ĐẠI CƯƠNG
Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định [1] hay bệnh động mạch vành ổn định [2] là các thuật ngữ đề cập đến những bệnh nhân đau thắt ngực, có triệu chứng tương đương đau thắt ngực hoặc không có triệu chứng trải qua các đợt mất cân bằng cung-cầu cơ tim trong trường hợp không có nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định.
ThS. BS TRẦN CÔNG DUY
TS. BS HOÀNG VĂN SỸ
Bộ môn Nội Tổng Quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Gần 300.000 thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) được thực hiện hàng năm trên bệnh nhân nội trú với bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định ở Hoa Kỳ [3,4]. Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp các thử nghiệm này đã chứng minh rằng chiến lược CTMVQD ban đầu đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định không cải thiện sống còn hoặc phòng ngừa nhồi máu cơ tim ngoài những gì đạt được bởi điều trị nội khoa tối ưu [5-18], nhưng hơn một nửa những trường hợp CTMVQD được thực hiện trên các bệnh nhân không được điều trị nội khoa tối ưu [19]. Một số lời bàn luận liên quan với hành vi thầy thuốc hoặc môi trường chăm sóc y tế được đưa ra để giải thích sự rời xa của thực hànhso với chứng cứ [20]. Tuy nhiên, lý do rộng hơn là mô hình bệnh động mạch vành ổn định trước đây trong đó hẹp động mạch vành thượng tâm mạc là nguyên nhân chính của đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim và tử vong; và các kết cục này có thể được phòng ngừa bằng CTMVQD là sản phẩm của tư duy khoa học 500 năm qua.
LỊCH SỬ CỦA MÔ HÌNH SINH LÝ BỆNH CŨ
Mặc dù xơ vữa động mạch đã được mô tả từ thời cổ xưa nhưng sự ra đời của mô hình hẹp động mạch vành thượng tâm mạc có thể được truy tìm đến đầu những năm 1500 khi Leonardo da Vinci nhận ra sự thoái hóa mạch máu theo tuổi khi ông thực hiện các mẫu tử thiết. Ông ấy mô tả tình trạng hẹp liên tục của lòng mạch liên quan với “dày các lớp áo” của động mạch [21]. Trong khi xác định rằng quá trình này dẫn đến tử vong ở một số đối tượng, Leonardo da Vinci lý giải điều này do quá trình lão hóa tự nhiên hơn là do bệnh [21]. Thật không may, những quan sát này được ghi nhận ở các tạp chí tư không được xuất bản đến những năm 1800. Vào năm 1689, 70 năm sau khi Harvey đưa ra khái niệm hệ tuần hoàn [22], Chirac chứng minh tầm quan trọng của lưu lượng máu mạch vành đối với chức năng tim khi quan sát thấy tim chó ngừng đập sau khi thắt động mạch vành [23]. William Herberden tiếp tục mô tả hội chứng đau thắt ngực vào năm 1768 [24] nhưng không thể xác định nguyên nhân hay kết nối với công trình trước đó của Chirac. Mối liên quan với xơ vữa động mạch được phát hiện bởi Edward Jenner khi lần đầu mô tả đau thắt ngực do nguyên nhân xơ vữa động mạch sau khi tìm thấy mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng với các phát hiện tử thiết [24]. Trong một lá thư gửi đến Herberden vào năm 1777, Jenner mô tả “một loại ống như thịt, cứng hình thành trong lòng mạch máu với lượng đáng kể chất xương phân tán bất thường” [24]. Caleb Parry, bạn học của Jenner, lý giải sự mất cân bằng cung-cầu khi gắng sức gây ra đau thắt ngực có thể liên quan với giới hạn lưu lượng ở các động mạch vành tắc nghẽn mà Jenner mô tả [25]. Trớ trêu thay, nhà giải phẫu học nổi tiếng John Hunter, người thầy của Jenner, bị đau thắt ngực và đột tử sau tranh luận tại bệnh viện St. George vào năm 1973 [24]. Jenner ghi nhận mảng xơ vữa đáng kể trong lúc khám nghiệm tử thi của Hunter [25]. Vào năm 1809, Allen Burns, một giảng viên giải phẫu học ở Glasgow, phát triển quan niệm dựa trên ý kiến của Parry và khẳng định rằng thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là nguyên nhân của đau thắt ngực [25]. Giả thuyết này liên kết với các phát hiện trên điện tâm đồ vào năm 1928 khi Feil và Siegel quy các thay đổi sóng ST và T khi gắng sức ở những bệnh nhân đau thắt ngực là do giảm lưu lượng máu đến tim [26]. Điều cốt lõi của tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc được nhấn mạnh trong một tổng quan 355 trường hợp tử thiết tim vào năm 1941 lưu ý rằng mọi bệnh nhân đau thắt ngực có tắc nghẽn hoặc hẹp đáng kể động mạch vành [27]. Sự phát hiện tình cờ chụp mạch vành bởi Sones vào năm 1958 lần đầu tiên cho phép quan sát bệnh động mạch vành thượng tâm mạc [28]. Các nghiên cứu bước ngoặt tiếp theo báo cáo diễn tiến tự nhiên của bệnh động mạch vành thượng tâm mạc và ảnh hưởng xấu lên sống còn [29]. Vào khoảng thời gian đó, Robb và cộng sự chứng minh giảm sống còn ở các bệnh nhân có nghiệm pháp gắng sức bất thường [30]. Các nghiên cứu khác cho thấy các phát hiện trên nghiệm pháp gắng sức bất thường có tương quan với sự hiện diện của bệnh động mạch vành do tắc nghẽn [31]. Với ca phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCMV) đầu tiên ở người bởi Goetz vào năm 1960 [32] và CTMVQD đầu tiên bởi Gruntzig vào năm 1977 [33], các bác sĩ lần đầu tiên có thể bắc cầu hoặc nong động mạch vành bị hẹp và thay đổi quá trình bệnh. Mặc dù có những lời cảnh báo sớm, sự hào hứng đối với tái thông mạch vành đã vượt qua chứng cứ [35,36], PTBCMV và CTMVQD sớm trở thành hai thủ thuật được thực hiện nhiều nhất ở Hoa Kỳ và trên thế giới.
NHỮNG THỬ THÁCH ĐỐI VỚI MÔ HÌNH SINH LÝ BỆNH CŨ
Phòng ngừa tử vong và nhồi máu cơ tim
Thử nghiệm đầu tiên so sánh PTBCMV với điều trị nội khoa ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định là nghiên cứu ACME (Angioplasty Compared to Medicine) vào năm 1992 phân ngẫu nhiên 212 bệnh nhân bệnh một nhánh mạch vành vào nhóm PTBCMV hoặc điều trị nội khoa [5]. PTBCMV giảm đau thắt ngực (64% so với 46%) và cải thiện khả năng gắng sức tại thời điểm 6 tháng nhưng không giảm tử vong hoặc nhồi máu cơ tim. Các thử nghiệm tiếp theo cũng chứng minh PTBCMV giảm đau thắt ngực ngắn hạn nhiều hơn điều trị nội khoa nhưng không giảm tử vong hoặc nhồi máu cơ tim [6-10]. Kết quả của các nghiên cứu ban đầu này dẫn đến tranh luận rằng sự thất bại của PTBCMV cải thiện các kết cục cứng (tử vong hoặc nhồi máu cơ tim) do nhận vào các bệnh nhân nguy cơ thấp. Do đó, nghiên cứu MASS (Medicine Angioplasty and Surgery Study) chỉ nhận vào các bệnh hẹp đoạn gần động mạch vành xuống trước trái nhưng vẫn không phát hiện tình trạng giảm tử vong hoặc nhồi máu cơ tim của PTBCMV [6]. Các thử nghiệm này được thực hiện trước sự ra đời của stent; điều trị nội khoa trong kỷ nguyên này hạn chế với các thuốc chống đau thắt ngực như ức chế beta và nitrat. Trong các thử nghiệm ban đầu này, RITA-2 (second Randomised Intervention Treatment of Angina) là nghiên cứu lớn đầu tiên (> 1.000 bệnh nhân) so sánh PTBCMV với điều trị nội khoa. Mặc dù điều trị nội khoa còn thô sơ so với tiêu chuẩn ngày nay nhưng tử vong hoặc nhồi máu cơ tim ít gặp hơn ở nhóm điều trị nội khoa so với PTBCMV (3,3% so với 6,3%) (nguy cơ tương đối: 1,92; KTC 95%: 1,08-3,41 [P=0,02]). Cả hai nhóm cải thiện đau thắt ngực nhưng nhiều hơn ở nhóm PTBCMV. So với PTBCMV, nhóm điều trị nội khoa tăng tuyệt đối 16,5% đau thắt ngực độ 2 hoặc nặng hơn vào 3 tháng sau phân nhóm ngẫu nhiên (P<0,001), giảm xuống 7,6% sau 2 năm.
Stent kim loại trần được giới thiệu vào cuối thử nghiệm này và được sử dụng chỉ ở 9% thủ thật. Các stent kim loại trần từng được dự đoán sẽ cải thiện các kết cục bằng cách tăng đường kính lòng mạch lớn hơn và lâu dài hơn PTBCMV. Thử nghiệm đầu tiên bao gồm nhiều bệnh nhân đặt stent hơn là MASS-II, chia 611 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định và hep đoạn gần động mạch xuống trước trái vào nhóm PTBCMV, CTMVQD (72% bệnh nhân đặt stent) hoặc điều trị nội khoa [11]. So với CTMVQD, điều trị nội khoa giảm kết cục chính của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực kháng trị. MASS-II cùng với thử nghiệm của Hambretch [13] được xuất bản vào năm 2004 là những thử nghiệm đầu tiên bao gồm statin và ức chế men chuyển trong chế độ điều trị nội khoa. Trong nghiên cứu MASS-II, 3 nhóm không có sự khác biệt về tử vong chung sau 10 năm theo dõi.
Thử nghiệm bước ngoặt COURAGE (Clinical Outcomes UtilizingRevascularization and Aggressive Drug Evaluation), được xuất bản vào năm 2007, là một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm so sánh chiến lược CTMVQD ban đầu cộng với điều trị nội khoa tối ưu theo đề cương so với điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần ở 2.287 bệnh nhân đau thắt ngực hoặc có chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim và bệnh động mạch vành có ý nghĩa (hẹp > 70%) [12]. Các bệnh nhân ở nhóm điều trị nội khoa tối ưu được phép chuyển sang nhóm CTMVQD vì đau thắt ngực kháng trị. Sau 4,6 năm, hai nhóm không có sự khác nhau về tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong (tỉ số nguy hại HR ở nhóm CTMVQD: 1,05; KTC 95%: 0,87-1,27; P=0,62) với tỉ lệ đổi chéo 30% từ nhóm điều trị nội khoa tối ưu sang nhóm CTMVQD. Không có thử nghiệm nào cũng như phân tích gộp vào năm 2012 [17] cho thấy chiến lược ban đầu CTMVQD với đặt stent cộng điều trị nội khoa tối ưu cải thiện sống còn (tỉ số số chênh OR: 0,98; KTC 95%: 0,83-1,15) [17] hoặc giảm nhồi máu cơ tim (OR: 1,12; KTC 95%: 0,93-1,34) [17] so với điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Một phân tích gộp cập nhật hơn gồm tất cả các thử nghiệm so sánh chiến lược ban đầu CTMVQD (có hoặc không có đặt stent) phối hợp điều trị nội khoa tối ưu so với điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần [8,9],[12-15],[37-43]. Phân tích gộp này tiếp tục không thấy sự cải thiện sống còn (Hình 1A) và nhồi máu cơ tim (Hình 1B) [78]. Các kết quả này vẫn âm tính sau khi giới hạn phân tích những thử nghiệm chỉ bao gồm đặt stent.
Đau thắt ngực
CTMVQD được cho là giảm đau thắt ngực so với điều trị nội khoa qua các nghiên cứu trước đây. Trong thử nghiệm MASS-II [11], BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) [44] và COURAGE [45], nhánh CTMVQD có nhiều hơn 7% đến 17% bệnh nhân không đau ngực vào 12 tháng so với nhánh điều trị nội khoa đơn thuần. Trong MASS-II, lợi ích của CTMVQD kéo dài trong 120 tháng [41]. Vào 24 tháng trong BARI 2D [44] và 36 tháng trong COURAGE [45], tỉ lệ không đau thắt ngực không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm CTMVQD và điều trị nội khoa. Tỉ lệ bệnh nhân CTMVQD tiếp tục đau ngực vào thời điểm 1 năm thay đổi từ 45% trong MASS-II (đau thắt ngực độ II hoặc III) đến 60% trong BARI 2D và 68% trong COURAGE. Vào 1 tháng sau khi đặt stent trong COURAGE, 79% bệnh nhân vẫn còn đau thắt ngực [45] (Hình 2), điều này cho thấy ở hầu hết bệnh nhân thử nghiệm, hẹp động mạch vành thượng tâm mạch không phải là nguyên nhân của đau thắt ngực.
Thử nghiệm được báo cáo gần đây ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation With Optimal Medical Therapy of Angioplasty), một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với thủ thuật giả ở bệnh nhân đau thắt ngực và bệnh 1 nhánh mạch vành kháng trị điều trị nội khoa không phát hiện lợi ích của CTMVQD về thay đổi thời gian gắng sức, giảm đau thắt ngực, tính ổn định đau thắt ngực, thời gian đến khi ST chênh xuống 1 mm, chất lượng cuộc sống hoặc sự hài lòng điều trị [46]. Kết quả này cho thấy các nghiên cứu trước đây báo cáo CTMVQD giảm đau ngực so với điều trị nội khoa bị gây nhiễu bởi hiệu ứng giả dược liên quan với CTMVQD không làm mù [46].
Các phân nhóm bệnh nhân nguy cơ cao
Các bệnh nhân nguy cơ cao gồm đái tháo đường, tổn thương đoạn gần động mạch xuống trước trái, giảm phân suất tống máu thất trái, bệnh nhiều nhánh mạch vành, lớn tuổi, bệnh thận mạn và thiếu máu cục bộ cơ tim ý nghĩa được nhận vào nhiều thử nghiệm lâm sàng.
Đái tháo đường
BARI 2D phân ngẫu nhiên 2.368 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và bệnh động mạch vành ổn định vào vào nhóm tái thông mạch vành ngay lập tức cộng với điều trị nội khoa tích cực hoặc nhóm điều trị nội khoa tích cực [15]. Sau 5 năm, không có sự khác biệt về tử vong hoặc các biến cố tim mạch nặng giữa hai nhóm. Các phân tích tiếp theo cũng không phát hiện sự khác nhau giữa CTMVQD ban đầu và điều trị nội khoa bất kể số nhánh mạch vành tổn thương, lượng cơ tim tổn thương, số sang thương gây hẹp, sự hiện diện của tắc nghẽn hoàn toàn, bệnh đoạn gần động mạch xuống trước trái, tiền sử tái thông mạch vành, hoặc bất thường phân suất tống máu thất trái [47]. Trong khi các bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ biến cố tim mạch nặng hơn nhưng các biến cố này không được phòng ngừa hoặc giảm bởi CTMVQD.
Đoạn gần động mạch xuống trước trái
Trong thử nghiệm COURAGE, dù tỉ lệ sống còn không có tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng mạch vành cấp giảm ở tất cả bệnh nhân hẹp đoạn gần LAD > 90% nhưng CTMVQD không cải thiện các kết cục này (P = 0,79) [48]. Các kết quả này phù hợp với những phát hiện trước đây của MASS [6] gồm những bệnh nhân hẹp > 80% đoạn gần động mạch xuống trước trái và MASS-II [11] ở bệnh nhân hẹp > 70% đoạn gần động mạch xuống trước trái và thiếu máu cục bộ cơ tim.
Bệnh ba nhánh mạch vành và phân suất tống máu giảm
Trong phân tích dưới nhóm của COURAGE, số lượng mạch vành tổn thương và/hoặc phân suất tống máu giảm có liên quan với giảm ý nghĩa sống còn không có biến cố [49]. Ở các bệnh nhân nguy cơ cao nhất với bệnh 3 nhánh mạch vành và phân suất tống máu giảm (n = 124), lợi ích từ CTMVQD và điều trị nội khoa tối ưu không cao hơn điều trị nội khoa đơn thuần (P = 0,59).
Các nhóm nguy cơ cao khác
Phân tích dưới nhóm của COURAGE không phát hiện lợi ích đối với chiến lược CTMVQD ở các bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp gần đây hoặc đau thắt ngực độ III [50], bệnh nhân lớn tuổi [51], hoặc bệnh nhân bệnh thận mạn [52].
Mỗi phân nhóm nguy cơ cao có thể gặp các kết cục nặng hơn nhưng CTMVQD không cải thiện các kết cục này ở bất kỳ phân nhóm nào. Mặc dù các phân tích hậu kiểm này hạn chế bởi cở mẫu nhỏ nhưng cở mẫu này lớn hơn kinh nghiệm của hầu hết bác sĩ và không phụ thuộc vào sai lệch chọn lựa hoặc sai lệch nhớ lại. Ở nhiều phân nhóm nguy cơ cao được đánh giá, CTMVQD không cải thiện các kết cục.
Bệnh động mạch vành trước phẫu thuật mạch máu
Do stress huyết động của phẫu thuật mạch máu và phẫu thuật lớn ngoài tim, tái thông mạch vành dự phòng thường được thực hiện với hi vọng giảm các biến cố thiếu máu cục bộ hậu phẫu. Trong thử nghiệm CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) không nhận thấy lợi ích của CTMVQD (hoặc PTBCMV) ở các bệnh nhân hẹp > 70% ít nhất một động mạch vành (n = 510) được phân ngẫu nhiên tái thông mạch vành trước phẫu thuật mạch máu vì phình động mạch chủ bụng (33%) hoặc bệnh tắc nghẽn động mạch ở chân (67 %) [53]. Ở nhóm tái thông mạch vành, 59% bệnh nhân trải qua CTMVQD và 41% trải qua PTBCMV. Nhóm tái thông mạch vành và nhóm điều trị nội khoa không khác nhau về tử vong hậu phẫu. Các phân nhóm nguy cơ cao đều không có lợi từ tái thông mạch vành về mức độ thiếu máu cục bộ trung bình hoặc cao, chỉ số nguy cơ tim sửa đổi cao, bệnh 3 nhánh mạch vành và rối loạn chức năng thất trái.
Mối quan hệ giữa thiếu máu cục bộ cơ tim và can thiệp mạch vành qua da
Thiếu máu cục bộ cơ tim trên nghiệm pháp gắng sức có liên quan với tăng tử vong [54]. Một bài tổng quan gần đây khẳng định rằng “sự hiện diện và mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim là yếu tố quan trọng nhất liên quan với kết cục và tất cả tổn thương hẹp có ý nghĩa nên được tái thông để giảm thiếu máu cục bộ” [55]. Tuy nhiên, sự xem xét kỹ hơn cơ sở chứng cứ ủng hộ ý kiến này phát hiện các chứng cứ không đủ chất lượng để giải thích tiếp cận điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định và thiếu máu cục bộ cơ tim. Hơn nữa, việc đánh giá kỹ hơn dữ liệu cho thấy thiếu máu cục bộ cơ tim là dấu ấn của các kết cục nặng hơn là nguyên nhân của các kết cục nặng (tương tự như ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim [56]).
Niềm tin thiếu máu cục bộ cần tái thông mạch vành để cải thiện kết cục có thể bắt nguồn từ phân tích nghiên cứu sổ bộ CASS (Coronary Artery Surgery Study) báo cáo rằng lợi ích của PTBCMV lớn nhất ở bệnh nhân không thể gắng sức quá giai đoạn 1 do đau thắt ngực và biểu hiện ST chênh xuống 1 mm [57]. Hachamovitch và cộng sự thực hiện một tổng quan hồi cứu, đơn trung tâm gồm 10.627 bệnh nhân trải qua xạ hình tưới máu cơ tim với gắng sức hoặc với adenosine từ 1991 đến 1997. Sau thời gian theo dõi trung bình 1,9 năm, mô hình tỉ lệ nguy hại Cox cho thấy 671 (6,3%) bệnh nhân trải qua tái thông mạch vành (CTMVQD ở 346, PTBCMV ở 325) trong vòng 60 ngày có cải thiện sống còn nếu gánh nặng thiếu máu cục bộ 10% đến 12,5%, nhưng sống còn giảm nếu gánh nặng thiếu máu cục bộ < 10%. Vì là phân tích hồi cứu nên nghiên cứu này không thể đánh giá nguyên nhân. Hơn nữa, nghiên cứu này có những thiếu sót như thời gian theo dõi ngắn và sai lệch chọn lựa nên làm giới hạn đáng kể việc giải thích kết quả. Mô hình của nghiên cứu này bao gồm mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim đến 50%, vốn không gặp trên lâm sàng. Ngoài ra, không có điều trị nội khoa được kê đơn thống nhất để xem có tối ưu theo các tiêu chuẩn hiện đại. Mặc dù bài báo đó được trích dẫn rộng rãi để giải thích tái thông mạch vành khi hiện diện thiếu máu cục bộ nhưng ít khi được sử dụng để giải thích cho việc tránh tái thông mạch vành ở bệnh nhân với gánh nặng thiếu máu cục bộ < 10%.
Một phân tích 314 bệnh nhân từ COURAGE trải qua xạ hình tưới máu cơ tim lúc nghỉ/gắng sức trước và sau phân nhóm ngẫu nhiên phát hiện rằng các bệnh nhân giảm > 5% thiếu máu cục bộ trên phương pháp chẩn đoán hình ảnh theo dõi (bất kể chiến lược điều trị) có nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim thấp hơn trong phân tích không hiệu chỉnh (P = 0,037) [59]. Tuy nhiên, phát hiện này không tồn tại trong phân tích có hiệu chỉnh (P = 0,26). Những người nghiên cứu COURAGE đánh giá tiếp theo 1.381 bệnh nhân trải qua xạ hình tưới máu cơ tim ban đầu [60]. 486 bệnh nhân có thiếu máu cục bộ trung bình đến nặng được phân ngẫu nhiên giữa các nhóm điều trị. Phân tích cho thấy không có sự biệt về kết cục ở các bệnh nhân thiếu máu cục bộ trung bình đến nặng được CTMVQD và điều trị nội khoa tối ưu so với điều trị nội khoa đơn thuần. Tương tự, phân tích dưới nhóm 1.505 bệnh nhân từ BARI 2D phát hiện không có mối liên quan giữa thiếu máu cục bộ cơ tim và tử vong hoặc nhồi máu cơ tim [60]. Một phân tích gộp 2014 báo cáo các kết cục của các bệnh nhân với thiếu máu cục bộ hoặc phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (FFR) bất thường trong các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh CTMVQD và điều trị nội khoa so với điều trị nội khoa đơn thuần [18]. Kết quả không có sự khác biệt về tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch vành khẩn hoặc đau thắt ngực giữa các nhóm (Hình 3). Mối liên quan mạnh giữa thiếu máu cục bộ cơ tim với giảm sống còn đi kèm với thiếu lợi ích của CTMVQD ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ chứng tỏ thiếu máu cơ tim là dấu ấn của các kết cục nặng hơn là nguyên nhân của các kết cục nặng.
Phương tiện xâm lấn đánh giá ý nghĩa huyết động của bệnh động mạch vành thượng tâm mạc
FFR được phát triển là một công cụ xâm lấn, đánh giá ý nghĩa huyết động của hẹp động mạch vành để xem xét tái thông những sang thương có ý nghĩa huyết động để cải thiện kết cục. FFR ước tính lưu lượng qua một sang thương bằng cách đo thay đổi áp lực giữa động mạch chủ và đoạn xa động mạch vành tổn thương trong thời kỳ lưu lượng mạch vành tối đa do thuốc [63]. Sự thúc đẩy phát triển FFR là sự nhận thức về thiếu chính xác của đánh giá mức độ tổn thương dựa vào quan sát trên chụp mạch vành. FFR được định chuẩn so với các nghiệm pháp gắng sức để xác định giá trị ngưỡng tương quan tốt nhất với thiếu máu cục bộ. FFR < 0,75 được xem tiên đoán chính xác ít nhất một nghiệm pháp gắng sức dương tính ở các bệnh nhân trải qua nghiệm pháp gắng sức, xạ hình thalium và siêu âm tim gắng sức dobutamine [64]. Trong thử nghiệm FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), 1.005 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để CTMVQD dưới hướng dẫn của chụp mạch vành hoặc CTMVQD dưới hướng dẫn của FFR < 0,80 (không rõ lý do tại sao giá trị 0,75 không được sử dụng). CTMVQD dưới hướng dẫn của FFR có liên quan với ít trường hợp CTMVQD hơn và giảm kết cục gộp của tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành trong 2 năm [65].
Thử nghiệm FAME là nghiên cứu đầu tiên chứng minh tính có hại của CTMVQD không cần thiết ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định nhưng chưa trả lời ranh giới giữa CTMVQD cần thiết và không cần thiết. Thử nghiệm FAME 2 cung cấp quan điểm về ranh giới này. Đây là thử nghiệm không làm mù, chia ngẫu nhiên 888 bệnh nhân với FFR < 0,8 vào nhóm CTMVQD ban đầu với stent phủ thuốc thế hệ thứ hai và điều trị nội khoa so với điều trị nội khoa đơn thuần [16]. Hai nhóm không khác biệt về tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tại thời điểm theo dõi 2 năm [42]. FAME 2 nhận vào dân số nguy cơ rất thấp: chỉ có 6 trường hợp tử vong (1,3%) ở nhóm CTMVQD và 8 trường hợp tử vong (1,8%) ở nhóm điều trị nội khoa, gồm 3 trường hợp tử vong do tim ở mỗi nhóm (0,7%) [40]. Trong nỗ lực chứng minh lợi ích của CTMVQD đối với các kết cục quan trọng, FAME 2 thực hiện phân tích loại trừ các biến cố xảy ra trong 7 ngày đầu sau phân nhóm ngẫu nhiên gồm nhồi máu cơ tim chu phẫu chỉ xảy ra ở các bệnh nhân được CTMVQD. Bằng cách loại trừ nhồi máu cơ tim chu phẫu khỏi phân tích kết cục, các tác giả nhận thấy giảm nhồi máu cơ tim ở nhóm CTMVQD [40]. Tuy nhiên, FAME 2 định nghĩa nhồi máu cơ tim, gồm nhồi máu cơ tim chu phẫu, khi CK-MB > 10 lần giới hạn trên bình thường hoặc > 5 lần giới hạn trên bình thường với động mạch vành tắc nghẽn hoặc sóng Q mới, một ngưỡng rõ ràng có liên quan với tăng tử vong 30 ngày [63,64]. FAME 2 được thiết kế ban đầu phân nhóm ngẫu nhiên 1.600 bệnh nhân với kế hoạch theo dõi 5 năm. Nghiên cứu ngừng sớm do khuyến cáo của ủy ban theo dõi an toàn dữ liệu sau 213 ngày theo dõi 888 bệnh nhân vì kết cục gộp thiên về nhóm CTMVQD dưới hướng dẫn của FFR nhưng sự khác biệt kết cục gộp chủ yếu là tái thông mạch vành khẩn. Điều đáng lưu ý là 52% trường hợp tái thông mạch vành khẩn trong phân tích ban đầu [14] và 49% trường hợp tái thông mạch vành khẩn vào 2 năm theo dõi [40] không liên quan với thay đổi sóng ST-T hoặc dấu ấn sinh học tim dương tính. Tình trạng tăng tái thông mạch vành khẩn ở nhóm điều trị nội khoa có vẻ chủ yếu do phân nhóm bệnh nhân FFR < 0,65 (P = 0,01) [14] cho thấy với tổn thương hẹp nặng như thế, dây dẫn đưa qua tổn thương mà không đặt stent có thể gây ra nứt vỡ mảng xơ vữa [62]. Các bệnh nhân ở nhánh điều trị nội khoa không được điều trị kháng tiểu cầu kép để chống lại các biến cố có thể gây ra vì tổn thương mảng xơ vữa do thầy thuốc. Ngoài ra, bản chất không làm mù của thử nghiệm có thể thúc đẩy đánh giá và điều trị tích cực hơn các bệnh nhân với FFR rất thấp ở nhóm điều trị nội khoa. Nhánh điều trị nội khoa có nhiều hơn nhánh CTMVQD 42 trường hợp (49 so với 7). Kết luận được các nhà nghiên cứu đưa ra rằng kết quả của thử nghiệm FAME 2 ủng hộ CTMVQD mọi tổn thương với FFR < 0,8 để phòng ngừa tái thông mạch vành khẩn (không phải nhồi máu cơ tim hoặc tử vong) ở 9,5% bệnh nhân điều trị nội khoa, 100% bệnh nhân với FFR bất thường nên được CTMVQD. Đây không phải là cách sử dụng dữ liệu khôn ngoan và gợi lại bài học của FAME: đặt stent không cần thiết dẫn đến các kết cục nặng. Cuối cùng, FFR không phải là thủ thuật lành tính. Bóc tách động mạch vành, đóng mạch máu đột ngột và tử vong có thể gây ra do đo FFR. Một thử nghiệm ở Pháp về CTMVQD dưới hướng dẫn của FFR so với chụp mạch vành ở bệnh nhiều nhánh mạch vành bị ngừng sớm vào năm 2016 vì tử vong quá mức (17 so với 7) ở nhánh FFR tại thời điểm 12 tháng [66].
Biến chứng có thể gặp của CTMVQD ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định
Dù thiếu lợi ích của chiến lược CTMVQD ban đầu ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, một số ý kiến cho rằng hợp lý để thực hiện CTMVQD ban đầu vì những thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy CTMVQD có thể cải thiện hoặc giảm đau thắt ngực ở một số bệnh nhân mà không tăng nhồi máu cơ tim hoặc tử vong. Điều quan trọng cần lưu ý là CTMVQD có nguy cơ biến chứng thấp nhưng có thể xảy ra gồm tử vong (0,65%), nhồi máu cơ tim (15%), tổn thương thận (13%), đột quỵ (0,2%), dị ứng thuốc cản quang (≤ 1%) và biến chứng mạch máu (2-6%) [4],[67-68]. Trong khi không có sự khác biệt tử vong hoặc nhồi máu cơ tim trong các thử nghiệm so sánh CTMVQD so với điều trị nội khoa, các nghiên cứu không đủ mạnh để phát hiện tình trạng tăng biến chứng thủ thuật không phổ biến nhưng không thể tránh khỏi. Nguy cơ này có vẻ thấp nhưng không hề thấp khi nhân lên để ước đoán 300.000 trường hợp thủ thuật được thực hiện hàng năm ở Hoa Kỳ vì bệnh động mạch vành ổn định. Với chi phí tăng, nguy cơ liên quan thủ thuật cũng như ít cải thiện đau ngực so với điều trị nội khoa, CTMVQD khó có thể có vị trí cân bằng so với điều trị nội khoa tối ưu trong việc chọn lựa chiến lược điều trị ban đầu ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định.
MÔ HÌNH SINH LÝ BỆNH ĐƯƠNG ĐẠI
Mô hình cũ với quan niệm hẹp động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến thiếu máu cục bộ và đau thắt ngực cho rằng các bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim trên nghiệm pháp gắng sức nhưng không hẹp động mạch vành có kết quả nghiệm pháp gắng sức dương giả. Tuy nhiên, đến 50% bệnh nhân đau thắt ngực và nghiệm pháp gắng sức bất thường không có bệnh động mạch vành do tắc nghẽn [70]. Mặc dù không có bệnh động mạch vành do tắc nghẽn, những bệnh nhân này tăng tỉ lệ biến cố bao gồm tử vong [71,72]. Những phát hiện này phối hợp với việc CTMVQD không thể phòng ngừa nhồi máu cơ tim, tử vong hoặc loại trừ đau thắt ngực chắc chắn phủ nhận mô hình cũ rằng hẹp động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ và đau thắt ngực theo tỉ lệ 1:1 và cuối cùng dẫn đến nhồi máu cơ tim và tử vong.
Trong quyển sách nổi tiếng “The Structure of Scientific Revolutions”, Thomas Kuhn cho rằng tiến bộ khoa học không chỉ đơn thuần là quá trình tích lũy dần dần dữ liệu nhiều hơn [73]. Thay vào đó, những thời kỳ cách mạng về tư duy xảy ra khi độ mạnh của chứng cứ mới buộc cộng đồng khoa học hủy bỏ những niềm tin đã hình thành trước đó. Bỏ đi những quan niệm cũ, các nhà khoa học hình thành mô hình mới bao gồm toàn bộ kiến thức và hiểu biết theo thời gian.
Thiếu máu cục bộ là tình trạng giảm cung cấp máu cho tế bào dẫn đến thiếu oxy để chuyển hóa hiếu khí. Tình trạng thiếu máu cục bộ có thể do rối loạn chức năng bất kỳ vị trí nào dọc theo ống dẫn mạch máu từ động mạch chủ đến hệ vi mạch. Do đó, bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định mạn tính có thể bắt nguồn từ tắc nghẽn lưu lượng mạch vành, rối loạn chức năng nội mô/vi mạch hoặc co thắt động mạch vành thượng tâm mạc và/hoặc hệ vi mạch (liên quan với 80% kháng lực lưu lượng mạch vành) (Bảng 1). Việc nhận biết nhiều cơ chế nguyên nhân của thiếu máu cục bộ cơ tim, đau thắt ngực và các biến cố tim mạch cho thấy bệnh động mạch vành ổn định nên được đề cập là “hội chứng” chính xác hơn là “bệnh”. Thừa nhận mô hình sinh lý bệnh mới sẽ thay đổi tiếp cận của chúng ta với bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. Tiếp cận chẩn đoán tối ưu sẽ giúp giảm thông tim và can thiệp không cần thiết. Các công cụ chẩn đoán mới cần được tạo ra để chẩn đoán chính xác hơn rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi mạch và co thắt mạch vành [76].
Những quan niệm mới về bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định đã được giáo sư Marzilli M và cộng sự đề xuất qua mô hình “thái dương hệ”, xuất bản vào năm 2012 [75]. Nếu chúng ta đặt tế bào cơ tim vào trung tâm của mô hình, tất cả nguyên nhân bệnh học thúc đẩy tiến triển đến đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp và đột tử do tim có thể được xem xét, bắt đầu từ xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn nhưng cũng bao gồm viêm, rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi mạch, rối loạn chức năng tiểu cầu, huyết khối và rối loạn chức năng vận mạch (Hình 4). Theo mô hình ‘thái dương hệ’ đó, chúng ta nên áp dụng các chiến lược chẩn đoán và điều trị tập trung vào thiếu máu cục bộ cơ tim hơn là hẹp động mạch vành do xơ vữa động mạch. FFR là công cụ xâm lấn đánh giá các ảnh hưởng huyết động của tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc. Thời gian đến khi xuất hiện ST chênh xuống khi gắng sức, mức độ và phạm vi ST chênh xuống, độ nặng và phạm vi khiếm khuyết tưới máu trên phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể đánh giá không xâm lấn thiếu máu cục bộ cơ tim mà không nên cho là “dương giả” (trong trường hợp không có hẹp động mạch vành ý nghĩa) hoặc “âm giả” (trong trường hợp có hẹp động mạch vành ý nghĩa). Trong thực hành lâm sàng, chúng ta nên tập trung nhận diện các cơ chế gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim và ứng dụng điều trị chuyên biệt ở từng bệnh nhân hoặc phát triển các chiến lược có thể bảo vệ tế bào cơ tim khỏi các tổn thương thiếu máu cục bộ – bất kể cơ chế gây ra.
Xem tiếp kỳ sau
