Bản tin tổng hợp – Tháng 01/2017

STENT PHỦ THUỐC EVEROLIMUS HAY  PHẪU THUẬT BẮC CẦU (CABG) CHO BỆNH THÂN CHUNG MẠCH VÀNH (Thử nghiệm lâm sàng EXCEL)

Bối cảnh

Bệnh nhân với bệnh thân chung mạch vành trái tắc nghẽn thường được điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG). Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã đề nghị rằng stent phủ thuốc có thể là một thay thế chấp nhận được cho CABG ở bệnh nhân chọn lọc có bệnh thân chung động mạch vành trái.

Phương pháp

Nghiên cứu phân ngẫu nhiên 1.905 bệnh nhân bị bệnh thân chung động mạch vành trái có sự phức tạp về mặt giải phẫu mạch vành ở mức thấp hoặc trung bình tiến hành 2 biện pháp hoặc cho can thiệp mạch vành qua da (PCI) với stent phủ thuốc everolimus fluoropolymer-based cobalt–chromium (nhóm PCI, 948 bệnh nhân) hoặc cho mổ CABG (nhóm CABG, 957 bệnh nhân). Sự phức tạp về mặt giải phẫu mạch vành được đánh giá tại các vị trí và được xác định bởi điểm số SYNTAX ≤ 32 (điểm SYNTAX phản ánh đánh giá hình ảnh mạch máu toàn diện của hệ mạch vành, với 0 là điểm số thấp nhất và điểm số cao hơn [không có giới hạn trên] chỉ ra giải phẫu mạch vành phức tạp hơn). Kết cục chính là tỷ suất gộp của tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim tại thời điểm 3 năm, và thử nghiệm được thiết kế để kiểm định tính không kém hơn (noninferiority) về kết cục chính (bờ biên cho không kém hơn-margin noninferiority, 4,2 điểm phần trăm). Kết cục thứ phát chính bao gồm các tỷ suất của kết cục gộp tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim tại thời điểm 30 ngày và tỷ suất gộp của tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc tái thông mạch gây thiếu máu cục bộ tại thời điểm 3 năm. Tỷ suất biến cố dựa trên đánh giá Kaplan-Meier trong phân tích thời gian đến khi gặp biến cố đầu tiên.

Kết quả

Tại 3 năm, biến cố kết cục chính xảy ra ở 15,4% bệnh nhân trong nhóm PCI và ở 14,7% bệnh nhân trong nhóm CABG (khác biệt 0,7 điểm phần trăm; giới hạn trên tin cậy 97,5%, 4,0 phần trăm; P = 0,02 cho không kém hơn-noninferiority; HR, 1,00; KTC 95%, 0,79-1,26; P = 0,98 cho vượt trội-superiority). Biến cố kết cục thứ phát của tử vong, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim tại thời điểm 30 ngày xảy ra ở 4,9% bệnh nhân trong nhóm PCI và 7,9% ở nhóm CABG (P <0,001 cho không kém hơn-noninferiority, P = 0,008 cho vượt trội-superiority). Biến cố kết cục thứ phát của tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc tái thông mạch gây thiếu máu cục bộ tại thời điểm 3 năm xảy ra ở 23,1% bệnh nhân trong nhóm PCI và 19,1% trong nhóm CABG (P = 0,01 cho không kém hơn, P = 0,10 cho vượt trội).

Kết luận

Ở những bệnh nhân bị bệnh thân chung động mạch vành trái và có điểm SYNTAX qua đánh giá vị trí ở mức thấp hoặc trung bình, việc thực hiện PCI với stent phủ thuốc everolimus là không kém hơn so với  CABG trên tỷ suất kết cục gộp gồm tử vong, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim tại thời điểm 3 năm.

Đường cong biểu diễn thời gian đến biến cố về kết cục gộp tiên phát và các thành phần của nó

Nguồn:N Engl J Med 2016;375:2223-35

KẾT CỤC 5 NĂM SAU MỔ BẮC CẦU CÓ HAY KHÔNG CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ (Thử nghiệm lâm sàng CORONARY)

Bối cảnh

Như các báo cáo trước đó của nghiên cứu không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ suất kết cục gộp của tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc suy thận tại thời điểm 30 ngày hoặc 1 năm ở những bệnh nhân được mổ bắc cầu động mạch vành (CABG) thực hiện với 2 phương pháp có (on-pump) hay không có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (off-pump). Báo cáo lần này là kết quả 5 năm của nghiên cứu (thời điểm kết thúc nghiên cứu).

Phương pháp

Tổng số 4752 bệnh nhân (đến từ 19 quốc gia) có bệnh động mạch vành được phân ngẫu nhiên thực hiện CABG on-pump hoặc off-pump. Báo cáo này phân tích kết cục gộp của tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy thận, hoặc tái thông mạch máu vành lặp lại (hoặc CABG hoặc can thiệp mạch vành qua da). Thời gian theo dõi trung bình là 4,8 năm.

Kết quả

Không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm CABG off-pump và CABG on-pump về tỷ suất kết cục gộp (23,1% và 23,6%, HR với CABG off-pump 0,98; KTC 95% 0,87-1,10; P = 0,72) hoặc tỷ suất các thành phần trong kết cục, bao gồm tái thông mạch vành lặp lại, được ghi nhận trong 2,8% bệnh nhân thuộc nhóm CABG offpump và 2,3% bệnh nhân trong nhóm CABG on-pump (HR 1,21; 95 % CI 0,85-1,73; P = 0,29). Kết cục thứ phát cho toàn bộ giai đoạn của cả thử nghiệm lâm sàng- chi phí trung bình tính bằng đô la Mỹ cho mỗi bệnh nhân – cũng không khác biệt đáng kể giữa các nhóm off-pump và nhóm on-pump ($ 15,107 và $ 14,992, sự khác biệt giữa các nhóm, $ 115; 95% CI , – $ 697 đến $ 927). Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm khi đo lường chất lượng cuộc sống.

Kết luận

Trong thử nghiệm này, tỷ suất kết cục gộp của tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy thận, và tái thông mạch lặp lại tại thời điểm 5 năm theo dõi là tương tự nhau ở 2 nhóm bệnh nhân CABG off-pump CABG on-pump.

Đường cong Kaplan Meier cho kết cục gộp tại thời điểm 5 năm
(Kết cục gộp bao gồm tử vong, đột quỵ không tử vong, NMCT không tử vong, suy thận mới không tử vong cần được lọc máu, hoặc tái thông mạch vành lặp lại (PCI hoặc CABG))

Nguồn:N Engl J Med 2016; 375: 2359-68

ĐỘT QUỴ, XUẤT HUYẾT KHÔNG PHẢI LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG THƯỜNG GẶP TRONG RUNG NHĨ

Trong các thử nghiệm lớn so sánh thuốc kháng đông đường uống trực tiếp với warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ, hầu hết các trường hợp tử vong không phải là do đột quỵ hoặc xuất huyết. Thay vào đó, nguyên nhân tử vong đa phần có liên quanđến tim mạch.Điều này cho thấy cần có những can thiệp mới, ngoài thuốc kháng đông để làm giảm tỷ lệ tử vong trong dân số này.

 Theo một bài báo phát hành ngày 05 Tháng 12 trên tạp chí American College of Cardiology: Nhìn chung,các thuốckháng đông đường uống trực tiếp chỉ làm giảm nhẹ tử vong.

Theo Tiến sĩ Antonio Gomez-Outes: các thử nghiệm rung nhĩ hiện tại đã tập trung vào việc cải thiện quản lý thuốc khángđông, so sánh thuốc kháng đông đường uốngvới warfarin. Những thử nghiệm này đã chỉ ra rằng các thuốc kháng đông đường uống trực tiếp có thể có lợi hơn warfarin trong việc làm giảm xuất huyết và hiệu quảít nhất cũngtương đương.Tổng quan hệ thống cho thấy rằng,tỷ lệ chung của đột quỵ gây tử vong và xuất huyếtgây tử vong ở bệnh nhân kháng đông hiện là dưới 1% mỗi năm với hoặc là kháng đông đường uống trực tiếp hoặclàwarfarin. Vì vậy, chúng ta đang đạt đến điểm cân bằng hiệu quảvới các thuốc kháng đông hiện tại.

Tiến sĩ Gomez-Outes của Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Madrid và các cộng sựđã nghiên cứu dữ liệu của hơn 71.000 bệnh nhân trong bốn thử nghiệm của các thuốc phòng chống đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thốngnày.
Qua theo dõi trong khoảng thời gian từ 1,9 đến 2,8 năm, có 6.206 bệnh nhân (9%) tử vong. Tỷ lệ tử vong đã được điều chỉnh là 4,72% mỗi năm. Các biến cố tim mạch chiếm 46% tử vong. Đột quỵ không xuất huyết và thuyên tắc hệ thống gây ra 5,7% tử vong và tử vong do xuất huyết là 5,6%.

So với những bệnh nhân sống sót, những người đã chết có tiền căn suy tim nhiều hơn, (OR = 1,75), rung nhĩ dai dẳng (hoặc vĩnh viễn) nhiều hơn (OR = 1,38) và đái tháo đường cũng nhiều hơn (OR = 1,37). Nam giới cũng chiếm tỷ lệ nhiều hơn(OR = 1,24).

Có giảm nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê trong tử vong do mọi nguyên nhân với thuốc kháng đông đường uống trực tiếp so với warfarin,lên tới 0,42% một năm. Điều này chủ yếu là do giảmxuất huyếtgây tử vong.

Như vậy, Tiến sĩGomez-Outeskết luận: vẫn còn nhu cầu cần phải cải thiện quản lý các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan nhưsuy tim, đái tháođường, tănghuyết áp… để làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân rung nhĩngoài thuốc kháng đông.

Bình luận qua email, Tiến sĩ Stuart J. Connolly, tác giả của một bài xã luận đi kèm, cho rằng”Một trong những lợi ích chính của thuốc kháng đông đường uống mới so với warfarin là giảm xuất huyết nặng”. Một vài xuất huyết gây tử vong cấp tính. Tuy nhiên, giảm tỷ lệ xuất huyết gây tử vong cấp tính chỉ giải thích một phần lợi ích tử vong được ghi nhận bằng các phân tích gộp. Phần còn lại của lợi ích có thể là do ảnh hưởng muộn của việc giảm xuất huyết, mà không phải là gây tử vong ngay lập tức.

(Dịch từ Stroke, Bleeding Aren’t Usually the Cause of Death in AF. http://www.medscape.com/viewarticle/873473)

THEO DÕI CREATININ THƯỜNG XUYÊN HƠN CHO MỘT SỐ BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG KHÁNG ĐÔNG UỐNG

  Theo một nghiên cứu mới: ở những bệnh nhân đang điều trị bằng warfarin dài hạn trong một phòng khám kháng đông, những người có bệnh động mạch vành hoặc suy thận mức trung bình lúc khởi đầu điều trị có nhiều khả năng bị suy thận nặng được xác định bằng độ thanh thải creatinin (CrCl) <30 ml/phút, thườngtrongvàitháng.

Theo Tiến sĩ Christina L Fanola (Đại học Y khoa Boston) và cộng sựtrong nghiên cứu của họ được công bố trực tuyến ngày 04 tháng 11 năm 2016 trên Heart Journal của Mỹ:
Điều này cũng tương tự cho các bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống mới, mặc dù cần thêm các nghiên cứu để xác nhận điều này vớithuốc kháng đông đường uống.Thông điệp cho các nhà tim mạch học là “ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, nên theo dõi creatinin để xem khi nào cần chỉnh liều các thuốc kháng đông đường uống hoặc khi nào cần thay đổi điều trị”.

            Kết quả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi chức năng thận ở bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông và điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.Theo Tiến sĩ Ziad Hijazi (Trung tâm nghiên cứu lâm sàngUppsala, Thụy Điển), tác giả chính của một phân tích dưới nhóm của nghiên cứu Aristotle:cần theo dõi chức năng thận khi điều trị bằngapixaban.

            Vấn đề quan trọng là phải biết tiêu chí giảm liều khác nhau cho mỗi loại thuốc kháng đông đường uống và sử dụng cho phù hợp, đặc biệt là trong thời kỳ chức năng thậnbị suy giảm.

            Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, việc xácđịnh độ thanh thãi creatinine hàng năm – theo khuyến cáo trong một hướng dẫn của Mỹ và hướng dẫn trên các hộp thuốc kháng đông đường uống mới, có thể không phát hiện được sự sụt giảmchức năngthận, và thay vào đó, nên theo dõi thường xuyên hơn,tùy thuộc vào độ thanh thãi creatinine lúc ban đầu, như trong khuyến cáo của châu Âu là một tiếp cận tốt hơn.

Chức năng thận với thuốc kháng đông dài hạn

Các thuốc kháng đông đường uống mới, không giống như warfarin, ít nhất là có một phần được thãi trừ qua thận, do đó liều cần phải được giảm khi bệnh nhân đã bị suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, những bệnh nhân suy thận nặng đã được loại trừ khỏi các thử nghiệm như RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOLEvàENGAGE, nên có rất ít thông tin về sự ổn định của chức năngthận ở những người đang điều trị bằng thuốc kháng đông dài hạn.

Để biết được điều này, các nhà nghiên cứu đã xác định 787 bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông từ tháng 1 năm 2007 đếntháng 12 năm 2011 và đang dùng warfarin dài hạn để điều trị rung nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch.

Nghiên cứu đã loại trừ 34 bệnh nhân suy thận nặng, được xác định là bệnh thận mạn giai đoạn 4 hoặc 5, nghĩa là độ thanh thãi creatinine <30 mL / phút.Có 324 bệnh nhân với chức năng thận bình thường (CrCl> 90 ml / phút), 237 bệnh nhân suy thận nhẹ (giai đoạn 2, CrCl 60-89 ml / phút) và 174 bệnh nhân suy thận trung bình(giai đoạn 3, CrCl 30-59 mL / phút).

Khoảng hơn một nửa số bệnh nhân là nam giới. Một nửa là từ 75 tuổi trở lên; một phần tư là 65-74tuổi, và một phần tư trẻ hơn 65tuổi. Các bệnh nhân thuộc nhiềuchủng tộc khác nhau: da đen (45%), da trắng (40%), Tây Ban Nha (10%) và khác (5%).

Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian trung bình là 2,4 năm (tối đa là 4,1năm) và đã có trung bình của 10 lần thử độ thanh thãi creatinine.

Khoảng một trong 10 bệnh nhân (12%) có rối loạn chức năng thận nặng; ở những bệnh nhân này, 25% bị suy thận nặngtrong vòng 5,3 tháng.

Tổng cộng có 37% bệnh nhân bị suy thận trung bình nhưng chỉ có 6% bệnh nhân bị suy thận nhẹ và 4% bệnh nhân có chức năng thận bình thường, bị suy thận nặng.

Cácbệnh nhân bị tăng huyết áp, suy tim, đột quịtrước đó, hoặc từ 75 tuổi trở lên cũng có nhiều khả năngbịsuy thận nặng.

Chỉ có bệnh động mạch vành và suy thận trung bình là yếu tố dự báo độc lập với kết quả này.

Nguy cơ bị suy thận nặng

Chúng ta mong đợilàkết quả ở những bệnh nhân dùng warfarin tương tự như bệnh nhân dùng thuốc kháng đông đường uống mới. Kết quả của chúng tôi cho thấy rằng bệnh nhânđang dùng thuốc kháng đông đường uống mớivới suy thận trung bình và những người có bệnh động mạch vành có nguy cơ cao nhất và cần phải được theo dõi thường xuyên hơn.

Điều quan trọng làlàm thế nàođể phát hiện độ thanh thãi creatininedưới 30 ml / phút, vì điều này “đánh dấu một giai đoạn nguy cơ tiềm tàng”, đó là việc thãi trừ của tất cả các thuốc kháng đông đường uống sẽ tăng đáng kể.

“Quy tắcngón tay cái“

Hội nhịp tim học châu Âu năm 2015 hướng dẫn chia độ thanh thãi creatinine cơ bản của bệnh nhân cho 10 để xác địnhthời điểmtheo dõiđộ thanh thãi creatinine. Ví dụ, một bệnh nhân với độ thanh thãi creatinine40 ml / phút sẽ cần phải được theo dõi mỗi 4 tháng.

Ngược lại, năm 2014 Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội nhịp tim học Hoa Kỳ cho rằng: “Đánh giá chức năng thận trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế thrombin trực tiếp hoặc ức chế yếu tố Xa và đánh giá lại khi có chỉ định lâm sàng và ít nhất là mỗi năm”, là khá “mơ hồ”.

Quy tắc “ngón tay cái” là hợp lý vì “những bệnh nhân này cũng có nguy cơ cao bị biến chứng xuất huyết và biến chứng huyết khối tắc mạch”.

Trong Aristotle và ROCKET-AF, khoảng 20% ​​bệnh nhân có nguy cơ suy giảm đáng kể chức năng thận trong thời gian theo dõi.

Tất cả các dữ liệu cho đến nay đều tương đồng, cho thấy rằng “những người già, những người có rối loạn chức năng thận đã biết trước và những người có nhiều bệnh tim mạch đi kèm có nguy cơ cao bị suy thận theo thời gian. Khả năng là nguy cơ này có thể cao hơn khi dùng kèm thuốc khángvitamin K, bởi vì thuốc kháng vitamin K có liên quan đến vôi hóa mạch máu và cầu thận.

Theo dõi chức năng thận là quan trọng ở những bệnh nhân dùng thuốc kháng đông, vì bệnh nhân cần phải được cho đúng thuốc và đúng liều dựa trên chức năng thận.

(Dịch từ More Frequent Creatinine Checks for Some Patients on Oral Anticoagulation?. http://www.medscape.com/viewarticle/873113)