TS. PHẠM HỮU VĂN
(…)
Phần 8: BỆNH CƠ TIM CHAGAS LÀ MỘT TRONG NHỮNG NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU GÂY ĐỘT TỬ DO TIM Ở QUẦN THỂ DÂN SỐ HISPANIC
TÓM TẮT
Đột tử do tim (SCD) là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước Mỹ Latinh và trở thành một vấn đề thực sự trong sức khỏe cộng đồng. Những người Mỹ La Tinh có nguồn gốc chủ yếu Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, gọi chung là người nguồn gốc Hispanic, các nguyên nhân phổ biến của SCD bao gồm bệnh động mạch vành (CAD), bệnh Chagas và bệnh cơ tim giãn nguyên phát. Dubner và cộng sự đã xác định các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong được xác định gồm tuổi > 70, giới tính nam, NYHA III / IV, và phân suất tống máu <30%. Căn nguyên của bệnh (Chagas đối lại CAD) không được xác định là một yếu tố nguy cơ.
Tình trạng này dường như không được các chuyên gia chăm sóc sức khỏe của các nước Mỹ Latinh hiểu rõ. Gonzalez-Zuelgaray và cộng sự đã chứng minh qua nghiên cứu PLASMA (Probabilidad de sufrirmuertearritmica) các hướng dẫn quốc tế về cấy ICD phòng ngừa ban đầu không được tuân thủ tốt. Khoảng 13% bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí hướng dẫn ICD quốc tế được kê đơn ICD và lý do chính của điều này là các bác sĩ tim mạch tổng quát không nhận thấy những bệnh nhân này thực sự đáp ứng các tiêu chuẩn để nhận ICD ngay cả khi bằng chứng thu thập được cho thấy điều đó. Thực tế này có thể là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao liên quan đến SCD ở người gốc Tây Ban Nha. Vì lý do đó, việc cập nhật liên tục cho các bác sĩ đa khoa và bác sĩ chuyên khoa sâu như bác sĩ tim mạch là rất quan trọng để giảm kết quả xấu và bắt đầu kết hợp các biện pháp có thể phòng ngừa ở nhóm đối tượng này.
ĐỘT TỬ DO TIM (SCD)
Đột tử do tim (SCD) là tử vong bất ngờ do các nguyên nhân về tim xảy ra trong thời gian ngắn (thường trong vòng 1 giờ sau khi khởi phát triệu chứng) ở một người mắc bệnh tim đã biết hoặc chưa biết.
Các dấu hiệu và triệu chứng
Thông thường những bệnh nhân này có các tiền triệu đau ngực, mệt mỏi, đánh trống ngực và các khó chịu không đặc hiệu. Điều quan trọng là mô tả các yếu tố liên quan đến bệnh động mạch vành (CAD) và nhồi máu cơ tim (MI) và bệnh cơ thiếu máu cục bộ gồm những điều sau:
* Tiền sử gia đình của bệnh động mạch vành sớm.
* Hút thuốc.
* Rối loạn lipide máu.
* Tăng huyết áp.
* Tiểu đường.
* Béo phì.
* Thói quen ít vận động.
Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành gồmRisk factors for coronary artery disease include:
* Ngừng tim trước đây.
* Ngất.
* Nhồi máu cơ tim (MI) trước đây, đặc biệt trong vòng 6 tháng.
* Phân suất tống máu (EF) < 30-35%.
* Bệnh sử ngoại tâm thu thất thường xuyên.
Các cơ chế điện sinh lý phổ biến nhất dẫn đến SCD là nhịp tim nhanh như rung thất hoặc nhịp nhanh thất. Cắt nhịp nhanh, như máy khử rung tim tự động bên ngoài hoặc máy khử rung tim cấy đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị rung thất và nhịp nhanh thất. Máy khử rung tim cấy đã trở thành yếu tố điều trị trung tâm trong phòng ngừa và điều trị đột tử do tim. 20 đến 30% bệnh nhân có các biến cố đột tử tim được ghi nhận có rối loạn nhịp tim hoặc vô tâm thu tại thời điểm tiếp xúc ban đầu. Hầu hết các trường hợp SCD xảy ra ở những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc của tim. Nhồi máu cơ tim (MI) và tái cấu trúc sau MI của tim là bất thường cấu trúc phổ biến nhất ở bệnh nhân SCD.
Bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ tim giãn có liên quan đến tăng nguy cơ SCD. Các bệnh van tim khác nhau như hẹp eo động mạch chủ có liên quan đến tăng nguy cơ SCD. Yếu tố dự báo mạnh nhất được biết đến của SCD là rối loạn chức năng thất trái đáng kể do bất kỳ nguyên nhân nào.
Dịch tễ học của đột tử tim ở Mỹ Latin
Đột tử tim là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước Mỹ Latinh và nó đang trở thành một vấn đề thực sự trong sức khỏe cộng đồng. Ở người gốc Tây Ban Nha, các nguyên nhân phổ biến của SCD bao gồm bệnh động mạch vành (CAD), bệnh Chagas và bệnh cơ tim giãn nguyên phát. Dubner đã xác định các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong bao gồm tuổi > 70, giới tính nam, NYHA III / IV, và phân suất tống máu <30%. Căn nguyên của bệnh (Chagas vs CAD) không được tìm thấy là một yếu tố nguy cơ.
Tình trạng này dường như không được các chuyên gia chăm sóc sức khỏe của các nước Mỹ Latinh hiểu rõ. Gonzalez-Zuelgaray đã chứng minh qua nghiên cứu PLASMA (Probabilidad de sufrirmuertearritmica) các hướng dẫn quốc tế về cấy ICD phòng ngừa tiên phát không được thực hiện chính xác ở các nước Mỹ Latinh. Khoảng 13% bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí hướng dẫn ICD quốc tế được chỉ định ICD và lý do tại sao tỷ lệ bệnh nhân đã không được khởi đầu về ICD thấp là do các bác sĩ tim mạch tổng quát không được đào tạo bài bản về các tiêu chuẩn mà bệnh nhân phải có để được ICD, ngay cả khi các bằng chứng thu thập được đã gợi ý. Thực tế này có thể là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao liên quan đến SCD ở người gốc Tây Ban Nha. Do đó, việc tiếp tục giáo dục y tế cho các bác sĩ, bác sĩ chăm sóc ban đầu và các bác sĩ chuyên khoa sâu như bác sĩ tim mạch, là rất quan trọng để giảm thiểu kết quả này và bắt đầu kết hợp các biện pháp có thể phòng ngừa ở nhóm dân số này.
Lịch sử bệnh Chagas ở Mỹ Latin: rút gọn tóm tắt
* Bệnh được miêu tả lần đầu vào năm 1909 bởi Carlos Chagas và tên của ông được đặt cho bệnh. Sau 25 năm, bệnh Chagas trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, dựa trên những thành tựu lịch sử đặc biệt:
* Mô tả về dấu hiệu Romaña (1934) thúc đẩy và tạo điều kiện phát hiện hàng trăm trường hợp mắc bệnh cấp tính ở một số quốc gia.
* Tiến bộ và khả năng của chẩn đoán huyết thanh học bằng xét nghiệm cố định bổ thể dựa trên nghiên cứu được thực hiện tại Viện Oswaldo Cruz và Trường Y São Paulo từ năm 1944 đến năm 1950.
* Thành tựu sàng lọc huyết thanh học của quần thể nói chung ở các khu vực lưu hành của Minas Gerais và São Paulo (Brazil) vào năm 1946.
* Những nghiên cứu tiên phong về việc kết hợp huyết thanh học và điện tâm đồ ở những vùng lưu hành giống nhau vào năm 1947;
* Kiểm tra huyết thanh tại các ngân hàng máu ở Belo Horizonte, São Paulo và Venezuela vào năm 1949.
* Làm rõ tiến triển và hệ thống hóa bệnh cơ tim mạn tính, Laranja ở Bambuí từ năm 1946 đến năm 1955 bắt đầu thực hiện.
* Hệ thống hóa bệnh tim Chagas mạn tính được công bố trên tạp chí Circulation năm56.
* Các nghiên cứu lâm sàng và bệnh lý về dạng tiêu hóa của HCD mạn tính bắt đầu vào năm 1955 ở Ribeirão Preto và Goiás (Brazil),
* Các đại hội và cuộc họp quốc tế về HCD vào các năm 1959 (Rio), 1960 (Washington), 1970 (Caracas), 1975 (Belo Horizonte), và 1979 (Rio).
* Cải tiến huyết thanh học từ những năm 1960 với sự phát triển của các kỹ thuật mới hiện đại, dễ dàng hơn và đáng tin cậy hơn như quá trình ngưng huyết và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.
* Thành lập các viện y tế để khuyến khích và hỗ trợ các nghiên cứu về HCD từ những năm 1970, chẳng hạn như PIDE / CNPq của Brazil (Chương trình tổng hợp về các bệnh đặc hữu / Hội đồng nghiên cứu quốc gia Brazil), TDR (Nghiên cứu bệnh nhiệt đới) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), và CONICIT (Hội đồng Quốc gia Khoa học và Công nghệ) ở Argentina và Venezuela cùng những người khác.
* Các cuộc điều tra huyết thanh học quốc gia về tỷ lệ hiện mắc bệnh ở Sao Paulo, phần còn lại của Brazil, Venezuela và Argentina, từ năm 1965 đến năm 1985.
* Các nghiên cứu dịch tễ học đầu tiên về tác động y tế của việc kiểm soát véc tơ, được thực hiện ở São Paulo, Bambuí và Venezuela, vào những năm 1970.
Vào những năm 1970, một khuôn khổ chung về mức độ phổ biến, phân bố và tầm quan trọng y tế của bệnh Chagas đã được vạch ra, kết hợp cả các luận cứ và dữ liệu dịch tễ học cần thiết cho các chương trình kiểm soát. Tỷ lệ hiện nhiễm ước tính khoảng 15 triệu người bị nhiễm ở Châu Mỹ Latinh. Tại Brazil, ước tính có khoảng 5 triệu trường hợp mắc bệnh, với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 100.000 trường hợp; bệnh cơ tim mạn tính được tìm thấy ở khoảng 30% số người bị nhiễm bệnh.
Bệnh Chagas trong thời đại của chúng ta
Theo WHO và Ngân hàng Thế giới, tỷ lệ mắc và tác động xã hội của bệnh Chagas đã giảm đáng kể kể từ đầu thế kỷ 21, so với các thập kỷ trước. Các yếu tố thúc đẩy sự thay đổi này có bản chất xã hội (đô thị hóa, nâng cao mức sống, hiện đại hóa nông nghiệp và các yếu tố khác), bổ sung cho các biện pháp can thiệp cụ thể (kiểm soát véc tơ và ngân hàng máu, và các điều kiện chăm sóc y tế tốt hơn). Bối cảnh mới của các chương trình phòng chống bệnh Chagas đang thay thế cách tiếp cận theo chiều dọc và chiều ngang kinh điển, bởi vì hầu hết các quốc gia đang chuyển hệ thống y tế công cộng của họ sang mô hình phi tập trung. Trong những năm 1990, toàn cầu hóa và các nền kinh tế được thị trường kiểm soát đã đặt ra xu hướng chung là giao các nguồn lực và trách nhiệm cho các vùng ngoại vi, nhằm cải thiện các cấu trúc trung tâm và quốc gia nhỏ và hiệu quả. Xem xét các điều kiện chung ở các vùng lưu hành, việc chuyển đổi sang phân cấp có thể được coi là một thách thức mới khác, vì các thành phố và quốc gia có thu nhập thấp có xu hướng thiếu chuyên môn hoàn chỉnh, tổ chức và ý chí chính trị để thực hiện các chương trình.
Hiện không có vấn đề kỹ thuật lớn nào liên quan đến việc loại bỏ triatomines (côn trùng hút máu ở châu Mỹ Latin) trong mỗi quốc gia: kết quả của các sáng kiến khác nhau được coi là thành công ở những vùng mà chúng đã được tiến hành đáp ứng các yêu cầu tối thiểu về chất lượng, mức độ bao phủ và tính liên tục.
Sau một thế kỷ kể từ khi được mô tả về căn bệnh này, Chagas vẫn là một thách thức lớn đối với sức khỏe cộng đồng ở Mỹ Latinh. Trong những thập kỷ qua, một số biện pháp can thiệp bao gồm các cấp độ phòng ngừa cấp một, cấp hai và cấp ba của bệnh Chagas đã được cố gắng. Việc kiểm soát sự lây truyền T. cruzi dựa trên vector và truyền máu (dự phòng ban đầu) đã thành công ở nhiều vùng lưu hành bệnh, nhưng việc phát hiện sớm và điều trị căn nguyên ở những đối tượng không có triệu chứng phần lớn chưa được áp dụng.
Bệnh Chagas trong thế kỷ 21: Góc nhìn toàn cầu.
Bức tranh toàn thế giới về bệnh Chagas, đặc biệt là tỷ lệ mắc và và bệnh suất, thực sự tốt hơn nhiều so với những năm qua. Nhiễm trùng do qua vật chủ trung gian truyền và truyền máu đã giảm đáng kể ở một số quốc gia, nhưng các phương thức lây truyền và lây lan bệnh mới đã được quan sát thấy.
Việc kiểm soát các vật chủ trung gian đã được thực hiện ở một số vùng đặc hữu, nhưng các vùng khác còn thiếu các sáng kiến. Các côn trung hút máu đã bị loại bỏ ở các khu vực địa lý rộng lớn nhưng nó vẫn là trọng tâm ở khu vực Chaco. Tình trạng tương tự cũng tồn tại ở một số vùng Andean và Trung Mỹ. May mắn thay, có vẻ như vùng Amazon sẽ không bị các loài như T. infestans, T. brasiliensis, T. dimidiata và Panstrongylusmegistus xâm chiếm và lan tràn. Đồng thời, sự xâm lấn của các loài bản địa vào nhà của con người vẫn còn rất hiếm ở vùng này.
Mức độ lây nhiễm ở nội địa không phục hồi trở lại mức cũ ở những khu vực được duy trì giám sát. Các loài hoang dã tự nhiên vẫn còn, nhưng mật độ ở nội địa của chúng có xu hướng giảm do các hoạt động kiểm soát và giám sát được duy trì. Kháng pyrethroid đã được phát hiện trong một số trường hợp, nhưng đã được giải quyết bằng cách sử dụng các loại thuốc diệt côn trùng thay thế, chẳng hạn như carbamat. Sự tồn tại của T. infestans sylvatic ở một số khu vực của vùng Nam Cone cần được chú ý. Các hoạt động nông thôn và mức sống ngày càng hiện đại đang góp phần giảm thiểu tình trạng lây nhiễm qua vật chủ trung gian.
Những thách thức lớn nhất trong kiểm soát vật chủ trung gian chắc chắn là việc loại bỏ các chương trình thông thường, chủ yếu là do phân cấp không kịp thời. Do ở một số vùng của Brazil, Venezuela, Trung Mỹ và Mexico, các loài thứ sinh bản địa như T. brasiliensis, T. maculata, T. dimidiata, T. pseudomaculata và P. megistus sẽ vẫn ở trong môi trường sống tự nhiên của chúng và cuối cùng có thể xâm nhập nơi ở của con người, một hệ thống giám sát thường trực là cần thiết. Hơn nữa, xu hướng phân cấp chăm sóc sức khỏe hiện nay, vốn đã đánh giá thấp bệnh Chagas, một nguyên nhân gây ra bệnh suất và tử suất ở các khu vực lưu hành, có thể gây nguy hiểm cho việc duy trì kiểm soát vật chủ trung gian. Do đó, các chương trình kiểm soát tại các khu vực lưu hành cần tiếp tục được ưu tiên ở cấp địa phương, quốc gia và quốc tế. Về kiểm soát các vật chủ trung gian, 4 thách thức chính trong thế kỷ 21 là: duy trì sự quan tâm và hành động chính trị, bao gồm phân bổ các nguồn lực cần thiết cho những vùng mà tác động của dịch bệnh đã giảm; đối mặt một cách khách quan với xu hướng tập trung hóa không thể đảo ngược, duy trì cấu trúc tham chiếu trung tâm và khu vực tối thiểu để nâng cao hiệu quả và tính liên tục của các hoạt động ở cấp ngoại biên; kiểm soát các loài thứ cấp và phổ biến ở cấp độ xung quanh bản địa; và duy trì mức độ tham gia cao và bền vững của cộng đồng để đảm bảo giám sát dịch tễ liên tục.
Hầu hết tất cả các ngân hàng máu đang được kiểm soát ở các nước lưu hành bệnh, và vì vậy người ta dự đoán rằng trong 20 năm tới, chỉ những trường hợp ngoại lệ lây truyền HCD qua đường máu sẽ xảy ra. Xu hướng tương tự cũng được dự đoán đối với sự lây truyền bẩm sinh, vì tỷ lệ nhiễm T. cruzi đã giảm ở các thế hệ phụ nữ hiện nay ở những vùng lưu hành bệnh.
Tỷ lệ mắc bệnh Chagas dự kiến sẽ giảm dần trong 3 thập kỷ tới, bao gồm giảm cả tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ mắc bệnh cũng đang giảm do cải thiện chăm sóc y tế và điều trị cụ thể ở những người mạn tính. Tại thời điểm này, bước tiếp theo là thách thức to lớn trong việc sử dụng một phương pháp điều trị phổ biến, cụ thể để kiểm soát bệnh tật của hàng triệu người mắc bệnh Chagas.
Có một ngã rẽ liên quan đến nghiên cứu bệnh Chagas, và căng thẳng đang gia tăng do quan điểm đối lập giữa các nhà nghiên cứu, cơ quan y tế và các nhà hoạch định chính sách. Chúng ta vẫn phải thực tế, nhớ rằng trong suốt lịch sử của bệnh Chagas, cộng đồng khoa học là nhân vật chính trong các sáng kiến quản lý dịch bệnh. Đánh giá thấp khả năng bùng phát trở lại của căn bệnh “được kiểm soát” này có thể là một sai lầm chết người, như đã thấy với sự tái phát của cả bệnh lao và sốt rét. Tuy nhiên, cũng đúng là nhiều dịch bệnh được dự báo cuối cùng lại là cảnh báo sai.
Bệnh Chagas là một bệnh nhiệt đới bị lãng quên ở Mỹ Latinh
Bệnh Chagas là một bệnh nhiệt đới bị lãng quên (neglected tropical disease: NTD) do nhiễm trùng Trypanosomacruzi gây ra. Khoảng 13% dân số Mỹ Latinh được coi là có nguy cơ mắc bệnh này. Căn bệnh này lưu hành ở 21 quốc gia và ảnh hưởng đến 6-8 triệu người; nó cũng tạo ra 12.000 ca tử vong trên toàn thế giới mỗi năm. Bệnh được Carlos Chagas mô tả vào năm 1909 trong một đợt bùng phát ở Brazil, bệnh Chagas đã được chú ý do sự “quốc tế hóa” của căn bệnh này. Trong quá khứ, bệnh Chagas là một bệnh nhiệt đới bị bỏ quên ở thành thị và ngoại thành, có mối liên hệ chặt chẽ với nghèo đói. Bệnh cơ tim Chagas mãn tính là nguyên nhân hàng đầu của bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ ở Mỹ Latinh và ảnh hưởng đến 20-40% bệnh nhân mắc bệnh.
Bệnh Chagas là một bệnh nghèo đói; nó ảnh hưởng đến dân số có tình trạng kinh tế xã hội thấp. Các vấn đề kiểm soát sự lây lan của căn bệnh này liên quan đến những hạn chế về chẩn đoán, điều trị và kiểm soát. Mầm bệnh là loài đặc hữu ở lục địa Mỹ Latinh vì loại này được truyền qua các vết cắn từ vật trung gian, đặc biệt là vào ban đêm. Các vật trung gian này đi vệ sinh sau khi hút máu vào ban đêm và bệnh lây truyền qua phân/nước tiểu bị nhiễm ký sinh trùng qua vết nứt trên da, miệng hoặc mắt. T.cruzi cũng có thể lây truyền qua truyền máu, cấy ghép nội tạng, tai nạn trong phòng thí nghiệm và lây truyền trong quá trình khi sinh con.
Tỷ lệ lưu hành bệnh đã giảm trong những thập kỷ qua, phần lớn là do việc kiểm soát các vật trung gian và truyền máu thành công ở một số nước Mỹ Latinh. Các chương trình ngăn chặn sự lây lan của các vật trung gian bao gồm: sử dụng có hệ thống các chất diệt côn trùng tồn lưu, cải thiện nhà cửa, vệ sinh nhà cửa, sàng lọc và thông tin cho người hiến máu, giáo dục và nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn bệnh này. Chỉ riêng ở Hoa Kỳ đã có gần 300.000 người nhiễm bệnh. Các chương trình loại trừ vật trung gian đã thành công trong việc giảm sự lây truyền bệnh Chagas, nhưng Bolivia vẫn là quốc gia có tỷ lệ lưu hành bệnh Chagas cao nhất trên thế giới.
Các nghiên cứu quan sát cho thấy điều trị kháng ung thư có thể cải thiện tiên lượng và giảm tiến triển ở những người nhiễm T.cruzi không có triệu chứng hoặc có dấu hiệu ban đầu của bệnh cơ tim Chagas. Giả thuyết này đã được kiểm tra trong thử nghiệm BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis). Kết quả của BENEFIT củng cố về tổn thương cấu trúc tim không thể hồi phục và việc tiếp cận với các liệu pháp điều trị suy tim tiên tiến như thiết bị trợ giúp thất trái, cấy ghép tim và cấy máy khử rung tim chỉ giới hạn ở những cộng đồng thậm chí không có khả năng nhận được các thiết bị đơn giản như máy tạo nhịp tim. Do đó, việc xác định các dấu ấn sinh học dự đoán những người có nguy cơ cao nhất về kết cục tử vong của bệnh cơ tim Chagas (Chagas cardiomyopathy: CCM) có thể cho phép sử dụng các nguồn lực hạn chế ở những người cần thiết nhất.
Các phát hiện lâm sàng về bệnh cơ tim tiến triển và suy tim sung huyết (NYHA III hoặc IV, chỉ số tim lồng ngực > 0,50 trên chụp X quang ngực và các phát hiện trên điện tâm đồ cụ thể (EKG) gồm rung nhĩ, các phức hợp thất sớm dầy, giảm dẫn truyền tâm thất, điện thế thấp và sóng Q bệnh lý và điện thế QRS thấp) được biết đến như những yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh Chagas. Các yếu tố nguy cơ khác ít được xác định nhất quán là tuổi già và giới tính nam. Từ tất cả các dấu ấn sinh học về tim, chỉ B-type natriuretic peptide (BNP) được chứng minh là có thể dự đoán tử vong ở bệnh cơ tim Chagas.
Diễn biến lâm sàng của bệnh Chagas được chia thành 2 giai đoạn, cấp tính và mạn tính; giai đoạn cấp tính thường không có triệu chứng, đây cũng là hiện tượng hay xảy ra nhất và nếu bệnh nhân sống sót sẽ chuyển sang giai đoạn vô định có thể kéo dài 30 – 40 năm cho đến khi bệnh nhân tử vong. Bệnh Chagas là một nguyên nhân gây ra suy tim và nó là một yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ.
Với sự ra đời của liệu pháp chống loạn nhịp tim tốt hơn, chẳng hạn như thuốc beta block và thiết bị, suy tim tiến triển đã vượt qua được đột tử như nguyên nhân tử vong hàng đầu trong bệnh Chagas
BỆNH HỌC CỦA BỆNH CƠ TIM CHAGAS
Cơ chế bệnh sinh của bệnh liên quan đến sự tương tác phức tạp của các quá trình khác nhau, liên quan đến tổn thương mô do sự tồn tại của ký sinh trùng, viêm nhiễm, tự miễn dịch, xơ hóa, rối loạn chuyển hóa máu và các thay đổi vi mạch. Sau giai đoạn cấp tính, sốt, ký sinh trùng T. cruzi ẩn trong các mô đích (cơ tim và hệ tiêu hóa) và chuyển sang giai đoạn mạn tính, hầu như luôn không có biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên, tình trạng viêm cấp thấp vẫn tồn tại trong giai đoạn mạn tính liên quan đến sự tồn tại của các tổ ký sinh trùng.
Tổn thương cơ tim do sự tồn tại của ký sinh trùng được coi là cơ chế quan trọng nhất trong sự phát triển của bệnh cơ tim Chagas và nó dường như có liên quan đến tình trạng viêm và xơ hóa diện rộng; biểu hiện lâm sàng của bệnh cơ tim rất đa dạng và khó tính tỷ lệ tử vong theo các giai đoạn lâm sàng của bệnh.
Cơ chế phân tử của tái cấu trúc cơ điện học của tim trong quá trình bệnh Chagas
Cho đến nay, không có nghiên cứu nào được thực hiện bằng cách sử dụng mô người để xác định sinh lý bệnh phân tử của bệnh cơ tim chagasic. Hầu hết kiến thức của chúng ta đều bắt nguồn từ các mô động vật.
Một trong những nghiên cứu đầu tiên nhằm mục đích nghiên cứu cơ chế phân tử để giải thích chức năng tim bị suy giảm đã chứng minh huyết thanh thu được từ bệnh nhân chagas có tác dụng điều biến tích cực trên tâm nhĩ chuột cô lập. Những kết quả này chỉ ra rằng một hợp chất hòa tan có khả năng tạo ra hiệu ứng adrenergic được giải phóng và có thể giải thích nhịp tim nhanh được quan sát thấy ở nhóm bệnh nhân. Trong giai đoạn mạn tính của bệnh, sự hiện diện của các tự kháng thể chống lại thụ thể beta1-adrenergic được quan sát thấy trong mô tim, cho thấy có thể có một nỗ lực để kiểm soát hoạt động quá mức của adrenergic. Đồng thời, sự hiện diện của các tự kháng thể chống lại các thụ thể muscarinic M2 đã được phát hiện có thể là nguyên nhân gây suy giảm trong hoạt động adrenergic.
Sự rối loạn chức năng cân bằng giữa hoạt động của các thụ thể tim muscarinic và adrenergic có thể bắt nguồn từ những thay đổi cả về nhịp tim và sức co bóp của cơ tim. Sự hoạt hóa kéo dài và quá mức của hệ thống beta-adrenergic ở tim được biết dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng của tế bào cơ tim do thay đổi một số hệ thống trong tế bào cơ tim, bao gồm cân bằng nội môi canxi nội bào và tính dễ bị kích thích của tế bào cơ tim.
Một nghiên cứu khác báo cáo cho thấy sự co bóp của cơ tim bị tổn hại trong giai đoạn mạn tính của nhiễm T. cruzi thực nghiệm ở chuột và phản ứng với norepinephrine bị giảm, cho thấy các tế bào cơ tim bị rối loạn chức năng ở giai đoạn này. Các tác giả có giả thuyết hiệu ứng điều biến âm tính được quan sát xảy ra do sự hoạt hóa thụ thể muscarinic qua trung gian tự kháng thể, kích thích sự tổng hợp cGMP và nitric oxide (NO), góp phần làm suy giảm chức năng tim. Điều quan trọng cần lưu ý là giảm khả năng đáp ứng của tế bào cơ tim với norepinephrine cũng được quan sát thấy trong suy tim do các trạng thái lâm sàng khác.
Vai trò của phản ứng viêm trong mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm cơ tim và co bóp tim trong bệnh Chagas
Các nghiên cứu đã chứng minh chức năng của tế bào cơ tim bị gián đoạn trong giai đoạn cấp tính và mạn tính khi nhiễm T. cruzi ở động vật thí nghiệm. Người ta đã phát hiện ra sự co bóp của tế bào, được đo bằng một phần nhỏ của sự rút ngắn tế bào cơ tim, biểu hiện một biểu hiện phức tạp. Những thay đổi trong hoạt động co bóp được đánh giá trong các tế bào cơ tâm thất và tâm nhĩ trong giai đoạn cấp tính. Thời gian co và giãn một nửa bị kéo dài, bất kể số ngày sau khi nhiễm trùng và vùng tim được đánh giá. Tốc độ co và giãn tối đa chậm hơn đáng kể và những hiện tượng này tương quan với sự hiện diện của TNF trong tuần hoàn trong quá trình nhiễm trùng. Sự hiện diện của TNF đã liên tục được quan sát thấy trong các nghiên cứu mô bệnh học của tim từ các đối tượng đã chết vì bệnh Chagas. Trong các nghiên cứu gần đây, người ta đã chỉ ra số lượng tế bào sản xuất INF-gamma hoặc TNF tăng cao được quan sát thấy trong các mẫu khám nghiệm tử thi của bệnh nhân mắc bệnh Chagas và nó có liên quan đến sự xuất hiện của trục trặc tim. Những người mắc bệnh Chagas có mức độ lưu hành TNF tăng lên. Điều chỉnh phản ứng viêm có thể là một mục tiêu điều trị tiềm năng để điều trị bệnh cơ tim chagas.
Một hậu quả quan trọng của tình trạng viêm mạn tính do nóng trong thời kỳ bệnh Chagas là tái tạo và làm hỏng các protein khác nhau thuộc bộ máy co bóp. Sự phá vỡ cấu trúc tế bào cơ tim sẽ giải phóng các protein co bóp, chẳng hạn như troponin I, vào huyết thanh. Nồng độ troponin I cao hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim dạng chagas so với những bệnh nhân có dạng bệnh Chagas không xác định hoặc ở những bệnh nhân không bị ảnh hưởng.
Ở một nhóm bệnh nhân khác, một xét nghiệm có độ nhạy cao đã được sử dụng để chứng minh những bệnh nhân chagas có dạng bệnh tim đã tăng nồng độ troponin T trong tuần hoàn, có tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh cơ tim. Một nghiên cứu khác cho thấy những bệnh nhân chagas có mức độ thay đổi của các protein tuần hoàn liên quan đến bộ máy co bóp. Các cơ chế khác như tái hấp thu Ca2þ sẽ tham gia vào việc thay đổi bộ máy co bóp. Tái hấp thu Ca2þ giảm sẽ dẫn đến việc nạp SR không đầy đủ, góp phần làm giảm lực co bóp của tế bào cơ tim, một trong những dấu hiệu nhận biết của bệnh Chagas. Nhiễm T. cruzi dường như làm thay đổi sâu sắc bộ máy co bóp của tế bào cơ tim. Các nghiên cứu bổ sung sử dụng mô tim của con người là cần thiết để nâng cao hiểu biết của chúng ta về quá trình tái tạo Ca2cycle và ý nghĩa của quá trình này trong quá trình tái tạo cơ học được quan sát ở bệnh cơ tim chagas.
Tái cấu trúc điện học của tim trong bệnh Chagas
Một trong những nghiên cứu đầu tiên để chứng minh cơ sở phân tử giả định cho các rối loạn điện quan sát thấy trong bệnh Chagas được công bố vào năm 1992. Tế bào cơ tim sơ sinh của chuột được nuôi cấy bị nhiễm T. cruzi có biểu hiện giảm độ dẫn của chức năng so với các tế bào tim không bị nhiễm. Các nghiên cứu miễn dịch hóa tế bào chứng minh nhiễm ký sinh trùng làm giảm đáng kể sự biểu hiện của Connexin 43 tại các vùng màng tiếp giáp. Sau đó, người ta chứng minh mô tim của con người từ những bệnh nhân trong giai đoạn mạn tính của bệnh Chagas, sự phân bố và mức độ biểu hiện của liên kết 43 bị thay đổi. Tế bào cơ tim của chuột nuôi cấy cũng biểu hiện sự biểu hiện của Connexin 43 giảm đáng kể sau khi tiếp xúc mạn tính với TGF-β, cho thấy vai trò sinh lý bệnh học quan trọng của phân tử này.
Bất chấp những xáo trộn về nhịp tim xảy ra trong thời gian mắc bệnh Chagas, khả năng điều chỉnh trực tiếp các đặc tính điện của màng tế bào cơ tim bị nhiễm của T. cruzi chỉ được chứng minh vào năm 1993. Trong nghiên cứu này, người ta đã chỉ ra tế bào cơ tim cô lập từ chuột, được nuôi cấy trong 2 ngày với chủng T. cruzi Y, cho thấy tốc độ phóng điện tăng và thời gian điện thế hoạt động giảm mà không có thay đổi rõ rệt về điện thế tâm trương tối đa hoặc biên độ điện thế hoạt động. Nghiên cứu này là nghiên cứu đầu tiên hỗ trợ sự tham gia trực tiếp của T. cruzi vào việc điều chỉnh các đặc tính điện của màng tế bào cơ tim. Những phát hiện tương tự cũng thu được khi sử dụng mô hình chó bị nhiễm T. cruzi. Các tác giả đã chứng minh các tế bào cơ tim có nguồn gốc từ màng ngoài tim được phân lập từ tim trong giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng biểu hiện giảm dòng Kward ra ngoài thoáng qua (Ito), dẫn đến loại bỏ sự chễ đôi tỏng hình dạng sóng điện thế hoạt động, không có sự giảm rõ ràng trong các thành phần chậm hơn của tổng dòng điện Kþ. Những thay đổi này không được quan sát thấy trong giai đoạn mạn tính trong nghiên cứu này. Rối loạn điện tim dễ dàng được phát hiện ở chó trong giai đoạn cấp tính hơn là trong giai đoạn mạn tính của bệnh nhiễm trùng, đôi khi có thể được đồng hóa với một dạng bệnh Chagas không xác định. Trên thực tế, nhiễm T. cruzi thực nghiệm ở chó giống với bệnh ở người khi các dấu hiệu rõ ràng của giai đoạn mạn tính của bệnh, gồm cả việc tái cấu trúc cơ học và điện hoạc, có thể không xuất hiện trong vài tháng hoặc thậm chí vài năm.
Một yếu tố khác có thể quan trọng trong việc hiểu sự khác biệt giữa các nghiên cứu khác nhau là ảnh hưởng của các chủng ký sinh trùng có khả năng tạo ra các kiểu hình riêng biệt ở vật chủ.
Một nghiên cứu tiếp theo đã chứng minh sau 24 giờ duy trì tế bào cơ tim ngoại tâm mạc trong môi trường nuôi cấy noradrenaline, Ito đã được cứu sống theo cách phụ thuộc PKC. Một gradient tồn tại trong mô tim của con người và được cho là do mật độ Ito. Nó lớn hơn ở thượng tâm mạc và giảm dần về phía nội tâm mạc. Gradient mật độ dòng điện xuyên thành này làm trung gian cho sự xuất hiện sự chễ đôi (notch) điện thế hoạt động, làm cơ sở cho sóng J bình thường trong điện tâm đồ (ECG). Việc mất đi sự chễ đôi gradient (đặc biệt ở tâm thất phải) gây ra chứng loạn nhịp tim đe dọa tính mạng ở bệnh nhân (hội chứng Brugada). Trong trường hợp hiếm hoi của bệnh Chagas, ST chênh lên được quan sát thấy; Tuy nhiên, phát hiện này là một dấu hiệu của hội chứng Brugada.
Trong một nghiên cứu mô hình chuột được xác định rõ ràng về sự lây nhiễm T. cruzi để thực hiện một loạt các thí nghiệm kiểm tra kiểu hình lâm sàng và những thay đổi phân tử, các nhà điều tra đã sử dụng chủng T. cruzi Colombia để xác định một số cơ chế quan trọng liên quan đến sự hình thành tái cấu trúc điện học. Chúng đặc trưng cho các mức độ khác nhau của rối loạn dẫn truyền điện trong giai đoạn cấp tính và mãn tính, gồm nhịp tim nhanh, thay thế sóng P và rối loạn tái phân cực liên quan đến dạng sóng QRS và khoảng QT. Kết quả cũng chứng minh hầu hết các loài động vật đều bị rối loạn điện ở một mức độ nào đó trong quá trình phân tích điện tâm đồ. Mối tương quan được thiết lập giữa sự tái phân cực màng bị thay đổi được quan sát thấy trong khoảng QT và sự điều hòa giảm của Ito. Ito giảm góp phần kéo dài điện thế hoạt động và trong một nghiên cứu gần đây, những thay đổi này được duy trì trong các giai đoạn sau của nhiễm T. cruzi thực nghiệm.
Trong suốt thời gian của bệnh Chagas, các đường tín hiệu nội bào riêng biệt điều chỉnh sự biểu hiện của mRNA mã hóa kênh ion Kv4.3, là thực thể phân tử của Ito, được kích hoạt. Khi các tế bào cơ tim tiếp xúc lâu dài với TNF, biểu hiện Kv4.3 bị giảm do sản xuất cả NO và anion superoxide. Khi mức độ TNF đáng kể trong tim được phát hiện trong giai đoạn nhiễm trùng mạn tính, điều hợp lý là xác định rằng sự tiếp xúc lâu dài của tế bào cơ tim với TNF dẫn đến giảm Ito và tăng thời gian tiềm năng hoạt động. Những hiện tượng như vậy sẽ góp phần làm tăng tần suất xuất hiện sớm sau khi khử cực, một chất nền mạnh để kết tủa rối loạn nhịp tim. Người ta biết rõ rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân chính gây tử vong trong giải đoạn mạn tính của bệnh Chagas. Do đó, kéo dài điện thế hoạt động, kết hợp với vòng Ca2þ thay đổi trong các tế bào cơ tim có thể là nền quan trọng để sinh ra rối loạn nhịp trong bệnh Chagas. Các quan sát này có thể bổ xung vào nền tảng cho các chiến lược điều trị mới. Không có bằng chứng thực nghiệm gợi ý các thay đổi trong Ito ở các tế bào cơ tim từ các bệnh nhân Chagas nhưng sự song hành có thể phác họa giữa các sự thay đổi trong Ito ở các tế bào cơ tim từ mô hình thực nghiệm và các tế bào cơ tim từ bệnh nhân ở giai đoạn cuối của suy tim gây ra do các nguyên nhân khác.
Một số nghiên cứu đã cho thấy mức độ TNF hệ thống tăng lên ở bệnh nhân suy tim. Mặc dù TNF là một ứng viên thú vị để gây ra các rối loạn tái cực điện thế hoạt động trong quá trình phát triển bệnh Chagas, các chất khác có khả năng gây ra các rối loạn này bằng cách giảm điều chỉnh Kv4.3 thông qua việc kích hoạt sản xuất anion NO và superoxide. Trong số đó có angiotensin II (Ang II), IFN-γ, endothelin-1 (ET-1), và IL1-β.
Mức độ của tất cả các phân tử này được tăng lên trong giai đoạn mạn tính của bệnh Chagas ở người và các mô hình thực nghiệm nhiễm T. cruzi. Tuy nhiên, một số bằng chứng đã chứng minh có thể có hiện tượng phát hiện không phù hợp giữa nhĩ và thất giữa TNF và các chất này có thể gây ra tình trạng nguy hiểm. TNF được mô tả là gây xơ hóa cơ tim phụ thuộc Angiotensin II bằng cách truyền tín hiệu thông qua TNFR1, giúp tăng cường tạo ra các tiền chất nguyên bào sợi đơn bào trong tim. Sử dụng mô hình của stress oxy hóa endothelin-1 (ET-1) trong tim, người ta đã chứng minh ET-1 có thể gây ra stress oxy hóa trong mô này bằng cách tăng nồng độ TNF và giảm tỷ lệ glutathione bị khử và oxy hóa (GSH / GSSG) . Amiodarone là dòng điều trị dược lý đầu tiên cho chứng loạn nhịp tim trong bệnh Chagas mạn tính, chủ yếu là nhịp nhanh thất, và nó có hiệu quả ở khoảng 90% bệnh nhân. Tác dụng dược lý của amiodaron được cho là do phong tỏa dòng Naþ và Ca2þ vào trong cũng như phong tỏa dòng Kþ ra ngoài. Vì vậy, câu hỏi làm thế nào một khối tăng cường dòng Kþ hướng ra ngoài có thể chống loạn nhịp trong bệnh Chagas phải được giải quyết. Hai cách giải thích có thể tồn tại cho những phát hiện có vẻ mâu thuẫn này: (1) bệnh nhân ở giai đoạn mạn tính của bệnh Chagas không có sự thay đổi rõ ràng về dòng Kþ ra bên ngoài và / hoặc (2) amiodaron có tác dụng dược lý khác ở bệnh nhân bệnh Chagas có khả năng làm giảm loạn nhịp tim. Ngoài ra, các vai trò bất ngờ đối với amiodaron đã được báo cáo trong điều trị bệnh Chagas (hoạt động của trypanomicidal, ức chế nhiễm T. cruzi và phục hồi mô tim bị nhiễm).
Phản ứng viêm ở tim trong giai đoạn mạn tính như một mục tiêu điều trị cho bệnh Chagas: Mô hình TNF
Dựa trên kết quả của các nghiên cứu, có thể nhận định viêm tim mạn tính là nguyên nhân chính gây ra rối loạn chức năng tim (tái cấu trúc điện và cơ học) trong quá trình chuyển từ giai đoạn cấp tính sang mạn tính của bệnh Chagas. TNF có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm áp lực của Kv4.3 và do đó gây ra giảm đáng kể mật độ Ito và làm chậm quá trình tái phân cực điện thế hoạt động.
Những bệnh nhân Chagas có biểu hiện ở hình thái tim của bệnh Chagas có mức độ TNF tuần hoàn và / hoặc TNF tim tăng lên so với những người trong giai đoạn không có triệu chứng / không xác định của bệnh.
Điều trị chống TNF trong bệnh cơ tim Chagas
Liệu pháp kháng TNF có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân bệnh cơ tim chagas. Việc ức chế tác dụng TNF có thể đạt được bằng kháng thể đơn dòng chống TNF lưu hành, chẳng hạn như infliximab, hoặc với protein dung hợp thụ thể TNF hòa tan như etanercept. Etanercept là một thụ thể hòa tan tái tổ hợp TNF-R2-IgG1, trong khi infliximab là một kháng thể đơn dòng còn mơ hồ.
Sự ngăn chặn hoạt động của TNF bởi infliximab ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự biểu hiện mRNA của TNF trong quá trình nhiễm T. cruzi có liên quan đến việc giảm tổn thương mô cùng với giảm mức độ nghiêm trọng của viêm cơ tim, không giảm phản ứng của ký sinh trùng. Mặc dù giảm đáng kể ở những con chuột được điều trị bằng infliximab so với những con được tiêm nước muối, biểu hiện mRNA của TNF không bị loại bỏ trong mô tim trong quá trình nhiễm T. cruzi. Việc sản xuất TNF còn sót lại này có thể góp phần kiểm soát sự phát triển của ký sinh trùng, cho thấy rằng việc loại bỏ hoàn toàn hoạt động hoặc sản xuất TNF có thể không cần thiết đối với tác dụng có lợi của liệu pháp dựa trên TNF đối với bệnh cơ tim chagas và thậm chí có thể có hại trong trường hợp nhiễm T. Cruzi. Gần đây hơn, ở những bệnh nhân có tình trạng viêm mạn tính, sự trung hòa TNF đã được chứng minh là làm giảm điều hòa IL-17, một loại cytokine được điều hòa ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim chagas. Điều này làm nổi bật một tác dụng có lợi gián tiếp khác của liệu pháp kháng TNF. Trong khi infliximab và etanercept đều trung hòa dạng hòa tan của TNF, infliximab dường như có tác dụng dược lý mạnh hơn Etanercept. TNF xuyên màng là tiền chất của dạng hòa tan TNF được biểu hiện trên các đại thực bào và tế bào lympho đã hoạt hóa cũng như các loại tế bào khác thực hiện các chức năng sinh học khác nhau sẽ góp phần điều chỉnh tình trạng viêm cục bộ theo cách tiếp xúc tế bào cũng như trong kiểu type tế bào đặc biệt. Do đó, TNF chuyển qua màng đóng một vai trò quan trọng trong tình trạng viêm cục bộ và đặc biệt trong rối loạn chức năng tim. Nhưng các hoạt động liên kết và trung hòa chống lại TNF hòa tan là cơ chế hoạt động quan trọng và phổ biến nhất của các tác nhân chống TNF.
Các chiến lược điều trị chống TNF khác có thể gồm ngăn chặn các thụ thể TNF, TNFRp55 chịu trách nhiệm về hầu hết các chức năng sinh học của TNF. Thật ngạc nhiên khi thấy đợt cấp hơn là giảm viêm sau khi nhiễm TNFRp55 / chuột với T. cruzi, một đặc điểm không liên quan đến việc gia tăng số lượng tổ amastigote. Việc phong tỏa thụ thể TNF bằng các hợp chất cụ thể có thể không phải là chiến lược tốt hơn trong quá trình nhiễm T. cruzi do ảnh hưởng của màng TNF và lan truyền không phù hợp dạng TNF trong tuần hoàn với các con đường cytokine khác. Mặc dù, có thể lý do TNF đóng một vai trò phức tạp trong bệnh Chagas. TNF tham gia vào quá trình trung gian của tổn thương mô tim nhưng nó cũng góp phần kéo dài thời gian tồn tại của tế bào theo báo cáo của các tác giả khác nhau.
Các sự kiện dẫn đến ức chế miễn dịch góp phần vào các đợt tái hoạt động của bệnh Chagas sau khi ghép tim, ủng hộ ý kiến cho rằng T. cruzi tồn tại dai dẳng và cần được kiểm soát liên tục bằng phản ứng miễn dịch của người được nhận cấy ghép (host). Rõ ràng là cần tiến hành nhiều nghiên cứu hơn để xác định rõ hơn nguy cơ của liệu pháp kháng TNF trước khi thực hiện các thử nghiệm trên lâm sàng.
CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH CHAGAS
Giai đoạn cấp
Bệnh thường xảy ra nhất ở trẻ em và biểu hiện từ 7 đến 10 ngày kể từ ngày ký sinh trùng và có thể kéo dài từ 6 đến 8 tuần. Chẩn đoán giai đoạn cấp tính chỉ được thực hiện ở 1-2% bệnh nhân nhiễm bệnh. Các triệu chứng chính là sốt và khó chịu. Các phát hiện khám thực thể chính là gan, lách to và các dấu hiệu của viêm màng não và suy tim, thứ phát sau viêm cơ tim cấp tính. Chỉ 8% trường hợp lây truyền qua đường miệng có dấu hiệu của sự xâm nhập của ký sinh trùng, được gọi là Chagoma (các u hạt nhỏ trong da gây ra do nhân lên sớm của Trypanosoma cruzi). Dấu hiệu phổ biến nhất là phù nề mi mắt hoặc dấu hiệu Romaña. Tuy nhiên, giai đoạn này thường không có triệu chứng.
Trong giai đoạn cấp tính, cơ thể có mức độ ký sinh trùng cao có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm huyết thanh đối với trường hợp nhiễm T. cruzi thường âm tính). Các phát hiện phòng thí nghiệm không đặc hiệu khác bao gồm tăng bạch cầu với tăng lympho bào rõ rệt, tăng tốc độ lắng hồng cầu và xét nghiệm chức năng gan bất thường. Chẩn đoán phân biệt rất rộng và gồm các căn nguyên truyền nhiễm khác như sốt xuất huyết, viêm gan, nhiễm Hantavirus và bệnh leptospirosis nặng. Viêm cơ tim cấp Chagas có biểu hiện lâm sàng tương tự như các nguyên nhân khác của viêm cơ tim và chẩn đoán cụ thể có thể được thực hiện chứng minh ký sinh trùng trong sinh thiết.
Dạng không xác định mạn tính
Giai đoạn mạn tính bắt đầu với một hình thức không xác định vì ký sinh trùng ẩn trong mô. Có các dạng biểu hiện lâm sàng khác nhau như bệnh cơ tim có và không có rối loạn chức năng thất. Test thụt bari không được đòi hỏi ở các bệnh nhân trong giai đoạn này khi không có táo bòn.
Không có phác đồ chính thức để theo dõi giai đoạn này, nhưng điện tâm đồ hàng năm và chụp X-quang phổi 3 năm một lần là hợp lý, vì 2 đến 5% bệnh nhân tiến triển thành bệnh có triệu chứng mỗi năm.
Hình thức xác định mãn tính
Bệnh nhân mắc bệnh Chagas phát triển các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng được chia thành 3 nhóm: dạng tim, dạng tiêu hóa và dạng tim tiêu hóa. Dạng tim của bệnh Chagas có thể có hoặc không kèm theo suy chức năng tâm thất.
Sau 5 đến 30 năm, 20 đến 40% bệnh nhân ở dạng vô định sẽ phát triển bệnh cơ tim Chagas mạn tính và thêm 15% sẽ phát triển bệnh đường tiêu hóa mạn tính.
Dạng tim có thể có hoặc không kèm theo rối loạn chức năng tâm thất. Nhiễm trùng mãn tính được xác nhận bằng các xét nghiệm huyết thanh học và phát hiện immunoglobulin IgG anti-T. kháng thể cruzi.
Các triệu chứng gồm những triệu chứng liên quan đến suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt mỏi và phù), loạn nhịp tim (đánh trống ngực, chóng mặt, suy nhược và ngất), thuyên tắc huyết khối (toàn thân và phổi) và hội chứng đau ngực (đau thắt ngực). Suy nhĩ thất thường là biểu hiện lâm sàng đầu tiên, nhưng cũng có thể xảy ra đột quỵ hoặc rối loạn nhịp tim, gồm đột tử do tim. Khám thực thể cho thấy có tiếng thổi tâm thu lớn của hở van hai lá và / hoặc van ba lá, tiếng tim thứ hai tách đôi rộng do block nhánh phải. Khám thấy suy thất phải rõ hơn suy thất trái.
X quang phổi thường cho thấy tim to có hoặc không có hình thái xung huyết phổi. Các dấu hiệu điện tâm đồ phổ biến nhất là block nhánh phải và / hoặc block nhánh bó trước trái. Phình mỏm thất trái thường gặp, trong khi phình thất phải thất phải ít phổ biến hơn nhiều. Huyết khối hình thành trong tâm thất trong các buồng tim bị giãn, đặc biệt là trong phình mỏm thất trái, có thể gây ra tắc mạch hệ thống. Huyết khối dính vào thành thường xảy ra như nhau ở các buồng bên trái và bên phải, nhưng tử vong phổ biến hơn do thuyên tắc trong tuần hoàn phổi có thể xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch hoặc tim phải. Phình mỏm cũng có thể gặp trong bệnh cơ tim phì đại.
Bệnh cơ tim mạn tính
Nhiễm T. cruzi nguyên phát mắc phải phổ biến nhất trong thời thơ ấu và thanh niên khi trưởng thành do vật trung gian truyền bệnh ở các vùng lưu hành. Giai đoạn cấp tính của bệnh Chagas có liên quan đến tình trạng viêm mô cục bộ tại vị trí ký sinh trùng xâm nhập và các triệu chứng tương tự như các loại viêm cơ tim khác, gồm khó chịu, sốt, gan to và lách to. Giai đoạn cấp tính có liên quan đến tử vong trong 5% trường hợp thứ phát sau viêm cơ tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim, và / hoặc viêm não màng não. Điện tâm đồ (ECG) trong giai đoạn cấp tính có thể cho thấy nhịp xoang nhanh xoang, điện thế thấp của phức bộ QRS, kéo dài khoảng PR và / hoặc QT, và những thay đổi trong tái cực tâm thất. Rối loạn nhịp thất, rung nhĩ và block nhánh phải cũng có thể phát triển và có liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Sau giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng, hầu hết bệnh nhân bước vào giai đoạn mạn tính.
Sự tham gia của tim
Suy tim là biểu hiện nghiêm trọng và thường xuyên nhất của bệnh Chagas mãn tính. Bệnh cơ tim Chagas là một bệnh viêm cơ tim mạn tính ảnh hưởng đến tất cả các buồng tim, các dây thần kinh tim phó giao cảm và tất cả các cấp của hệ thống dẫn truyền. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương tim rất phức tạp và chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Ít nhất 4 cơ chế có thể đã được đề xuất: giảm đông kết tế bào thần kinh phó giao cảm ở tim, tổn thương cơ tim qua trung gian miễn dịch, sự tồn tại của ký sinh trùng trong mô tim với kích thích kháng nguyên thứ phát và bất thường mạch vành vi mạch gây thiếu máu cục bộ cơ tim.
Suy giảm neuron thần kinh phó giao cảm
Điều này xảy ra trong giai đoạn cấp tính của nhiễm trùng liên quan ký sinh trung trực tiếp tế bào thần kinh, cũng như thoái hóa do viêm quanh tế bào và phản ứng tự miễn dịch kháng thần kinh. Sự suy giảm tế bào thần kinh phó giao cảm ở tim cũng có liên quan đến sự điều hòa nhịp tim tự chủ bất thường của tim, cho thấy bệnh nhân mắc bệnh Chagas bị mất ức chế trương lực phó giao cảm trong nút xoang. Sự mất cân bằng này ở bệnh nhân chagas về lâu dài có thể dẫn đến bệnh cơ tim do catecholamine. Cần có thêm nhiều nghiên cứu khoa học cơ bản để xác định mối tương quan giữa những thay đổi về hình thái và chức năng của bệnh cơ tim Chagas với sự giảm đông tụ tế bào thần kinh phó giao cảm ở tim.
Tổn thương cơ tim qua trung gian miễn dịch
Sau khi ký sinh trùng máu, tổ chức bị bệnh ký sinh trung và viêm cơ tim dữ dội (trong giai đoạn cấp tính) được điều khiển bằng cơ chế miễn dịch. Tình trạng viêm nhẹ, khu trú vẫn tồn tại ở dạng không xác định của bệnh Chagas. Quá trình này được cấu tạo chủ yếu bằng các tế bào đơn nhân và nó được kết hợp với globulin miễn dịch và sự lắng đọng bổ thể trong mô cơ tim. Một trong những cơ chế liên kết các tổn thương viêm tim và phản ứng miễn dịch trong bệnh Chagas là tổn thương tự miễn dịch đối với các cấu trúc tim. Ngoài ra, các kháng thể phản ứng chéo giữa chuỗi nặng myosin ở tim người và protein T. cruzi B13 thường được tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân chagas có biểu hiện bệnh cơ học hơn ở bệnh nhân có dạng bệnh không xác định.
Sự tồn tại của ký sinh trùng trong mô tim với kích thích kháng nguyên thứ phát
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc giảm hoặc tăng lượng ký sinh trùng có liên quan đến sự suy giảm hoặc trầm trọng thêm của bệnh cơ tim, cho thấy sự tồn tại của ký sinh trùng là quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh cơ tim chagas. Hơn nữa, sự tái hoạt của nhiễm trùng sau nhiều năm ở dạng không xác định ở những bệnh nhân mắc các hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do virus hỗ trợ lý thuyết này.
Các bất thường vi tuần hoàn vành
Các bằng chứng bệnh lý và lâm sàng cho thấy vai trò quan trọng của thiếu máu cơ tim cục bộ trong cơ chế bệnh sinh của bệnh cơ tim chagas. Một số nghiên cứu nội soi đã báo cáo những bất thường của vi tuần hoàn gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim, nguyên nhân gây ra sự tiêu bào lan tỏa khu trú và xơ hóa mô kẽ tái phát được xác định một cách đặc trưng trong tim Chagas. Giãn tiểu động mạch nghiêm trọng và lan tỏa liên quan đến chứng lệch vẹo các vi mạch đã được tìm thấy ở bệnh cơ tim chagas nhưng không phải ở tim bình thường hoặc những người bị bệnh cơ tim giãn nguyên phát.
Tổ chức học trong bệnh cơ tim Chagas mạn tính
Bệnh cơ tim chagas mạn tính được đặc trưng bằng một quá trình viêm khu trú, lan tỏa bao gồm các tế bào bạch huyết bào tạo ra sự phân hủy tế bào, xơ hóa thay thế nghiêm trọng bao bọc cá nhân hoặc nhóm với các sợi cơ tim, và các vi mạch giãn có thành mỏng và xơ. Sinh thiết nội tâm mạc đã báo cáo tỷ lệ viêm nặng và xơ hóa ở bệnh nhân suy tim cao hơn so với các thể không xác định, cho thấy đặc điểm tiến triển của bệnh.
Quá trình viêm và quá trình xơ hóa so sánh sau đó ảnh hưởng đến nhiều vùng của cơ tim, điều này giải thích các bất thường về chuyển động thành phân đoạn được báo cáo thường xuyên nhất ở LV bên sau và đỉnh. Tình trạng này khiến bệnh nhân dễ mắc bệnh cơ tim giãn và suy tim cũng như hình thành phình tâm thất.
Vai trò của các nghiên cứu hình ảnh trong bệnh cơ tim Chagas
Phương thức hình ảnh ban đầu hữu ích nhất trong trường hợp nghi ngờ hoặc xác nhận bệnh Chagas là siêu âm tim vì độ nhạy và chi phí thấp. Các bất thường về cấu trúc và chức năng trên siêu âm tim có thể được quan sát thấy ở cả bệnh nhân có triệu chứng và không có triệu chứng với bệnh Chagas. Bằng chứng ban đầu về mối liên quan của tim có thể biểu hiện dưới dạng 1 hoặc nhiều vùng chuyển động thành bất thường với chức năng tâm thu toàn bộ được bảo tồn. Các dạng nặng hơn của bệnh được đặc trưng bằng rối loạn chức năng toàn thể có hoặc không có sự hiện diện của chứng phình mỏm thất. Phình mỏm thất trái đã được báo cáo nhận thấy ở khoảng một nửa số bệnh nhân bị suy tim mức độ trung bình đến nặng nhưng cũng có thể xuất hiện ở 9% bệnh nhân không có triệu chứng. Các bất thường về chuyển động thành khu trú có thể xảy ra ở mọi nơi nhưng phổ biến hơn ở thành bên.
Vai trò các chỉ dấu sinh học trong bệnh cơ tim Chagas
Bệnh cơ tim Chagas tiến triển có liên quan đến tỷ lệ tử vong ngắn hạn rất cao. Cả suy tim và đột tử do tim đều được biết là nguyên nhân gây tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim chagas. Tỷ lệ tử vong cao nhất được phát hiện ở những bệnh nhân ở giai đoạn D của suy tim, giai đoạn nặng nhất của bệnh cơ tim dựa trên giãn thất trái và phân suất tống máu. Các cá thể bị nhiễm T-cruzi giai đoạn D có tỷ lệ tử vong 40% trong vòng 14 tháng.
BNP và NT-proBNP được xác định là những yếu tố dự báo tử vong mạnh mẽ. Những dấu hiệu này là một số dấu hiệu đặc trưng nhất được sử dụng để hướng dẫn điều trị và dự đoán kết quả suy tim. Trong suy tim do mọi nguyên nhân, điều trị theo dướng dẫn của BNP làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Nồng độ BNP trong huyết thanh có tương quan thuận với tỷ lệ tử vong trong 5 năm ở người lớn tuổi. Ở những người bị bệnh cơ tim Chagas, ngay cả khi không có rối loạn chức năng tâm thu, có mức BNP cao hơn so với những người khỏe mạnh. Đối với những người bị suy tim do bệnh cơ tim Chagas, BNP trước đây đã được chứng minh là một yếu tố dự báo tử vong mạnh mẽ. Nồng độ NT-proBNP tương quan với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thất trái trong bệnh Chagas. NT-proBNP có thể là một yếu tố dự báo tử vong tốt hơn BNP, có thể vì thời gian bán hủy của NT-proBNP dài hơn so với BNP.
Nó có thể là mối liên quan giữa mức MMP-2 để dự đoán tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân các tác giả đã nghiên cứu, cho thấy việc kích hoạt quá trình tái cấu trúc tim có liên quan đến kết quả âm tính trong bệnh cơ tim nặng. Phát hiện này cũng phù hợp với các nghiên cứu về suy tim do các nguyên nhân khác. Trong suy tim, biểu hiện RNA thông tin MMP-2 và nồng độ protein trong máu tăng lên. Mức MMP-2 cao là một dấu hiệu của suy tim tâm trương và dự đoán kết quả xấu. MPP-2 có mức độ cao hơn và MPP-9 tương quan với bệnh tim Chagas nghiêm trọng hơn. Trong số những bệnh nhân bị suy tim và có nồng độ BNP cao, MMP-2 là yếu tố dự báo tử vong tốt nhất hơn là BNP đơn thuần.
Rối loạn nhịp thất trong bệnh Chagas
Rối loạn nhịp thất rất phổ biến trong bệnh Chagas và có thể biểu hiện như đau ngực không điển hình, khó thở, đánh trống ngực, ngất hoặc đột tử do tim. Tần suất và mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp thất chagas tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh cơ tim nhưng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có LVEF được bảo tồn.
Các co bóp thất sớm đa hình hoặc đơn hình thường xuyên thường nhận thấy bằng Holter trong bệnh Chagas. VT tạm thời có tỉ lệ cao hơn các bệnh cơ tim khác.
Đột tử tim trong bệnh Chagas
Đột tử do tim là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh Chagas (55% – 65%), sau đó là suy tim sung huyết ở 25% -30% và thuyên tắc não hoặc phổi ở 10% -15%. Hầu hết các trường hợp SCD xảy ra ở những bệnh nhân có biểu hiện bệnh cơ tim chagasic từ 30 đến 50 tuổi. 20% bệnh nhân đột tử không có biểu hiện các triệu chứng trước đó. SCD ở bệnh nhân chagas thường liên quan đến rối loạn nhịp tim, và ít phổ biến hơn với các biến cố huyết khối (nghẽn mạch lớn ở phổi hoặc não) hoặc hiếm khi là vỡ phình LV. Rung thất đã được báo cáo là nguyên nhân chính gây tử vong do SCD. Nguy cơ đột tử do tim không giống nhau ở tất cả bệnh nhân mắc bệnh Chagas mạn tính và đây là lý do tại sao một số tác giả đã cố gắng xác định các yếu tố dự báo. Một hệ thống tính điểm sẽ là điều cần thiết để thiết lập các chiến lược phòng ngừa hiệu quả.
NHẬN BIẾT QUẦN THỂ CHAGAS NGUY CƠ
SCD trong bệnh Chagas là một biến cố thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi và đang tuổi sinh sản. Đột tử chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân có biểu hiện trước đó của bệnh cơ tim nhưng cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có triệu chứng, không có bằng chứng về rối loạn chức năng LV. Do có nhiều dạng biểu hiện nên chúng không giống nhau ở mọi bệnh nhân và việc xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ trở nên quan trọng. Các yếu tố dự đoán liên quan đến SCD trong bệnh cơ tim chagas bao gồm rối loạn chức năng tâm thất và suy tim, loạn nhịp thất tạm thời và dai dẳng, rối loạn nhịp chậm nặng, ngất và ngừng tim trước đó. Sự hiện diện của NSVT trên theo dõi Holter có vai trò quan trọng trong việc xác định bệnh nhân chagas có nguy cơ tử vong. Nguy cơ cao nhất của NSVT như một yếu tố dự báo tử vong khi chúng kết hợp với rối loạn chức năng LV. Rassi và cộng sự đã phát triển xác định được sáu yếu tố tiên lượng độc lập: NYHA độ III hoặc IV (5 điểm), bất thường chuyển động thành phân đoạn hoặc toàn thể trên siêu âm tim (3 điểm), điện thế QRS thấp (2 điểm) và giới tính nam (2 điểm). Nghiên cứu NSVT này trên theo dõi Holter có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong lên 2 lần và khi nó kết hợp với rối loạn chức năng LV tăng lên 15 lần. Điểm này phân loại bệnh nhân chagas thành 3 nhóm: thấp (0-6 điểm), trung bình (7-11 điểm) và nguy cơ cao (12-20 điểm), với tỷ lệ tử vong trong 10 năm là 10%, 44% và 84%, tương ứng. Tỷ lệ tử vong chung là 3,9% mỗi năm và tỷ lệ đột tử do tim là 2,4% mỗi năm. Điểm số được dựa trên các biến số lâm sàng không xâm lấn, dễ sử dụng và rẻ tiền và nó cũng xác định những bệnh nhân chagas có nguy cơ gia tăng cần một phương pháp điều trị tích cực hơn.
VT dai dẳng có liên quan đến tăng nguy cơ SCD trong bệnh Chagas. Tại thời điểm theo dõi 8 năm ở bệnh nhân chagas với VT dai dẳng, tỷ lệ tử vong được báo cáo là 93% với hơn 70% số ca tử vong xảy ra trong 2 năm đầu và 90% xảy ra đột ngột. Giá trị của VT dai dẳng như một yếu tố dự báo tăng nguy cơ SCD cũng được hỗ trợ bằng các kết quả phân tích về ý nghĩa của VT dai dẳng do kích thích tâm thất theo chương trình (programmed ventricular stimulation: PVS) trong các nghiên cứu điện sinh lý ở bệnh nhân bệnh Chagas.
Campos và các đồng nghiệp trong nghiên cứu của họ đã chứng minh diễn biến lâm sàng của bệnh Chagas thay đổi đáng kể. Bệnh thường tiến triển thành bệnh cơ tim Chagas mạn tính và đây là nguyên nhân đầu tiên dẫn đến đột tử. Nghiên cứu nhằm phát triển một điểm số cụ thể cho đột tử do tim liên quan đến bệnh Chagas. Điểm này cho tử vong chung và không xem xét nguyên nhân tử vong. Nguyên nhân chính gây tử vong trong bệnh cơ tim Chagas mạn tính là đột tử, suy tim và đột quỵ. Mỗi biến chứng liên quan có một yếu tố dự báo cụ thể và các hình thức phòng ngừa khác nhau. Bệnh nhân suy tim nên ghép tim; bệnh nhân có nguy cơ bị đột quỵ nên được điều trị chống đông máu; những bệnh nhân có nguy cơ đột tử do tim nên được cấy máy khử rung tim. Trong nghiên cứu, nguy cơ tử vong do đột ngột. tử vong do tim liên quan đến 4 yếu tố dự báo: khoảng QT dài, rối loạn chức năng thất trái nặng, ngất và nhịp thất sớm. Điểm nguy cơ có ba phân nhóm bệnh nhân có thể bị đột tử do tim (thấp, trung bình, cao). Tỷ lệ đột tử do tim trong thời gian 5,5 năm nghiên cứu kéo dài lần lượt là 1,5%, 2,5% và 51%. Những bệnh nhân được xác định có nguy cơ tử vong cao có thể nhận được lợi ích từ liệu pháp điều trị tích cực, bao gồm cả các nghiên cứu điện sinh lý bằng cách sử dụng máy khử rung tim.
Các thông tin từ các nghiên cứu quan sát cấy máy khử rung tim phòng ngừa thứ phát trong bệnh Chagas
Cardinalli-Neto và các đồng nghiệp đã báo cáo khoảng 90 bệnh nhân chagas liên tiếp bị SCD được thoát hoặc VT huyết động không ổn định được cấy ICD. Tất cả các bệnh nhân đều nhận được Amiodarone trước biến cố chỉ số, và sau khi cấy thiết bị, họ được theo dõi trung bình trong 25 tháng. Tuổi của bệnh nhân từ 50 đến 70 tuổi khi cấy và LVEF trung bình là từ 34% đến 60%. 28% bệnh nhân không bị rối loạn chức năng LV.
Ngăn ngừa đột tử tim tiên phát trong bệnh Chagas: Nghiên cứu bệnh CHAGAS (Điều trị Amiodarone chống lại điều trị ICD trong bệnh cơ tim Chagas trong phòng ngừa tử vong tiên phát)
Nghiên cứu này nhằm đánh giá xem ICD cũng có tác dụng bảo vệ để phòng ngừa tiên phát trong bệnh cơ tim Chagas mãn tính. Mục đích chính của nghiên cứu này là tử vong do mọi nguyên nhân và việc ghi danh sẽ tiếp tục cho đến khi 256 bệnh nhân đạt được tiêu chí này. Các tiêu chí phụ chính bao gồm tử vong do tim mạch, đột tử do tim, nhập viện vì suy tim và chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân sẽ được theo dõi từ 3 đến 6 năm và phân tích dữ liệu sẽ được thực hiện trên cơ sở có ý định điều trị. Đây là thử nghiệm quy mô lớn đầu tiên đánh giá lợi ích của liệu pháp ICD trong việc ngăn ngừa tử vong tiên phát ở bệnh nhân bệnh cơ tim Chagas mạn tính và nhịp nhanh thất không kéo dài, những người có nguy cơ tử vong từ trung bình đến cao. Quá trình thử nghiệm bắt đầu vào tháng 10 năm 2014 và ngày hoàn thành dự kiến là tháng 10 năm 2019.
Chẩn đoán bệnh Chagas nhanh chóng
Chẩn đoán bệnh Chagas cấp tính được thực hiện bằng cách phát hiện ký sinh trùng trong mẫu máu hoặc bằng chuyển đổi huyết thanh. Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA), miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFF), xét nghiệm ngưng kết máu gián tiếp (IHA) và phản ứng chuỗi polymerase của ký sinh trùng (PCR) là những xét nghiệm phổ biến nhất. Ngoài ra còn có các xét nghiệm chẩn đoán nhanh có thể trực tiếp phát hiện T. cruzi.
ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM CHAGAS
Điều trị bằng thuốc
Các nghiên cứu quan sát cho thấy điều trị kháng ung thư có thể cải thiện tiên lượng và giảm sự tiến triển của những người nhiễm T. cruzi không có triệu chứng hoặc có dấu hiệu ban đầu của bệnh cơ tim Chagas. Giả thuyết này đã được kiểm tra trong thử nghiệm BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis: Đánh giá Benznidazole trong việc làm gián đoạn Trypanosomiasis). Kết quả của thử nghiệm này củng cố vấn đề tổn thương tim do bệnh Chagas là không thể phục hồi và việc tiếp cận với các thiết bị điều trị suy tim tiên tiến, ghép tim và cấy máy khử rung tim bị hạn chế đối với những cộng đồng không có khả năng mua các thiết bị đơn giản như máy tạo nhịp tim.
Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp tim để ngăn ngừa đột tử do tim ở bệnh Chagas là thấp. Các hướng dẫn hiện hành về bệnh Chagas xác định điều trị chống loạn nhịp không cần thiết ở những bệnh nhân loạn nhịp không triệu chứng với PVCs đơn thuần hoặc lặp lại thường xuyên khi LVEF được bảo toàn. Ở những bệnh nhân bị bệnh Chagas và rối loạn chức năng LV và PCV thường xuyên / VT tạm thời, các hướng dẫn khuyến cáo amiodarone là loại thuốc duy nhất có sẵn. Không có thử nghiệm lâm sàng nào chứng minh vai trò của amiodarone trong việc giảm nguy cơ đột tử do tim và tử vong toàn bộ trong bối cảnh này. Hơn nữa, việc sử dụng amiodaron để dự phòng đột tử do tim ở bệnh cơ tim giãn đã cho thấy làm giảm nhẹ nguy cơ đột tử do tim, không làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tăng nguy cơ tác dụng phụ ở phổi và tuyến giáp. Amiodarone cũng đã được sử dụng theo kinh nghiệm để ngăn ngừa sự tái phát của VT dai dẳng ở những bệnh nhân bị bệnh Chagas. Scanavacca và cộng sự đã chỉ ra trong một nghiên cứu rằng amiodarone dường như có hiệu quả hạn chế để ngăn ngừa VT dai dẳng tái phát ở bệnh nhân bệnh Chagas, đặc biệt ở bệnh nhân rối loạn chức năng LV và giảm chức năng đáng kể.
Nền tảng của liệu pháp thuốc là sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu. Tất cả bệnh nhân bị bệnh cơ tim Chagas nên bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB, bất kể giai đoạn NYHA nào. Đối với bệnh nhân NYHA giai đoạn III hoặc IV, spirinolactone hoặc eplenorone được chỉ định, do các nghiên cứu đã cho thấy giảm tử suất và bệnh suất với các loại thuốc này.
Khi hệ thống rennin-angiotensin-aldosterone đã bị chặn, bác sĩ lâm sàng phải bắt đầu dùng thuốc chẹn beta, loại thuốc này cũng được chứng minh là an toàn. Trong một nghiên cứu nhỏ, sự kết hợp của enalapril, spironolactone và carvedilol cho thấy sự cải thiện một số dấu hiệu của chức năng tim.
Đối với những người có phân suất tống máu thất trái (LVEF). Các hướng dẫn hiện tại chỉ ra việc sử dụng digoxin và thuốc lợi tiểu là để cải thiện các triệu chứng sau khi điều trị thuốc hiệu quả tối đa với thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB, ức chế aldosterone và thuốc chẹn beta, những thuốc này không cho thấy có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu trước đây về bệnh nhân bị suy tim.
Một bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại, được chỉ định ghép tim. Mặc dù bệnh cơ tim Chagas có tiên lượng xấu, kết quả tốt hơn khi ghép tim.
Điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa huyết khối tắc mạch cần tuân theo các hướng dẫn hiện hành về chống đông máu. Việc sử dụng rộng rãi thuốc chống loạn nhịp tim để ngăn ngừa loạn nhịp thất thường không được chỉ định.
Sự phát triển của điều trị mới
Một số nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra cơ chế bệnh sinh của bệnh Chagas vượt ra ngoài sự tồn tại của ký sinh trùng; nó được đặc trưng bằng một bệnh viêm cùng với bệnh miễn dịch mất cân bằng. Vì vậy, căn bệnh này đã được coi là không thể chữa khỏi và điều trị chống ký sinh trùng cụ thể đã bị bỏ qua. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh mối tương quan rõ ràng giữa quá trình viêm và sự hiện diện của ký sinh trùng. Do hiệu quả tương đối thấp hơn với benznidazole hoặc nifurtimox, việc thiết kế, phát triển hoặc thử nghiệm thuốc thay thế cho các chỉ định mới được đảm bảo. T. cruzi hoàn toàn phụ thuộc vào các sterol được sản xuất nội sinh rất quan trọng đối với màng ký sinh, quá trình phân chia, tăng trưởng và phát triển của ký sinh trùng. Do đó, ý tưởng sàng lọc các tác nhân chống nấm hiện có như một loại thuốc tiềm năng để điều trị căn nguyên cụ thể của bệnh Chagas là rất hấp dẫn do việc sử dụng lâm sàng trước đây trong thực tế nói chung và tính an toàn tốt hơn so với benznidazole hoặc nifurtimox đã được phê duyệt hiện nay. Những loại thuốc chống nấm này hoạt động bằng cách ngăn chặn sự tổng hợp ergosterol ở nấm thông qua việc ức chế enzym cytochrom P450, được gọi là sterol 14 alpha-demethylase (CYP51). Nghiên cứu về thuốc chống nấm lâm sàng cho bệnh Chagas sẽ là cách hiệu quả nhất về chi phí để cung cấp phương pháp điều trị ngay lập tức, và trong số các azole được chấp thuận sử dụng toàn thân trên lâm sàng, posaconazole đã được nghiên cứu độc quyền như một loại thuốc mới tiềm năng để điều trị bệnh nhân chagas trong cơ thể sống hoạt động cao chống lại sự nhiễm trùng gây ra do nhiều chủng, bao gồm một số chủng T. cruzi kháng nitroderigenic
Các chỉ định cấy máy khử rung tim trong bệnh Chagas
Các nghiên cứu có sẵn cho thấy những bệnh nhân bệnh Chagas được ICD để phòng ngừa thứ phát có xu hướng có LVEF cao hơn, gánh nặng rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng cao hơn, tỷ lệ có trị liệu ICD phù hợp cao hơn, tỷ lệ sống sót thấp hơn khi không được điều trị bằng thiết bị hoặc tử vong và tỷ lệ này cao hơn của tất cả các nguyên nhân gây tử vong.
Liệu pháp ICD để phòng ngừa thứ phát có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ đột tử do tim ở bệnh Chagas. Tuy nhiên, tác động của việc cấy ICD trong tất cả các nguyên nhân của tử suất trong dự phòng thứ phát ở bệnh nhân chagas đã cho thấy kết quả trái ngược nhau. Một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ tử vong rất cao ở những bệnh nhân chagas được cấy ICD mặc dù một phần đáng kể trong số họ có LVEF và class chức năng bình thường. Suy bơn đã được báo cáo là nguyên nhân chính gây tử vong và số lần thiết bị phát sốc là yếu tố dự báo mạnh nhất về tử vong do mọi nguyên nhân.
Việc sử dụng cấy máy khử rung tim (ICD) để phòng ngừa tiên phát ở bệnh nhân có phân suất tống máu <35% chưa bao giờ được thử nghiệm ở bệnh nhân mắc bệnh Chagas và nó không được khuyến cáo trong các hướng dẫn thực tế. Thiếu nguồn lực ở Mỹ Latinh khiến cho việc nghiên cứu lợi ích của việc phòng ngừa tiên phát bằng ICD không thể đạt được. Có bằng chứng về việc sử dụng ICD trong phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân có VT kéo dài hoặc được hồi sức sau đột tử do tim, hoặc ngất do VT có thể tạo ra.
Triệt phá qua catheter nhịp nhanh thất dai dẳng trong bệnh cơ tim Chagas
Cơ chế phổ biến nhất của VT dai dẳng trong bệnh cơ tim chagas là vào lại liên quan đến sẹo. Sẹo được tìm thấy ở vùng dưới LV hơn 70% bệnh nhân. Vòng vào lại chịu trách nhiệm cho VT liên quan đến sẹo có thể là dưới nội tâm mạc, dưới thượng tâm mạc, hoặc trong cơ tim. Sẹo thường khú trú bên trong cơ tim.
Triệt phá tâm điểm nhịp tim nhanh thất bại trong bệnh tim Chagas
Các chuyên gia đã chứng minh bằng tư liệu việc tiếp cận thượng tâm mạc là cần thiết ở hơn hoặc bằng 20% bệnh nhân được triệt phá VT ở các trung tâm hạng ba và đặc biệt là ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ.
Vào khoang màng ngoài tim bao gồm việc sử dụng kim Tuohy, kim này được làm cong ở một đầu, rất lý tưởng để xuyên qua màng ngoài tim. Nguy cơ chảy máu màng ngoài tim là 10% với kỹ thuật này, mặc dù hầu hết các trường hợp chảy máu là nhẹ và thoáng qua. Chảy máu nghiêm trọng cần phải phẫu thuật sửa chữa chỉ xảy ra ở dưới 2% bệnh nhân. Dính màng ngoài tim thường thấy ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc trước đó đã được triệt phá. Điện đồ thu được trong quá trình lập bản đồ ngoại tâm mạc tương tự như điện đồ được thấy trong quá trình lập bản đồ nội tâm mạc cả ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim chagas và ở những bệnh nhân bị các dạng bệnh cơ tim khác. Sử dụng catheter có đầu tưới có thể gây tổn thương sâu hơn, dẫn đến triệt phá hiệu quả hơn. Tuy nhiên, điều này có thể làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch vành hoặc cấu trúc ngoài tim. Bệnh nhân bị sốc ICD tái phát mặc dù đã điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp có thể đạt được những lợi ích ngắn hạn và trung hạn với việc triệt phá qua catheter.
Diễn biến lâm sàng sau khi cấy CDI trong bệnh cơ tim Chagas
Bằng chứng về hiệu quả của cấy máy khử rung tim (ICD) đối với phòng ngừa CSD bắt nguồn từ các thử nghiệm lớn về phòng ngừa nguyên phát và phòng ngừa thứ phát. Những nghiên cứu đó cho thấy tính ưu việt của ICD so với thuốc, đặc biệt là trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và nguyên phát. Dữ liệu về hiệu quả của ICD ở bệnh nhân bệnh cơ tim Chagas mạn tính (CCC) còn nhiều tranh cãi. Có bằng chứng từ hai cơ quan đăng ký và hai nghiên cứu hồi cứu về phòng ngừa thứ phát. Hướng dẫn về thiết bị điện tử cấy ghép tim của Brazil không đề cập cụ thể về chỉ định ICD ở bệnh nhân CCC.
Các nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu đánh giá diễn biến lâm sàng của bệnh nhân CCC và ICD rất hiếm. Moreira và các đồng nghiệp đã phát triển một nghiên cứu nhằm so sánh diễn biến lâm sàng sau khi cấy ICD ở bệnh nhân Bệnh cơ tim mãn tính Chagas (CCC) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD), đồng thời đánh giá các đường cong sống sót và không có biến cố (các sốc thích hợp, và điều trị phù hợp và tử vong).
Đột tử do rối loạn nhịp thất ác tính (VT hoặc VF) là một biến chứng của bệnh cơ tim Chagas đã được biết rõ. Chúng xảy ra chủ yếu từ 30 tuổi đến 50 tuổi, hiếm hơn sau thập kỷ thứ sáu của cuộc đời và chủ yếu ở nam giới. Nó thường xảy ra trong các hoạt động thường ngày, gắng sức hoặc xúc động, là tức thời trong một nửa số trường hợp. Trong một nửa còn lại, cái chết diễn ra trước các triệu chứng báo trước trong vài giây hoặc hiếm hơn là vài phút. Khác với IHD, có tần suất đột tử cao nhất vào buổi sáng, trong CCC, các trường hợp tử vong dường như chiếm ưu thế vào buổi chiều. Chiến lược điều trị để tránh đột tử trong IHD đã được thiết lập tốt. Tuy nhiên, trong CCC, đó là một thách thức lớn.
Nghiên cứu của Moreira có một số lượng lớn bệnh nhân CCC được sốc ICD thích hợp (36,5%) và điều trị thích hợp (42,9%), với sự khác biệt đáng kể so với bệnh nhân IHD (p <0,05). Bệnh cơ tim Chagas mãn tính tăng gấp 2,07 lần nguy cơ nếu được điều trị thích hợp [Khoảng tin cậy (CI) 95%: 1,02-4,17]. Tỷ lệ cao sốc và điều trị thích hợp do ICD kích hoạt tương tự như dữ liệu của các nghiên cứu khác, chứng thực khái niệm này liên quan đến bản chất rối loạn nhịp tim nghiêm trọng của CCC, là một bệnh viêm quanh tim có tổn thương hệ thống điện và xơ hóa bên phải, gây ra tình trạng tái phát. cơ chế, là nguyên nhân chính gây ra chứng loạn nhịp nhanh. Barbosa và các đồng nghiệp đã cho thấy tỷ lệ 62,7% khi điều trị thích hợp ở bệnh nhân CCC và 37,3% ở bệnh nhân không mắc chứng loạn sắc tố trong thời gian theo dõi trung bình 266 ngày, ngoài ra nguy cơ được điều trị thích hợp tăng 2,2 lần. trong CCC (KTC 95%: 1,2-4,3; p <0,05). Martinelli và cộng sự đã theo dõi 11 bệnh nhân CCC và 42 bệnh nhân mắc các bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc nguyên phát; họ đã cho thấy khả năng không xảy ra loạn nhịp thất gây tử vong là 0% ở bệnh nhân loạn nhịp và 40% ở bệnh nhân không loạn nhịp, trong thời gian theo dõi trung bình là 660 ngày. Các nghiên cứu khác đã báo cáo theo dõi 20 bệnh nhân CCC và 35 bệnh nhân IHD được đưa vào cấy ICD, đã báo cáo 85% bệnh nhân chagas nhận được liệu pháp thích hợp so với 51% của nhóm IHD, trong thời gian theo dõi trung bình là 180 ngày.
Rối loạn chức năng thất trái nhẹ được chứng minh để dự đoán liệu pháp thích hợp. Điều đáng chú ý là những bệnh nhân được ICD có rối loạn chức năng thất trái nhẹ là những bệnh nhân được ICD do dự phòng đột tử thứ phát; Người ta biết rõ rằng bệnh nhân ICD do phòng ngừa thứ phát có nguy cơ tái phát biến cố loạn nhịp cao hơn.
Rối loạn chức năng thất và chức năng NYHA IV là những yếu tố dự báo tử vong. Ngoài ra, tỷ lệ sốc và điều trị thích hợp ở bệnh nhân CCC cao hơn ở bệnh nhân IHD; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong là tương tự. Không có đột tử nào xảy ra trong quá trình theo dõi bệnh nhân CCC được ICD, cũng như không có trường hợp tử vong nào liên quan đến thủ thuật cấy thiết bị. Điều này cho thấy hiệu quả và độ an toàn của cấy ICD trong CCC.
Chưa có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn nào được công bố so sánh hiệu quả của ICD trong CCC với hiệu quả của thuốc hoạt tính hoặc giả dược. Mặc dù bệnh Chagas đã được nhà nghiên cứu người Brazil Carlos Justiniano Ribeiro Chagas xác định và mô tả cách đây hơn 100 năm, phương pháp điều trị tốt nhất cho chứng loạn nhịp thất và ngăn ngừa đột tử vẫn còn là một thách thức.
TIÊN LƯỢNG BỆNH CƠ TIM CHAGAS
Trường hợp tử vong hiếm khi xảy ra trong giai đoạn cấp tính và phần lớn nguyên nhân do bệnh Chagas là do biến chứng tim mạch. Tử vong đột ngột chiếm khoảng 55% đến 65% tử vong ở bệnh nhân Chagas mãn tính và có thể bị đánh giá thấp do thiếu báo cáo, đặc biệt là ở các vùng nông thôn. Nguyên nhân chính là nhanh thất (VT), rung thất (VF), blốc nhĩ thất hoàn toàn, hoặc vô tâm thu. Suy tim tiến triển chiếm 25% đến 30% các trường hợp tử vong, và đột quỵ từ 10% đến 15%:
Cucunuba và cộng sự đã kết luận trong công trình của tác giả bệnh Chagas có liên quan đến ý nghĩa thống kê với tỷ lệ tử vong cao hơn; nguy cơ tương đối là 1,74 và phần trăm nguy cơ liên quan là 42,5%. Tỷ lệ tử vong cao hơn của bệnh nhân mắc bệnh Chagas bất kể biểu hiện lâm sàng. Tỷ lệ tử vong hàng năm tăng theo mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng. Họ đề nghị sử dụng hệ thống phân loại NYHA để phân loại sự tiến triển của bệnh liên quan đến nhiễm T. cruzi. Ngoài ra còn có các xét nghiệm chẩn đoán nhanh có thể phát hiện trực tiếp ký sinh trùng gây bệnh, T. cruzi. Trong giai đoạn mạn tính, việc chẩn đoán thường yêu cầu xét nghiệm huyết thanh với xét nghiệm kháng thể IgG anti-T cruzi. Để chẩn đoán cần phải có 2 xét nghiệm dương tính và nếu một trong các kết quả không phù hợp, cần thực hiện thêm xét nghiệm thứ ba để xác định chẩn đoán. Chẩn đoán xác định bệnh Chagas cần có xác nhận huyết thanh học.
(Còn nữa)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Araújo, Edgard Ferreira de, Eduardo Gregório Chamlian, Alexey Pomares Peroni, Wilson Lopes Pereira, Sylvio Matheus de Aquino Gandra, and Luiz Antonio Rivetti. 2014. “Terapia De Ressincronização Cardíaca Em Pacientes Com Cardiomiopatia Chagásica Crônica: Seguimento De Longo Prazo.” Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery 29: 31-36. [“Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic Chagas cardiomyopathy: a long-term follow-up.” Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery 29: 31-36].
- Barbosa, Marco Paulo Tomaz, Andre Assis Lopes do Carmo, Manoel Otávio da Costa Rocha, and Antonio Luiz Pinho Ribeiro. 2015. “Ventricular Arrhythmias in Chagas Disease.”Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 48: 4-10.
- Barros, Márcio Vinícius Lins. 2015. “New Predictors of Malignant Ventricular Arrhythmias in Chagas Disease: Searching for the Holy Grail.”Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 48: 1-3.
- Benziger, Catherine Pastorius, Gabriel Assis Lopes do Carmo, and Antonio Luiz Pinho Ribeiro. 2017. “Chagas Cardiomyopathy.” In: Cardiology Clinics, 31-47:
- Braggion-Santos, Maria Fernanda, Gustavo Jardim Volpe, Antonio Pazin-Filho, Benedito Carlos Maciel, José Antonio Marin-Neto, and André Schmidt. 2015. “Sudden Cardiac Death in Brazil: A Community-Based Autopsy Series (2006- 2010).”Arquivos Brasileiros de Cardiologia104: 120-27.
- Cruz, Jader Santos, Fabiana Simão Machado, Catherine Ropert, and Danilo RomanCampos. 2017. “Molecular Mechanisms of Cardiac Electromechanical Remodeling During Chagas Disease: Role of Tnf and Tgf-beta.” Trends in Cardiovascular Medicine 27, no. 2: 81-91.
- Cucunubá, Zulma M., Omolade Okuwoga, María-Gloria Basáñez, and Pierre Nouvellet. 2016. “Increased Mortality Attributed to Chagas Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Parasites and Vectors 9, no. 1: 42.
- de Souza, Adriana Campos Junqueira, Gil Salles, Alejandro Marcel Hasslocher-Moreno, Andréa Silvestre de Sousa, Pedro Emmanuel Alvarenga Americano do Brasil, Roberto Magalhães Saraiva, and Sergio Salles Xavier. 2015. “Development of a Risk Score to Predict Sudden Death in Patients with Chaga’s Heart Disease.” International Journal of Cardiology187: 700-04.
- Dias, João Carlos Pinto. 2015. “Evolution of Chagas Disease Screening Programs and Control Programs.” Global Heart10, no. 3: 193-202.
- Dubner, Sergio, Elina Valero, Ricardo Pesce, Jorge González Zuelgaray, José C. Pachon Mateos, Silas Galvao Filho, Walter Reyes, Raúl Garillo, and I. C. D. Labor Investigators. 2005. “A Latin American Registry of Implantable Cardioverter Defibrillators: The ICD-Labor Study.” Annals of NoninvasiveElectrocardiology10, no. 4: 420-28.
- Gonzalez-Zuelgaray, Jorge, Oscar Pellizon, Claudio A Muratore, Elsa Silva Oropeza, Rafael Rabinovich, José Luis Ramos, Maria Cristina Tentori et al. 2013. “Lack of Current Implantable Cardioverter Defibrillator Guidelines Application for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Latin American Patients with Heart Failure: A Cross-Sectional Study.”Europace15, no. 2: 236-42.
- Healy, Chris, Juan F. Viles-Gonzalez, Luis C. Sáenz, Mariana Soto, Juan D. Ramírez, and Andred’ Avila. 2015. “Arrhythmias in Chagasic Cardiomyopathy.” Cardiac Electrophysiology Clinics 7, no. 2: 251-68.
- Mensah, George A., Kristin M. Burns, Emmanuel K. Peprah, Uchechukwu K. A. Sampson, and Michael M. Engelgau. 2015. “Opportunities and Challenges in Chronic Chagas Cardiomyopathy.” Global Heart 10, no. 3: 203-07.
- Oliveira, Gustavo Bernardes F., Álvaro Avezum, and Antônio José Cordeiro Mattos. 2015. “Perspectives in Chagas Disease Treatment.”Global Heart10, no. 3: 189-92.
- Pereira, Francisca Tatiana Moreira, Eduardo Arrais Rocha, Marcelo de Paula Martins Monteiro, Neiberg de Alcantara Lima, Carlos Roberto Martins Rodrigues Sobrinho, and Roberto da Justa Pires Neto. 2016. “Clinical Course after CardioverterDefibrillator Implantation: Chagasic versus Ischemic Patients.” Arquivos Brasileiros de Cardiologia107: 99-100.
- Sherbuk, J. E., E. E. Okamoto, M. A. Marks, E. Fortuny, E. H. Clark, and G. GaldosCardenas. 2015. “Biomarkers and Mortality in Severe Chagas Cardiomyopathy.” Glob. Heart 10. Veloso, Henrique Horta. 2016. “Underutilization of Implantable CardioverterDefibrillator in Studies Proposing Risk Scores to Predict Death in Chagas Heart Disease: Just a Reflection of the Real World.” International Journal of Cardiology203: 1082-83.
