Tỉ lệ đau thắt ngực do vi mạch và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không do tắc nghẽn có triệu chứng

ThS.BS. TRẦN CÔNG DUY

Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy

Bộ môn Nội Tổng Quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

1. ĐẠI CƯƠNG

Mặc dù trọng tâm của bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn là bệnh mạch vành do tắc nghẽn nhưng các tình trạng sinh lý bệnh của vi mạch vành gồm các phản ứng dãn mạch bất thường hoặc co thắt vi mạch đang thu hút sự chú ý nhiều hơn vì đây là những nguyên nhân quan trọng của đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ cơ tim khi bệnh mạch vành không do tắc nghẽn được phát hiện qua chụp mạch vành. Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống đã được xác định là các yếu tố nguy cơ quan trọng có thể thay đổi được của rối loạn này nhưng cơ chế sinh lý bệnh vẫn còn đang được làm sáng tỏ [1],[2]. Bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch (ĐTNVM) tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng gồm tử vong do tim mạch [3]. Hơn nữa, vì đau thắt ngực do vi mạch thường bị bỏ qua trong thực hành tim mạch hàng ngày, các triệu chứng dai dẳng thường dẫn đến chụp mạch vành lặp lại, nhập khoa cấp cứu, nhập viện và giảm chất lượng cuộc sống [4]. Do đó, chẩn đoán đầy đủ và chính xác bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch có ý nghĩa quan trọng để khởi trị đúng lúc liệu pháp phù hợp nhằm giảm nguy cơ bệnh tật và tử vong liên quan rối loạn này.

Chẩn đoán ĐTNVM có thể khó khăn và đầy thử thách. Các phương thức chẩn đoán khác nhau gồm nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn hoặc phương thức chẩn đoán rối loạn chức năng vi mạch (gồm giảm dự trữ lưu lượng vành, co thắt vi mạch mành, các chỉ số kháng lực vi mạch vành bất thường và hiện tượng lưu lượng mạch vành chậm) hoặc phối hợp cả hai [5]. Một số nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM ở các bệnh nhân với các triệu chứng cơ năng và thực thể của thiếu máu cục bộ cơ tim và bệnh mạch vành không do tắc nghẽn [6]. Tuy nhiên, định nghĩa ĐTNVM có thể khác nhau giữa các nghiên cứu khác nhau do thiếu định nghĩa thống nhất. Gần đây, theo tiêu chuẩn quốc tế của ĐTNVM được công bố bởi nhóm nghiên cứu COVADIS (Coronary Vasomotion International Study Group), ĐTNVM có hai loại: chẩn đoán có thể ĐTNVM (suspected microvascular angina) và chẩn đoán xác định ĐTNVM (definite microvascular angina).

Bài viết này cập nhật tổng quan hệ thống của Aribas E và cộng sự (cs) [7] gồm 20 nghiên cứu đánh giá tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không do tắc nghẽn có triệu chứng ổn định. Aribas E và cs tìm kiếm dữ liệu y văn trong các cơ sở dữ liệu điện tử (EMBASE, Medline via Ovid, Cochrane CENTRAL via Wiley và Google Scholar). Định nghĩa ĐTNVM dựa vào ba mức độ thông tin về con đường và phương thức chẩn đoán; sự hiện diện của triệu chứng ổn định, bệnh mạch vành không do tắc nghẽn, nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn và/hoặc nghiệm pháp (không) xâm lấn đánh giá rối loạn chức năng vi mạch. Các định nghĩa về tỉ lệ ĐTNVM sau được sử dụng trong phân tích gộp của Aribas E và cs: 1. Chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng nghiệm pháp thiếu máu cục bộ cơ tim không xâm lấn: tỉ lệ bệnh nhân bệnh mạch vành không do tắc nghẽn trên những bệnh nhân có triệu chứng và nghiệm pháp thiếu máu cục bộ cơ tim không xâm lấn dương tính; 2. Chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các phương thức chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM: tỉ lệ bệnh nhân có chứng cứ khách quan của suy giảm chức năng vi mạch ở những bệnh nhân có triệu chứng và bệnh mạch vành không do tắc nghẽn; 3. Chẩn đoán xác định ĐTNVM: tỉ lệ bệnh nhân có nghiệm pháp thiếu máu cục bộ cơ tim dương tính ở những bệnh nhân có chứng cứ khách quan của suy giảm chức năng vi mạch.

2. TỈ LỆ ĐAU THẮT NGỰC DO VI MẠCH

Tỉ lệ chẩn đoán có thể đau thắt ngực do vi mạch từ các nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn

Về chẩn đoán có thể ĐTNVM từ các nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn, phân tích gộp của Aribas E và cs. chọn ba thử nghiệm [8-10] và 6 nghiên cứu [11-16] sổ bộ có tổng 442.206 bệnh nhân (44% nữ, tuổi trung bình 60,4). Tỉ lệ chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn là 43% (33 – 65%). Tỉ lệ này cao hơn ở các nghiên cứu quan sát so với thử nghiệm (48% so với 35%); các nghiên cứu sử dụng chụp mạch vành xâm lấn so với chụp mạch vành cắt lớp (49% so với 35%); các nghiên cứu sử dụng định nghĩa rộng hơn về bệnh mạch vành không do tắc nghẽn so với các nghiên cứu sử dụng ngưỡng cắt được sử dụng rộng rãi hơn (hẹp < 50%) (50% so với 43%).

Tỉ lệ chẩn đoán có thể đau thắt ngực do vi mạch từ các phương thức chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM

11 nghiên cứu [17-27] báo cáo dữ liệu đầy đủ đánh giá tỉ lệ có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các phương thức chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM. Sáu nghiên cứu đánh giá ĐTNVM bằng nghiệm pháp phản ứng mạch vành với acetylcholine xâm lấn, 3 nghiên cứu sử dụng dự trữ lưu lượng mạch vành (xâm lấn hoặc không xâm lấn) và 2 nghiên cứu tính khung TIMI. Tỉ lệ chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các phương thức chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM là 27,8% (13,5 – 46,5%). Trong khi tỉ lệ hiện mắc cao hơn ở các nghiên cứu tính khung TIMI (tỉ lệ hiện mắc trung bình: 33,9%) và nghiên cứu tính dự trữ lưu lượng mạch vành không xâm lấn (tỉ lệ hiện mắc: 46,5%), tỉ lệ hiện mắc thấp hơn ở các nghiên cứu sử dụng nghiệm pháp acetylcholine (tỉ lệ hiện mắc trung bình: 28,2%) và siêu âm tim Doppler qua thành ngực (tỉ lệ hiện mắc trung bình: 25,2%). Tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM cao hơn ở các thử nghiệm so với nghiên cứu quan sát (34,8% so với 26,7%).

Tỉ lệ chẩn đoán xác định đau thắt ngực do vi mạch

Về chẩn đoán xác định ĐTNVM, phân tích gộp của Aribas E và cs. có bốn nghiên cứu [21],[22],[24],[26] báo cáo dữ liệu về tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM gồm 1.380 người tham gia với 449 trường hợp ĐTNVM. Tỉ lệ chẩn đoán xác định ĐTNVM là 30% (19,7 – 60,0%). Nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn không được thực hiện ở tất cả bệnh nhân. Tỉ lệ bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn là 79,8%; 73,7%; 72,4% và 83%. Tỉ lệ hiện mắc cao hơn được ghi nhận ở nghiên cứu đánh giá dự trữ lưu lượng mạch vành xâm lấn (37%) trong khi tỉ lệ thấp nhất ở nghiên cứu sử dụng nghiệm pháp acetylcholine (24%). Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng nhiều nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn có tỉ lệ ĐTNVM cao nhất (49%).

Một số nhận định về tỉ lệ đau thắt ngực do vi mạch

Phân tích gộp của Aribas E và cs cung cấp cái nhìn toàn diện về tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM dựa vào các con đường và phương thức chẩn đoán khác nhau. Tỉ lệ chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn ở những bệnh nhân có nghiệm pháp thiếu máu cục bộ dương tính thay đổi theo thiết kế nghiên cứu (thử nghiệm hay quan sát), loại nghiệm pháp gắng sức, loại chụp mạch vành (chụp cắt lớp vi tính hay chụp mạch vành xâm lấn) và định nghĩa bệnh mạch vành không do tắc nghẽn. Tương tự, tỉ lệ chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các phương thức chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM thay đổi tùy theo lựa chọn phương thức chẩn đoán để đánh giá hệ vi mạch. Tỉ lệ chẩn đoán xác định ĐTNVM 30% cho thấy tỉ lệ lớn bệnh nhân có triệu chứng gây ra bởi ĐTNVM vẫn chưa được chẩn đoán nếu chỉ có nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn được sử dụng để chẩn đoán.

Về chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các nghiệm pháp không xâm lấn, tỉ lệ bệnh mạch vành không do tắc nghẽn ở các bệnh nhân có triệu chứng với nghiệm pháp thiếu máu cục bộ dương tính là 43%. Một phân tích gộp của Wang ZJ vào năm 2017 báo cáo tỉ lệ bệnh mạch vành không do tắc nghẽn ở các bệnh nhân có triệu chứng là 67% [28]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu Wang ZJ, không phải tất cả bệnh nhân biểu hiện triệu chứng có ĐTNVM vì không phải tất cả bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp thiếu máu cục bộ trước chụp mạch vành. Trong bệnh cảnh lâm sàng khác ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim, chỉ 13% (KTC 95%: 11-16%) và 6% (KTC 95%: 5-7%) bệnh nhân lần lượt được phát hiện có bệnh mạch vành không do tắc nghẽn [29].

Về chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các phương thức chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM, tỉ lệ suy giảm chức năng vi mạch ở những bệnh nhân không có tắc nghẽn và có triệu chứng là 28%. Nghiên cứu ACOVA [6], một thử nghiệm tiến cứu gồm các bệnh nhân được đánh giá liên tiếp các xét nghiệm chẩn đoán ĐTNVM báo cáo tỉ lệ tương tự nghiên cứu của Aribas E và cs.

Về chẩn đoán xác định ĐTNVM, tỉ lệ bệnh nhân có nghiệm pháp thiếu máu cục bộ dương tính trong số những bệnh nhân có triệu chứng, không tắc nghẽn động mạch vành và có chứng cứ suy giảm chức năng vi mạch là 30%. Tỉ lệ chẩn đoán xác định ĐTNVM được ghi nhận khác nhau trong các nghiên cứu do sử dụng các phương thức chẩn đoán khác nhau, số lượng nghiệm pháp được thực hiện và sự khác nhau về dân số nghiên cứu. Các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng các nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn không thể tương quan với nghiệm pháp chức năng vi mạch xâm lấn [17],[30], trong đó phù hợp với tỉ lệ trung vị 30% trong nghiên cứu của Aribas E và cs. Do đó, khi chỉ sử dụng nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn để chẩn đoán ĐTNVM, tỉ lệ lớn bệnh nhân suy giảm chức năng vi mạch có thể không được chẩn đoán. Một nghiên cứu trước đây phát hiện tỉ lệ lớn các bác sĩ tim mạch ở các bệnh viện không chuyên ngành thích tự điều trị các bệnh nhân với chẩn đoán có thể ĐTNVM thay vì chuyển bệnh nhân đến các trung tâm chuyên ngành có các phương thức chẩn đoán đánh giá xâm lấn ĐTNVM. Nếu điều này phản ánh thực hành lâm sàng thực tế, tỉ lệ lớn bệnh nhân rối loạn chức năng vi mạch có thể không được chẩn đoán ở các bệnh viện không chuyên ngành khi chỉ sử dụng nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn. Hơn nữa, kết quả nghiên cứu của Aribas E đánh giá thấp nhu cầu xem xét các phương thức chẩn đoán đánh giá suy giảm chức năng vi mạch ở các bệnh nhân biểu hiện triệu chứng và nghiệm pháp thiếu máu cục bộ âm tính có triệu chứng dai dẳng.

Về tỉ lệ chẩn đoán có thể và xác định ĐTNVM, một số yếu tố cần được xem xét. Thứ nhất, tiêu chuẩn chuẩn hóa quốc tế của ĐTNVM được công bố khá gần đây, các định nghĩa khác nhau của ĐTNVM và bệnh mạch vành không do tắc nghẽn đã được sử dụng trong các nghiên cứu riêng lẻ trước đó. Điều này có thể dẫn đến đánh giá thấp hoặc đánh giá quá mức tỉ lệ hiện mắc thực sự của ĐTNVM trong dân số. Thứ hai, nghiên cứu của Aribas E và cs tập trung chuyên biệt về ĐTNVM ở các bệnh nhân có triệu chứng không có tắc nghẽn động mạch vành. Tuy nhiên, ĐTNVM cũng có thể xuất hiện trong các bệnh cảnh lâm sàng khác [32] gồm sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc.  Các nghiên cứu trước đây đã gợi ý rằng ĐTNVM có thể là dấu hiệu tiền lâm sàng sớm hoặc biểu hiện của bệnh mạch vành do tắc nghẽn [33-35] và cùng tồn tại với bệnh mạch vành thượng tâm mạc do tắc nghẽn và xơ vữa động mạch [5],[34]. Ngoài ra, ĐTNVM cũng có thể hiện diện trong các bệnh cảnh lâm sàng khác gồm các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và hội chứng mạch vành mạn [1]. Hơn nữa, phân tích của Aribas E chỉ chọn các nghiên cứu ở những bệnh nhân có triệu chứng. Tuy nhiên, bất thường chức năng vi mạch vành cũng có thể xảy ra ở các bệnh nhân không triệu chứng [5],[36]. Do đó, sự hiện diện của bệnh mạch vành do tắc nghẽn hoặc không có triệu chứng không loại trừ sự hiện diện của suy giảm chức năng vi mạch. Do đó, Aribas E và cs có thể đánh giá thấp tỉ lệ thực sự của ĐTNVM trong dân số chung. Cuối cùng, một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM cao hơn nghiên cứu của Aribas E. Vì việc tính tỉ lệ hiện mắc phụ thuộc vào định nghĩa được sử dụng và chọn lựa dân số bệnh nhân, các nghiên cứu sử dụng các định nghĩa rộng hơn (như co thắt động mạch vành thượng tâm mạc) hoặc dân số nguy cơ cao hơn có thể báo cáo tỉ lệ cao hơn [6,7]. Tương tự, việc chọn mẫu không liên tiếp, sử dụng các con đường chẩn đoán khác nhau và các định nghĩa khác nhau về dân số nghiên cứu dẫn đến báo cáo tỉ lệ hiện mắc khác nhau trong các nghiên cứu quan sát và sự khác nhau về tỉ lệ hiện mắc ở nam và nữ [37].

Tài liệu đồng thuận chuyên gia EAPCI được xuất bản gần đây đề cập tiêu chuẩn COVADIS để chẩn đoán lâm sàng ĐTNVM [38]. Tiêu chuẩn chuẩn hóa quốc tế được xuất bản lần đầu tiên bởi nhóm nghiên cứu COVADIS (Coronary Vasomotion Disorders International Study) gồm hai loại ĐTNVM: chẩn đoán có thể và chẩn đoán xác định ĐTNVM. COVADIS định nghĩa chẩn đoán có thể ĐTNVM khi có triệu chứng, bệnh mạch vành không do tắc nghẽn và chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc chứng cứ của suy giảm chức năng vi mạch. Chẩn đoán xác định ĐTNVM dựa vào tiêu chuẩn COVADIS khi có triệu chứng, bệnh mạch vành không do tắc nghẽn, có cả chứng cứ khách quan thiếu máu cơ tim và chứng cứ suy giảm chức năng vi mạch [5]. Tuy nhiên, lưu ý rằng để chẩn đoán xác định ĐTNVM trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân với nghiệm pháp thiếu máu cục bộ dương tính và bệnh mạch vành không do tắc nghẽn nên được thực hiện nghiệm pháp kích thích để chẩn đoán cuối cùng theo đề nghị của Tài liệu đồng thuận chuyên gia EAPCI được xuất bản gần đây nhất [38]. Tuy nhiên, vì các khuyến cáo này được xuất bản gần đây nên các nghiên cứu trước đó chưa tuân theo khuyến cáo này. Sự thực hiện các khuyến cáo này trong thực hành lâm sàng hiện tại vẫn chưa rõ. Phân loại trong nghiên cứu của Aribas E phù hợp với tiêu chuẩn COVADIS và Tài liệu đồng thuận chuyên gia EAPCI được xuất bản gần đây nhất [38].

Bệnh nhân ĐTNVM có đặc điểm lâm sàng không đồng nhất và có nhiều cơ chế sinh lý bệnh khác nhau. Vì nhiều phương thức chẩn đoán khác nhau đánh giá các khía cạnh khác nhau của ĐTNVM nên đánh giá một trong các cơ chế của ĐTNVM có thể không đủ chẩn đoán hoặc loại trừ ĐTNVM. Hơn nữa, các kỹ thuật không xâm lấn hiện tại được sử dụng để phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim trong bệnh mạch vành do tắc nghẽn và thường không đủ độ nhạy để phát hiện ĐTNVM đặc biệt là co thắt vi mạch vành. Tuy nhiên, bằng cách thực hiện biện pháp đánh giá xâm lấn vi mạch, nhiều cơ chế của ĐTNVM có thể được đánh giá toàn diện gồm khả năng dãn mạch, co thắt vi mạch vành và suy giảm kháng lực vi mạch. Một nghiên cứu gần đây đánh giá bằng phương pháp đó ở dân số bệnh nhân liên tiếp cho thấy tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM cao hơn (52%) ở các bệnh nhân có triệu chứng và không tắc nghẽn động mạch mạch vành [39]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã đánh giá dự trữ lưu lượng vành chỉ ở một nhánh mạch vành. Tuy nhiên, rối loạn chức năng vi mạch có thể không đồng nhất trong cơ tim (phân bố rời rạc) [40]. Do đó, Aribas E và cs có thể đánh giá thấp tỉ lệ hiện mắc và việc đánh giá toàn diện ĐTNVM có thể sẽ có tỉ lệ cao hơn.

Mặc dù các phương thức chẩn đoán không xâm lấn và xâm lấn được chấp nhận rộng rãi và phối hợp trong tiêu chuẩn chuẩn hóa quốc tế nhưng tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ĐTNVM và tính chính xác của các phương thức chẩn đoán không xâm lấn và xâm lấn khác nhau vẫn còn là lĩnh vực đang tranh luận.  Do sự thực hiện chẩn đoán không tối ưu của các phương thức chẩn đoán hiện tại, một phần do phân bố rời rạc của bệnh vi mạch vành nên tỉ lệ đáng kể ĐTNVM có thể không được chẩn đoán [41]. Điều này có thể là  lý do đánh giá thấp tỉ lệ thực sự ở các bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp chẩn đoán.

Ngoài ra, việc sử dụng các loại nghiệm pháp gắng sức khác nhau gồm nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn, siêu âm tim gắng sức, SPECT, PET và CMRI gắng sức với độ nhạy của các nghiệm pháp khác nhau có thể dẫn đến sự biến thiên tỉ lệ hiện mắc vì tỉ lệ hiện mắc phụ thuộc vào sự thực hiện các phương thức chẩn đoán. Nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn có độ nhạy thấp hơn các phương thức hình ảnh khác như siêu âm tim gắng sức và SPECT, MRI và PET gắng sức [16]. Hơn nữa, các nghiên cứu trước đây ở nữ cho thấy rằng các nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn có thể có độ nhạy thấp hơn ở nam. Điều này có thể dẫn đến đánh giá thấp tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM ở nữ.

3. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐAU THẮT NGỰC DO VI MẠCH

Trong 11 nghiên cứu báo cáo dữ liệu về tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM bằng cách sử dụng các phương tiện chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM, 7 nghiên cứu (2.425 bệnh nhân) có dữ liệu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân ĐTNVM và không có ĐTNVM [7]. Các nghiên cứu nhận thấy không có sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân ĐTNVM và không ĐTNVM về tuổi (trung bình 62 so với 60) và sự hiện diện của đái tháo đường (trung bình 16% so với 15%). Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTNVM có tỉ lệ tăng huyết áp nhiều hơn (61% ở nhóm ĐTNVM và 56% ở nhóm không có ĐTNVM) và không hút thuốc lá nhiều hơn (78% so với 70%). Tỉ lệ tiền sử gia đình bệnh tim mạch là 45% ở nhóm ĐTNVM và 39% ở nhóm không có ĐTNVM. Tần suất rối loạn lipid máu là 50% ở cả hai nhóm.

Nhìn chung, các bệnh nhân ĐTNVM không khác nhau đáng kể với bệnh nhân không ĐTNVM về đặc điểm lâm sàng. Điều này cho thấy rằng các yếu tố nguy cơ chưa được xác định khác có thể gây ra ĐTNVM. Tuy nhiên, các nghiên cứu có dân số được chọn lọc nên kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi sai lệch giới thiệu (referral bias). Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy các yếu tố nguy cơ truyền thống có thể ít có khả năng giải thích sự biến thiên các chỉ số chức năng vi mạch [7],[43]. Điều này làm nổi bật nhu cầu nghiên cứu các yếu tố nguy cơ khác yếu tố nguy cơ truyền thống trong các nghiên cứu tương lai.

 Trong 7 nghiên cứu báo cáo dữ liệu về giới tính, 1 nghiên cứu gồm nhiều nam hơn (59%), 5 nghiên cứu có nhiều nữ hơn (57%, dao động từ 53-59%) và 1 nghiên cứu có nam và nữ tương đương nhau [7]. Nhìn chung, nhiều bệnh nhân nữ hơn trong các nghiên cứu báo dữ liệu về giới tính; tỉ số nữ-nam là 1,29 (trung vị 1,30). Tỉ số nữ-nam trung bình ở các trường hợp chẩn đoán có thể ĐTNVM bằng cách sử dụng các phương tiện chuyên biệt chẩn đoán ĐTNVM là 2,50 (trung vị 3,29). Tất cả nghiên cứu báo cáo nhiều trường hợp nữ hơn (6 nghiên cứu có trung vị 73% nữ). Trong các thử nghiệm, tỉ số nữ-nam (trung vị 4,24) cao hơn nghiên cứu quan sát (trung vị 2,11). Tuy nhiên, tất cả thử nghiệm đánh giá co thắt vi mạch sử dụng nghiệm pháp phản ứng mạch vành bằng acetylcholine. Ngoài ra, hầu hết nghiên cứu sử dụng nghiệm pháp phản ứng mạch vành bằng acetylcholine (n = 6) và chỉ một nghiên cứu sử dụng TTDE CFR. Không có nghiên cứu sử dụng TFC báo cáo dữ liệu về giới tính.

Mặc dù nhìn chung nhiều bệnh nhân nữ được chọn trong các nghiên cứu dẫn đến tỉ lệ nữ cao hơn nhưng tỉ số nữ-nam cao hơn ở nhóm ĐTNVM so với dân số nghiên cứu chung. Điều này cho thấy tỉ lệ ĐTNVM ở nữ thực sự cao hơn nam. Các phân tích gộp trước đây cho thấy bệnh mạch vành không do tắc nghẽn phổ biến ở nữ hơn nam nên sai lệch chọn lựa thiên về nữ không phải là lý do duy nhất giải thích tỉ số nữ-nam cao. Tuy nhiên, các thử nghiệm nhận nhiều bệnh nhân nữ hơn so với các nghiên cứu quan sát. Phân tích gộp của Aribas E chọn các nghiên cứu đánh giá ĐTNVM bằng nghiệm pháp phản ứng mạch vành với acetylcholine. Do đó, sự khác biệt giới tính có thể liên quan với loại ĐTNVM và kiểu bệnh nhân được chọn lựa. Trong khi kết quả phân tích gộp của Aribas E cho thấy rằng ĐTNVM có thể thực sự phổ biến hơn ở nữ, điều này có thể do loại ĐTNVM (chẩn đoán có thể hay xác định) được nghiên cứu. Ngoài ra, vì bệnh mạch vành do tắc nghẽn thường gặp hơn ở nam [28,29] nên ĐTNVM có thể phổ biến hơn ở nam trong các tình huống khác như ĐTNVM kèm bệnh mạch vành do tắc nghẽn hoặc sau can thiệp mạch mạch vành qua da thành công.

4. Ý NGHĨA CỦA CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC DO VI MẠCH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Phân tích gộp của Aribas và cs phát hiện tỉ lệ hiện mắc cao đáng kể của ĐTNVM. Phần lớn các nghiên cứu chỉ đánh giá một loại cơ chế ĐTNVM. Sau khi xem xét các hạn chế của các phương thức chẩn đoán và chỉ đánh giá một loại cơ chế, tỉ lệ hiện mắc ĐTNVM có thể cao hơn. Hơn nữa, kết quả của chẩn đoán xác định ĐTNVM cũng cho thấy chẩn đoán chỉ dựa vào nghiệm pháp thiếu máu cục bộ không xâm lấn sẽ đánh giá thấp tỉ lệ ĐTNVM. Do đó, đánh giá (xâm lấn) toàn diện các cơ chế khác nhau của ĐTNVM cần thiết để chẩn đoán chính xác hoặc loại trừ ĐTNVM. Điều này không những có ý nghĩa với chẩn đoán mà còn đối với chiến lược điều trị giúp giảm gánh nặng về bệnh tật, cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và cải thiện tử vong ở bệnh nhân ĐTNVM. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây, điều trị dựa vào cơ chế ĐTNVM cải thiện kết cục điều trị gồm mức độ đau thắt ngực và chất lượng cuộc sống [39]. Điều này cho thấy cải thiện con đường chẩn đoán hiện tại và chăm sóc lâm sàng tiếp theo sẽ cần thiết để chẩn đoán đầy đủ, quản lý và điều trị số lượng lớn bệnh nhân này. Mặc dù tỉ lệ ĐTNVM ở nữ nhiều hơn nhưng tỉ lệ bệnh nhân nam ĐTNVM cũng chiếm đáng kể. Do đó, ĐTNVM cũng nên được xem xét và loại trừ ở bệnh nhân nam có triệu chứng tương tự ở nữ. Tuy nhiên, sự khác biệt về cơ chế ĐTNVM ở nam có thể khác với nữ.

5. KẾT LUẬN

Ở những bệnh nhân có triệu chứng ổn định của thiếu máu cục bộ cơ tim và hội chứng mạch vành mạn không do tắc nghẽn, tỉ lệ chẩn đoán có thể (28%- 43%) và chẩn đoán xác định (30%) đau thắt ngực do vi mạch cao đáng kể. Kết quả này cảnh báo các bác sĩ tim mạch cần tăng cường đánh giá thường quy và toàn diện chức năng vi mạch vành ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn không do tắc nghẽn có triệu chứng để cải thiện triệu chứng và tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này vốn còn bị lãng quên trong thực hành lâm sàng tim mạch hàng ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kaski JC, Crea F, Gersh BJ, Camici PG. Reappraisal of Ischemic Heart Disease. Circulation 2018;138:1463-1480.
2. Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): Developing Evidence-Based Therapies and Research Agenda for the Next Decade. Circulation 2017;135:1075-1092.
3. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012;33:734-744.
4. Jespersen L, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Prescott E. Persistent angina: highly prevalent and associated with long-term anxiety, depression, low physical functioning, and quality of life in stable angina pectoris. Clin Res Cardiol 2013;102:571-581.
5. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology 2018;250:16-20.
6. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries: The ACOVA study (abnormal coronary vasomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol 2012;59:655-662.
7. Aribas E, van Lennep JER, Elias-Smale SE, et al. Prevalence of microvascular angina among patients with stable symptoms in the absence of obstructive coronary artery disease: a systematic review. Cardiovasc Res. 2021 Mar 2:cvab061. doi: 10.1093/cvr/cvab061. Epub ahead of print. PMID: 33677526.
8. Fragasso G, Lu C, Dabrowski P, et al. Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echocardiography for the detection of coronary disease in hypertensive patients with chest pain and positive exercise test. J Am Coll Cardiol 1999;34:441-447.
9. Groothuis JGJ, Beek AM, Brinckman SL, et al. Low to intermediate probability of coronary artery disease: Comparison of coronary CT angiography with first-pass MR myocardial perfusion imaging. Radiology 2010;254:384-392.
10. Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, et al. Relationship Between Noninvasive Coronary Angiography With Multi-Slice Computed Tomography and Myocardial Perfusion Imaging. J Am Coll Cardiol 2006;48:2508-2514.
11. Al Badarin FJ, From AM, McCully RB, Lopez-Jimenez F. Likelihood of obstructive coronary disease in metabolic syndrome patients with abnormal stress echocardiography. Int J Cardiol 2011;152:207-211.
12. Cheezum MK, Subramaniyam P, Bittencourt MS, et al. Prognostic value of coronary CTAvs. exercise treadmilltesting: Results from the Partners registry. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015;16:1338-1346.
13. Chinnaiyan KM, Raff GL, Goraya T, et al. Coronary computed tomography angiography after stress testing: results from a multicenter, statewide registry, ACIC (Advanced Cardiovascular Imaging Consortium). Journal of the american college of cardiology 2012;59:688-695.
14. Hachamovitch R, Nutter B, Hlatky MA, et al. Patient management after noninvasive cardiac imaging: Results from SPARC (Study of myocardial perfusion and coronary anatomy imaging roles in coronary artery disease). J Am Coll Cardiol 2012;59:462- 474.
15. Lin T, Rechenmacher S, Rasool S, et al. Reduced survival in patients with “coronary microvascular diseaseo”. Int J Angiol 2012;21:89-94.
16. Patel MR, Dai D, Hernandez AF, et al. Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice. Am Heart J 2014;167:846-852.e842.
17. Aziz A, Hansen HS, Sechtem U, et al. Sex-Related Differences in Vasomotor Function in Patients With Angina and Unobstructed Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 2017;70:2349-2358.
18. Jespersen L, Abildstrøm SZ, Peña A, et al. Predictive value of the corrected TIMI frame count in patients with suspected angina pectoris but no obstructive coronary artery disease at angiography. Clin Res Cardiol 2014;103:381- 387.
19. Nemes A, Forster T, Geleijnse ML, et al. The additional prognostic power of diabetes mellitus on coronary flow reserve in patients with suspected coronary artery disease. Diabetes Res Clin Pract 2007;78:126-131.
20. Odaka Y, Takahashi J, Tsuburaya R, et al. Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronarymicrovascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017;38:489-496.
21. Ohba K, Sugiyama S, Sumida H, et al. Microvascular coronary artery spasm presents distinctive clinical features with endothelial dysfunction as nonobstructive coronary artery disease. J Am Heart Assoc 2012;1.
22. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol 2012;59:655-662.
23. Petersen JW, Johnson BD, Kip KE, et al. TIMI frame count and adverse events in women with no obstructive coronary disease: A pilot study from the NHLBI[1]sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). PLoS ONE 2014;9.
24. Reis SE, Holubkov R, Conrad Smith AJ, et al. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001;141:735-741.
25. Sicari R, Rigo F, Cortigiani L, et al. Additive Prognostic Value of Coronary Flow Reserve in Patients With Chest Pain Syndrome and Normal or Near-Normal Coronary Arteries. The American Journal of Cardiology 2009;103:626-631.
26. Schoenenberger AW, Adler E, Gujer S, et al. Prognostic value of an abnormal response to acetylcholine in patients with angina and non-obstructive coronary artery disease: Long-term follow-up of the Heart Quest cohort. Int J Cardiol 2016;221:539-545.
27. Sun H, Fukumoto Y, Ito A, et al. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: Analysis by TIMI frame count. J Cardiovasc Pharmacol 2005;46:622-626.
28. Wang ZJ, Zhang LL, Elmariah S, et al. Prevalence and Prognosis of Nonobstructive Coronary Artery Disease in Patients Undergoing Coronary Angiography or Coronary Computed Tomography Angiography: A Meta-Analysis. Mayo Clin Proc 2017;92:329-346.
29. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015;131:861-870.
30. Cassar A, Chareonthaitawee P, Rihal CS, et al. Lack of correlation between noninvasive stress tests and invasive coronary vasomotor dysfunction in patients with nonobstructive coronary artery disease. Circ Cardiovasc Interventions 2009;2:237-244.
31. Aribas E, Elias-Smale SE, Duncker DJ, et al. Questionnaire survey on cardiologists’ view and management of coronary microvascular disease in clinical practice. Neth Heart J 2019;27:252-262.
32. Crea F, Camici PG, Bairey Merz CN. Coronary microvascular dysfunction: an update. European heart journal 2014;35:1101-1111.
33. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007;356:830-840.
34. Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary Microvascular Disease Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Options: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2018;72:2625-2641.
35. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949- 3003.
36. Cannon IRO. Microvascular Angina and the Continuing Dilemma of Chest Pain With Normal Coronary Angiograms. J Am Coll Cardiol 2009;54:877-885.
37. Chen C, Wei J, AlBadri A, et al. Coronary Microvascular Dysfunction – Epidemiology, Pathogenesis, Prognosis, Diagnosis, Risk Factors and Therapy. Circ J 2016;81:3-11.
38. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2020.
39. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology 2018;72:2841-2855.
40. Marroquin OC, Holubkov R, Edmundowicz D, et al. Heterogeneity of microvascular dysfunction in women with chest pain not attributable to coronary artery disease: Implications for clinical practice. Am Heart J 2003;145:628-635.
41. Mittal SR. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction – Present status. Indian Heart J 2015;67:552-560.
42. Mieres JH, Gulati M, Bairey Merz N, et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected ischemic heart disease: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation 2014;130:350-379.
43. Mygind ND, Michelsen MM, Pena A, et al. Coronary Microvascular Function and Cardiovascular Risk Factors in Women With Angina Pectoris and No Obstructive Coronary Artery Disease: The iPOWER Study. J Am Heart Assoc 2016;5:e003064.