ĐỘT PHÁ MỚI TRONG CÁC THỬ NGHIỆM ĐIỀU TRỊ SUY TIM
1. Hướng mới trong điều trị bệnh nhân mắc bệnh cơ tim amyloid
Nhóm chuyên đề tập trung về bệnh suy tim (ST) và bệnh cơ tim bao gồm các bài báo Nghiên cứu lâm sàng nhanh – ‘Liệu pháp điều trị suy tim thông thường trong bệnh amyloid tim thể ATTR’ của tác giả Adam Ioannou từ Đại học College London và các đồng nghiệp. Ngày càng có nhiều sự quan tâm đến bệnh amyloidosis liên quan đến việc cải thiện chẩn đoán và giới thiệu các thuốc điều trị bệnh. Các tác giả đánh giá mô hình kê đơn, liều lượng, tỷ lệ ngừng thuốc và mối liên quan với tiên lượng của thuốc điều trị suy tim thông thường ở những bệnh nhân mắc bệnh amyloid tim thể ATTR (ATTR-CA). Một phân tích hồi cứu trên một nhóm các bệnh nhân liên tiếp được chẩn đoán mắc ATTR-CA tại Trung tâm Bệnh thoái hóa dạng bột quốc gia Mỹ từ năm 2000 đến năm 2022 đã xác định được 2371 ca bệnh nhân. Việc kê đơn thuốc điều trị suy tim nhiều hơn ở những bệnh nhân có kiểu hình tim nặng hơn, bao gồm thuốc chẹn beta ở 55% trường hợp, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC)/thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ƯCTT) ở 57% trường hợp và thuốc đối kháng thụ thể mineralcorticoid (MRA) trong 39% trường hợp. Trong thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, 22% số bệnh nhân đã ngừng sử dụng thuốc chẹn beta và 33% đã ngừng sử dụng ƯCMC/ƯCTT. Ngược lại, chỉ có 7,5% đã ngừng sử dụng MRA. Một phân tích so sánh đã chứng minh rằng điều trị bằng MRA có liên quan độc lập với việc giảm nguy cơ tử vong trong toàn bộ dân số nghiên cứu[tỷ số nguy cơ (HR) 0,77, p < 0,001], và trên một nhóm nhỏ bệnh nhân được chỉ định trước có bệnh tim trái, có phân suất tống máu thất (PSTM) >40% (HR 0,75, p = 0,002). Điều trị bằng thuốc chẹn beta liều thấp có liên quan độc lập với việc giảm nguy cơ tử vong ở một phân nhóm bệnh nhân được xác định trước có PSTM ≤40% (HR 0,61, p = 0,002). Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào khi điều trị bằng ƯCMC/ƯCTT (Hình 1).
Các tác giả kết luận rằng các loại thuốc điều trị suy tim thông thường hiện không được kê đơn rộng rãi trong ATTR-CA và những người dùng các loại thuốc này mắc bệnh tim nặng hơn. Thuốc chẹn beta và ƯCMC/ƯCTT thường bị ngưng sử dụng, nhưng thuốc chẹn beta liều thấp có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có PSTM £ 40%. Ngược lại, MRA hiếm khi bị ngừng sử dụng và có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong trong toàn bộ dân số.
Các tác giả lưu ý rằng để hiểu đầy đủ vai trò của việc điều trị bằng phong tỏa tế bào thần kinh hoặc chất dẫn truyền thần kinh và hormone thần kinh (gọi tắt là NH) trong điều trị ATTR-CA, chúng ta cần xem xét những gì chúng ta có thể làm để phát triển lĩnh vực này. Quan trọng nhất, nghiên cứu này đóng vai trò như một lời kêu gọi hành động liên quan đến sự cần thiết của một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về phong tỏa NH ở bệnh nhân mắc ATTR-CA. Lợi ích có thể không phải là ‘phù hợp cho tất cả mọi hoàn cảnh’ và chúng ta sẽ cần phải chọn lọc về đối tượng mà chúng ta cần điều trị. Nghiên cứu hiện tại gợi ý rằng lợi ích có nhiều khả năng xảy ra ở những người có LVEF £ 40% đang dùng thuốc chẹn beta, và ở tất cả những người mới điều trị bằng MRA. Ngoài ra, nếu lợi ích đến từ việc phong tỏa NH được ghi nhận, có lẽ sẽ có tín hiệu về lợi ích đối với nhóm đang dùng ƯCMC/ƯCTT liều thấp. Tạm thời, các tác giả khuyến nghị nên xem xét các thử nghiệm thực tế với sự hợp tác chặt chẽ giữa các trung tâm chuyên môn về amyloid trên toàn thế giới để mở rộng quy mô cỡ mẫu và bao gồm một nghiên cứu với nhiều đoàn hệ đa dạng hơn. Sự hợp tác như vậy sẽ cần thiết không chỉ để đánh giá các liệu pháp điều trị suy tim thông thường mà còn để đánh giá các liệu pháp mới hơn có thể mang lại lợi ích tiềm năng trong ATTR-CA, chẳng hạn như thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) và giải quyết các nhu cầu chưa được đáp ứng trong quản lý bệnh cơ tim amyloid.
2. Các phương thứ giám sát từ xa ở bệnh nhân suy tim
Các phương thức giám sát từ xa ở bệnh nhân suy tim đã được đề xuất là cần thiết cho việc tổ chức và chuyển đổi dịch vụ chăm sóc bệnh nhân suy tim trong tương lai; tuy nhiên, hiệu quả chưa được chứng minh. Trong mục nghiên cứu lâm sàng nhanh, bài báo có tựa đề ‘Theo dõi từ xa cho bệnh suy tim: phân tích tổng hợp’, do tác giả Niels Scholte từ Trung tâm Y tế Đại học Rotterdam ở Hà Lan và các đồng nghiệp, đã cung cấp một phân tích tổng hợp toàn diện về các nghiên cứu về hệ thống giám sát từ xa tại nhà ở bệnh nhân ST và ảnh hưởng của hệ thống này đến kết quả lâm sàng. Một nghiên cứu tài liệu có hệ thống được thực hiện trong bốn cơ sở dữ liệu, bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát được xuất bản trong thời gian từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 7 năm 2022. Một phân tích tổng hợp về tác động ngẫu nhiên được thực hiện so sánh hệ thống giám sát từ xa với các chăm sóc tiêu chuẩn. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, lần nhập viện do ST đầu tiên và tổng số lần nhập viện do ST được đánh giá là kết cục cuối của nghiên cứu. 65 nghiên cứu hệ thống giám sát từ xa không xâm lấn và 27 nghiên cứu hệ thống giám sát xâm lấn đã thu nhận 36 549 bệnh nhân ST, thời gian theo dõi trung bình là 11,5 tháng. Ở những bệnh nhân sử dụng hệ thống giám sát so với chăm sóc tiêu chuẩn, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm đáng kể 16% [tỷ số chênh cộng gộp (OR)= 0,84], cũng như giảm đáng kể 19% tỷ lệ nhập viện do ST lần đầu (OR= 0,81) và tỷ lệ nhập viện do suy tim lần đầu giảm đáng kể 19% (OR = 0,81). Giảm 15% tổng số ca nhập viện do suy tim (tỷ lệ mắc cộng gộp là 0,85).
Scholte và cộng sự kết luận rằng những kết quả này ủng hộ cho việc sử dụng hệ thống giám sát từ xa ở bệnh nhân ST để giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện liên quan đến ST. Tuy nhiên, các phương pháp của hệ thống giám sát từ xa vẫn còn đa dạng, vì vậy nghiên cứu trong tương lai nên cố gắng tiêu chuẩn hóa các phương thức của hệ thống giám sát được hiệu quả.
Các tác giả lưu ý rằng kết quả về tiêu chí chính của 73 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về hệ thống giám sát từ xa được đưa vào tổng hợp- phân tích cực kỳ không đồng nhất. Có bốn lý do chính có thể giúp giải thích tính không đồng nhất của kết quả nghiên cứu này. (1) Đầu tiên, kênh truyền thông – trái ngược với các loại thuốc tác động trực tiếp lên cơ chế bệnh sinh của bệnh, ví dụ: thông qua việc phong tỏa thụ thể; giám sát từ xa là một can thiệp chăm sóc kỹ thuật số có tác động bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi quá trình giao tiếp và tương tác giữa người chăm sóc và bệnh nhân. (2) Thứ hai, việc chọn lựa bệnh nhân – trong số tất cả các bệnh nhân ST, chỉ một số nhóm dân số nhất định có thể được hưởng lợi từ việc giám sát từ xa. (3) Thứ ba, công nghệ – các công nghệ cảm biến y tế từ xa được sử dụng có sự khác biệt đáng kể về loại tín hiệu thu được từ xa và tính hữu ích của tín hiệu trong việc hướng dẫn hoặc cải thiện liệu pháp điều trị. (4) Cuối cùng, thời gian can thiệp – một yếu tố quan trọng đối với hiệu quả lâm sàng của giám sát từ xa để tác động đến mục tiêu nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim là tốc độ mà thông tin chẩn đoán được truyền đi được người chăm sóc chuyển thành hành động chăm sóc y tế.
3. Gliflozin đóng vai trò quan trọng trong điều trị ST.
Trong một bài báo có tựa đề ‘Dapagliflozin và việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong bệnh suy tim với phân suất tống máu giảm mức độ nhẹ hoặc bảo tồn: thử nghiệm DELIVER’, tác giả Safia Chatur từ Trường Y Harvard ở Boston, Hoa Kỳ và các đồng nghiệp, đã chỉ ra rằng Dapagliflozin làm giảm nguy cơ kết hợp làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim hoặc tử vong do tim mạch ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu được bảo tồn hoặc giảm nhẹ. Trong phân tích được lên kế hoạch trước trước này, tính an toàn và hiệu quả của Dapagliflozin kèm theo liệu pháp lợi tiểu nền và ảnh hưởng của Dapagliflozin lên kết quả điều trị thuốc lợi tiểu kéo dài đã được đánh giá. Tác dụng của Dapagliflozin so với giả dược được đánh giá ở các phân nhóm sau: không dùng thuốc lợi tiểu, điều trị nhóm không phải lợi tiểu quai và lợi tiểu quai furosemide với liều tương đương < 40, 40 và > 40 mg. Trong số 6263 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, 10,9% không dùng thuốc lợi tiểu, 12,3% dùng thuốc nhóm không phải lợi tiểu quai và 76,8% dùng thuốc lợi tiểu quai lúc ban đầu. Lợi ích điều trị của dapagliflozin trên kết quả tổng hợp chính là nhất quán theo loại thuốc lợi tiểu sử dụng (P tương tác = 0,64) hoặc liều lợi tiểu quai (P tương tác = 0,57). Các tác dụng phụ nghiêm trọng là tương tự giữa nhóm dùng dapagliflozin và giả dược, bất kể việc sử dụng hoặc liều lượng thuốc lợi tiểu. Dapagliflozin làm giảm 32% việc bắt đầu sử dụng thuốc lợi tiểu quai mới (HR = 0,68, p < 0,001) nhưng không ảnh hưởng đến việc ngừng thuốc/ngưng gián đoạn (HR = 0,98, p = 0,83) trong quá trình theo dõi. Việc tăng liều thuốc lợi tiểu quai duy trì lần đầu ít xảy ra hơn và việc giảm liều duy trì thường xuyên hơn ở những bệnh nhân điều trị bằng Dapagliflozin: chênh lệch thực là -6,5% (p < 0,001). Liều trung bình của thuốc lợi tiểu quai tăng theo thời gian ở nhóm dùng giả dược, mức tăng theo thời gian giảm đáng kể khi điều trị bằng dapagliflozin (hiệu quả điều trị hiệu chỉnh bằng giả dược là -2,5 mg/năm, p < 0,001).
Các tác giả kết luận rằng ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm nhẹ, lợi ích lâm sàng của dapagliflozin so với giả dược là nhất quán trên nhiều loại thuốc lợi tiểu và liều lượng có đặc tính an toàn tương tự. Điều trị bằng dapagliflozin làm giảm đáng kể nhu cầu lợi tiểu quai mới theo thời gian. Các tác giả lưu ý rằng vị trí ống lượn gần của nhóm SGLT2 có thể thúc đẩy nghịch lý được quan sát thấy trong các thử nghiệm như DELIVER, trong đó người ta thấy tác dụng có lợi của lợi tiểu hoặc tiết kiệm lợi tiểu, mà không có nhược điểm do lợi tiểu hoặc tiết kiệm lợi tiểu gây ra. Nó giống như thể thuốc đang hoạt động bằng cách làm cho thận hoạt động ‘bình thường’ hơn trong việc xử lý natri, thay vì bổ sung một cách ‘tàn bạo’ một loại thuốc lợi tiểu thứ hai như thiazide. Việc ngăn chặn một lượng lớn tái hấp thu natri ở các nephron gần có thể mang lại cơ hội này bằng cách (i) tăng cung cấp dịch giàu natri cho các thụ cảm thể cảm nhận muối trải dài trên toàn bộ phần còn lại của nephron và (ii) có sẵn toàn bộ phần còn lại của nephron để bù đắp và tái hấp thu dịch giàu natri này (nếu cần). Ví dụ, việc tăng cường cung cấp natri clorua đến vùng tế bào biểu mô đặc dẫn đến ức chế tương đối hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và các cơ chế bù trừ khác, nhưng natri và chất lỏng này sau đó đi qua các phân đoạn nephron còn lại để trải qua quá trình tái hấp thu bù trừ khi cần thiết, tránh tình trạng bài niệu quá mức.
4. Kết quả từ nghiên cứu STRONG – HF
Nghiên cứu STRONG – HF cho thấy rằng việc tăng liều nhanh chóng liệu pháp điều trị nội khoa theo hướng dẫn, trong chiến lược chăm sóc cường độ cao, có liên quan đến kết quả tốt hơn so với chăm sóc thông thường ở bệnh nhân nhập viện vì ST cấp tính. Trong bài nghiên cứu mang tên “NT-proBNP và chăm sóc cường độ cao cho bệnh suy tim cấp tính: thử nghiệm STRONG-HF”, tác giả Marianna Adamo từ Đại học Brescia ở Ý và các đồng nghiệp đã đánh giá vai trò của peptide lợi niệu (NT-proBNP) tại thời điểm ban đầu và những thay đổi sớm trong quá trình tăng liều. Tổng cộng có 1077 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và có mức giảm NT-proBNP > 10% từ sàng lọc (tức là nhập viện) đến phân tầng ngẫu nhiên (tức là trước khi xuất viện) được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân dùng chiến lược chăm sóc cường độ cao được phân tầng theo những thay đổi NT-proBNP tiếp theo, từ ngẫu nhiên đến 1 tuần sau, theo mức giảm (>30%), ổn định (giảm <30% đến tăng ≤10%) hoặc tăng (>10%). Tiêu chí chính là tái phát ST hoặc tử vong sau 180 ngày. Lợi ích của chiến lược chăm sóc cường độ cao so với chăm sóc thông thường không phụ thuộc vào NT-proBNP ban đầu. Bệnh nhân trong nhóm chiến lược chăm sóc cường độ cao có NT-proBNP ổn định hoặc tăng cao hơn, bị suy tim cấp nặng hơn và có chức năng gan, thận kém hơn. Theo phác đồ, những bệnh nhân có NT-proBNP tăng được dùng nhiều thuốc lợi tiểu hơn và được tăng liều chậm hơn trong những tuần đầu tiên sau khi xuất viện. Tuy nhiên, đến 6 tháng, họ đã đạt được liều điều trị theo hướng dẫn tối ưu là 70,4%, so với 80,3% ở những người có mức giảm NT-proBNP. Kết quả là tiêu chí chính ở ngày thứ 60 và 90 xảy ra ở 8,3% và 11,1% bệnh nhân có NT-proBNP tăng so với 2,2% và 4,0% ở những người có NT-proBNP giảm (p = 0,039 và p = 0,045, tương ứng ). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về kết quả sau 180 ngày (13,5% so với 13,2%; p = 0,93) (Hình 2).
Các tác giả kết luận rằng trong số những bệnh nhân suy tim cấp được tuyển vào nghiên cứu STRONG-HF, chiến lược chăm sóc cường độ cao làm giảm tái phát hoặc tử vong do ST trong 180 ngày bất kể NT-proBNP ban đầu. Tăng chuẩn độ điều trị theo hướng dẫn sớm sau xuất viện, sử dụng việc tăng NT-proBNP làm hướng dẫn để tăng liệu pháp lợi tiểu và giảm tỷ lệ tăng chuẩn độ điều trị theo hướng dẫn, dẫn đến kết quả 180 ngày như nhau bất kể thay đổi NT-proBNP sớm sau xuất viện.
Các tác giả nhấn mạnh rằng nó rất quan trọng để đảm bảo rằng bệnh nhân mắc bệnh ST nhận được điều trị y tế tốt nhất có thể. Làm cho giai đoạn chuyển tiếp MẠNH MẼ hơn bằng cách theo dõi NT-proBNP có thể mang lại cho bác sĩ lâm sàng sự tự tin mà họ cần để chuẩn độ điều trị theo hướng dẫn với tốc độ thích hợp cho từng bệnh nhân.
5. Dapagliflozin so với metolazone trong bệnh suy tim kháng thuốc lợi tiểu quai
Trong một bài báo có tựa đề ‘Dapagliflozin so với metolazone trong bệnh suy tim kháng thuốc lợi tiểu quai’, Su Ern Yeoh từ Đại học Glasgow, Vương quốc Anh và các đồng nghiệp đã kiểm tra tác dụng giảm sung huyết của dapagliflozin – nhóm thuốc ức chế SGLT2 so với metolazone – nhóm lợi tiểu giống thiazide ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim và kháng với điều trị bằng furosemide tiêm tĩnh mạch. Các tác giả đã thực hiện một thử nghiệm đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiên, so sánh giữa hai hoạt chất. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên dùng dapagliflozin 10 mg một lần mỗi ngày hoặc metolazone 5–10 mg một lần mỗi ngày trong thời gian điều trị 3 ngày, theo dõi các tiêu chí chính và phụ cho đến ngày thứ 5 (96 giờ). Tiêu chí chính là tác dụng lợi tiểu, được đánh giá bằng sự thay đổi cân nặng (kg). Các tiêu chí phụ bao gồm sự thay đổi về sung huyết phổi (siêu âm phổi), hiệu quả lợi tiểu quai (thay đổi cân nặng trên 40 mg furosemide) và điểm đánh giá thể tích. Tổng cộng có 61 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên. Liều tích lũy trung bình của furosemide sau 96 giờ là 976 mg ở nhóm dapagliflozin và 704 mg ở bệnh nhân được chỉ định dùng metolazone. Cân nặng giảm trung bình sau 96 giờ là 3,0 kg ở nhóm dapagliflozin so với 3,6 kg ở nhóm metolazone (p = 0,11). Hiệu quả lợi tiểu quai tương tự với dapagliflozin và metolazone. Những thay đổi về tắc nghẽn phổi và điểm đánh giá thể tích là tương tự nhau giữa các phương pháp điều trị. Mức độ giảm natri và kali huyết tương cũng như mức tăng urê và creatinine ở nhóm dapagliflozin ít hơn so với metolazone. Các tác dụng phụ nghiêm trọng là tương tự giữa hai phương pháp điều trị.
Các tác giả kết luận rằng ở những bệnh nhân suy tim và kháng thuốc lợi tiểu quai, dapagliflozin không hiệu quả hơn so với metolazone trong việc làm giảm sung huyết. Bệnh nhân được chỉ định dùng dapagliflozin nhận được liều furosemide tích lũy lớn hơn nhưng ít bị rối loạn sinh hóa hơn so với những bệnh nhân được chỉ định dùng metolazone. Tác giả Martens lưu ý rằng thử nghiệm này dường như thách thức quan điểm hiện tại rằng thiazide là thuốc ưu việt như trong việc lựa chọn điều trị bổ sung đầu tiên bên cạnh các thuốc lợi tiểu quai khác, định nghĩa lại câu hỏi làm thế nào để sử dụng tốt nhất các thuốc lợi tiểu phối hợp. Với việc thuốc ức chế SGLT2 là một liệu pháp điều trị bệnh đã có từ lâu, có thể sẽ được kê đơn và tiếp tục trong suốt quá trình điều trị suy tim cấp, tác dụng lợi tiểu gia tăng của thuốc ức chế SGLT2 trở thành một điểm tranh luận vì chúng nên được kê đơn bất kể ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng lợi tiểu. Thuốc lợi tiểu khác nhau có thể có mục tiêu khác nhau. Acetazolamide như một tác nhân ban đầu làm giảm ngưỡng lợi tiểu quai để kích thích bài niệu natri bằng một số cơ chế lý thuyết mà nhờ đó nó có thể ngăn chặn sự phát triển của tình trạng kháng thuốc lợi tiểu quai. Thiazide có thể điều trị tình trạng kháng thuốc lợi tiểu nếu thuốc lợi tiểu quai đạt đến liều trần nhưng phải trả giá bằng việc duy trì quá trình trao đổi chất. Ba phần tư thế kỷ sau khi phát hiện ra acetazolamide, thuốc lợi tiểu quai và thiazide, chúng ta bắt đầu hiểu cách sử dụng kết hợp các thuốc này một cách thích hợp để ngăn ngừa và điều trị kháng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp.
6. Sacubitril/valsartan đóng vai trò quan trọng trong điều trị suy tim.
Thử nghiệm PARAGLIDE-HF đã chứng minh sự giảm natriuretic peptide với sacubitril/valsartan so với valsartan ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm nhẹ, có biến cố suy tim nặng gần đây nhưng không có đủ khả năng để kiểm tra các kết cục lâm sàng. Trong một bài báo có tựa đề ‘Sacubitril/valsartan trong bệnh suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc bảo tồn: phân tích gộp ở cấp độ người tham gia được chỉ định trước về PARAGLIDE-HF và PARAGON-HF’, tác giả Muthiah Vaduganathan từ Trường Y Harvard ở Boston, MA, Hoa Kỳ và các đồng nghiệp chỉ ra chỉ ra rằng PARAGON-HF bao gồm một tập hợp con các bệnh nhân giống PARAGLIDE-HF mới nhập viện vì suy tim. Dữ liệu ở cấp độ người tham gia từ PARAGLIDE-HF và PARAGON-HF được gộp lại để ước tính tốt hơn hiệu quả và độ an toàn của sacubitril/valsartan trong việc giảm nguy cơ mắc bệnh các biến cố tim mạch và thận ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm nhẹ. Cả PARAGLIDE-HF và PARAGON-HF đều là các thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng tích cực về sacubitril/valsartan so với valsartan ở bệnh nhân suy tim có PSTM giảm nhẹ hoặc bảo tồn (>40% ở PARAGLIDE-HF và ≥45% trong PARAGON-HF). Trong phân tích ban đầu được chỉ định trước, các tác giả đã gộp những người tham gia vào PARAGLIDE-HF (tất cả những người này được đưa vào nghiên cứu trong hoặc trong vòng 30 ngày kể từ khi xảy ra biến cố suy tim nặng hơn) với một tập hợp con ‘giống PARAGLIDE’ của PARAGON-HF (những người nhập viện vì suy tim). trong vòng 30 ngày. Các tác giả cũng gộp toàn bộ quần thể PARAGLIDE-HF và PARAGON-HF để có bối cảnh rộng hơn. Tiêu chí chính của phân tích này là sự kết hợp của tổng số biến cố suy tim nặng hơn (bao gồm nhập viện do suy tim lần đầu và nhập viện do ST tái phát, cũng như cần thăm khám khẩn cấp) và tử vong do tim mạch. Tiêu chí phụ là tiêu chí tổng hợp về thận được xác định trước cho cả hai nghiên cứu (giảm ≥ 50% độ lọc cầu thận ước tính so với ban đầu, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do thận). So với valsartan, sacubitril/valsartan làm giảm đáng kể tổng số biến cố suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch cả trong phân tích gộp ban đầu ở những người tham gia có tình trạng suy tim nặng hơn gần đây [n = 1088; tỷ số nguy cơ (RR) 0,78; p = 0,042] và trong phân tích gộp của tất cả người tham gia (n = 5262; RR = 0,86; p = 0,027). Trong phân tích tổng hợp của tất cả những người tham gia, khác biệt có ý nghĩa thống kê đầu tiên đạt được vào ngày thứ 9 sau khi phân nhóm ngẫu nhiên và lợi ích điều trị lớn hơn ở những người có PSTM ≤60% (RR = 0,78) so với những người có PSTM > 60% (RR = 1,09; p tương tác = 0,021). Sacubitril/valsartan cũng liên quan đến tỷ lệ tiêu chí tổng hợp về thận thấp hơn trong phân tích gộp chính (HR = 0,67; p = 0,080) và phân tích gộp của tất cả những người tham gia (HR = 0,60; p = 0,002).
Các tác giả kết luận rằng trong các phân tích tổng hợp của PARAGLIDE-HF và PARAGON-HF, sacubitril/valsartan làm giảm các biến cố tim mạch và thận ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm nhẹ. Những dữ liệu này hỗ trợ cho việc sử dụng sacubitril/val-sartan ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm nhẹ, đặc biệt ở những bệnh nhân có PSTM dưới mức bình thường, bất kể cách chăm sóc. Các tác giả lưu ý rằng mặc dù tổng số bằng chứng khoa học đều ủng hộ sacubitril/ valsartan có hiệu quả tăng dần so với valsartan ở một nhóm bệnh nhân suy tim và phân suất tống máu >40%, phân tích hiện tại của Vaduganathan và cộng sự thông báo kiểu hình của bệnh nhân nơi giá trị của liệu pháp sẽ cao nhất vào thời điểm hiện tại. Các đợt suy tim nặng hơn gần đây là dấu hiệu nhất quán về sự tiến triển của bệnh liên quan đến nguy cơ tử vong đáng kể, nhập viện tái phát và chi phí chăm sóc sức khỏe khổng lồ. Trong khi người ta chắc chắn có thể lập luận rằng bệnh nhân mắc bệnh ST có ‘nguy cơ cao’ trên toàn diện và cần được điều trị khẩn cấp, bệnh nhân mắc bệnh suy tim nặng lên gần đây đang ở giai đoạn cực đoan và những nỗ lực thực hiện có mục tiêu có thể ngăn ngừa số lượng đáng kể tử vong và nhập viện. Thuốc ức chế SGLT2 là liệu pháp cơ bản dựa trên bằng chứng cho tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện có phân suất tống máu bảo tồn hoặc giảm nhẹ, bao gồm cả những bệnh nhân có hoặc không có biến cố suy tim nặng lên gần đây.
Nhưng chúng ta đặt sacubitril/valsartan ở đâu trong mô hình điều trị? Mặc dù việc sử dụng sacubitril/valsartan có thể được xem xét thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện mắc suy tim và phân suất tống máu 41 – 60%, nhưng nó có thể được nhắm mục tiêu và ưu tiên đặc biệt ở những bệnh nhân có cả phân suất tống máu 41 – 60% và bệnh suy tim nặng lên gần đây.
7. Đột quỵ ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn
Trong một bài báo nghiên cứu lâm sàng có tựa đề “Đột quỵ ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn”, Mingming Yang từ Đại học Glasgow, Anh và các đồng nghiệp nhắc nhở chúng ta rằng đột quỵ là một vấn đề quan trọng ở bệnh nhân suy tim, nhưng sự giao thoa giữa hai tình trạng này chưa được nghiên cứu kỹ trên phạm vi phân suất tống máu. Tỷ lệ mắc bệnh sử đột quỵ và các kết quả liên quan đã được nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim trong một phân tích tổng hợp từng bệnh nhân gồm bảy thử nghiệm lâm sàng thu nhận bệnh nhân suy tim giảm hoặc phân suất tống máu được bảo toàn. Trong số 20.159 bệnh nhân có phân suất tống máu giảm, 8,3% có tiền sử đột quỵ và trong số 13.252 bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn, 9,7% có tiền sử đột quỵ. Bất kể phân suất tống máu, bệnh nhân có tiền sử đột quỵ đều có nhiều bệnh lý mạch máu đi kèm và suy tim nặng hơn. Trong số những người có phân suất tống máu giảm, tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim là 18,23 trên 100 người-năm ở những người bị đột quỵ trước đó so với 13,12 ở những người không bị đột quỵ (HR 1,37, p < 0,001). Tỷ lệ tương ứng ở bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn là 14,16 và 9,37 (HR 1,49, p < 0,001). Mỗi thành phần của tổ hợp thường gặp hơn ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ và nguy cơ đột quỵ trong tương lai tăng gấp đôi ở những bệnh nhân bị đột quỵ trước đó. Trong số những bệnh nhân bị đột quỵ trước đó, 30% mắc bệnh rung nhĩ đồng thời không được dùng thuốc chống đông máu và 29% mắc bệnh động mạch không dùng statin.
Các tác giả kết luận rằng bệnh nhân suy tim có tiền sử đột quỵ có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch tiếp theo và việc điều trị nhắm mục tiêu không sử dụng đúng mức các phương pháp điều trị theo khuyến cáo trong hướng dẫn có thể là một cách để cải thiện kết quả ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao này. Các tác giả chỉ ra rằng những phát hiện của Yang và cộng sự không chỉ đi ngược lại mô hình cũ cho rằng nguy cơ đột quỵ cao hơn ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, bằng cách cho rằng phân suất tống máu có thể là một thông số được đánh giá quá cao để ước tính nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân suy tim, mà chúng còn đi ngược lại với mô hình tiên đoán cũ, ngầm làm suy yếu những giả định của chúng ta về vai trò của suy tim trong sinh bệnh học đột quỵ. Có lẽ suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn đều có thể liên quan đến đột quỵ thông qua gánh nặng của các yếu tố nguy cơ chung hơn là nguồn gốc trực tiếp của tắc mạch. Các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai hy vọng sẽ giúp trả lời câu hỏi liệu phòng ngừa đột quỵ thứ phát có thể được điều chỉnh phù hợp với bệnh lý tim tiềm ẩn hay không.
Nguồn: Crea. F. Late breaking trials in heart failure. European Heart Journal (2023) 44, 2877–2882
