BỆNH NHÂN RUNG NHĨ NÀO NÊN NHẬN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG?
Rung nhĩ trong dân sốchung
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến nhất ở người cao tuổi và là nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ và thuyên tắchệ thống. Mặc dù rung nhĩ được phân loại trên lâm sàng theo thời gian như là kịch phát, dai dẳng, hoặc vĩnh viễn, nguy cơ huyết khối thuyên tắc dường như là giống nhau giữa các loại này.
Rung nhĩthường bắt nguồntrong tâmnhĩ trái ở vị trí các tĩnh mạch phổi và có thể được pháthiện và chẩn đoán dễ dàng trên cơ sở các nhịp không đều một cách không đều đặn với khoảng RR khác nhau trên ECG. Do bệnh nhân rung nhĩcó thể hoàn toàn không triệu chứng, tầm soát rung nhĩ im lặng có thể dễ dàng thực hiện với chi phí thấp cho bệnh nhân, và do đó được khuyến cáo ở bệnh nhân> 65 tuổi theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu và Phân hộiđột quỵ của Hội Tim mạch Hoa Kỳ. Sự quan tâm đến rung nhĩ ngày càng tăng thông quaviệc phát triển các thiết bịcó thể mang theo trong người,được kết nối với điện thoại thông minh để thu thập ECG của bệnh nhân(thường sử dụng một dây dẫn đơn) và đưa ra một thông báo cảnh báo khi phát hiện dấu hiệunghi ngờbệnh lý. Tuy nhiên, không có thiết bị nào trong số này được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt và bệnh nhân có thể bị lo lắng do kết quả dương tính giả.
Rung nhĩthường không đe dọa đến tính mạng, nhưng nó có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữarung nhĩ và các biến cố huyết khốithuyêntắc. Rung nhĩ thường dẫn đến tình trạng tăng đông do ứ trệ và dòng máu xoáytrong cáctiểunhĩ và vỡ cục máu đông có thể gây ra các biến cốhuyết khốithuyêntắc. Tuy nhiên, mối liên hệ giữa thời điểm đột quỵ và sự hiện diện củarung nhĩ là phức tạp và chưađược hiểu rõ. Trong một nghiên cứugồm nhữngbệnh nhân có máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim, không có mối quan hệ thời gian nào giữa các cơnrung nhĩ được xác định. Tương tự như vậy, duy trì nhịp xoang bằng cách sử dụng sốc điện chuyển nhịp và / hoặc các thuốc chống loạn nhịp tim không làm giảm nguy cơ đột quỵ. Ngược lại, thử nghiệmAFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)cho thấylợi ích trên tử vong ở bệnh nhân đượckiểm soát tần sốso vớibệnh nhân đượckiểm soát nhịp.
Hơn nữa, rung nhĩ có liên quan với tăng nguy cơ suy tim, loạn nhịp thất và tử vong, và nó làm xấu hơntiên lượng của các bệnh tim mạch đồng mắc. Tuy nhiên,vẫn chưachắc chắn liệu rung nhĩ cóliên quan nhân quả với các tình trạng này hay không.
Tính toán nguy cơ
Lợi ích của khángđông trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ đãđược thiết lập tốt. Vài nghiên cứu cũng cho thấy kháng đông có hiệu quả tốt hơn kháng tiểu cầu đơn độc. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng thường phải đối mặt với tình thế khó khăn hơn trong việc xác định chế độkhángđôngtối ưu và cân bằng lợi ích-rủi ro giữa nguy cơ bị đột quỵ hoặc chảy máucho bệnh nhân. Về vấn đề này, điểm CHA2DS2VASc — một thang điểm gồm bảy biến (tuổi, giới tính, tiền sử suy tim, tăng huyết áp, đột quỵ, bệnh mạch máu và đái tháo đường)— đã thay thế vàđược sử dụngrộng rãi hơn thang điểm CHADS2 đã sử dụng trước đây.
Nguy cơ đột quỵ hoặc biến cố huyết khối thuyên tắc hệ thốngtăng khi điểm đột quỵ tănglên, và do đó thuốc khángđông nên được xem xét ở tất cả bệnh nhân có điểm CHA2DS2VASc ≥ 2; bệnh nhân có điểm 0 có nguy cơ thấp. Hướng dẫn châu Âu cũng khuyến cáo kháng đông đường uốngở nam giới với điểm nguy cơ là 1, trong khi hướng dẫn ACC / AHA / HRS coi điểm 1 là nguy cơ trung gian và điều trị khángđông hoặc chống huyết khối có thể đượcxem xét, thừa nhận sự không chắc chắn trong mức độ bằng chứng. Hỗ trợ chohướng dẫn của Mỹ, một đánh giá hệ thống gần đây kết luận rằng tỷ lệ đột quỵ khác nhau đáng kể trong nhóm thuần tập được kiểm tra, và chỉ ra rằng tỷ lệ đột quỵ hàng năm là <2% ở hầu hết bệnh nhân có điểm CHA2DS2VASctừ0-2 – ngưỡng được cho là mong đợi cólợivề mặt lâm sàng do việc điều trị khángđông.
Sự cân bằng giữa nguy cơvà lợi ích của thuốc khángđông thường được tóm tắt như kết quả lâm sàng thực. Tuy nhiên, đánh giá những rủi ro này có thể khó, bởi vì một số bệnh nhân cao tuổi có thể cảm thấy bị đột quỵ như một mối đe dọa lớn hơn so với tử vongtừ xuất huyết.
Đánh giá nguy cơ chảy máu là thách thức bởi vì có nhiềuthangđiểm chảy máu có cùngcác biến tương tự được sử dụng để ước tính nguy cơ đột quỵ hoặc biến cố thuyên tắctoàn thân. Ngoài ra, các thang điểm chảy máu hiện tại có mức phân biệt thấp, với diện tích dưới đường cong <0,7. Điểm số HAS-BLED (tăng huyết áp, chức năng thận/gan bất thường, đột quỵ, tiền căn hoặc khuynh hướng dễ chảy máu, INR dao động nhiều, người cao tuổi, sử dụng ma túy/rượu đồng thời) là một trong những điểm số đã được thiết lập, với điểm số ≥ 3 cho thấy nguy cơ chảy máu cao.
Thang điểm thay thếkháclà thang điểm HEMORR2HAGES và ATRIA. Lưu ý, các thang điểm xuất huyếtđược đề cập không nên được sử dụng như một công cụ chủ yếu liên quan đến việc đưa ra quyết định bệnh nhân không nên dùng khángđông, mà làđể hỗ trợcho việcnhận diện các yếu tố nguy cơ có thể thayđổi được nhằm làm giảm nguy cơ xuất huyếtnặng.
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các dấu ấn sinh học có thể trở thành các công cụ hữu ích trong việc phân tầng nguy cơ các biến cố xuất huyết. Một cách tiếp cận đa dấu ấn sinh học sử dụng troponin I, NTpro-BNPvà D-dimer cải thiện phân tầng nguy cơ khi thêm vàocùng thangđiểm CHA2DS2VASc. Ngoài ra, thang điểm xuất huyếtABC, một thang điểm lâm sàng và dấu ấn sinh học kết hợp và được xác nhận trong hai thử nghiệmrung nhĩhiện đại, có c-statisticcao hơn thang điểm HAS-BLED.
Chọn liệu pháp khángđông
Bốn thuốc khángđông đường uống không khángvitamin K (NOACs) được chứng minh là không thua kém warfarin trong việc giảm đột quỵ và các biến cố huyết khối thuyên tắc hệ thống và hiện có sẵn như là một thay thế cho warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ. Một phân tích gộp gồm những thử nghiệm liên quanNOAC và warfarin cho thấy giảm đáng kể đột quỵ hoặc các biến cố thuyên tắc hệ thống, xuất huyết nội sọ và tử vong, nhưng tăng nguy cơ xuất huyếtđường tiêu hóa so với warfarin. Một phân tích gộp khác đã xem xét nguy cơ và lợi ích của NOACs so với warfarin ở bệnh nhân đồng thời dùng aspirin thấy rằng NOAC cũng làm giảm đáng kể chảy máu so với warfarin ở những bệnh nhân này.
Các lợi ích khác của NOAC, bao gồm khởi phát nhanh chóng hiệu quả điều trị, không có tương tác với thức ăn và tương tác thuốc-thuốc ít gặphơn, và không cầnlấy máutheo dõi thường xuyên là những yếu tố đang hấp dẫn bệnh nhân mặc dù chi phí cao hơn so với warfarin. NOACs nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân béo phì nặng hoặc chức năng thận bị suy giảm nghiêm trọng vì liều dùng có thể không rõ ràng hoặckhi chức năng thận bị suy giảm nghiêm trọng, dược động học của thuốc bị ảnh hưởng. Ngoài ra, chống chỉ địnhNOAC ở những bệnh nhân bị van cơ học hoặc hẹp van hai lá, những người đang mang thai hoặc cho con bú và trẻ em.
Bệnh nhân uốngNOACphải ngừng NOAC trước khi can thiệp phẫu thuật. ACC (American College of Cardiology)cung cấp ứng dụng BridgeAnticoag điện tử có thể được sử dụng trực tuyến hoặc với điện thoại thông minh để hỗ trợ các quyết định lâm sàng liên quan đến việc ngưng, bắc cầu và khởi động lại các NOAC.
Khoảng trống trong kiến thức
Bên cạnh những câu hỏi chưa được trả lời về bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình có điểm CHA2DS2-VASc là 0 hoặc 1 như đã thảo luận ở trên, dữ liệu về ý nghĩa lâm sàng của các cơn rung nhĩngắn vẫn còn rất hiếm. Mặc dù các cơn ngắn đượcxem là có liên quan đến tăng nguy cơ bị huyết khốithuyên tắc, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các cơndưới 20 giây không làm tăng nguy cơ bị các biến cố huyết khốithuyên tắc, và do đó có thể an toàn để không dùng thuốc kháng đông ở những bệnh nhân trẻ tuổi rung nhĩ cơn ngắn và nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp.
Hơn nữa, việc quản lý tối ưu các bệnh nhân rung nhĩvà điều trị kháng tiểu cầu đồng thời (đặc biệt là liệu pháp kháng tiểu cầu kép) không được thiết lập tốt và các khuyến cáo liên quan đến việc quản lý bệnh nhân còn rải rác. Trái với các hướng dẫn ACC / AHA / HRS, ESC không khuyến khích điều trị kháng tiểu cầuđồng thời ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành ổn định (không cóhội chứng mạch vành cấphoặc tái lưu thôngmạch vànhgầnđây)mà đang dùng thuốc khángđông.
Thậm chí còn khó khăn hơn, thời gian và cường độ tối ưu của liệu pháp chống huyết khối trong rung nhĩ đồng thời ở bệnh nhân sauhội chứng mạch vành cấphoặc tái lưu thôngmạchvành vẫn chưa rõ ràng.
Tóm tắt
Rung nhĩlà rốiloạn nhịp tim phổ biến nhất và tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩnên được đánh giá cẩn thậnvềchỉ định khángđông. Điểm CHA2DS2VASc là điểm nguy cơ đãđược thiết lập nhiều nhất và được khuyến cáobởi cả hướng dẫn của Mỹ và Châu Âu.
NOACnên được bắt đầu ở tất cả các bệnh nhân có điểm CHA2DS2VASc từ 2 trở lên. Phần lớn các bệnh nhân này nên được ưu tiên nhận NOAC, do hiệu quả và tính an toàn vượt trội của các thuốc này so với các thuốc kháng vitamin K.
Bệnh nhân có số điểm CHA2DS2VASc là 1 nên được đánh giá riêng lẻ, nhưng chỉ riêng nữ giới thì không phải là chỉ định cho việc dùng kháng đông. Phân tầng nguy cơ xuất huyết cho chảy máu là tháchthứcvà điểm số nguy cơ nên được áp dụng nhằmxác định các yếu tố nguy cơ có thểthayđổiđượcđể giảm nguy cơ xuất huyết, nhưng không phải là công cụ quyết định bệnh nhânnào nêntránhsử dụng thuốc khángđông.
(Dịch Which Patients With Atrial Fibrillation Should Receive Anticoagulation?. https://www.medscape.com/viewarticle/894235?src=dpcs)
