Huyết khối trong stent mạch vành và thuốc kháng kết tập tiểu cầu – P1

ĐỊNH NGHĨA

Sự ra đời của stent mạch vành đã làm giảm rõ rệt nguy cơ bị đóng cấp mạch vành sau can thiệp bằng bóng. Tuy nhiên, một trong những biến chứng của stent mạch vành là huyết tắc trong stent.

TS.BS. Hoàng Văn Sỹ

BV Chợ Rẫy

{article 1098}• {link}{title}{/link}{/article}

Mặc dù tần suất huyết tắc trong stent thấp, nhưng đây là biến chứng nặng, đe dọa tính mạng người bệnh[1].

Huyết tắc trong stent là một hội chứng lâm sàng, thường biểu hiện dưới dạng hội chứng mạch vành cấp hay đột tử do sự tắc cấp tính của một stent còn thông trước đó. Huyết tắc trong stent không do vỡ mảng xơ vữa mới của đoạn sau stent và không có tái hẹp nặng trong stent trước đó.

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán và định nghĩa huyết tắc trong stent. Hầu hết các tác giả thống nhất định nghĩa theo Academic Research Consortium (ARC). Định nghĩa huyết tắc trong stent theo ARC dựa trên sự chắn chắn của biến cố và khung thời gian[2, 3].

Bảng 1. Định nghĩa huyết tắc trong stent theo ARC

TẦN SUẤT HUYẾT TẮC TRONG STENT

Tần suất huyết tắc trong stent thay đổi tùy theo định nghĩa huyết tắc trong stent và thời gian theo dõi của nghiên cứu. Nói chung tần suất giữa 0,3% tới 2,8%, trung bình 1,3%[4].

Huyết tắc trong stent thường (BMS) ít xảy ra sau 30 ngày đặt stent do stent được nội mạc hóa hoàn toàn trong thời gian này[5]. Trên 80% huyết tắc trong stent được chẩn đoán xác định trên chụp mạch vành xảy ra trong 2 ngày đầu sau đặt stent[6].

Hình 1. Tỉ lệ huyết tắc trong stent thường[7]

Tương tự, hầu hết huyết tắc trong stent phủ thuốc (DES) xảy ra trong 30 ngày đầu của thủ thuật. Nghiên cứu sổ bộ Dutch ST trên 21000 bệnh nhân đã cho thấy trên 70% huyết tắc stent trong tháng đầu sau đặt stent, với tỉ lệ huyết tắc trong stent 2,1% trong 3 năm. Không có sự khác biệt về tỉ lệ huyết tắc trong stent thường và stent thuốc[8].

Một nghiên cứu sổ bộ tại Vương quốc Đan Mạch thực hiện trên 12395 bệnh nhân, đã cho thấy tần suất huyết tắc trong stent phủ thuốc là 2,15% và stent thường là 1,8% trong thời gian theo dõi 15 tháng[9]. Nghiên cứu sổ bộ ESTROFA tại Tây Ban Nha trên 23500 bệnh nhân đặt stent phủ thuốc đã cho thấy tần suất huyết tắc trong stent không khác biệt giữa các loại stent, với tỉ lệ trung bình 1,3%. Tần suất tích lũy huyết tắc trong stent là 2% tại thời điểm 3 năm[10]. Nghiên cứu sổ bộ EVASTENT tại Pháp trên 1731 bệnh nhân can thiệp mạch vành với stent sirolimus đã cho thấy huyết tắc trong stent là 2,6% trong thời gian theo dõi trung bình 465 ngày[11]. Nghiên cứu ngẫu nhiên TYPHOON đã cho thấy tỉ lệ huyết tắc trong stent phủ thuốc và stent thường không có sự khác biệt với tỉ lệ 2,8% trong 1 năm theo dõi[12].

Phân tích gộp huyết tắc trong stent từ 17 nghiên cứu ngẫu nhiên bao gồm tổng cộng 5606 bệnh nhân với thời gian theo dõi từ 1- 4 năm, đã cho thấy, huyết tắc trong stent SES và BMS không có sự khác biệt, lần lượt là 1,3% và 1,4% với p=0,97[13]. Một phân tích gộp khác từ 8 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy tỉ lệ huyết tắc trong stent cộng dồn trong thời gian theo dõi tới 4 năm của stent SES và PES là 1,1% và của stent BMS là 0,7%; sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê[3]. Một nghiên cứu khác của nhóm Bern-Rotterdam[14]trên 8146 bệnh nhân đã cho thấy tỉ lệ huyết tắc trong stent SES và PES là 3,3% trong 3 năm. Tỉ lệ huyết tắc trong stent hàng năm trong nghiên cứu này là 0,5%.

Hình 2. Tỉ lệ huyết tắc trong stent phủ thuốc[3, 15]

Các stent DES thế hệ mới có tỉ lệ huyết tắc trong stent thấp hơn thế hệ cũ. Thử nghiệm  SPIRIT IV[16]cho thấy huyết khối stent trong năm đầu tiên của EES so với PES lần lượt 0,3% so với 0,8%. Thử nghiệm COMPARE[17]trên 1800 bệnh nhân cũng cho thấy huyết tắc stent EES thấp hơn stent PES trong 1 năm theo dõi; 1,0% so với 3,0%. Thử nghiệm RESOLUTE all-comers[18]đã cho thấy huyết tắc trong stent EES so với ZES là 0,3% và 1,2%;(P=0,01). Nghiên cứu sổ bộ ESTROFA-2 đa trung tâm tại Tây Ban Nha trên 4768 bệnh nhân đã cho thấy, tỉ lệ huyết tắc trong stent DES thế hệ mới thấp hơn so với huyết tắc trong stent DES thế hệ cũ[19]. Huyết tắc trong stent chắn chắn hay có khả năng đối với stent ZES là 1,3% năm thứ nhất và 1,7% năm thứ hai; còn với stent EES là 1,4% và 1,7% trong năm thứ nhất và năm thứ hai. Tần số tăng giữa năm thứ nhất và năm thứ hai của stent ZES và EES lần lượt là 0,2% và 0,25% năm[20].  

Hình 3. Tỉ lệ huyết tắc trong stent phủ thuốc thế hệ cũ và mới[19]

HẬU QUẢ LÂM SÀNG CỦA HUYẾT TẮC TRONG STENT

Tái hẹp trong stent và huyết tắc trong stent là 2 biến chứng chính của đặt stent. Trong khi tái hẹp trong stent thường biểu hiện bằng đau ngực tái phát cần phải tái thông lại thì ngược lại, huyết tắc trong stent lại có kết cục lâm sàng trầm trọng. Huyết tắc trong stent biểu hiện bằng nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp trong 39% và đột tử trong 48%. Hầu hết NMCT thuộc nhóm NMCT cấp ST chênh lên và có sốc tim[6].

Nghiên cứu sổ bộ ESTROFA[10]đa trung tâm tại Tây Ban Nha đã cho thấy, có 301 trong 23500 bệnh nhân bị huyết tắc trong stent DES; 49,5% huyết tắc cấp, 29,9% huyết tắc muộn, và 20,6% huyết tắc rất muộn. NMCT cấp ST chênh lên chiếm 83,7%, sốc tim trong 20,5% và tử vong trong bệnh viện 11,6%. Nghiên cứu của Daemen và cs[21]cũng cho thấy trong 8146 trường hợp đặt stent có 152 trường hợp bị huyết khối trong stent chắc chắn với biểu hiện NMCT cấp trong 72% và tử vong 11%.Iakovou và cs[22]cũng cho thấy trong 2229 trường hợp đặt stent có 29 trường hợp huyết khối trong stent. Biểu hiện NMCT cấp trong 69% và tử vong 45% trường hợp.

Hình 4. Huyết tắc trong stent và biểu hiện lâm sàng[21-23]

CƠ CHẾ HUYẾT TẮC TRONG STENT

Huyết tắc trong stent có thể là hậu quả cuối cùng của hiện tượng viêm và tổn thương do lớp polymer phủ bề mặt stent hay do thuốc được phủ lên stent. Yếu tố quan trọng nhất và có ý nghĩa tiên lượng mạnh nhất là sự không nội mạc hóa hoàn toàn bề mặt stent, đặc biệt là stent DES. Mức độ nội mạc hóa được quan sát bằng nội soi mạch ở 22 bệnh nhân có stent BMS và 15 SES đã cho thấy, nội mạc hóa hoàn toàn sau 3-6 tháng đối với stent BMS, trong khi đó chỉ có 13,3% SES được nội mạc hóa hoàn toàn. Nội mạc hóa không hoàn toàn kết hợp với 5 bệnh nhân bị huyết tắc trong stent[24]. Sự thiếu nội mạc hóa hoàn toàn làm cho máu tiếp xúc trực tiếp với mắt cáo stent và là yếu tố khởi phát tạo cục máu đông trong stent.

Hình 5. Mức độ nội mạc hóa trong stent BMS và DES[7]

Cơ chế chính xác của hiện tượng nội mạc hóa muộn hay không hoàn toàn chưa được biết chính xác. Có thể do rối loạn chức năng nội mạc do tăng mẫn cảm và viêm được tạo ra bởi thuốc hoặc bởi lớp polymer[25].

Joner và cs cũng đã báo cáo 40 trường hợp tử thiết ở người và đã mô tả 23 trường hợp đặt stent DES sau 30 ngày[26]. Sau 3-6 tháng, trên 90% stent BMS được nội mạc hóa hoàn toàn, trong khi chỉ có 66% DES và 27% DES có huyết tắc trong stent được nội mạc hóa. Huyết tắc trong stent trong 14 trường hợp, trong đó 13 trường hợp không nội mạc hóa hoàn toàn. Yếu tố nguy cơ huyết tắc trong stent là phản ứng tăng mẫn cảm tại chỗ, stent tại lỗ hay phân nhánh, stent không áp sát thành mạch, tái hẹp có huyết khối, bóc tách tại chỗ.

Các yếu tố tiên lượng huyết tác trong stent: nhiều yếu tố nguy cơ được nhận diện có liên quan với huyết tắc trong stent[27].

−       Tổn thương mạch vành phức tạp:tổn thương phân nhánh, tắc mạntính, lan tỏa, có lõi hoại tử, sang thương tái hẹp, bệnh nhiều nhánh mạch vành, tổn thương thân chung hay động mạch liên thất trước, mạch máu nhỏ.

−       Bệnh nhân:có bệnh phối hợp như đái tháo đường, hội chứng mạch vành cấp, suy thận, phân suất tống máu thấp, hút thuốc, bệnh lý ác tính.

−       Thủ thuật: stent không áp sát, không nở hết, chiều dài stenttrên 30 mm, nhiều stent, nối stent, stent sang thương phân đôi, bóc táchmép stent.

−       Stent:BMS, DESthế hệ cũ như SES hay PES hay thế hệ mới như EES hay ZES.

−       Thuốc kháng tiểu cầu:ngưng sớm, hay sử dụng không liên tục, thời gian sử dụng chế độ kháng tiểu cầu kép, loại thuốc kháng tiểu cầu, hoạt tính tiểu cầu tăng do kháng clopidrogel.

Bảng 2. Các yếu tố tiên lượng huyết tắc trong stent [22]

Trong khuôn khổ bài viết này chúng tôi chỉ bàn về vai trò của thuốc kháng kết tập tiểu cầu đường uống trong huyết tắc trong stent.

SỰ LIÊN QUAN GIỮA CHẾ ĐỘ KHÁNG TIỂU CẦU KÉP VÀ HUYẾT TẮC TRONG STENT

Các hướng dẫn gần đây của ACC/AHA/SCAI khuyến cáo chế độ kháng tiểu cầu kép, tức phối hợp aspirin với một thuốc kháng tiểu cầu khác thuộc nhóm ức chế P2Y12 trong thời gian tối thiểu 12 tháng đối với stent DES hoặc sau hội chứng mạch vành cấp có can thiệp đặt stent bất chấp loại stent được sử dụng[28]. Đối với stent BMS, thời gian tối thiểu 1 tháng và lý tưởng có thể kéo dài tới 12 tháng. Hội tim mạch Châu Âu cũng khuyến cáo chế độ kháng tiểu cầu kép tối thiểu 6 tháng[29].

Thực sự thời gian tối ưu điều trị kháng tiểu cầu kép sau đặt stent vẫn chưa được biết. Thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài hơn vẫn chưa có bằng chứng lâm sàng hỗ trợ. Tuy nhiên, ngưng tiểu cầu kép là một yếu tố tiên lượng mạnh nhất về huyết tắc trong stent DES trong 6 tháng đầu tiên sau đặt stent trong một nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân (HR=13,74; 95% CI: 4,04–46,68; P < 0,001)[30]. Huyết tắc trong stent xảy ra trong 29% bệnh nhân ngưng kháng tiểu cầu kép sớm. Trái lại, trong nghiên cứu sổ bộ Bern-Rotterdam trên 8000 bệnh nhân, lại cho thấy không có sự khác biệt về thời gian điều trị clopidogrel kéo dài 12 tháng và chỉ 3-6 tháng[14]. Một ý tưởng khác là kéo dài thời gian điều trị clopidogrel lên 24 tháng có thể cải thiện tỉ lệ sống còn so với chỉ 12 tháng. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 2701 bệnh nhân đã cho thấy tỉ lệ huyết tắc trong stent chắn chắn tại thời điểm 24 tháng trong nhóm bệnh nhân chỉ điều trị clopidogrel 12 tháng không có sự khác biệt so với nhóm bệnh nhân liên tục sử dụng clopidogrel 24 tháng (0,4% so với 0,4%; P=0,76)[31]. Nghiên cứu PRODIGY (PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced intimal hyperplasia study)[32][33]tại Châu Âu trên 2013 bệnh nhân được đặt stent DES hay BMS đã cho thấy không có lợi ích về biến cố thiếu máu cục bộ khi điều trị kháng tiểu cầu kép kéo dài 24 tháng (n=987) so với nhóm chỉ điều trị 6 tháng (n=983), trong khi đó nguy cơ xuất huyết gia tăng đáng kể (HR=2,17; 95% CI:1,44–3,22; P=0,00018).

Biểu đồ 1. Ngưng kháng tiểu cầu kép và tử vong do tim, huyết khối trong stent, NMCT[34]