Bản tin tổng hợp – Tháng 08/2023

TUYÊN BỐ ĐỒNG THUẬN VỀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM VỚI PHÂN SUẤT TỐNG MÁU BẢO TỒN

Tài liệu này được cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng hướng dẫn về cách chăm sóc cho nhóm đối tượng bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn.

Tác giả: Frederick A. Masoudi, MD, MSPH, MACC, FAHA

Tổ chức tài trợ: Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ

Bối cảnh và Mục tiêu

 Sau nhiều thập kỷ các thử nghiệm điều trị suy tim (ST) với phân suất tống máu bảo tồn (PSTM BT) đều đem lại kết quả đáng thất vọng, gần đây đã xuất hiện những bằng chứng mới nhằm hướng dẫn xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị tích cực hơn. Tài liệu đồng thuận này cung cấp hướng dẫn chăm sóc cho nhóm bệnh nhân này.

Những điểm chính

• Ngoài suy tim, có rất nhiều nguyên nhân khác gây khó thở ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn, các nguyên nhân gây khó thở không do tim (ví dụ: bệnh phổi) này phải được xem xét và đánh giá. Định nghĩa toàn cầu về ST yêu cầu cả triệu chứng hoặc dấu hiệu của ST và tăng natriuretic peptide hoặc có bằng chứng khách quan về sung huyết phổi hoặc hệ thống do tim.
• Phù ngoại vi là triệu chứng không đặc hiệu và có thể liên quan đến giảm áp lực keo mao mạch (ví dụ: xơ gan, thận hư) và các nguyên nhân không do tim gây tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch (ví dụ: suy thận, tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
• Thang điểm nguy cơ lâm sàng — bao gồm hai thang điểm H₂FPEF và HFA-PEFF — có thể điều chỉnh ước tính về khả năng có ST PSTM bảo tồn. Thang điểm H₂FPEF phụ thuộc vào dữ liệu lâm sàng sẵn có; trong khi thang điểm HFA-PEFF dựa trên các xét nghiệm về chức năng và không được sử dụng thường xuyên.
• Phương pháp chẩn đoán được khuyến cáo ở bệnh nhân khó thở và/hoặc phù nề là:

1. a) đánh giá đối với các nguyên nhân không do tim;
2. b) áp dụng Định nghĩa toàn cầu về suy tim;
3. c) đánh giá các biểu hiện giống ST (cả không do tim và do tim), và;
4. d) đánh giá khả năng xảy ra suy tim PSTM bảo tồn dựa trên thang điểm H₂

Điều cần lưu ý, cần xem xét các nguyên nhân cụ thể như bệnh cơ tiến triển, bệnh van tim hoặc bệnh màng ngoài tim giống như suy tim PSTM bảo tồn.

• Nền tảng của điều trị nội khoa suy tim PSTM bảo tồn là thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT-2), dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh lợi ích rõ ràng và có ý nghĩa của nhóm thuốc này (NEJM JW Cardiol ngày 30 tháng 8 năm 2021; N Engl J Med 2021; 385:1451; NEJM JW Cardiol ngày 29 tháng 8 năm 2022; N Engl J Med 2022; 387:1089) . Thuốc lợi tiểu quai được sử dụng để kiểm soát tình trạng quá tải thể tích. Các liệu pháp khác cần cân nhắc bao gồm thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (NEJM JW Cardiol ngày 9 tháng 4 năm 2014; N Engl J Med 2014; 370:1383), thuốc ức chế thụ thể angiotensin–neprilysin (ARNIs; NEJM JW Cardiol ngày 1 tháng 9 năm 2019; N Engl J Med 2019; 381:1609), hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin ở những người không thể dung nạp ARNI, mặc dù bằng chứng cho những phương pháp điều trị này không mạnh bằng thuốc ức chế SGLT-2.
• Các phương pháp quản lý không dùng thuốc bao gồm giảm cân, tập thể dục thường xuyên và — ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn — xem xét việc cấy ghép thiết bị theo dõi áp suất động mạch phổi.
• Các bệnh đồng mắc thường gặp và có thể tương tác bất lợi với suy tim PSTM bảo tồn. Những người cần chú ý đặc biệt bao gồm rung nhĩ, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, tiểu đường, bệnh thận mãn tính, ngưng thở khi ngủ và béo phì.
• Do sự phức tạp của nhóm dân số suy tim PSTM bảo tồn, việc phối hợp trong điều trị và chăm sóc là rất quan trọng. Tài liệu cung cấp hướng dẫn giới thiệu đến các bác sĩ chuyên khoa tim mạch hoặc bác sĩ chuyên sâu về suy tim.
• Vai trò của chăm sóc giảm nhẹ cần được xem xét trong nhiều trường hợp, mặc dù điều quan trọng là phải tránh mọi hiểu lầm rằng chăm sóc giảm nhẹ đồng nghĩa với chăm sóc cuối đời.

 Tài liệu này thống nhất các bằng chứng để chẩn đoán và điều trị suy tim PSTM bảo tồn thành một văn bản dễ hiểu. Ngoài việc kết hợp những kết quả nghiên cứu đầy hứa hẹn gần đây, nó cũng nêu bật nhu cầu đáng kể về nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa việc chăm sóc cho nhóm dân số này.

HƯỚNG DẪN CỦA GOLD 2023 VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

Bản cập nhật hướng dẫn GOLD này bao gồm các định nghĩa mới về COPD và đợt cấp của COPD, nhấn mạnh liệu pháp phối hợp thuốc giãn phế quản và giảm thiểu việc sử dụng corticosteroid dạng hít.

Tác giả: Patricia Kritek, MD

Tạp chí Am J Respir Crit Care Med 2023 ngày 1 tháng 4.

Tổ chức tài trợ: Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (GOLD)

Tổng quan

 WHO và Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ đã triệu tập hội đồng chuyên gia GOLD ban đầu vào năm 1998 để đưa ra các khuyến nghị về quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). GOLD hiện đã cập nhật bản tóm tắt toàn diện gần đây nhất, được xuất bản vào năm 2017 (NEJM JW Gen Med ngày 15 tháng 6 năm 2017 và Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:557).

Những điểm chính

• GOLD đề xuất một định nghĩa mới, toàn diện hơn về COPD, tập trung vào các triệu chứng hô hấp, vùng bất thường về giải phẫu (đường thở và phế nang) và tắc nghẽn luồng khí được thể hiện bằng dung tích sống gắng sức/thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FVC/FEV1) <0,7 .
• Một định nghĩa mới về đợt cấp COPD cũng được đưa vào; định nghĩa này tập trung vào chứng khó thở hoặc ho và đờm trầm trọng hơn trong ≤14 ngày, kèm theo tình trạng viêm do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm hoặc các tổn thương khác đối với đường thở. Mức độ nghiêm trọng được xác định bởi cường độ khó thở, nhịp thở, nhịp tim và độ bão hòa oxy.
• Mặc dù hút thuốc lá tiếp tục là nguyên nhân chính gây ra COPD, nhưng người ta nhấn mạnh nhiều hơn đến các yếu tố rủi ro do việc tiếp xúc với khói bụi hữu cơ trong nhà và ô nhiễm không khí ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.
• Một khuyến nghị mới được đưa ra đối với chụp cắt lớp vi tính lồng ngực nếu bệnh nhân có các đợt cấp dai dẳng, các triệu chứng không tương xứng với tắc nghẽn luồng không khí hoặc bằng chứng về bẫy khí/tăng thông khí quá mức, để phát hiện các chẩn đoán phân biệt hoặc các liệu pháp điều trị cụ thể.
• Phương pháp điều trị được xác định bởi (1) mức độ tắc nghẽn luồng không khí, (2) các triệu chứng hiện tại, (3) tiền sử đợt cấp vừa và nặng, và (4) bệnh đi kèm.
• Các nhóm điều trị C và D trước đây đã được kết hợp thành một loại mới, có tên là E (đối với đợt cấp). GOLD cung cấp hướng dẫn mới dựa trên mức bạch cầu ái toan trong máu. Điều trị ban đầu cho các nhóm A, B và E như sau:

– A: Chất chủ vận β tác dụng kéo dài (LABA) hoặc chất đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA)

– B: LABA + LAMA (thay đổi từ đơn trị liệu)

– E: LABA + LAMA; nếu bạch cầu ái toan trong máu ≥300 tế bào/μL, xem xét LABA + LAMA + corticosteroid dạng hít (ICS). Không có khuyến cáo nào được đưa ra (ở bất kỳ mức bạch cầu ái toan nào) đối với ICS mà không kết hợp LABA + LAMA.

– Đối với những bệnh nhân bị đợt cấp dai dẳng mặc dù đã dùng LABA + LAMA + ICS hoặc đối với những người có >100 bạch cầu ái toan/μL, có thể cân nhắc sử dụng roflumilast (đối với bệnh nhân viêm phế quản mãn tính và FEV1 < 50% dự đoán) hoặc azithromycin (ở người không hút thuốc).

• Vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng phổi được khuyến cáo cho bệnh nhân trong nhóm điều trị B và E.
• Các khuyến cáo về liệu pháp oxy, hỗ trợ thở máy và phẫu thuật giảm thể tích phổi không thay đổi trong bản cập nhật này, bao gồm cả van nội phế quản và phẫu thuật giảm thể tích phổi qua nội soi.
• Các đợt cấp nên được điều trị bằng thuốc giãn phế quản và prednisone (40 mg mỗi ngày trong 5 ngày). Một đợt điều trị kháng sinh từ 5 đến 7 ngày là thích hợp cho những bệnh nhân tăng lượng đờm và mủ hoặc cho bệnh nhân thở máy.

Sáu năm sau lần cập nhật cuối cùng, báo cáo GOLD 2023 nhấn mạnh các định nghĩa mới về cả COPD và đợt cấp COPD, với định nghĩa cũ trước đây được thiết kế để bao hàm hơn và định nghĩa mới này có nhiều chức năng hơn cho bác sĩ lâm sàng. Những thay đổi đáng kể nhất đối với liệu pháp là tạo ra danh mục “E”, nhấn mạnh hơn vào điều trị kết hợp LABA + LAMA cho hầu hết bệnh nhân và giảm thiểu việc sử dụng ICS. “Hướng dẫn bỏ túi” về hướng dẫn GOLD năm 2023 có sẵn trực tuyến theo đường link https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/03/POCKET-GUIDE-GOLD-2023-ver-1.2-17Feb2023_WMV.pdf

CHEST – HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG CHO BỆNH NHÂN CHU PHẪU

Các khuyến cái mới hướng dẫn quản lý các thuốc kháng đông trong thời gian thực hiện phẫu thuật và thủ thuật.

Tác giả: Daniel D. Dressler, MD, ThS, MHM, FACP

Đăng trên tạp chí CHEST tháng 11 năm 2023.

Tổ chức tài trợ: Trường Đại học Y khoa Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)

Tổng quan

Trong hướng dẫn trước đây của Trường Đại học Y khoa Lồng ngực Hoa Kỳ về quản lý thuốc kháng đông chu phẫu (xuất bản cách đây một thập kỷ; Chest 2012;141:2 Suppl:e326S), họ đã giải quyết 11 câu hỏi; bây giờ, họ thảo luận về 43 câu hỏi, sử dụng cách tiếp cận về mặt cấu trúc. Tất cả các khuyến cáo dành cho bệnh nhân chu phẫu đang trải qua phẫu thuật hoặc thủ thuật chương trình.

Các khuyến cáo chính

1. Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng vitamin K (VKA, ví dụ: warfarin) và những người cần ngừng VKA trước khi phẫu thuật:

• Ngừng VKAs ≥5 ngày trước phẫu thuật, và bắt đầu lại VKAs <24 giờ sau phẫu thuật.
• Không cần điều trị bắc cầu heparin thường quy cho những bệnh nhân đang dùng VKA vì rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch hoặc van tim cơ học và có nguy cơ thuyên tắc huyết khối từ thấp đến trung bình. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, cân nhắc điều trị bắc cầu bằng heparin.
• Đối với các thủ thuật nhỏ — nha khoa, da liễu, nhãn khoa, đặt máy tạo nhịp tim, và nội soi đại tràng có hoặc không có cắt polyp — nên tiếp tục dùng VKA nếu bị gián đoạn; các thuốc cầm máu tại chỗ (ví dụ: axit tranexamic đường uống) nên được sử dụng trong môi trường thích hợp.

2. Ở những bệnh nhân cần điều trị chống đông bằng heparin bắc cầu chu phẫu:

• Ngừng heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch (UFH) ≥4 giờ trước khi phẫu thuật và tiếp tục sử dụng UFH ≥24 giờ sau phẫu thuật.
• Ngừng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), với liều cuối cùng khoảng 24 giờ trước khi giải phẫu; tiếp tục LMWH ≥24 giờ sau phẫu thuật hoặc thủ thuật.

3. Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOAC):

• Dựa trên từng thuốc DOAC cụ thể, các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ: bệnh thận mãn tính), nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân và nguy cơ chảy máu dự kiến trong phẫu thuật hoặc thủ thuật, hãy ngừng DOAC từ 1 ngày đến 4 ngày trước khi phẫu thuật hoặc thủ thuật và tiếp tục sử dụng DOAC 24 đến 72 giờ sau phẫu thuật hoặc thủ thuật. Các bác sĩ lâm sàng nên tham khảo hướng dẫn để biết các khuyến cáo về thời gian cụ thể.

4. Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu:

• Nói chung, tiếp tục dùng aspirin quanh phẫu thuật đối với phẫu thuật không do tim. Nếu các bác sĩ lâm sàng muốn ngừng aspirin ở một số bệnh nhân được chọn, nên ngừng ≤7 ngày trước khi phẫu thuật.
• Ngừng thuốc ức chế P2Y12 trước phẫu thuật dựa trên loại thuốc cụ thể (ví dụ: clopidogrel, 5 ngày; ticagrelor, 3–5 ngày; prasugrel, 7 ngày). Dùng lại thuốc ≤24 giờ sau phẫu thuật.
• Đối với các thủ thuật nhỏ (ví dụ: nha khoa, da liễu, nhãn khoa), bệnh nhân dùng thuốc kháng tiểu cầu đơn lẻ nên tiếp tục dùng thuốc trong thời gian phẫu thuật, đối với các bệnh nhân dùng thuốc kháng tiểu cầu kép nên tiếp tục dùng aspirin và ngừng dùng thuốc ức chế P2Y12.

Mặc dù hầu hết các hướng dẫn được chỉ định “khuyến cáo có điều kiện” dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn thấp hoặc rất thấp, nhưng phần tổng hợp này cung cấp một khuôn khổ mà theo đó các bác sĩ lâm sàng có thể đưa ra các thực hành kháng đông phù hợp một cách hợp lý dựa trên bằng chứng được công bố gần đây và ý kiến chuyên gia. Phần bổ sung trực tuyến cho hướng dẫn này có phần giới thiệu mở rộng và phần phương pháp điều trị theo đường link: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(22)01359-9/fulltext#supplementaryMaterial