Tái định dạng mạch vành và đặc tính mảng xơ vữa trên siêu âm nội mạch

TÓM TẮT

Mục tiêu: Một số nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa hiện tượng tái định dạng mạch máu với biểu hiện lâm sàng cũng như với đặc tính mảng xơ vữa. Tuy nhiên các nghiên cứu phần lớn thiết kế trên các đối tượng với mức độ

ThS.BS. Hoàng Văn Sỹ

PGS.TS. Châu Ngọc Hoa*

PGS.TS. Võ Thành Nhân**

*Phó hiệu trưởng, Trưởng Khoa Y, Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD-Tp.HCM

** Phó chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa ĐHYD-Tp.HCM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Một số nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa hiện tượng tái định dạng mạch máu với biểu hiện lâm sàng cũng như với đặc tính mảng xơ vữa. Tuy nhiên các nghiên cứu phần lớn thiết kế trên các đối tượng với mức độ hẹp mạch vành thay đổi. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên nhóm đối tượng với mức độ hẹp mạch vành trung bình và đánh giá hiện tượng tái định dạng mạch vành trên đối tượng này cũng như mối liên quan với đặc tính mảng xơ vữa mạch vành bằng kỹ thuật siêu âm nội mạch vành (IVUS).

Phương pháp: Tổng số 215 bệnh nhân được chụp mạch vành có sang thương hẹp trung bình sau đó được làm siêu âm nội mạch vành. Trên IVUS, diện tích lòng mạch nhỏ nhất, diện tích động mạch toàn bộ, diện tích động mạch tham khảo trung bình, diện tích mảng xơ vữa, gánh nặng mảng xơ vữa, chỉ số lệch tâm mảng xơ vữa và chỉ số tái cấu trúc mạch máu sẽ được đo và tính toán. Tái cấu trúc được xem là dương tính nếu chỉ số tái cấu trúc >1,0 và âm tính nếu ≤ 1,0.

Kết quả: Kiểu tái cấu trúc dương trong 88 sang thương và kiểu tái cấu trúc âm trong 127 sang thương. Không có sự khác biệt về đặc trưng nhân học và yếu tố nguy cơ giữa hai kiểu tái cấu trúc.  Hội chứng mạch vành cấp gặp trong tái cấu trúc dương nhiều hơn đáng kể so với trong tái cấu trúc âm, 47,7% vs 8,7%; OR=9,63;KTC95%:4,56-20,31; p<0,001. Mức độ hẹp, diện tích mảng xơ vữa, và gánh nặng mảng xơ vữa trong hai nhóm tái cấu trúc dương và âm lần lượt, 43,29 ± 18,80% vs 50,21 ± 14,31%; p=0,003; 9,40 ±  3,93mm² vs 7,58 ± 3,29mm²; p<0,001; và 68,95 ± 10,38% vs 63,76 ± 10,27%; p<0,001. Diện tích lòng mạch và mức độ lệch tâm giữa hai nhóm tái cấu trúc không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Kết luận: Hiện tượng tái cấu trúc dương gặp trong hội chứng mạch vành cấp nhiều hơn trong đau thắt ngực ổn định. Kiểu tái cấu trúc dương có diện tích mảng xơ vữa và gánh nặng mảng xơ vữa lớn hơn so với kiểu tái cấu trúc âm nhưng sự dãn bù trừ vẫn đảm bảo cho mức độ hẹp lòng mạch ít hơn dù diện tích lòng mạch giữa hai kiểu tái định dạng như nhau trên các sang thương có mức độ hẹp trung bình.

GIỚI THIỆU

Vào năm 1987, Glagov và cs[2] đã mô tả hiện tượng mạch vành lớn phình lên bù trừ theo sự phát triển của mảng xơ vữa. Hiện tượng này gọi là sự tái định dạng mạch vành hay hiện tượng Glagov. Sự tái định dạng mạch vành nhằm duy trì một kích thước mạch vành trong giai đoạn đầu của quá trình xơ vữa. Gần đây nhiều nghiên cứu trên siêu âm nội mạch đã chứng minh sự co hẹp mạch máu làm lòng mạch hẹp thêm nữa thay vì dãn bù trừ. Hiện tượng này gọi là tái định dạng âm tính [11],[15].

Một số nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa hiện tượng tái định dạng mạch máu với biểu hiện lâm sàng cũng như với đặc tính mãng xơ vữa[3],[8],[14],[16]. Tuy nhiên các nghiên cứu phần lớn thiết kế trên các đối tượng với mức độ hẹp mạch vành thay đổi. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên nhóm đối tượng với mức độ hẹp mạch vành trung bình và đánh giá hiện tượng tái định dạng mạch vành trên đối tượng này cũng như mối liên quan với đặc tính mảng xơ vữa mạch vành bằng kỹ thuật siêu âm nội mạch vành.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chọn bệnh nhân

Giữa tháng sáu năm 2008 và tháng một năm 2012, 215 bệnh nhân đồng ý ký bản cam kết tham gia nghiên cứu được làm siêu âm nội mạch và chụp mạch vành để đánh giá bệnh mạch vành tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp. Hồ Chí Minh. Tại thời điểm thủ thuật, các dữ kiện về nhân chủng học bao gồm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể, yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch được thu thập.

Hình ảnh và phân tích trên chụp mạch vành

Chụp mạch vành qua da với đường vào động mạch đùi hay động mạch quay bằng kỹ thuật Seldinger trong phòng thông tim bằng hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền của hãng Siemen (Đức).

Mạch vành được chụp bằng các ống thông chẩn đoán qui ước. Thuốc cản quang được bơm vào động mạch vành qua ống thông và mạch vành được chụp ở nhiều bình diện khác nhau để bộc lộ tổn thương rõ nhất, nặng nhất, ít bị chồng ngắn và không bị che khuất. Kết quả chụp lưu trữ trên đĩa CD-ROM và xử lý “off-line” bởi phần mềm QCA (Quantitative Coronary Analysis) của máy cho phép phân tích và đo kích thước mạch vành khách quan.

Phần trăm hẹp lòng mạch theo đường kính sẽ được phần mền QCA tự động tính. Chỉ những sang thương hẹp trung bình theo đường kính, nghĩa là hẹp từ 40-70% đối với các nhánh mạch vành, riêng thân chung hẹp từ 30-50% mới được phân tích hình ảnh trên IVUS.

Hình ảnh và phân tích trên siêu âm nội mạch

Tất cả bệnh nhân sau khi chụp mạch vành có sang thương hẹp trung bình sẽ được làm siêu âm nội mạch vành. Thủ thuật siêu âm nội mạch vành được thực hiện trong phòng thông tim bằng máy siêu âm nội mạch vành Volcano S5 của hãng Volcano (Mỹ) với đầu dò siêu âm kỹ thuật số Eagle Eye^RGold có tần số 20 MHz của hãng Volcano. Hình ảnh được lưu lại trên đĩa DVD. Hệ thống phần mềm cài sẵn trong máy cho phép vẽ các bờ tự động và tự động đo các thông số trên IVUS bao gồm đường kính lòng mạch hay mạch máu, diện tích lòng mạch tại các đoạn mạch vành.

Trên IVUS, số liệu sẽ được phân tích tại 3 vị trí thiết diện cắt ngang: vị trí có diện tích lòng mạch nhỏ nhất của sang thương, vị trí tham khảo gần và vị trí tham khảo xa. Các thông số đo đạc bao gồm: diện tích lòng mạch nhỏ nhất trên sang thương, diện tích động mạch toàn bộ, diện tích động mạch tham khảo trung bình (trung bình diện tích động mạch tham khảo gần và xa), độ dày mảng xơ vữa tối đa và tối thiểu (được đo bằng độ dày mảng xơ vữa + lớp áo trong tối đa và tối thiểu, tương ứng với khoảng cách từ bề mặt mảng xơ vữa tới lớp đàn hồi trong), diện tích mảng xơ vữa (hiệu số giữa diện tích động mạch toàn bộ và diện tích lòng mạch), gánh nặng mảng xơ vữa (tính bằng diện tích mảng xơ vữa /diện tích động mạch toàn bộ x 100), chỉ số lệch tâm (tỉ số giữa độ dày mảng xơ vữa tối đa và độ dày mảng xơ vữa tối thiểu). Sang thương được xem là lệch tâm nếu chỉ số này ≥ 3.0 và đồng tâm khi chỉ số này < 3.0; chỉ số tái cấu trúc mạch máu (tỉ số giữa diện tích động mạch toàn bộ của sang thương và diện tích động mạch toàn bộ tham khảo trung bình). Tái cấu trúc được xem là dương tính nếu chỉ số này > 1.0 và âm tính nếu ≤ 1.0 (Hình 1).

THỐNG KÊ

Hình 1. Kiểu tái cấu trúc dương (A) và tái cấu trúc âm (B)

KẾT QUẢ

Đặc trưng dân số

Tổng số 215 trường hợp được phân tích mảng xơ vữa trên siêu âm nội mạch. Tái định dạng dương trong 88 sang thương, tương ứng 40,9% và tái định dạng âm trong 127 sang thương, tương ứng 59,1%. Đặc điểm dân số trong 2 nhóm tái định dạng được trình bày trong bảng 1. Không có sự khác biệt về các đặc điểm nhân học và yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm. Nam giới có sang thương tái định dạng dương tính nhiều hơn định dạng âm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, 80,7% vs 69,3% với p=0,061.

Bảng 1. Đặc trưng dân số nghiên cứu trong hai nhóm tái định dạng dương và âm

Tái cấu trúc và biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch vành có liên quan với dạng tái cấu trúc mạch vành (Bảng 2). Hội chứng mạch vành cấp gặp trong tái cấu trúc dương nhiều hơn đáng kể so với trong tái cấu trúc âm, 47,7% vs 8,7%, p<0,001 và nguy cơ có hội chứng mạch vành cấp trong sang thương có tái cấu trúc dương gấp 9,84 lần so với sang thương có tái cấu trúc âm (OR=9,63;KTC95%:4,56-20,31; p<0,001).

Bảng 2. Tái cấu trúc và biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch vành

Tái cấu trúc và đặc tính mảng xơ vữa

Tái định dạng dương có diện tích mảng xơ vữa và gánh nặng mảng xơ vữa nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tái định dạng âm tính (Bảng 3). Ngược lại mức độ hẹp của sang thương có tái cấu trúc dương ít hơn so với sang thương có tái cấu trúc âm với sự khác biệt rất có ý nghĩa về mặt thống kê, 43,29 ± 18,80 mm² vs 50,21 ± 14,31 mm² với p=0,003.

Bảng 3. Đặc điểm mảng xơ vữa ở hai nhóm tái cấu trúc mạch vành

Mức độ lệch tâm ở nhóm tái cấu trúc âm lớn hơn nhóm tái cấu trúc dương nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,505). Trong nhóm sang thương có tái cấu trúc dương, tỉ lệ sang thương lệch tâm là 64,8%, trong khi ở nhóm tái cấu trúc âm, tỉ lệ này là 70,9%. Tuy nhiên vẫn không có mối liên quan giữa kiểu tái định dạng mạch máu với kiểu phân bố mảng xơ vữa lệch tâm hay không lệch tâm (p=0,345).

BÀN LUẬN

Tái cấu trúc động mạch là sự thay đổi kích thước mạch máu đi kèm với tiến triển mảng xơ vữa [1],[4]. Tại một số trung tâm ghép tim, IVUS và chụp mạch vành kiểm tra một hoặc nhiều nhánh động mạch vành được thực hiện thường quy một vài tuần sau ghép tim. Phần lớn những người cho tim còn trẻ và chết do chấn thương từ tai nạn giao thông. Mặc dù trẻ tuổi, mảng xơ vữa quan trọng thường được phát hiện bằng IVUS trong động mạch vành của người cho. Trong một nghiên cứu của Tuzcu và cs[13], hơn nửa số người cho tim với tuổi trung bình là 32 có ít nhất một vị trí với độ dày lớp áo trong vượt quá 0,5 mm. Đặc biệt, gần như tất cả những người này đều có hình ảnh chụp mạch vành bình thường. Vấn đề các sang thương khu trú hay lan toả không có hẹp trên chụp mạch vành gây bối rối cho các nhà tim mạch vẫn xem động mạch vành bị bệnh như “ống dẫn bị hư”. Tuy nhiên, điều này dường như không thích hợp đối với động mạch vành. Năm 1987, nhà bệnh học Seymour Glagov [2] đã đưa ra một hiện tượng quan trọng về phát triển sang thương xơ vữa động mạch vành giai đoạn sớm. Trong một nghiên cứu tử thiết 136 động mạch vành người, Glagov và cs mô tả hiện tượng lớn khu trú mạch máu tại vị trí mảng xơ vữa. Ông thấy có sự tương quan thuận giữa diện tích màng chun ngoài và diện tích bị chiếm chỗ bởi mảng xơ vữa (r=0.44, p<0.0001). Tại các vị trí hẹp diện tích dưới 40%, kích thước mạch máu tăng bù quá mức sự lắng đọng mảng xơ vữa, làm tăng diện tích lòng mạch. Với những sang thương nặng hơn (hẹp diện tích trên 40%), mức độ lớn hay tái cấu trúc của động mạch ít rõ ràng hơn làm giảm diện tích lòng mạch. Từ đó, tác giả đưa ra giả thuyết hiện tượng tái cấu trúc biểu hiện cơ chế bù trừ để duy trì kích thước lòng mạch. Ngoài giới hạn hẹp 40% diện tích, đường kính lòng mạch nhỏ dần khi bệnh tiến triển. Khám phá của Glagov sau đó được xác định lại bằng IVUS trên người.

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu siêu âm đã chứng minh một khía cạnh mới của tái cấu trúc gọi là hiện tượng tái cấu trúc âm tính[3],[8],[11]. Tại vị trí sang thương, diện tích màng chun ngoài thật sự giảm, góp phần làm hẹp lòng mạch hơn là lớn bù. Khởi đầu được mô tả trong các sang thương tái hẹp sau can thiệp mạch vành, tái cấu trúc âm tính cũng có thể thấy trong các sang thương hẹp trung bình của mạch vành tự nhiên. Sự liên quan giữa tái cấu trúc dương và âm chưa được biết. Một giả thuyết đề xuất tái cấu trúc âm xuất hiện trong giai đoạn cuối của quá trình xơ vữa[10],[17]. Trong giả thuyết này, tái cấu trúc dương xuất hiện trong giai đoạn sớm và tái cấu trúc âm xuất hiện trong giai đoạn muộn. Vì vậy tái cấu trúc âm được quan sát trong các sang thương hẹp nặng hơn so với các sang thương hẹp không quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tái cấu trúc dương có mức độ hẹp lòng mạch ít hơn so với nhóm tái cấu trúc âm, dù cả hai nhóm có diện tích lòng mạch như nhau.

Cơ chế của hiện tượng tái cấu trúc vẫn chưa rõ[4]. Các yếu tố toàn thân và tại chỗ có thể ảnh hưởng tới hướng tái định dạng mạch máu. Tauth và cs[12] trong một nghiên cứu trên 67 bệnh nhân đã cho thấy hút thuốc lá có liên quan tới tái cấu trúc âm, trong khi tăng cholesterol máu liên quan tới tái cấu trúc dương. Tương tự, Weissman và cs[18] cũng đã tìm thấy thuốc lá là yếu tố tiên lượng độc lập hiện tượng tái cấu trúc âm. Trong một thử ngiệm lâm sàng trên 101 bệnh nhân có sang thương hẹp không quan trọng trên chụp mạch vành được thực hiện bởi Hamasaki và cs[5] cho thấy điều trị tăng cholesterol máu đã ảnh hưởng tới hiện tượng tái cấu trúc dương qua việc gia tăng diện tích mạch máu toàn bộ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy tỉ lệ hút thuốc là trong nhóm có tái cấu trúc âm cao hơn trong nhóm tái cấu trúc dương và tỉ lệ rối loạn mỡ máu cao hơn trong nhóm có tái cấu trúc dương hơn trong tái cấu trúc âm nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Ishida và cs[7] trong nghiên cứu trên 26 bệnh nhân hẹp mạch vành không đáng kể và không có yếu tố nguy cơ đã cho thấy tuổi có liên quan tới diện tích động mạch và diện tích mảng xơ vữa nhưng không liên quan tới diện tích lòng mạch. Ngược lại, Hirose và cs[6] lại cho thấy không có mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và kiểu tái định dạng mạch vành. Nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố nguy cơ giữa hai kiểu tái cấu trúc mạch vành, ngoại trừ trong nhóm tái cấu trúc dương, tỉ lệ giới nam cao hơn có ý nghĩa so với trong nhóm tái cấu trúc âm.

Mặc dù cơ chế chính xác của tái cấu trúc dương tính và âm tính chưa rõ, hiện tượng này ảnh hưởng quan trọng đến đánh giá lâm sàng. Tái cấu trúc dương tính là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá thấp độ nặng của xơ vữa trên chụp mạch vành. Vì vậy, mạch máu có thể chứa một mảng xơ vữa rất lớn nhưng hẹp nhẹ nếu tái cấu trúc mạch máu lớn bù cho phần tích tụ của mảng xơ vữa. Kết quả của chúng tôi cũng đã chứng minh điều này. Các bằng chứng gần đây gợi ý các vị trí như vậy có xu hướng dễ bị vỡ mảng xơ vữa. Nói cách khác, tái cấu trúc dương tính thường gặp nhiều hơn ở các bệnh nhân không ổn định và tái cấu trúc âm tính thường gặp ở bệnh nhân ổn định. Schoenhagen và cs[9] đánh giá bằng IVUS trên 86 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và 46 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định cũng đã cho thấy hiện tượng tái cấu trúc dương và diện tích mảng xơ vữa lớn hơn có liên quan tới đau thắt ngực không ổn định, trong khi tái cấu trúc âm thì thường gặp hơn trong đau thắt ngực ổn định. Sự kết hợp giữa mức độ tái cấu trúc và biểu hiện lâm sàng có thể phản ánh một khuynh hướng lớn hơn của mảng xơ vữa với tái cấu trúc dương gây hội chứng mạch vành cấp. Jeremias và cs[8] trong một nghiên trên 23 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và 23 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định đã cho thấy tái cấu trúc dương trong nhóm không ổn định là 65% trong khi chỉ có 9% trong nhóm đau thắt ngực ổn định (p<0,001).

KẾT LUẬN

Kiểu tái cấu trúc mạch vành có liên quan với biểu hiện lâm sàng. Hiện tượng tái cấu trúc dương gặp trong hội chứng mạch vành cấp nhiều hơn trong đau thắt ngực ổn định. Kiểu tái cấu trúc dương có diện tích mảng xơ vữa và gánh nặng mảng xơ vữa lớn hơn so với kiểu tái cấu trúc âm nhưng hiện tương dãn bù trừ vẫn đảm bảo cho mức độ hẹp lòng mạch nhỏ hơn dù diện tích lòng mạch giữa hai kiểu tái định dạng như nhau trên các sang thương có mức độ hẹp trung bình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Burke, A.P., Kolodgie, F.D., Farb, A., Weber, D., Virmani, R. (2002), “Morphological predictors of arterial remodeling in coronary atherosclerosis”. Circulation, 105(3), pp. 297-303.

2. Glagov, S., Weisenberg, E., Zarins, C.K., Stankunavicius, R., Kolettis, G.J. (1987), “Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries”. N Engl J Med, 316(22), pp. 1371-1375.

3. Gyongyosi, M., Yang, P., Hassan, A., Weidinger, F., Domanovits, H., Laggner, A., et al. (1999), “Arterial remodelling of native human coronary arteries in patients with unstable angina pectoris: a prospective intravascular ultrasound study”. Heart, 82(1), pp. 68-74.

4. Gibbons, G.H., Dzau, V.J. (1994), “The emerging concept of vascular remodeling”. N Engl J Med, 330(20), pp. 1431-1438.

5. Hamasaki, S., Higano, S.T., Suwaidi, J.A., Nishimura, R.A., Miyauchi, K., Holmes, D.R., Jr., et al. (2000), “Cholesterol-lowering treatment is associated with improvement in coronary vascular remodeling and endothelial function in patients with normal or mildly diseased coronary arteries”. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 20(3), pp. 737-743.

6. Hirose, M., Kobayashi, Y., Mintz, G.S., Moussa, I., Mehran, R., Lansky, A.J., et al. (2003), “Correlation of coronary arterial remodeling determined by intravascular ultrasound with angiographic diameter reduction of 20% to 60%”. Am J Cardiol, 92(2), pp. 141-145.

7. Ishida, S., Hamasaki, S., Kamekou, M., Yoshitama, T., Nakano, F., Yoshikawa, A., et al. (2003), “Advancing age is associated with diminished vascular remodeling and impaired vasodilation in resistance coronary arteries”. Coron Artery Dis, 14(6), pp. 443-449.

8. Jeremias, A., Spies, C., Herity, N.A., Pomerantsev, E., Yock, P.G., Fitzgerald, P.J., et al. (2000), “Coronary artery compliance and adaptive vessel remodelling in patients with stable and unstable coronary artery disease”. Heart, 84(3), pp. 314-319.

9. Schoenhagen, P., Ziada, K.M., Kapadia, S.R., Crowe, T.D., Nissen, S.E., Tuzcu, E.M. (2000), “Extent and direction of arterial remodeling in stable versus unstable coronary syndromes : an intravascular ultrasound study”. Circulation, 101(6), pp. 598-603.

10. Schoenhagen, P., Ziada, K.M., Vince, D.G., Nissen, S.E., Tuzcu, E.M. (2001), “Arterial remodeling and coronary artery disease: the concept of “dilated” versus “obstructive” coronary atherosclerosis”. J Am Coll Cardiol, 38(2), pp. 297-306.

11. Smits, P.C., Bos, L., Quarles van Ufford, M.A., Eefting, F.D., Pasterkamp, G., Borst, C. (1998), “Shrinkage of human coronary arteries is an important determinant of de novo atherosclerotic luminal stenosis: an in vivo intravascular ultrasound study”. Heart, 79(2), pp. 143-147.

12. Tauth, J., Pinnow, E., Sullebarger, J.T., Basta, L., Gursoy, S., Lindsay, J., Jr., et al. (1997), “Predictors of coronary arterial remodeling patterns in patients with myocardial ischemia”. Am J Cardiol, 80(10), pp. 1352-1355.

13. Tuzcu, E.M., Kapadia, S.R., Tutar, E., Ziada, K.M., Hobbs, R.E., McCarthy, P.M., et al. (2001), “High prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic teenagers and young adults: evidence from intravascular ultrasound”. Circulation, 103(22), pp. 2705-2710.

14. Varnava, A.M., Mills, P.G., Davies, M.J. (2002), “Relationship between coronary artery remodeling and plaque vulnerability”. Circulation, 105(8), pp. 939-943.

15. von Birgelen, C., Mintz, G.S., de Vrey, E.A., Kimura, T., Popma, J.J., Airiian, S.G., et al. (1998), “Atherosclerotic coronary lesions with inadequate compensatory enlargement have smaller plaque and vessel volumes: observations with three dimensional intravascular ultrasound in vivo”. Heart, 79(2), pp. 137-142.

16. Ward, M.R., Jeremias, A., Hibi, K., Herity, N.A., Lo, S.T., Filardo, S.D., et al. (2001), “The influence of plaque orientation (pericardial or myocardial) on coronary arterial remodeling”. Atherosclerosis, 154(1), pp. 179-183.

17. Ward, M.R., Pasterkamp, G., Yeung, A.C., Borst, C. (2000), “Arterial remodeling. Mechanisms and clinical implications”. Circulation, 102(10), pp. 1186-1191.

18. Weissman, N.J., Sheris, S.J., Chari, R., Mendelsohn, F.O., Anderson, W.D., Breall, J.A., et al. (1999), “Intravascular ultrasonic analysis of plaque characteristics associated with coronary artery remodeling”. Am J Cardiol, 84(1), pp. 37-40.