KẾT CỤC DÀI HẠN 10 NĂM TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN SỐNG SÓT SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Yun Wang, PhD1,2; Erica C. Leifheit, PhD3; Harlan M. Krumholz, MD, SM1,4,5
Đăng trên tạp chí JAMA Cardiol. 2022;7(6):613-622.
Vấn đề:
Kết cục ngắn hạn sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp đã được cải thiện đáng kể trong nhiều năm qua, tuy nhiên chúng ta vẫn có rất ít những dữ liệu về kết cục dài hạn. Câu hỏi được đặt ra là: khuynh hướng tử vong và nhập viện do nhồi máu cơ tim tái phát sau 10 năm như thế nào trên những đối tượng bệnh nhân sống sót sau 30 ngày nhập viện vì NMCT cấp được hưởng lợi từ chương trình chăm sóc y tế Medicare tại Mỹ.
Thiết kế nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu đoàn hệ trên những bệnh nhân NMCT cấp, từ trên dữ liệu quốc gia trong chương trình Medicare để đánh giá tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 10 năm và tỷ lệ nhập viện tái phát sau NMCT cấp giai đoạn 1995 đến 2019, đây là giai đoạn chính sách y tế chú trọng đến việc cải thiện chất lượng chăm sóc tại bệnh viện cho đối tượng NMCT cấp. Hầu hết NMCT cấp xảy ra ở nhóm tuổi từ 65 trở lên, và cơ sở dữ liệu Medicare là nguồn lớn nhất, toàn diện nhất về NMCT cấp dài hạn tại Mỹ. Chúng tôi đánh giá tổng thể và theo các phân nhóm dân số học, và tìm mối liên quan giữa nhập viện tái phát do NMCT cấp và tỷ lệ tử vong. Đồng thời đánh giá khuynh hướng tử vong và tái nhập viện theo chẩn đoán NMCT có ST chênh lên, có phẫu thuận bắc cầu mạch vành (CABG) hoặc can thiệp mạch vành qua da (PCI).
Kết quả:
Trong số 3 982 266 bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp, có 1 952 450 (49,0%) là nữ giới, với độ tuổi trung bình là 78,0 (độ lệch chuẩn ± 7,4). Trong vòng 10 năm sau NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là 72,7% (KTC 95%, 72,6 – 72,7), và tái NMCT cấp là 27,1% (KTC 95%, 27,0 – 27,2). Tỷ lệ tử vong hàng năm hiệu chỉnh là 1,5% (KTC 95% 1,4 – 1,5), tái NMCT cấp hàng năm hiệu chỉnh là 2,7% (KTC 95%, 2,6 – 2,7). Trong các phân tích dưới nhóm, tỷ số nguy cơ đối với tử vong do mọi nguyên nhân là 1,13 (KTC 95%, 1,12 – 1,13), với tái NMCT là 1,07 (KTC 95%, 1,06 – 1,07); với giới tính nam 1,05 (KTC 95%, 1,05 – 1,06), giới tính nữ là 1,08 (KTC 95%, 1,07 – 1,09), cho chủng tộc da đen 0,96 (KTC 95% 0,95 – 0,96), da trắng là 1,00 (KTC 95%, 1,00 – 1,01), và các chủng tộc khác (bao gồm người Mỹ da đỏ, thổ dân Alaska, Châu Á, Tây Ban Nha, và các chủng tộc khác) là 1,24 (KTC 95%, 1,23 – 1,25). Đối với những bệnh nhân nhập viện từ năm 2007 đến 2009, nguy cơ tử vong trong vòng 10 năm thấp hơn 13,9% so với những bệnh nhân nhập viện từ năm 1995 đến 1997 (tỷ số nguy cơ hiện chỉnh là 0,86, KTC 95%, 0,85 – 0,87), nguy cơ tái NMCT trong vòng 10 năm thấp hơn 22,5% (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh là 0,77, KTC 95%, 0,76 – 0,78).
Tỷ lệ tử vong trong vòng 10 năm trên sau NMCT lần đầu ở những bệnh nhân có NMCT tái phát cao hơn so với những bệnh nhân không có NMCT tái phát, tỷ lệ tử vong của hai nhóm lần lượt là 80,6% (KTC 95%, 80,5 – 80,7), và 72,4% (KTC 95%, 72,3 – 72,5). NMCT tái phát có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong trong vòng 10 năm (tỷ số nguy cơ là 1,89; KTC 95%, 1,88 – 1,90)
Tỷ lệ CABG hoặc PCI trong bệnh viện trong vòng 10 năm:
Nhìn chung, 1 408 308 trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu (35,4%) có CABG hoặc PCI trong thời gian nhập viện do NMCT cấp. Bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên (so với nhóm tuổi 65 – 79), bệnh nhân nữ, da đen, chủng tộc khác (so với da trắng) có tỷ lệ CABG hoặc PCI thấp hơn. Trong số những bệnh nhân không CABG hoặc PCI sau NMCT lần đầu, có 16,6% (KTC 95%, 16,5 – 16,7) bệnh nhân được CABG hoặc PCI trong 10 năm theo dõi sau đó.
Bàn luận:
Trong nghiên cứu quốc gia kéo dài 25 năm này về những người thụ hưởng dịch vụ Medicare còn sống 30 ngày sau NMCT, cả tỷ lệ tử vong và nhập viện trong 10 năm do NMCT tái phát đều giảm đều đặn theo thời gian. Kết hợp với việc giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn được báo cáo trước đây, nghiên cứu này cho thấy những mức giảm này có liên quan đến những cải thiện quan trọng được tiến hành liên tục theo thời gian. Mặc dù đã có sự giảm thiểu trên tất cả các phân nhóm nhân khẩu học được kiểm tra, nhưng sự bất bình đẳng rõ rệt vẫn tồn tại giữa các phân nhóm. Chúng tôi đã xác định mối liên hệ chặt chẽ giữa việc nhập viện do NMCT cấp tái phát và tỷ lệ tử vong cũng như những thay đổi trong hồ sơ của những người nhập viện do NMCT theo thời gian. Có sự khác biệt dai dẳng về phương pháp điều trị CABG hoặc PCI giữa các phân nhóm nhân khẩu học, cả trong thời gian nhập viện theo chỉ số và thời gian theo dõi. Tất cả các bệnh nhân cuối cùng đều chết, và mục tiêu không thể là tỷ lệ tử vong bằng không. Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, NMCT tái phát cao, và tỷ lệ CABG hoặc PCI cho thấy cơ hội để cải thiện.
Nghiên cứu này có một số đặc điểm đáng chú ý. Chúng tôi quan sát thấy 73% bệnh nhân NMCT cấp chết trong vòng 10 năm, điều này cho thấy tầm quan trọng của việc phòng ngừa NMCT ban đầu. Tỷ lệ NMCT tái phát trong 10 năm là 27%, cao gấp 3 lần so với tỷ lệ tái phát 1 năm được báo cáo trước đây là 8,9% vào năm 2010. Chúng tôi nhận thấy rằng thời gian trung bình để NMCT tái phát trong vòng 10 năm là 488 ngày (KTC 95%, 472,7-503,3) vào năm 2009, năm cuối cùng mà tất cả bệnh nhân đủ điều kiện để theo dõi đầy đủ 10 năm. Thời gian tái phát kéo dài này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi đối với những bệnh nhân mắc NMCT ngoài thời gian truyền thống 1 năm. Ngoài ra, có một biến cố tái phát có liên quan đến việc tăng 8 điểm phần trăm nguy cơ tử vong trong 10 năm, cho thấy rằng việc giảm các biến cố tái phát cũng có thể liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ tử vong lâu dài cho những người sống sót sau NMCT.
Các nghiên cứu trước đây cho thấy cải thiện chất lượng toàn quốc trong chăm sóc bệnh tim mạch là yếu tố chính dẫn đến sự giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau NMCT. kết quả. Chúng tôi nhận thấy rằng năm đầu tiên sau NMCT là giai đoạn quan trọng nhất để tồn tại lâu dài. Trong số những bệnh nhân tử vong trong vòng 10 năm, hơn 30% tử vong ngay trong năm đầu tiên. Phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc chất lượng cao ngay sau khi nhập viện vì NMCT để phòng ngừa thứ phát. Tỷ lệ nhập viện cao do tái phát trong 10 năm và nguy cơ tử vong trong 10 năm tăng 8 điểm phần trăm với một sự kiện tái phát chứng tỏ thêm nhu cầu chăm sóc chất lượng để giảm tái phát và cải thiện tỷ lệ tử vong lâu dài cho những người sống sót sau NMCT.
Kết luận
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong trong 10 năm và nhập viện do tái phát đã cải thiện trong những thập kỷ qua đối với những bệnh nhân sống sót sau giai đoạn NMCT cấp tính. Sự khác biệt rõ rệt về kết quả và xu hướng thời gian đã được quan sát thấy giữa các phân nhóm nhân khẩu học. Các nỗ lực quốc gia nhằm giảm bất bình đẳng trong các kết quả dài hạn nên là ưu tiên chăm sóc sức khỏe ở Mỹ trong thập kỷ tới.
LIỆU PHÁP KẾT HỢP BA THUỐC LIỀU THẤP SO VỚI ĐIỀU TRỊ THÔNG THƯỜNG NHẰM ĐẠT HUYẾT ÁP MỤC TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
(Phân tích dưới nhóm của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên TRIUMPH9)
Tác giả: Sonali R. Gnanenthiran, PhD; Nelson Wang,
MD, MPhil; Gian Luca Di Tanna, PhD và cộng sự
Đăng trên tạp chí JAMA Cardiol. 2022;7(6):645-650.
Đặt vấn đề:
Cho đến nay, các hướng dẫn về tăng huyết áp đã tập trung vào các mục tiêu huyết áp (HA) cắt ngang dựa trên các phép đo 1 lần mà không xem xét tỷ lệ thời gian mà các cá nhân đạt HA mục tiêu. Các thử nghiệm lâm sàng thường báo cáo việc kiểm soát HA theo các mốc thời gian riêng biệt (thường vào cuối quá trình theo dõi); do đó có rất ít thông tin về tác động của các chiến lược điều trị khác nhau về thời gian đạt HA mục tiêu. Do mức độ thay đổi cao của HA, nhiều người có số đo thấp hơn mục tiêu có thể có nhiều hoặc thậm chí hầu hết các chỉ số trong tương lai cao hơn mục tiêu. Dữ liệu quan sát cho thấy rằng phơi nhiễm tích lũy với tăng huyết áp là một dấu hiệu tiên lượng bất lợi liên quan đến tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch và tử vong.
Sự thừa nhận này dẫn đến khái niệm thời gian đạt huyết áp mục tiêu như một tiêu chí mới để đánh giá hiệu quả của việc kiểm soát HA. Thời gian đạt mục tiêu là tỷ lệ phần trăm thời gian đạt HA mục tiêu tâm thu và tâm trương. Thời gian đạt mục tiêu kết hợp HA tâm thu và tâm trương, bội số thời gian và mục tiêu HA trong một chỉ số duy nhất dễ hiểu; do đó, nó có lợi thế hơn so với các thước đo khác, chẳng hạn như HA tâm thu tích lũy (đo bằng mmHg – năm) hoặc tỷ lệ kiểm soát HA tại mỗi lần khám cho ra nhiều giá trị trên mỗi người.
Chiến lược điều trị ban đầu hoặc điều trị phối hợp sớm có thể tạo điều kiện kiểm soát HA nhanh chóng và hiệu quả hơn so với điều chỉnh dần dần việc điều trị ban đầu. Tuy nhiên, hiệu quả của bất kỳ can thiệp nào, bao gồm cả phối hợp thuốc, vào đúng thời điểm mục tiêu đã đề ra. chưa được kiểm chứng trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Do đó, chúng tôi đã tiến hành một phân tích hậu kỳ đối với thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 3 nhóm thuốc so với quản lý chăm sóc thông thường cho bệnh nhân bị tăng huyết áp từ nhẹ đến trung bình (TRIUMPH9) để đánh giá xem liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ huyết áp phối hợp ba liều thấp có liên quan đến việc tăng thời gian ở mục tiêu hay không so với với sự chăm sóc thông thường.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu TRIUMPH9 được thực hiện tại 11 khoa ngoại trú của các bệnh viện ở Sri Lanka và thu nhận những bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ đến trung bình. Những người tham gia được chọn ngẫu nhiên dùng một viên thuốc một lần mỗi ngày kết hợp 3 loại thuốc hạ HA với một nửa liều tiêu chuẩn (telmisartan 20 mg, amlodipine 2,5 mg và chlorthalidone 12,5 mg) hoặc điều trị theo chăm sóc bình thường. Những người tham gia được theo dõi trong 24 tuần. Nghiên cứu này tuân thủ Tuyên bố Helsinki. Ủy ban đạo đức được chỉ định tại địa phương đã phê duyệt đề cương nghiên cứu và nhận được sự đồng ý bằng văn bản được thông báo từ tất cả những người tham gia. Nghiên cứu tuân theo hướng dẫn báo cáo Tiêu chuẩn Hợp nhất của Thử nghiệm Báo cáo (CONSORT).
Mục tiêu nghiên cứu chính là tại thời điểm mục tiêu, với HA mục tiêu được xác định theo phác đồ TRIUMPH9: HA tâm thu dưới 140 mm Hg và / hoặc HA tâm trương dưới 90 mm Hg hoặc HA tâm thu dưới 130 mm Hg và / hoặc HA tâm trương nhỏ hơn 80 mm Hg ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính.
Kết quả:
700 người tham gia thử nghiệm TRIUMPH9 được theo dõi trong 24 tuần. Tuổi trung bình là 56,2 ± 11,0 tuổi và có 57,6% là phụ nữ. Tổng cộng có 220 bệnh nhân (31,4%) bị tiểu đường, 110 (15,7%) có tiền sử hút thuốc và 10 (1,4%) có tiền sử bệnh thận mãn tính. HA ban đầu trung bình là 154/90 mm Hg và 287 người tham gia (41,0%) đang được điều trị tăng huyết áp trước khi điều trị tăng huyết áp.
Những người tham gia trong nhóm uống 3 thuốc kết hợp đạt được thời gian mục tiêu cao hơn so với nhóm chăm sóc thông thường (64,2% so với 43,4%). Bệnh nhân trong nhóm uống 3 thuốc có nhiều khả năng đạt được hơn 50% thời gian tại mục tiêu trong tổng thời gian theo dõi so với nhóm chăm sóc thông thường (thời gian tại mục tiêu> 50% -75%, 29,2% so với 21,4%; χ2, 5,38; P = 0,02; tại thời điểm mục tiêu> 75%, 34,8% so với 15,1%; χ2, 35,58; P <0,001). Những bệnh nhân đạt được hơn 50% thời gian tại mục tiêu có nhiều khả năng đạt được HA tâm thu và tâm trương mục tiêu ở lần theo dõi cuối cùng trong 24 tuần. Một phần tư số bệnh nhân dành ít hơn 25% thời gian tại mục tiêu trong quá trình theo dõi, với nhóm uống 3 thuốc ít hơn so với nhóm chăm sóc thông thường (15,2% so với 34,5%; P <0,001).
Không có sự khác biệt có ý nghĩa về sự thay đổi HA tâm thu và tâm trương trung bình cá nhân giữa nhóm uống 3 thuốc kết hợp và các nhóm chăm sóc thông thường trong quá trình theo dõi (HA tâm thu trung bình [SD]: 9,9 [7,2] mm Hg so với 10,7 [7,0] mm Hg, tương ứng; P = 0.13; HA tâm trương trung bình [SD]: lần lượt là 6,2 [4,2] so với 6,3 [3,8]; P = 0.65). Tuy nhiên, tại thời điểm mục tiêu có mối tương quan giữa độ biến thiên HA tâm thu (r, −0,25; KTC 95%, −0,33 đến −0,18; P <0,001) và độ biến thiên HA tâm trương (r, −0,14; KTC 95%, −0,22 đến – 0,07; P <0,001).
Bàn luận
Trong phân tích hậu kỳ này, liệu pháp 3 viên phối hợp liều thấp có liên quan đến thời gian đạt được mục tiêu cao hơn so với chăm sóc thông thường trong 24 tuần theo dõi ở bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình. Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là phân tích đầu tiên của một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để xem xét thời gian tại mục tiêu như một kết quả và cũng là phân tích đầu tiên để đánh giá mối liên hệ của liệu pháp hạ HA kết hợp với thời gian tại mục tiêu. Hiệu quả điều trị dường như lớn hơn so với đề xuất của kết quả chính của thử nghiệm chính ở tuần thứ 24, vì thời điểm đạt được mục tiêu thu được lợi ích của cả việc giảm thời gian kiểm soát HA và kiểm soát HA bền vững hơn với liệu pháp ba viên thuốc liều thấp.
Các hướng dẫn về điều trị tăng huyết áp hiện tại tập trung vào các mục tiêu HA cắt ngang, và các mục tiêu HA hiện không được thể hiện mối liên quan với thời gian hoặc một tỷ lệ tối thiểu có thể chấp nhận được của các số đo HA tại mục tiêu. Các phép đo HA đơn lẻ được thực hiện cách nhau vài ngày hoặc vài tuần mà thường là một phần của thực hành có độ tin cậy kém vì chúng thay đổi đáng kể theo thời gian trong ngày và theo mùa. Trong khi thời điểm tại mục tiêu tích hợp cả HA tâm thu và tâm trương tại nhiều thời điểm có thể ít nhạy cảm hơn với sự thay đổi và có thể cung cấp độ nhạy hơn với các phép đo nhất quán so với các phép đo mặt cắt ngang. Các kết quả theo chiều dọc như vậy cũng cung cấp các cách thức có ý nghĩa về mặt lâm sàng để phát hiện mức độ lớn hơn của sự khác biệt giữa các nhóm so với các định nghĩa cắt ngang tiêu chuẩn được xác định.
So với các biện pháp đo HA đơn lẻ, HA dài hạn có liên quan chặt chẽ hơn với tổn thương cơ quan đích qua trung gian tăng huyết áp và biến cố tim mạch, được hỗ trợ bởi theo dõi HA lưu động 24 giờ và bằng chứng quan sát cho thấy chỉ số khối cơ thất trái tăng, rối loạn chức năng thất trái tức thời, và albumin niệu cao hơn. So với những người có thời gian đạt HA mục tiêu là 0%, bệnh nhân có 25% thời gian trở lên đạt mục tiêu có tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và nguy cơ đột quỵ là 25%. Thời gian cải thiện HA tâm thu mục tiêu có liên quan đến giảm biến cố tim mạch. Ngoài ra, khả năng nắm bắt thời gian để kiểm soát HA có thể có giá trị tiên lượng vì thời gian kiểm soát ngắn hơn có liên quan đến nguy cơ tim mạch thấp hơn. Theo bằng chứng này, cần thiết đánh giá lại mô hình hiện tại của các mục tiêu HA để kết hợp các mục tiêu theo chiều dọc. Các thiết bị theo dõi HA mới, bao gồm cả dây quấn đeo tay, có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc nắm bắt các hệ thống đo HA tại nhà và theo dõi từ xa được kiểm soát theo chiều dọc.
Kết luận
Các phát hiện cho thấy rằng trong số những bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ đến trung bình, điều trị bằng thuốc có chứa 3 loại thuốc hạ huyết áp liều thấp có liên quan đến việc rút ngắn thời gian đạt mục tiêu so với chăm sóc thông thường. Nghiên cứu này không chỉ cung cấp bằng chứng cho thấy liệu pháp 3 viên liều thấp có thể là một cách hiệu quả để cải thiện việc kiểm soát HA theo chiều dọc, mà còn giới thiệu thời điểm mục tiêu như một kết quả mới trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.
