Bản tin tổng hợp – Tháng 6/2014

CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM NON-STEROID LÀM TĂNG GẤP ĐÔI NGUY CƠ XUẤT HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG KHÁNG ĐÔNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HOẶC THUYÊN TẮC PHỔI

Theo kết quả nghiên cứu được đăng ngày 14 tháng 4 năm 2014 trên JAMA, những bệnh nhân đang dùng kháng đông để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi nếu dùng thêm thuốc kháng viêm non-steroid hoặc aspirin để điều trị giảm đau, dù chỉ trong một vài ngày sẽ làm tăng nguy cơ bị xuất huyết nặng.

Các nhà nghiên cứu đã xem xét nguy cơ xuất huyết do aspirin hoặc thuốc kháng viêm non-steroid khác ngoài aspirin ở những bệnh nhân tham gia vào thử nghiệm EINSTEIN-DVT và EINSTEIN-PE. Các bệnh nhân này được phân ngẫu nhiên để dùng heparin trọng lượng phân tử thấp là enoxaparin, rồi tiếp theo là warfarin hoặc acenocoumarol hay thuốc đông đường uống rivaroxaban.

Thử nghiệm khuyên không nên dùng thuốc kháng viêm non-steroid nhưng khoảng ¼ bệnh nhân đã uống thuốc kháng viêm non-steroid. So với bệnh nhân không dùng những thuốc giảm đau này, bệnh nhân đã uống thuốc kháng viêm non-steroid không phải aspirin có nguy cơ bị xuất huyết nặng tăng 2,4 lần và nguy cơ tăng lên 1,5 lần ở bệnh nhân dùng aspirin.   

            Các thầy thuốc khi kê toa cho bệnh nhân dùng warfarin hoặc thuốc kháng đông đường uống mới phải thông báo cho bệnh nhân biết thêm những thuốc không cần kê toa nào là thuốc kháng viêm non-steroid. Thầy thuốc cũng nên khuyên bệnh nhân không uống aspirin hoặc kháng viêm non-steroid. Chỉ nên uống aspirin khi có bệnh mạch vành.

            Trước đây, để điều trị đau đầu hay đau cơ, người bệnh thường uống aspirin hoặc acetaminophen, nhưng ngày nay, người bệnh thường uống ibuprofen, là một thuốc kháng viêm không cần kê toa.

            Nhóm nghiên cứu đã xem xét nguy cơ xuất huyết nặng trên lâm sàng gồm xuất huyết gây tử vong, xuất huyết ở những vị trí quan trọng hoặc xuất huyết cần truyền máu lượng lớn và xuất huyết không nặng ở 8.246 bệnh nhân trong thử nghiệm EINSTEIN-DVT và EINSTEIN-PE.

            Nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân đang dùng kháng đông, sử dụng thêm kháng viêm non-steroid so với nhóm không dùng kháng viêm non-steroid như sau:

 Nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân đang dùng kháng đông, sử dụng thêm aspirin so với nhóm không dùng aspirin như sau:

Nguy cơ xuất huyết là giống nhau khi uống aspirin hoặc thuốc kháng viêm non-steroid trong thời gian ngắn hoặc dài. Vì vậy, thầy thuốc cần thông báo cho bệnh nhân về khả năng tăng nguy cơ xuất huyết với các thuốc thuốc bán không cần kê toa, thường được sử dụng này và khuyên bệnh nhân không nên sử dụng những thuốc đó khi không thật sự cần thiết.

(From NSAIDs Double Bleeding Risk With Anticoagulants for DVT/PE. http://www.medscape.com/viewarticle/823628.)

KHÔNG CÓ ÍCH LỢI VÀ XUẤT HUYẾT NHIỀU HƠN KHI DÙNG CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VỚI BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

Dữ liệu từ một nghiên cứu đoàn hệ lớn cho thấy: bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành ổn định, nếu được điều trị kết hợp bằng thuốc kháng vitamin K và thuốc chống kết tập tiểu cầu, chẳng hạn như aspirin hoặc clopidogrel thì có nguy cơ cao bị xuất huyết nghiêm trọng.

Việc thêm thuốc chống kết tập tiểu cầu vào thuốc kháng đông không làm giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do bệnh mạch vành, khi so sánh với những người  chỉ dùng kháng đông đơn độc nhưng lại làm gia tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. 

Theo tiến sĩ Gregory Lip, Đại học Birmingham, Anh: Có quan niệm cho rằng, nếu bệnh nhân có bệnh mạch máu đồng thời, dù đó là bệnh động mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại biên, họ sẽ cần phải điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu mặc dù họ đang được điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống. Mặc dù tất cả các hướng dẫn và các bằng chứng nói rằng việc thêm một thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân đang điều trị kháng đông sẽ không có bất kỳ tác động có lợi về đột quỵ, nhồi máu cơ tim, hoặc tử vong mà làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết nặng hoặc xuất huyết nội sọ. Chỉ những bệnh nhân từ chối warfarin hoặc các thuốc kháng đông đường uống mới để phòng ngừa đột quỵ mới nên dùng kết hợp thuốc aspirin và clopidogrel hoặc kém hiệu quả hơn là là aspirin đơn độc (Class IIb).

Đối với những người đã thực hiện can thiệp động mạch vành qua da, hướng dẫn của Mỹ và châu Âu đề nghị nên dùng aspirin và clopidogrel từ 1 tháng đến 1 năm sau hội chứng mạch vành cấp. Tuy nhiên, như các tác giả lưu ý trong bài báo của họ, thuốc kháng đông đường uống không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp hoặc tái thông mạch máu hơn 12 tháng trước đó.

Tuy nhiên, bất chấp những nguyên tắc này, các thầy thuốc vẫn cho bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu cùng thuốc kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh động mạch vành ổn định.

Trong báo cáo mới của họ, các nhà nghiên cứu do tiến sĩ Morten Lamberts (Bệnh viện Đại học Copenhagen, Đan Mạch) xem xét 8.700 bệnh nhân rung nhĩ có bệnh mạch vành ổn định (định nghĩa là 12 tháng kể từ lúc bị biến cố mạch vành cấp), được điều trị từ năm 2002 đến năm 2011. Trong thời gian theo dõi trung bình là 3,3 năm, nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do bệnh mạch vành tương tự cho những người đang điều trị với warfarin; warfarin kèm aspirin; và warfarin cộng với aspirin và clopidogrel. Nguy cơ bị huyết khối thuyên tắc tương tự nhau ở cả ba nhóm điều trị.

Tuy nhiên, nguy cơ xuất huyết ở nhóm điều trị aspirin kèm warfarin tăng hơn 50%; ở nhóm điều trị bằng aspirin kèm clopidogrel và warfarin tăng hơn 84% và có ý nghĩa thống kê.

            Ngoài các bài báo về những rủi ro của điều trị phối hợp ở bệnh nhân rung nhĩ kèm bệnh mạch vành, Lip là tác giả đầu tiên làm nổi bật việc sử dụng thực tế của điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.

(From No Benefit and More Bleeds With Antiplatelet for AF Patients With Stable CAD. http://www.medscape.com/viewarticle/820044)
 

THAY VAN ĐMC QUA CATHETER VỚI VAN NHÂN TẠO TỰ MỞ RỘNG

Bối cảnh

Chúng tôi so sánh thay van ĐMC qua catheter (transcatheter aortic-valve replacement-TAVR), bằng sử dụng van ĐMC sinh học tự mở rộng qua catheter, với phẫu thuật thay van ĐMC ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng và có tăng nguy cơ tử vong trong cuộc phẫu thuật.

Phương pháp

Chúng tôi tuyển mộ những bệnh nhân bị hẹp van ĐMC nặng, những người có tăng nguy cơ cho cuộc phẫu thuật được xác định bởi đội tim tại mỗi trung tâm nghiên cứu. Đánh giá nguy cơ bao gồm thang tiên đoán nguy cơ tử vong của hội phẫu thuật lồng ngực (Society of Thoracic Surgeons Predictor Risk of Mortality) và xem xét những yếu tố nguy cơ quan trọng khác. Những bệnh nhân là ứng cử viên cho nghiên cứu sẽ được phân bố ngẫu ngiên theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm TAVR với van qua catheter tự mở rộng (nhóm TAVR) hoặc vào nhóm phẫu thuật thay van ĐMC (nhóm phẫu thuật). Kết cục tiên phát là tần suất tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 1 năm được đánh giá qua những kiểm định so sánh không kém hơn và so sánh hơn.

Kết quả

Tổng cộng có 795 bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào 45 trung tâm tại Mỹ. Trong phân tích theo nhóm được điều trị, tần suất tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 1 năm thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm TAVR hơn là ở nhóm phẫu thuật (14.2% so với 19.1%), với độ giảm nguy cơ tuyệt đối 4.9% (giới hạn trên của KTC 95%, – 0.4; P < 0.001 cho so sánh không kém hơn; P = 0.04 cho so sánh hơn). Cách phân tích intention-to-treat cũng cho kết quả tương tự. Trong kiểm định phân cấp (hierarchical testing), TAVR là không kém hơn về các chỉ số siêu âm của hẹp van, tình trạng chức năng, và chất lượng cuộc sống. Phân tích kỹ hơn (Exploratory analyses) cho thấy có sự giảm những tác dụng không mong muốn chính về tim mạch và những biến cố về mạch máu não và không làm tăng nguy cơ đột quỵ

Kết luận

Ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có tăng nguy cơ cho cuộc phẫu thuật, TAVR với van ĐMC sinh học tự mở rộng qua catheter có tần suất sống còn sau 1 năm cao hơn có ý nghĩa so với phẫu thuật thay van ĐMC.

SỐNG CÒN VỚI ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NHẸ

Bối cảnh

Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm cấy máy phá rung tự động trong điều trị tái đồng bộ tim  (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization

Therapy-MADIT-CRT) cho thấy can thiệp sớm bằng điều trị tái đồng bộ tim với máy phá rung (CRT-D) so với điều trị phá rung đơn thuần, ở những bệnh nhân có điện tâm đồ dạng bloc nhánh trái sẽ làm giảm có ý nghĩa biến cố suy tim qua thời gian theo dõi trung vị 2.4 năm.

Phương pháp

Chúng tôi đánh giá hiệu quả của CRT-D trên sống còn dài hạn trong quần thể MADIT-CRT. Theo dõi với thời gian trung vị 5.6 năm sau thử nghiệm lâm sàng ở tổng cộng 1691 bệnh nhân còn sống (giai đoạn 1) và sau đó ở 854 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu sổ bộ sau thử nghiệm lâm sàng (giai đoạn 2). Tất cả các phân tích được báo cáo đều thực hiện trên nền tảng intention-to-treat

Kết quả

Tại thời điểm 7 năm theo dõi sau bắt đầu tuyển mộ, tần suất dồn tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân với bloc nhánh trái là 18% trong nhóm bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào CRT-D, so với 29% những bệnh nhân được phân bố ngẫu nhiên vào điều trị phá rung đơn thuần(HR hiệu chỉnh trong nhóm CRT-D là 0.59; 95% CI = 0.43 to 0.80; P<0.001). Lợi ích sống còn lâu dài CRT-D ở những bệnh nhân có bloc nhánh trái không khác biệt có ý nghĩa khi xét theo giới tính, nguyên nhân của bệnh cơ tim, hoặc độ rộng QRS. Ngược lại, CRT-D không cho thấy bất kỳ lợi ích về lâm sàng nào và nó còn có thể gây hại ở những bệnh nhân không có bloc nhánh trái (HR hiệu chỉnh cho tử vong do mọi nguyên nhân là 1.57; 95% CI = 1.03-2.39; P = 0.04; P < 0.001cho tương tác của điều trị với hình dạng QRS)

Kết luận

Ghi nhận của chúng tôiđã chỉ ra rằng, những bệnh nhân có triệu chứng suy tim nhẹ, có rối loạn chức năng thất trái và có bloc nhánh trái, can thiệp sớm với CRT-D thường đi kèm có ý nghĩa về lợi ích sống còn lâu dài.

(Nguồn: N Engl J Med 2014;370:1694-701)