Can thiệp mạch vành qua da cùng với đặt stent đã trở thành điều trị thường quy cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Huyết khối trong stent(stent thrombosis) có thể xảy ra trong giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ), bán cấp (sau 24 giờ đến 30 ngày) hoặc muộn (sau 30 ngày) sau khi đặt stent1,2.
BS. Đinh Đức Huy
Bệnh viện tim Tâm Đức
Đây là biến cố nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Biến cố này xảy ra nhiều hơn nếu tác dụng ức chế tiểu cấu của aspirin và clopidogrel không phù hợp3-5.
Clopidogrel là thuốc ức chế tiểu cầu dùng đường uốngthuộc nhóm thienopyridine, ức chế thụ thể P2Y12 ở mức độ vừa phải. Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu dùng đường uống không thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng trực tiếp ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu.Ticagrelor ức chế tiểu cầu nhanh hơn, mạnh hơn và ổn định hơn so với clopidogrel6,7.
Trong nghiên cứu PLATO8,9trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, so sánh với clopidogrel, ticagrelorlàm giảm có ý nghĩa tiêu chí đánh giá chính bao gồm tử vong do nguyên nhân mạch máu, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Phân tích này nhằm mục đích so sánh hiệu quả của ticagrelor trong việc làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent ở các bệnh nhân đã được đặt stent trong nghiên cứu PLATO10.
Phương pháp
Thiết kế và kết quả của nghiên cứu PLATO đã được công bố và xuất bản vào năm 2009 (clinicaltrials.gov NCT00391872). PLATO là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên được can thiệp qua da tiên phát (primary PCI); hoặc bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên được điều trị xâm lấn (invasively) hoặcđiều trị nội khoa (medically). Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị với ticargrelor hoặc clopidogrel trong vòng 24 giờ kể từ lúc có triệu chứng thiếu máu cơ tim và trướccan thiệp mạch vành qua da. Ticagrelor được dùng với liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg mỗi ngày 2 lần. Bệnh nhân ở nhóm clopidogrel chưa dùng liều nạp và không dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mgmỗi ngày. Những bệnh nhân khác ở nhóm clopidogrel được tiếp tục dùng liều75 mgmỗi ngày. Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da sau phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng kiểu mù đôi thêm một liều thuốc bổ sung vào lúc can thiệp- 300 mg clopidogrel/ giả dược hoặc 90 mg ticagrelor/ giả dược- cho những người được can thiệp hơn 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên.Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin 75-100 mg mỗi ngày. Bệnh nhân trước đó chưa dùng aspirin được cho uống liều nạp 325 mg. Liều aspirin lên đến 325 mgmỗi ngày cũng được dùng trong 6 tháng đầu sau đặt stentvà sau đó giảm liều. Ở những bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành, clopidogrel được ngưng 5 ngày và ticagrelor được ngưng 24-72 giờ trước phẫu thuật.
Bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu PLATO từ tháng 10 năm 2006 đến tháng 7 năm 2007. Trong năm 2007, tiêu chí đánh giá huyết khối trong stent được bổ sung. Phân tích này liên quan đến các bệnh nhân được đặt stent trong nghiên cứu hoặc có tiền sử đặt stent trước đó. Huyết khối trong stent được định nghĩa theo ARC (Academic Research Consortium) với 3 mức độ chẩn đoán- chắc chắn (definite), có lẽ (probable), hoặc có thể (possible); và phân loại theo thời điểm xảy ra- cấp (trong vòng 24 giờ), bán cấp (sau 24 giờ đến 30 ngày) hoặc muộn (sau 30 ngày) sau khi đặt stent.
Kết quả
Trong số 18624 bệnh nhân của nghiên cứu PLATO, có 11289 bệnh nhân (60,6%) được thu nhận vào phân tích này, bao gồm 1404 bệnh nhân được đặt stent trước đó và 9885 bệnh nhân được đặt stent trong nghiên cứu PLATO. Trong số này, 5990 bệnh nhân (3018 trong nhánh ticagrelor và 2972 trong nhóm clopidogrel) được khảo sát gien CYP2C19. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân ở 2 nhánh điều trị bị hoặc không bị huyết khối trong stent được mô tả ở Bảng 1 và Bảng 2. Không có sự khác biệt trong đặc điểm ban đầu của bệnh nhân ở 2 nhánh điều trị.
|
Ñaëc ñieåm |
Dân số chung (N=11289) |
Huyết khối trong stent xác định (N=177) |
Huyết khối trong stent không xác định (N=11112) |
|
Giôùi nöõ – soá (%) |
2689 (23,8) |
35 (19,8) |
2654 (23,9) |
|
Tuổi |
61 (53-69) |
60 (53-70) |
61 (53-69) |
|
Chỉ số khối cơ thể (BMI) |
27,4 (24,8-30,4) |
27.5 (25.2 – 30.2) |
27.4 (24.8 – 30.4) |
|
Chủng tộc – số (%) Da trắng Da đen Phương đông Khác |
10427 (92.4) 118 (1.1) 640 (5.7) 104 (0.9) |
167 (94.3) 1 (0,6) 8 (4,5) 1 (0,6) |
10260 (92.3) 117 (1.1) 632 (5.7) 103 (0.9) |
|
Vùng địa lý – số (%) Châu Á và Châu Úc Trung và Nam Mỹ Châu Âu, Trung Đông, Châu Phi Bắc Mỹ |
898 (8.0) 654 (5.8) 8621 (76.4) 1116 (9.9) |
11 (6.2) 7 (4.0) 142 (80.2) 17 (9.6) |
887 (8.0) 647 (5.8) 8479 (76.3) 1099 (9.9) |
|
Tình trạng hút thuốc lá – số (%) Không hút thuốc lá Đã từng hút thuốc lá Thường xuyên hút thuốc lá |
3865 (34.2) 2732 (24.2) 4691 (41.6) |
46 (26.0) 39 (22.0) 92 (52.0) |
3819 (34.4) 2693 (24.2) 4599 (41.4) |
|
Huyết áp tâm thu |
134 (120 – 150) |
131 (120 – 150) |
134 (120 – 150) |
|
Huyết áp tâm trương |
80 (70 – 90) |
80 (70 – 90) |
80 (70 – 90) |
|
Tiền sử – số (%) Nhồi máu cơ tim Can thiệp mạch vành qua da Mổ bắc cầu mạch vành Cơn thiếu máu não thoáng qua Đột quỵ không xuất huyết Bệnh động mạch ngoại biên Tăng huyết áp Rối loạn lipide máu Đái tháo đường Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành Tiền sử loét dạ dày Xuất huyết tiêu hóa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Bệnh thận mạn |
1808 (16.0) 1403 (12.4) 561 (5.0) 230 (2 0) 303 (2.7) 572 (5.1) 6939 (61.5) 5152 (45.6) 2520 (22.3) 3755 (33.3)
796 (7.1) 149 (1.3) 581 (5.2 371 (3.3) |
34 (19.2) 28 (15.8) 12 (6.8) 7 (4 0) 15 (8.5) 16 (9.0) 111 (62.7) 90 (50.9) 47 (26.6) 47 (26.6)
13 (7.3) 0 (0.0) 17 (9.6) 9 (5.1) |
1774 (16.0) 1375 (12.4) 549 (4.9) 223 (2 0) 288(2.6) 556 (5.0) 6828 (61.5) 5062 (45.6) 2473 (22.3) 3708 (33.4)
783 (7.1) 149 (1.3) 564 (5.1) 362 (3.3) |
|
NMCT ST cheânh leân/ hoặc bloc nhánh trái mới trên ECG lúc nhập viện – số (%) |
5903 (52.3) |
115 (65.0) |
5788 (52.1) |
|
Troponin lần đầu (dương tính) – số (%) |
9866 (89.0) |
156 (89.1) |
9710 (89.0) |
|
Liều clopidogrel trước phân ngẫu nhiên – số (%) 0-599mg/ngày ≥600mg/ngày |
9427 (83.5) 1860 (16.5) |
152 (85.9) 25 (14.1) |
9275 (83.5) 1835 (16.5) |
|
Tổng liều clopidogrel (nhãn mở và thuốc nghiên cứu) – số (%) 0-599mg/ngày ≥600mg/ngày |
8085 (71.6) 3202 (28.4) |
128 (72.3) 49 (27.7) |
7957 (71.6) 3153 (28.4) |
|
Thuốc điều trị lúc phân ngẫu nhiên – số (%) Aspirin Heparin không phân đoạn Heparin trọng lượng phân tử thấp Ức chế glycoprotein IIb/IIIa Ức chế bêta ức chế men chuyển ức chế thụ thể Statin ức chế kênh canxi lợi tiểu ức chế bơm proton |
10644 (94.3) 6618 (58.6) 3894 (34.5) 3883 (34.4) 7700 (68.2) 6234 (55.2) 944 (8.4) 10934 (96.9) 1505 (13.3) 2157 (19.1) 4269 (37.8) |
167 (94.4) 113 (63.8) 51 (28.8) 80 (45,2) 120 (67,8) 107 (60,5) 8 (4,5) 171 (96,6) 28 (15,8) 46 (26) 77 (43,5) |
10477 (94.3) 6505 (58.5) 3843 (34.6) 3803 (34.2) 7580 (68.2) 6127 (55.1) 936 (8.4) 10763 (96.9) 1477 (13.3) 2111 (19.0) 4192 (37.7) |
|
Sinh hóa Hemoglobin (N=9082) Creatinin (N=9273) Bạch cầu (N=9053) NT-proBNP (N=8862) |
141 (131 – 150) 80 (71 – 97) 9.7 (7.7 – 12.1) 46.8 (15.6 – 145.8) |
142 (129 – 148) 80 (71 – 97) 11.1 (8.9 – 13.6) 57.8 (17.3 – 197.7) |
141 (131 – 150) 80 (71 – 97) 9.6 (7.7 – 12.1) 46.7 (15.6 – 144.7) |
Bảng 2: Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân theo nhóm điều trị
|
Ñaëc ñieåm |
Ticagrelor (N=5640) |
Clopidogrel (N=5649) |
Giá trị p |
|
Tuổi trung vị (bách phân vị 25-bách phân vị 75) |
61 (53 – 69) |
61 (53 – 69) |
0.8252 |
|
Tuổi ≥ 75 |
707 (12.5) |
740 (13.1) |
0.3699 |
|
Giới nữ – số(%) |
1357 (24.1) |
1332 (23.6) |
0.5487 |
|
Tình trạng hút thuốc lá – số (%) Không hút thuốc lá Đã từng hút thuốc lá Thường xuyên hút thuốc lá |
1877 (33.3) 1377 (24.4) 2386 (42.3) |
1988 (35.2) 1355 (24.0) 2305 (40.8) |
0.0926 |
|
Trung vị chỉ số khối cơ thể (BMI) (kg/m2) (bách phân vị 25-bách phân vị 75) |
27.4 (24.8 – 30.4) |
27.4 (24.8 – 30.4) |
0.7906 |
|
Vùng địa lý – số (%) Châu Á và Châu Úc Trung và Nam Mỹ Châu Âu, Trung Đông, Châu Phi Bắc Mỹ |
449 (8.0) 327 (5.8) 431 (76.4) 552 (9.8) |
449 (7.9) 327 (5.8) 4309 (76.3) 564 (10.0) |
0.9890 |
|
NMCT ST chênh lên / hoặc bloc nhánh trái mới trên ECG lúc nhập viện – số (%) |
2925 (51.9) |
2978 (52.7) |
0.3628 |
|
Tần số tim trung vị (bách phân vị 25-bách phân vị 75) |
73 (64 – 83) |
74 (65 – 84) |
0.1208 |
|
Troponin lần đầu (dương tính) – số (%) |
602 (10.9) |
615 (11.1) |
0.7003 |
|
Sinh hóa Độ thanh thải Creatinine (ml/p) (N=9245) Đường huyết mmol/l (N=9269) Bạch cầu (N=9053) |
84.7 (67.8 – 102.5)
6.9 (5.9 – 8.9)
9.7 (7.8 – 12.0) |
84.3 (66.7 – 102.4)
7.0 (5.8 – 8.9)
9.7 (7.7 – 12.1) |
0.5861
0.3265
0.7382 |
|
Tiền sử – số (%) Nhồi máu cơ tim Can thiệp mạch vành qua da Mổ bắc cầu mạch vành Đột quỵ không xuất huyết Bệnh động mạch ngoại biên Đái tháo đường Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Bệnh thận mạn |
906 (16.1) 730 (12.9) 274 (4.9) 141 (2.5) 290 (5.1) 1229 (21.8) 288 (5.1) 175 (3.1) |
902 (16.0) 673 (11.9) 287 (5.1) 162 (2.9) 282 (5.0) 1291 (22.9) 293 (5.2) 196 (3.5) |
0.8889 0.0980 0.5867 0.2261 0.7167 0.1751 0.8468 0.2744 |
|
Chẩn đoán cuối cùng Đau thắt ngực không ổn định NMCT ST chênh lên NMCT không ST chênh lên Khác |
502 (8.9) 2916 (51.7) 2174 (38.6) 44 (0.8) |
541 (9.6) 2929 (51.9) 2129 (37.7) 47 (0.8) |
0.5625
|
|
Thuốc điều trị lúc phân ngẫu nhiên – số (%) Aspirin Ức chế glycoprotein IIb/IIIa ức chế bơm proton |
5314 (94.2) 1938 (34.4) 2149 (38.1) |
5330 (94.4) 1945 (34.4) 2120 (37.5) |
0.7606 0.9383 0.5294 |
Tổng cộng có 177 bệnh nhân (1.6%) bị huyết khối trong stent chắc chắn (definite stent thrombosis). Nhóm này có tỷ lệ bệnh nhân nam, hút thuốc lá, đái tháo đường, tiền căn bệnh tim mạch, đột quỵ không xuất huyết, bệnh mạch máu ngoại biên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên cao hơn nhóm không bị huyết khối trong stent.
Thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân trong phân tích này là 11,8 tháng (8,9-12,1 tháng). Tính chung, tại thời điểm 1 năm, có 175 (1,65%) biến cố huyết khối trong stent chắc chắn (1 biến cố xảy ra vào ngày thứ 378); 275 (2, 54%) biến cố huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ; và 355 (3.36%) biến cố huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ/ có thể.
So sánh với clopidogrel, ticagrelor làm giảm số biến cố huyết khối trong stent- chắc chắn [71(1,37%) so với 105(1,93%); p=0,009] (Hình 1A); chắc chắn/có lẽ [118(2,21%) so với 157(2,87%); p=0,017] (Hình 1B); chắc chắn/có lẽ/có thể [154(2,94%) so với 201(3,77%); p=0,013] (Hình 1C). Sau khi đã hiệu chỉnh với yếu tố tuân thủ điều trị, ticagrelor làm giảm tất cả các kiểu chẩn đoán huyết khối trong stent (chắc chắn/có lẽ/có thể) (Bảng 3)
Hình 1A: biểu đồ K-M về biến cố huyết khối chắc chắn xác định trong stent ở 2 nhóm điều trị
Hình 1B: biểu đồ K-M về biến cố huyết khối chắc chắn/có lẽ trong stent ở 2 nhóm điều trị
Hình 1C: biểu đồ K-M về biến cố huyết khối chắc chắn/có lẽ/có thể trong stent ở 2 nhóm điều trị
Bảng 3: Huyết khối trong stent theo phân nhóm bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ điều trị
|
|
Ticagrelor Những biến cố (K-M 1 năm) |
Clopidogrel Những biến cố (K-M 1 năm) |
Tỉ số nguy cơ (HR) ticagrelor so với clopidogrel |
|
Huyết khối xác định trong stent Tuân thủ điều trị (n=9697) Không tuân thủ điều trị (n=1582) Không hiệu chỉnh chung Hiệu chỉnh chung bởi việc tuân thủ điều trị |
53 (1.17) 16 (2.20) |
85 (1.80) 20 (2.77) |
0.630 (0.448 – 0.885) 0.787 (0.408 – 1.519)
0.670 (0.496 – 0.905) 0.660 (0.488 – 0.893) |
|
Huyết khối xác định/có thể trong stent Tuân thủ điều trị (n=9697) Không tuân thủ điều trị (n=1582) Không hiệu chỉnh chung Hiệu chỉnh chung bởi việc tuân thủ điều trị |
90 (1.95) 25 (3.35)
|
127 (2.67) 29 (3.98) |
0.713 (0.545 – 0.933) 0.850 (0.498 – 1.451)
0.747 (0.589 – 0.949) 0.739 (0.581 – 0.939) |
|
Huyết khối trong stent bất kỳ Tuân thủ điều trị (n=9697) Không tuân thủ điều trị (n=1582) Không hiệu chỉnh chung Hiệu chỉnh chung bởi việc tuân thủ điều trị |
111 (2.41) 40 (5.69) |
155 (3.36) 45 (6.28) |
0.726 (0.570 – 0.925) 0.875 (0.572 – 1.340)
0.767 (0.622 – 0.946) 0.760 (0.616 – 0.934) |
Phân tích dưới nhóm (subgroup analyses) cho thấy so với điều trị chống kết tập tiểu cầu bằng clopidogrel, điều trị bằng ticagrelor làm giảm biến cố huyết khối trong stent ở tất cả các phân nhóm – loại hội chứng mạch vành cấp, có đái tháo đường hay không, loại stent sử dụng (stent kim loại trần hay stent phủ thuốc), bệnh nhân được thu nhận vào từ khu vực Bắc Mỹ hay phần còn lại của thế giới, liều nạp aspirin, chiến lược điều trị, gien CYP2C19, liều clopidogrel hay có sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa lúc phân nhóm ngẫu nhiên (Hình 2).
Hình 2: Phân tích dưới nhóm so sánh hiệu quả của Ticagrelor so với Clopidogrel về giảm biến cố huyết khối trong stent
Phân tích đa biến xác nhận một số đặc điểm ban đầu- tiền căn đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua, tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên- là các yếu tố tiên đoán độc lập của huyết khối trong stent chắc chắn (Bảng 4). Phân nhóm ngẫu nhiên vào nhánh điều trị bằng ticagrelor là yếu tố đảo ngược độc lập biến cố huyết khối trong stent với HR 0,65; 95% CI (0,48-0,88). Tương tự, khi phân tích các yếu tố tiên đoán huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ hoặc chắc chắn/có lẽ/có thể, điều trị bằng ticagrelor cũng là yếu tố đảo ngược độc lập với HR 0,74; 95% CI (0,58-0,94) và HR 0,77; 95% CI (0,62-0,95) (Bảng 5 và Bảng 6).
Bảng 4: các yếu tố tiên đoán độc lập của huyết khối trong stent chắc chắn
|
Các yếu tố |
Tương ứng với tỉ số nguy cơ (HR) |
Tỉ số nguy cơ (HR) |
Giới hạn của khoảng tin cậy 95% của HR |
|
|
Đột quỵ không xuất huyết hoặc TIA |
Có so với Không |
2.933 |
1.847 |
4.657 |
|
Bệnh động mạch ngoại biên |
Có so với Không |
1.795 |
1.064 |
3.029 |
|
ST chênh lên |
Có so với Không |
1.757 |
1.282 |
2.409 |
|
Tần số tim |
Tăng 5 nhịp/phút (trên 60) |
1.055 |
1.001 |
1.113 |
|
Tần số tim |
Tăng 5 nhịp/phút (dưới 60) |
0.761 |
0.585 |
0.991 |
|
Điều trị được phân ngẫu nhiên |
Ticagrelor so với Clopidogrel |
0.647 |
0.478 |
0.876 |
Bảng 5: Các yếu tố tiên đoán độc lập của huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ
|
Các yếu tố |
Tương ứng với tỉ số nguy cơ (HR) |
Tỉ số nguy cơ (HR) |
Giới hạn của khoảng tin cậy 95% của HR |
|
|
Đột quỵ không xuất huyết hoặc TIA |
Có so với Không |
2.535 |
1.736 |
3.702 |
|
Vùng địa lý
|
– Châu Á/Châu Úc so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi – Trung&Nam Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi – Bắc Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi |
2.087
0.987
0.907 |
1.278
0.581
0.577 |
3.407
1.675
1.426 |
|
Chủng tộc
|
Da trắng so với da đen/châu á/Khác |
1.817 |
1.010 |
3.266 |
|
Bệnh động mạch ngoại biên |
Có so với Không |
1.698 |
1.121 |
2.570 |
|
ST chênh lên |
Có so với Không |
1.651 |
1.275 |
2.139 |
|
NMCT tiên phát |
Có so với Không |
1.451 |
1.081 |
1.947 |
|
Đái tháo đường |
Có so với Không |
1.324 |
1.014 |
1.729 |
|
Tần số tim |
Tăng 5 nhịp/phút (dưới 60) |
0.719 |
0.588 |
0.879 |
|
Tần số tim |
Tăng 5 nhịp/phút (trên 60) |
1.092 |
1.049 |
1.137 |
|
Tuổi |
Tăng 5 tuối |
1.069 |
1.011 |
1.129 |
|
Huyết áp tâm thu |
Tăng 5 mmHg (dưới 135) |
0.930 |
0.891 |
0.971 |
|
Điều trị được phân ngẫu nhiên |
Ticagrelor so với Clopidogrel |
0.740 |
0.582 |
0.941 |
Bảng 6: Các yếu tố tiên đoán độc lập của bất kỳ huyết khối trong stent chắc chắn/có lẽ/có thể
|
Các yếu tố |
Tương ứng với tỉ số nguy cơ (HR) |
Tỉ số nguy cơ (HR) |
Giới hạn của khoảng tin cậy 95% của HR |
|
|
Đột quỵ không xuất huyết hoặc TIA |
Có so với Không |
2.382 |
1.706 |
3.327 |
|
Vùng địa lý
|
– Châu Á/Châu Úc so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi – Trung&Nam Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi – Bắc Mỹ so với Châu Âu/Trung Đông/Châu Phi |
2.246
1.418
0.989 |
1.455
0.942
0.676 |
3.467
2.133
1.445 |
|
COPD |
Có so với Không |
1.730 |
1.211 |
2.472 |
|
Chủng tộc
|
Da trắng so với da đen/châu á/Khác |
1.724 |
1.041 |
2.857 |
|
Bệnh động mạch ngoại biên |
Có so với Không |
1.657 |
1.156 |
2.374 |
|
NMCT tiên phát |
Có so với Không |
1.510 |
1.172 |
1.944 |
|
ST chênh lên |
Có so với Không |
1.486 |
1.187 |
1.860 |
|
Đái tháo đường |
Có so với Không |
1.268 |
1.004 |
1.602 |
|
Tuổi |
Tăng 5 tuối |
1.117 |
1.064 |
1.173 |
|
Huyết áp tâm thu |
Tăng 5 mmHg (dưới 135) |
0.937 |
0.901 |
0.973 |
|
Tần số tim |
Tăng 5 nhịp/phút (trên 60) |
1.098 |
1.060 |
1.137 |
|
Tần số tim |
Tăng 5 nhịp/phút (dưới 60) |
0.767 |
0.633 |
0.930 |
|
Điều trị được phân ngẫu nhiên |
Ticagrelor so với Clopidogrel |
0.770 |
0.623 |
0.950 |
Trong số 9885 bệnh nhân được đặt stent trong nghiên cứu, có tổng cộng 147 trường hợp bị huyết khối trong stent. Phần lớn huyết khối trong stent chắc chắn xảy ra trong giai đoạn bán cấp (n=86), sau đó là giai đoạn muộn (n=36) và giai đoạn cấp (n=25) (Bảng 7). Huyết khối trong stent chắc chắn chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các loại huyết khối trong stent (chắc chắn/có lẽ/có thể) trong giai đoạn cấp (25/36, 69%) so sánh với (86/149, 58%) trong giai đoạn bán cấp và (36/105, 34%) trong giai đoạn muộn. Huyết khối trong stent làm tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tăng tỷ lệ chảy máu nặng- liên quan hay không liên quan đến phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Bảng 8).
Bảng 7: Thời điểm huyết khối trong stent ở những bệnh nhân được đặt stent trong thời gian nghiên cứu
|
|
Chung
|
Ticagrelor
|
Clopidogrel
|
HR (khoảng tin cậy 95%) |
|||||||||
|
Biến cố |
K-M (%) |
Biến cố |
K-M (%) |
Biến cố |
K-M (%) |
|
|||||||
|
Huyết khối trong stent cấp (trong 24 giờ) Chắc chắn Chắc chắn/có lẽ Bất kỳ (chắc chắn/có lẽ/có thể) |
25 36 36 |
0.25 0.36 0.36 |
12 18 18 |
0.25 0.37 0.37 |
13 18 18 |
0.26 0.36 0.36 |
0.936 (0.427 – 2.050) 1.013 (0.527 – 1.948) 1.013 (0.527 – 1.948) |
||||||
|
Huyết khối trong stent bán cấp (từ 24 giờ – 30 ngày) Chắc chắn Chắc chắn/có lẽ Bất kỳ (chắc chắn/có lẽ/có thể) |
86 145 149 |
0.88 1.49 1.53 |
32 58 61 |
0.66 1.20 1.26 |
54 87 88 |
1.10 1.77 1.79 |
0.601 (0.388 – 0.930) 0.676 (0.485 – 0.942) 0.703 (0.507 – 0.974) |
||||||
|
Huyết khối trong stent trễ (sau 30 ngày) Chắc chắn Chắc chắn/có lẽ Bất kỳ (chắc chắn/có lẽ/có thể) |
36 49 105 |
0.43 0.58 1.25 |
12 17 41 |
0.31 0.42 1.00 |
24 32 64 |
0.55 0.73 1.51 |
0.484 (0.243 – 0.964) 0.520 (0.289 – 0.933) 0.652 (0.442 – 0961) |
||||||
Bảng 8: Tỷ lệ xuất huyết nặng và tỷ lệ tử vong trước và sau bất kỳ loại huyết khối trong stent
|
|
Chung |
Ticagrelor |
Clopidogrel |
|||||||||
|
|
BN |
Biến cố |
PYFU |
Tỷ lệ/100 |
BN |
Biến cố |
PYFU |
Tỷ lệ/100 |
BN |
Biến cố |
PYFU |
Tỷ lệ/100 |
|
Xuất huyết nặng -trước huyết khối trong stent -sau huyết khối trong stent |
11232
307 |
610
23 |
8024.45
70.28 |
7.60
32.72 |
5609
128 |
337
7 |
3991.30
25.31 |
8.44
27.66 |
5623
179 |
273
16 |
4033.15
44.98 |
6.77
35.57 |
|
Xuất huyết nặng/non-CABG -trước huyết khối trong stent -sau huyết khối trong stent |
11232
307 |
389
14 |
8124.52
72.89 |
4.79
19.21 |
5609
128 |
230
6 |
4034.90
25.33 |
5.70
23.69
|
5623
179 |
159
8 |
4089.63
47.57 |
3.89
16.82 |
|
Xuất huyết nặng/CABG -trước huyết khối trong stent -sau huyết khối trong stent |
11232
307 |
226
9 |
8185.99
73.15 |
2.76
12.30 |
5609
128 |
107
1 |
4088.24
26.61
|
2.62
3.76 |
5623
179 |
119
8 |
4097.75
46.53 |
2.90
17.19 |
|
Tử vong do mọi nguyên nhân -trước huyết khối trong stent -sau huyết khối trong stent |
11234
343 |
178
194 |
PMFU
99589.82
896.84
|
0.18
21.63 |
5610
145 |
85
88 |
PMFU
49634.94
307.17 |
0.17
28.65 |
5624
198 |
93
106 |
PMFU
49954.87
589.67 |
0.19
17.98 |
Ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng
Trong nghiên cứu PLATO, ticagrelor giúp giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, giảm rõ rệt các biến cố huyết khối nhưng không làm tăng chảy máu nặngở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Phân tích trên các bệnh nhân được đặt stent mạch vành trong nghiên cứu này cho thấy, so với clopidogrel, điều trị chống kết tập tiểu cầu bằng ticagrelor làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ huyết khối trong stent. Với kết quả này, các nhà lâm sàng có thêm một vũ khí mới có hiệu quả cao và an toàn để giảm thiểu nguy cơ huyết khối trong stent, một biến cố bất lợi có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Ong AT, Hoye A, Aoki J, van MieghemCA, Rodriguez Granillo GA, Sonnenschein K, Regar E, McFadden EP, Sianos G, van der Giessen WJ, de Jaegere PP, de Feyter P, van Domburg RT, Serruys PW. Thirty-day incidence and six-month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;45:947-953.
2. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ, Ellis SG, Williams DO,Kimura T, Moliterno DJ. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol.2010;56:1357-1565.
3. Wenaweser P, Dörffler-Melly J, Imboden K, Windecker S, Togni M, Meier B, Haeberli A, Hess OM. Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy. J Am Coll Cardiol.2005;45:1748-1752.
4. Ajzenberg N, Aubry P, Huisse MG, Cachier A, El Amara W, Feldman LJ, Himbert D, Baruch D, Guillin MC, Steg PG. Enhanced shear-induced platelet aggregation in patients who experienced subacute stent thrombosis: a case-control study.J Am Coll Cardiol.2005;45:1753-1756.
5. Mega JL, Simon T, Collet JP, Anderson JL,Antman EM, Bliden K, Cannon CP, Danchin N, Giusti B, Gurbel P, Horne BD, Hulot JS, Kastrati A, Montalescot G, Neumann FJ, Shen L, Sibbing D, Steg PG, Trenk D, Wiviott SD,Sabatine MS. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis. JAMA. 2010;304:1821-1830.
6. Storey RF, Husted S, Harrington RA, Heptinstall S, Wilcox RG, Peters G, Wickens M, Emanuelsson H, Gurbel P, Grande P, Cannon CP. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, areversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1852-1856.
7. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, Teng R, Antonino MJ, Patil SB, Karunakaran A, Kereiakes DJ, Parris C, Purdy D, Wilson V, Ledley GS, Storey RF. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation.2009;120:2577-2585.
8. James S, AkerblomA, Cannon CP, EmanuelssonH, Husted S, Katus H, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington R, Becker R, Wallentin L. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y(12) receptor antagonist, with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: Rationale, design, and baseline characteristics ofthe PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial.Am Heart J. 2009;157:599-605.
9. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2009;361:1045-1057.
Steg PH, Harrington RA, Emanuelsson H, et al. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the prospective, randomized PLATO trial. Circulation 2013; DOI 10.1161/circulationaha.113.002589.
