân thường xuyên bị loạn nhịp thất không kéo dài và rối loạn chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim (MI). Thử nghiệm đã kiểm tra giả thuyết rằng việc ức chế ngoại tâm thu thất có thể có lợi. Như đã biết, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đã tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị bằng flecainide hoặc encainide, và điều này dẫn đến những chống chỉ định cụ thể đối với việc sử dụng flecainide ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái và mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Sự kết hợp giữa việc thiếu bằng chứng về tính ưu việt của kiểm soát nhịp tim so với kiểm soát tần số và những lo ngại về tính an toàn của các thuốc chống loạn nhịp đã khiến các bác sĩ phải cân nhắc trong hai thập kỷ rằng hai chiến lược này tương đương về mặt lâm sàng, nhưng quan điểm này đã thay đổi đáng kể với thử nghiệm EAST-AFNET 4, được công bố vào năm 2020. Thử nghiệm EAST-AFNET 4 đã tuyển chọn bệnh nhân từ năm 2011 đến năm 2016 và chứng minh rằng ở những bệnh nhân bị rung nhĩ sớm (được chẩn đoán ≤1 năm trước khi tham gia vào nghiên cứu), có các yếu tố nguy cơ tim mạch và tuổi > 65, kiểm soát nhịp tim là một chiến lược liên quan đến kết cục chính tốt hơn (bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và đột quỵ) so với chiến lược dựa trên kiểm soát tần số với việc chuyển sang kiểm soát nhịp tim sau đó trong trường hợp có triệu chứng nghiêm trọng. Thử nghiệm EAST-AFNET 4 đã bị dừng lại bởi ủy ban giám sát dữ liệu sau khi thu nhận 2800 bệnh nhân vì sự vượt trội rõ ràng của nhóm kiểm soát nhịp tim sớm. Điểm kết cục chính (tổng hợp tử vong do tim mạch, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua và nhập viện do suy tim (HF) hoặc hội chứng mạch vành cấp tính) đã giảm 21% (tỷ số nguy cơ 0,79, khoảng tin cậy (KTC) 95% 0,66–0,94, P = 0,004). So với việc chăm sóc thông thường, kiểm soát nhịp tim sớm có liên quan đến tỷ lệ tử vong do tim mạch và đột quỵ thấp hơn đáng kể (giảm nguy cơ tương đối lần lượt là 35% và 28%). Ngoài ra, các lợi ích lâm sàng của việc kiểm soát nhịp tim sớm được tìm thấy trong thử nghiệm EAST-AFNET 4 cũng liên quan đến hiệu quả chi phí theo quan điểm của bên thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Kết quả tích cực của thử nghiệm EAST-AFNET 4 thực sự đã tạo ra sự thay đổi trong mô hình quản lý các bệnh nhân rung nhĩ, với chiến lược ưu tiên được khuyến cáo là kiểm soát nhịp tim, để cải thiện kết cục ở phần lớn bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ kéo dài dưới 1 năm, sau khi lựa chọn phù hợp, cùng với thuốc chống đông ở những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ, theo khuyến cáo của các hướng dẫn hiện có. Đáng chú ý là thử nghiệm EAST-AFNET 4 chủ yếu dựa trên việc kiểm soát nhịp tim bằng thuốc chống loạn nhịp, vì chỉ có 8% bệnh nhân ở giai đoạn đầu và 19,4% sau 2 năm phải trải qua quá trình cắt đốt rung nhĩ ở nhóm kiểm soát nhịp tim.

Trong các bài báo mới đây, tác giả Rillig và cộng sự đã báo cáo về phân tích hậu kiểm của thử nghiệm EAST-AFNET 4, tập trung vào kết cục an toàn chính (tử vong, đột quỵ hoặc các biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến liệu pháp kiểm soát nhịp) và kết cục hiệu quả chính (tử vong do tim mạch, đột quỵ và nhập viện do suy tim nặng hơn hoặc hội chứng mạch vành cấp tính) trong nhóm phụ gồm 1395 bệnh nhân được điều trị bằng flecainide hoặc propafenone để kiểm soát nhịp sớm. Kết quả cho thấy 689 bệnh nhân được điều trị bằng flecainide hoặc propafenone lúc ban đầu có khả năng cao có nhịp xoang sau 2 năm, không có sự khác biệt về mặt thống kê so với những bệnh nhân không dùng thuốc chẹn kênh natri và ít được điều trị bằng phương pháp cắt đốt qua catheter hơn.

Một khía cạnh rất thú vị của phân tích này là 26% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn loại IC có suy tim ổn định, tương ứng với 77% trường hợp là suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF). Ngoài ra, 6% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp loại IC bị bệnh động mạch vành nặng (được định nghĩa là đã từng bị nhồi máu cơ tim, đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp qua da) và khoảng 4% bị phì đại thất trái (LVH) (được định nghĩa là độ dày thành thất trái > 15 mm khi siêu âm tim). Ngay cả khi phân suất tống máu thất trái (LVEF) chỉ bất thường ở khoảng 6% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn nhóm IC, thì rõ ràng là phân tích này cung cấp cơ hội để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thuốc chẹn kênh natri ở các nhóm bệnh nhân không được đưa vào khuyến cáo của các hướng dẫn đồng thuận về việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC trong rung nhĩ, và trong một số trường hợp tương ứng với các chống chỉ định cụ thể, như được nêu trong Bảng 1. Lưu ý, có thể tìm thấy một số khác biệt khi so sánh các chống chỉ định với thuốc chống loạn nhịp nhóm IC được báo cáo trong các hướng dẫn gần đây, ví dụ, nhóm ‘bệnh tim thiếu máu cục bộ’ ngụ ý một nhóm bệnh nhân lớn hơn so với ‘nhồi máu cơ tim trước đó’, một nhóm liên kết chặt chẽ hơn với quần thể được ghi danh vào thử nghiệm CAST.

Dữ liệu thu thập được trong quá trình theo dõi thử nghiệm EAST-AFNET 4 có vẻ đáng tin cậy về tính an toàn của việc điều trị bằng các thuốc nhóm IC ngay cả ở những nhóm bệnh nhân này, vì không có thay đổi quan trọng nào về phân suất tống máu thất trái và không có sự khác biệt nào về tình trạng xấu đi của nhóm chức năng NYHA được quan sát thấy ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn kênh natri so với những bệnh nhân không được điều trị bằng nhóm thuốc này. Hơn nữa, việc phân tích các kết cục chính về hiệu quả và tính an toàn đã xác nhận, xét về cả kết quả thuận lợi và tính an toàn, rằng việc điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC là đáng tin cậy về mặt lâm sàng và an toàn ở những bệnh nhân được các nhà nghiên cứu thử nghiệm lựa chọn là phù hợp để sử dụng các tác nhân này, bao gồm những bệnh nhân bị suy tim ổn định và suy tim phân suất tống máu bảo tồn, hoặc bị phì đại thất trái khi đánh giá siêu âm hoặc bị bệnh động mạch vành đã tái thông hoặc nói chung là ổn định. Rõ ràng, những phát hiện này nên được diễn giải khi xem xét bối cảnh cụ thể của các trung tâm tim mạch có chuyên môn trong lĩnh vực này và có các kiểm tra lâm sàng và điện tâm đồ phù hợp (khoảng cách dẫn truyền, thời gian QRS) sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống loạn nhịp, bao gồm cả ghi điện tâm đồ ngắn hạn hàng tuần. Ngoài ra, cần nhấn mạnh rằng độ tuổi trung bình của bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc nhóm IC là 69 tuổi và chỉ có 25% bệnh nhân có độ tuổi trên 75, do đó hạn chế khả năng khái quát hóa các phát hiện của nghiên cứu đối với số lượng lớn bệnh nhân rất lớn tuổi mắc rung nhĩ trên thực tế, thường bị ảnh hưởng bởi nhiều bệnh đi kèm và tình trạng suy nhược.

Trong nhiều nghiên cứu quan  sát trước đây, việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm IC trong các trường hợp như tăng huyết áp có phì đại thất trái, hoặc ở những bệnh nhân được chọn có suy tim PSTM bảo tồn ổn định, hoặc ở những bệnh nhân được chọn có bệnh động mạch vành ổn định, còn được gọi là hội chứng mạch vành mạn tính, không phải là hiếm. Và các cuộc khảo sát cho thấy tình trạng không tuân thủ khuyến nghị của hướng dẫn xảy ra khá thường xuyên ở cả Châu Âu và Hoa Kỳ. Theo quan điểm của chúng tôi, những dữ liệu này nên thúc đẩy chúng ta xem xét một mặt nhu cầu cải thiện kiến ​​thức về thuốc chống loạn nhịp, nhưng mặt khác, chúng ta phải thừa nhận rằng một số sai lệch có thể là hợp lý ở những bệnh nhân được chọn, nếu dựa trên đánh giá cẩn thận giữa rủi ro và lợi ích và theo dõi bệnh nhân cẩn thận.

Khi xem xét đến hạn chế rõ ràng của việc ngoại suy kết quả thử nghiệm CAST cho những bệnh nhân hiện đang bị hội chứng vành mạn tính, được thực hiện ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó, không được điều trị bằng tái thông qua da cấp tính, bị rối loạn chức năng thất trái và ngoại tâm thu thất thường xuyên, một số nghiên cứu quan sát đã được nhắm mục tiêu để đánh giá lại tính an toàn thực tế của thuốc chống loạn nhịp nhóm IC, khi được sử dụng sau khi đánh giá cẩn thận tỷ lệ rủi ro-lợi ích và theo dõi lâm sàng thích hợp. Với tất cả những hạn chế về bản chất quan sát của các nghiên cứu này và về sai số không được đo lường, có một sự nhất quán chung là flecainide và propafenone không liên quan đến việc tăng nguy cơ loạn nhịp tim (nhịp tim chậm, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất kéo dài hoặc đột tử do tim) hoặc với việc tăng nguy cơ các biến cố suy tim cấp tính ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định hoặc đã tái thông hoặc ở những bệnh nhân mắc bệnh tim cấu trúc và phì đại thất trái khi so sánh với điều trị bằng các thuốc chống loạn nhịp khác và đặc biệt là khi so với các thuốc loại III.

Các tác giả của EAST-AFNET 4 phải được khen ngợi vì đã đề xuất một phân tích hậu kiểm thú vị cho thấy nhu cầu xem xét lại khả năng sử dụng thuốc chống loạn nhịp loại IC trong các quần thể bệnh nhân mà hướng dẫn đồng thuận không khuyến nghị hoặc thậm chí chống chỉ định sử dụng trong lâm sàng (Bảng 1). Những phát hiện này sẽ thúc đẩy các nghiên cứu theo dõi triển vọng để xác nhận thêm. Dù sao, việc giải thích đúng đắn các phát hiện này phải xem xét rằng đánh giá lâm sàng về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, về mặt ổn định của nền tim cơ bản (thiếu máu cục bộ tái thông, PSTM, v.v.) và các bệnh đi kèm (chức năng thận, chất điện giải, v.v.) là các thành phần quan trọng của việc quản lý rung nhĩ, bao gồm cả việc ra quyết định kê đơn thuốc chống loạn nhịp nhóm IC trong các tình trạng này và xác định liều dùng thuốc phù hợp, cũng như lập kế hoạch kiểm tra định kỳ (lâm sàng và ECG, cũng sử dụng thiết bị giám sát cá nhân). Kiểm soát nhịp tim hiện nay là chiến lược tham chiếu cần được xem xét để quản lý rung nhĩ và việc sử dụng nhóm thuốc chống loạn nhịp phù hợp nên được xem xét ngay cả trong thời đại chỉ định cắt đốt rung nhĩ được mở rộng. Việc lập kế hoạch cho các thủ thuật cắt đốt rung nhĩ đòi hỏi một bệnh viện được tối ưu hóa và những người vận hành được đào tạo bài bản, do đó vẫn cần sử dụng thuốc chống loạn nhịp trong thời gian chờ trước khi cắt đốt hoặc sau thủ thuật để tối đa hóa hiệu quả của nó (tức là trong thời gian xóa) hoặc được sử dụng để kiểm soát nhịp sau một vài đợt rung nhĩ, ngay cả dưới dạng phương pháp điều trị “thuốc trong túi” để kiểm soát các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ. Quá trình xác nhận thuốc chống loạn nhịp rất phức tạp và hiện có rất ít nhóm thuốc chống loạn nhịp mới. Do đó, chúng ta cần triển khai theo cách tốt nhất các tác nhân đã có trong những thập kỷ qua. Trong bất kỳ bối cảnh lâm sàng nào, kiến ​​thức phù hợp về đặc điểm của thuốc chống loạn nhịp, về liều lượng, tác dụng và tương tác, và lập kế hoạch kiểm tra tim mạch đầy đủ là thành phần chính của chiến lược kiểm soát nhịp, được áp dụng kết hợp với con đường ABC, như một sự đảm bảo về tính an toàn và hiệu quả.

Bảng 1. Chống chỉ định sử dụng flecainide và propafenone theo hướng dẫn đồng thuận gần đây

Ghi chú: BTTMCB – Bệnh tim thiếu máu cục bộ, PSTM – phân suất tống máu, Hc – Hội chứng

HUYẾT KHỐI LÁ VAN DƯỚI LÂM SÀNG: NHỮNG ĐIỀU CẦN CÂN NHẮC

Tác giả: George Dangas, và Benjamin Bay

Đăng trên tạp chí Can Thiệp Tim Mạch Châu Âu, 2024

Kể từ ca cấy ghép van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) đầu tiên vào ngày 16 tháng 4 năm 2002, do bác sĩ Alain Cribier thực hiện, như một phương pháp điều trị qua da cho chứng hẹp động mạch chủ, nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này. Trong một thập kỷ vừa qua, với sự cải tiến trong các kỹ thuật chụp ảnh và việc sử dụng rộng rãi các bộ phận cấy ghép sinh học TAVI, huyết khối lá van dưới lâm sàng, được định lượng thông qua chụp cắt lớp vi tính bốn chiều (4D-CTA) và các tương quan hình ảnh, giảm độ dày lá van và sự giảm chuyển động lá van đã được xác định là các biến chứng sớm sau TAVI. Trong thực tế lâm sàng của những bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, tỷ lệ phát hiện của giảm độ dày lá van sau 30 ngày và 1 năm lần lượt được mô tả là 24,5% và 32,0%. Ngoài ra, giảm độ dày lá van dao động bất kể liệu pháp điều trị y khoa, tức là hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu sau 1 tháng không giống với những bệnh nhân có dấu hiệu này sau 1 năm.

Với các kết quả trái ngược nhau được báo cáo trong tài liệu, tác động của huyết khối van dưới lâm sàng đối với kết cục tim mạch và thoái hóa sớm của các bộ phận sinh học TAVI vẫn chưa được hiểu rõ. Do đó, khi tranh cãi xung quanh tính liên quan lâm sàng của huyết khối van dưới lâm sàng, chúng ta nên xem xét them một số khía cạnh.

Liệu huyết khối lá van dưới lâm sàng có quan trọng đối với kết quả tim mạch không?

Trong khi nguy cơ mắc các biến cố tim mạch bất lợi ngắn hạn (thường gặp nhất là các biến cố não do huyết khối) tăng lên đã được mô tả trong các nghiên cứu ban đầu đặc trưng cho huyết khối van dưới lâm sàng, thì mối liên quan này lại không nhất quán trong các tập dữ liệu gần đây. Một phân tích tổng hợp gần đây của 25 nghiên cứu đã mô tả tỷ lệ biến cố não tăng lên ở những cá nhân có huyết khối van dưới lâm sàng; tuy nhiên, điều này chủ yếu là do các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. Điều thú vị là trong nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết khối tắc mạch não sau TAVR (EARTH-TAVR), một nghiên cứu phụ liên quan đến thử nghiệm GALILEO (Nghiên cứu toàn cầu so sánh Chiến lược chống huyết khối dựa trên rivaroxaban với Chiến lược chống huyết khối dựa trên chống tiểu cầu sau khi thay van động mạch chủ qua ống thông để tối ưu hóa kết quả lâm sàng), các nhà nghiên cứu đã có thể chứng minh rằng ngay cả khi sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ, sự hiện diện của huyết khối van dưới lâm sàng không tương quan với các tổn thương huyết khối tắc mạch mới trên hình ảnh chụp não nối tiếp. Ngoài ra, không có sự khác biệt nào về các thông số huyết động, bao gồm diện tích lỗ van và độ dốc áp suất trung bình của các van mới cấy ghép, được ghi nhận trong nghiên cứu này, cũng như trong các báo cáo dựa trên sổ đăng ký khác có theo dõi dài hạn. Do đó, cần phải tranh luận liệu huyết khối van dưới lâm sàng có phải là một phát hiện có tác động lâm sàng lớn ngay lập tức hay là một quan sát hình ảnh có hậu quả hạn chế trong ngắn hạn và dài hạn chưa biết. Mặt khác, sự liên quan của nó đến sự hình thành mô hạt trong tương lai và thoái hóa van sinh học có vẻ hợp lý và vẫn đáng lo ngại.

Liệu phương pháp điều trị bằng thuốc có mang lại lợi ích cho bệnh nhân bị ảnh hưởng không?

Do huyết khối van dưới lâm sàng ngày càng được công nhận, nhiều nghiên cứu đã điều tra tác động của các chiến lược chống huyết khối trong việc điều trị bệnh lý này. Nghiên cứu GALILEO là thử nghiệm quy mô lớn đầu tiên trong lĩnh vực này, điều tra tác động của phương pháp điều trị chống huyết khối tập trung vào rivaroxaban liều trung bình (10 mg mỗi ngày) so với chiến lược chống tiểu cầu kép ở bệnh nhân TAVI. Trong khi điều trị bằng rivaroxaban cho thấy hiệu quả cao hơn trong việc ngăn ngừa chuyển động lá van bị suy yếu trong nghiên cứu phụ về hình ảnh, thì nó lại liên quan đến khả năng tử vong cao đáng ngạc nhiên, cũng như nguy cơ chảy máu dự kiến ​​tăng. Các nghiên cứu ngẫu nhiên sau đó (ví dụ: apixaban liều đầy đủ trong thử nghiệm ATLANTIS) đã ghi nhận những kết quả tương tự, một lần nữa ở những bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống kéo dài. Tuy nhiên, các thử nghiệm này chủ yếu bị giới hạn ở thời gian theo dõi ngắn đến trung gian, hạn chế tính liên quan về mặt lâm sàng của những phát hiện đó. Mặc dù chỉ định TAVI liên tục được mở rộng cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn, một tỷ lệ đáng kể những người trải qua TAVI vẫn có bệnh đi kèm và do đó, dễ bị chảy máu hơn. Ở đây, việc sử dụng thuốc chống đông đường uống không phải thuốc đối kháng vitamin K (NOAC) khi không có bất kỳ chỉ định nào khác cho thuốc chống đông đường uống nên được tranh luận một cách nghiêm túc, đặc biệt là ở những bệnh nhân yếu và cao tuổi. Để đáp lại với các kết luận không chắc chắn này, Hướng dẫn năm 2021 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Châu Âu về quản lý bệnh van tim đã xác nhận việc sử dụng thuốc chống đông đường uống có chọn lọc ở những bệnh nhân có phát hiện chụp cắt lớp vi tính của huyết khối van dưới lâm sàng và độ dốc tăng cao là khuyến cáo loại IIa, mức độ bằng chứng B, ít nhất là cho đến khi có sự cải thiện trong các phát hiện hình ảnh. Mặt khác, những bài học rút ra từ các nghiên cứu 4D-CTA có thể rất hữu ích khi giảm độ dày lá van đáng kể được ghi nhận ở những bệnh nhân có độ chênh lệch xuyên van tăng cao (sau khi phẫu thuật TAVI hoặc cấy ghép phẫu thuật); liều rivaroxaban trung bình, liều apixaban đầy đủ hoặc liều edoxaban hoặc warfarin được điều chỉnh phù hợp (để đạt được tỷ lệ chuẩn hóa [INR] mục tiêu là 2-3) có thể được sử dụng trong thời gian ngắn. Siêu âm tim và hình ảnh 4D-CTA sau đó có thể theo dõi thành công của điều trị và hướng dẫn khả năng tiếp tục hoặc gián đoạn các điều trị này.

Có nên tiến hành sàng lọc thường quy không?

Việc sử dụng 4D-CTA đã trở thành tiêu chuẩn vàng để phát hiện huyết khối van dưới lâm sàng, vì những thay đổi được ghi nhận hầu hết không thể phát hiện được qua siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản. Hiện tại, sàng lọc hình ảnh 4D-CTA thường quy sau TAVI không được khuyến cáo. Ngoài ra, vì vẫn chưa rõ bệnh nhân nào có khả năng phát triển huyết khối van dưới lâm sàng và gặp phải biến cố bất lợi liên quan đến dấu hiệu này, bao gồm thoái hóa van sớm, nên vẫn cần thiết lập một cách tiếp cận có liên quan đến lâm sàng về hình ảnh van trong thời gian theo dõi. Siêu âm tim qua thành ngực để theo dõi các gradient xuyên van vẫn là phương pháp hình ảnh phổ biến nhất và dễ nhất.

Do đó, câu hỏi vẫn còn là: huyết khối van dưới lâm sàng có quan trọng không? Với bối cảnh của dữ liệu hiện có, câu hỏi này không thể trả lời chắc chắn. Như đã thảo luận, việc sử dụng TAVI trên toàn cầu đang liên tục tăng và đang được mở rộng sang những bệnh nhân trẻ tuổi. Ở những cá nhân có tuổi thọ kéo dài này, huyết khối van dưới lâm sàng và các di chứng lâu dài tiềm ẩn của nó có thể quan trọng hơn so với những nhóm dân số lớn tuổi hơn đã được nghiên cứu trước đây (có các bệnh đi kèm đáng kể). Những bệnh nhân trẻ tuổi này có thể đại diện cho nhóm dân số mà huyết khối van dưới lâm sàng thực sự quan trọng và các bác sĩ tim mạch điều trị của họ cần quan tâm đến các kết quả bất lợi và thoái hóa van tiềm ẩn. Do đó, cần tiếp tục nghiên cứu lâm sàng sâu hơn về phương pháp điều trị dược lý tối ưu ở những bệnh nhân không có chỉ định rõ ràng về thuốc chống đông đường uống. Cuối cùng, cần tiến hành các nghiên cứu liên quan đến cả quá trình tiến triển tự nhiên của huyết khối van dưới lâm sàng ở nhóm bệnh nhân ngày càng tăng này cũng như hiệu quả và tính an toàn của các phương pháp điều trị sử dụng phác đồ chống huyết khối tăng cường để chứng minh giả thuyết này bằng dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên