Nong van hai lá bằng bóng INOUE ở bệnh nhân hẹp van hai lá khít có rung nhĩ:Kết quả tức thì và dài hạn

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu. Đánh giá kết quả tức thì và kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng (NVHLBB) Inoue ở bệnh nhân hẹp van hai lá khít có rung nhĩ.

Đỗ Thị Thu Hà⁽¹⁾

Hồ Văn Dũng⁽²⁾

Võ Thành Nhân⁽³⁾

Trương Quang Bình⁽⁴⁾

(1) BS CKII, Giảng viên Trường Cao Đẳng Y Tế Đồng Tháp

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu. Đánh giá kết quả tức thì và kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng (NVHLBB) Inoue ở bệnh nhân hẹp van hai lá khít có rung nhĩ.

Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả và phân tích. Chúng tôi nghiên cứu tất cả bệnh nhân được nong van hai lá tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04 năm 2001 đến tháng 04 năm 2011.

Kết quả. Nghiên cứu thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân hẹp van hai lá: 192 bệnh nhân có rung nhĩ và 416 bệnh nhân nhịp xoang. Những bệnh nhân rung nhĩ (RN) có tuổi lớn hơn (40,61 ± 10,4 so với 34,71 ± 9,23 tuổi; p < 0,0001), có đường kính nhĩ trái lớn hơn (53,76 +/- 8,03 so với 48,51 +/- 5,96 mm, p < 0,0001), điểm calci hóa van cao hơn (1,67 ± 0,77 so với 1,5 ± 0,78; p < 0,05) so với nhóm nhịp xoang. Ở nhóm bệnh nhân RN số bệnh nhân có điểm Wilkins > 8 cao hơn (34,9% so với 24,2%; p < 0,01), có số bệnh nhân hở van hai lá (HoHL) trước nong cao hơn (96,87% so với 90,14%; p = 0,004), và tiền sử mổ tách van cũng cao hơn (5,72% so với 2,88%; p = 0,08) so với nhóm nhịp xoang. Ở nhóm RN, NVHLBB cho kết quả tức thì dưới tối ưu là 6,8% so với 3,4% của nhóm NX (p = 0,049). Kết quả lâu dài với theo dõi trung bình 70 tháng: so với nhóm NX thì nhóm RN có diện tích lỗ van hai lá trung bình là thấp hơn (1,55cm² so với 1,68cm² , p<0.0001) và tỷ lệ bệnh nhân sống không bị tái hẹp thấp hơn (69,1% so với 89,6%; p < 0,0001). Ở nhóm RN, diện tích lỗ van hai lá sau nong <2 cm² là yếu tố tiên đoán độc lập tái hẹp (p = 0,04).

Kết luận. Bệnh nhân rung nhĩ có kết quả tức thì và dài hạn kém sau NVHLBB qua da. Tuy nhiên, rung nhĩ tự nó không ảnh hưởng bất lợi lên kết quả, mà là chỉ điểm cho những biểu hiện lâm sàng và hình thái học kèm theo với kết quả kém sau NVHLBB qua da.

Từ khóa: Rung nhĩ, nhịp xoang, hẹp van hai lá, nong van hai lá qua da, bóng Inoue.

1. MỞ ĐẦU.

Nong van hai lá bằng bóng (NVHLBB) qua da đã được ứng dụng như là phương pháp thay thế cho NVHL bằng phẫu thuật trong điều trị những bệnh nhân hẹp van hai lá (VHL) có triệu chứng . Nhiều nghiên cứu đã chứng mimh rằng kỹ thuật này cải thiện lâm sàng và huyết động học lâu dài ở nhóm bệnh nhân hẹp VHL chọn lọc. Một số yếu tố lâm sàng và hình thái học như tuổi là những yếu tố tiên đoán kết quả tức thì và dài hạn sau NVHLBB qua da. Rung nhĩ (RN) là một hậu quả thường gặp và quan trọng ở những bệnh nhân có hẹp VHL. Rung nhĩ kèm theo sự mất bù về huyết động học và lâm sàng. Những nghiên cứu về phẫu thuật trước đây đã chứng minh rằng rung nhĩ liên quan tới kết quả tức thì và lâu dài dưới tối ưu sau NVHL bằng phẫu thuật  . Tuy nhiên, rung nhĩ có phải là yếu tố tiên đoán độc lập quan trọng cho kết quả tức thì và dài hạn ở những bệnh nhân đã được NVHLBB qua da hay không? Vì vậy, mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá ảnh hưởng của rung nhĩ trên kết quả tức thì và dài hạn sau NVHLBB qua da qua theo dõi dọc số lượng lớn bệnh nhân được NVHLBB qua da tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả và phân tích, theo dõi dọc theo thời gian.

Hồi cứu: Tất cả những bệnh nhân được nong van hai lá tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04 năm 2001 đến tháng 09 năm 2008.

Tiến cứu: Tiếp tục tiến hành từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 04 năm 2011.

2.2. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được NVHL từ tháng 04/2001 đến tháng 04/2011 tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: Nhóm RN: bệnh nhân có rung nhĩ; Nhóm NX: bệnh nhân có nhịp xoang.

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Hẹp van hai lá có triệu chứng hoặc có diện tích lỗ van < 1cm².

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Có huyết khối ở nhĩ trái; tiền sử lấp mạch < 2 tháng; kèm hở 2 lá hoặc hở động mạch chủ mức độ >2/4; chỉ số Wilkins > 11 điểm.

2.3. Các tiêu chí đánh giá.

– Độ chênh áp qua van hai lá (MVG), diện tích mở van hai lá (MVA): Đánh giá dựa vào siêu âm tim Doppler và siêu âm 2D.

– Hình thái VHL: Đánh giá dựa vào điểm siêu âm Wilkins (siêu âm 2D). Được xem là thuận lợi cho nong van khi điểm Wilkins ≤ 8.

– Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs): Dựa vào siêu âm Doppler liên tục và áp dụng phương trình Bernoulli = (4 x bình phương đỉnh vận tốc phổ hở van ba lá) cộng thêm 10 mmHg (ước tính áp lực nhĩ phải).

– Kết quả tức thì là kết quả đạt được trong 24 giờ đầu sau thủ thuật. Kết quả thành công tức thì: khi diện tích VHL ≥1,5 cm² hoặc diện tích VHL/diện tích da ≥1 cm^2/ m², và không có hở VHL nặng đi kèm (độ hở <2/4 và không tăng độ hở so với trước nong > 1 độ) cũng như không có biến chứng khác.

– Sống  không biến cố (biến cố tử vong do mọi nguyên nhân, thay VHL hoặc nong van lại, phân loại chức năng NYHA III hoặc IV).

– Tái hẹp sau nong van: Được định nghĩa là mất >50% của sự tăng MVA hoặc MVA theo dõi <1,5 cm².

2.4. Cách thu thập số liệu.

– Khai thác bệnh sử, tiền sử; Đo ECG 12 chuyển đạo; Chụp X quang ngực thẳng.

– Siêu âm tim qua thành ngực: Trong 1-2 tuần trước khi nong van: Tất cả các bệnh nhân được chọn sẽ được làm siêu âm tim 2D và Doppler để đánh giá tình trạng VHL, PAPs, huyết khối nhĩ trái, chức năng tim, mức độ hở VHL và hở van động mạch chủ đi kèm. Lập lại siêu âm ngay sau nong, 24 giờ sau nong. Siêu âm tim qua thực quản được thực hiện trong vòng 24 giờ trước nong.

– Nong VHL bằng bóng Inoue: Được thực hiện tại phòng thông tim bệnh biện Chợ Rẫy, đo các trị số huyết động bao gồm áp lực nhĩ trái, thất trái, độ chênh áp trung bình qua VHL, MVA; ghi nhận các biến chứng xảy ra trong lúc nong nếu có, các trường hợp thất bại khi làm thủ thuật.

– Theo dõi: Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim được thực hiện sau nong van 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để đánh giá kết quả dài hạn sau nong.Theo dõi được kết thúc vào tháng 04 năm 2011.

2.5. Xử lý số liệu.

Để so sánh 2 số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn, dùng kiểm định t (t test). Dùng kiểm định t ghép cặp để so sánh những biến định lượng trước và sau thủ thuật. Sử dụng kiểm định Khi bình phương để so sánh các tỉ lệ. Dùng giá trị OR để đo lường mức liên hệ, khoảng tin cậy 95%, để nhận ra yếu tố tiên đoán kết quả tức thì; những yếu tố tiên đoán tái hẹp và sống sót không biến cố. Tất cả ngưỡng xác xuất là p<0,05 và 2 đuôi. Dùng phân tích Kaplan-Meier để xác định tỉ lệ sống sót, tỉ lệ tái hẹp, sống sót không biến cố và sống sót không tái hẹp trong dân số thành công với nong van (kết quả tức thì tốt). Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS for Window 16.0.

III. KẾT QUẢ.

Kết quả tức thì được phân tích trên 608 bệnh nhân thành công về thủ thuật và không bị biến chứng nặng, chúng tôi theo dõi dọc theo thời gian trung bình 5 năm trên 298 bệnh nhân.

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.

3.2 Kết quả tức thì.

Kết quả tức thì dưới tối ưu (MVA < 1.5 cm² hoặc diện tích VHL/diện tích da <1 cm^2/ m² với HoHL > 2/4) là 13 (6,8%) ở bệnh nhân RN so với 14 (3,4%) nhóm NX (p=0,049).

3.2.1. Những đặc điểm huyết động học.

Bệnh nhân RN có đường kính nhĩ trái (LAD) trước nong và sau nong lớn hơn, MVG trước nong nhỏ hơn so với của bệnh nhân NX.  Không có sự khác biệt về MVA, PAPs, áp lực nhĩ trái (LAP) giữa 2 nhóm.

Bảng 2. Những đặc điểm huyết động học

Bảng 3. Những biến chứng khi làm thủ thuật cho cả 2 nhóm

3.2.2. Các yếu tố tiên đoán kết quả tức thì.

Bảng 4. Những yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới tối ưu với phân tích đơn biến

Yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới tối ưu ở nhóm RN là tuổi ≥55, ở nhóm NX  yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới tối ưu là tiền sử mổ tách van, điểm Wilkins >8, và MVA trước nong <0,75 cm² .

3.3. Kết quả dài hạn.

Theo dõi lâm sàng và siêu âm 97 bệnh nhân RN và 201 bệnh nhân NX, thời gian theo dõi trung bình là 5 năm.

3.3.1. Tỉ lệ sống không biến cố.

Không có sự khác biệt về các biến cố lâm sàng trong thời gian theo dõi trung bình 5 năm.

Ở nhóm RN với NYHA III-IV trước nong, Tiền sử mổ tách van, MVG trước nong≥15 mmHg, LAD trước nong ≥50 mm là những yếu tố tiên đoán những biến cố lâm sàng tuy chưa có ‎ ý nghĩa thống kê. Ở nhóm NX điểm Wilkins >8; giới nam; tuổi ≥55 và hở hai lá sau nong là những yếu tố tiên đoán những biến cố lâm sàng.

3.3.2. Tỉ lệ tái hẹp.

Những kết quả theo dõi bằng siêu âm Doppler trên 97 bệnh nhân rung nhĩ và 201 bệnh nhân nhịp xoang (những bệnh nhân thất bại về kết quả đã được loại trừ). Qua theo dõi trung bình 5 năm cho thấy MVA giảm từ 1,84± 0,26 còn 1,55±0,31 cm² ở bệnh nhân RN và 1,86±0,23 còn 1,68±0,24 cm² ở bệnh nhân NX, khác nhau có ‎ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p<0,000), nhưng vẫn còn cao hơn có ‎ nghĩa so với MVA trước nong (p<0,001); tỉ lệ tái hẹp là 30 (30,9%) ở bệnh nhân rung nhĩ và 23 (11,4%) ở bệnh nhân nhịp xoang, khác biệt có ‎ nghĩa thống kê, p<0,000.

Ở bệnh nhân RN, tỉ lệ sống không bị tái hẹp thấp hơn bệnh nhân NX với thời gian theo dõi trung bình 70 tháng (69,1% so với 89,6%; p < 0,0001).

Ở nhóm RN những yếu tố tiên đoán tái hẹp là MVA trước nong <0,75 cm2 và MVA sau nong <2 cm2. Ở nhóm NX, chỉ có điểm Wilkins là yếu tố tiên đoán tái hẹp.

IV. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

Rung nhĩ không phải là chống chỉ định của NVHLBB qua da, hơn nữa chúng tôi có siêu âm tim qua thực quản được thực hiện trong vòng 24 giờ trước khi nong van để loại trừ huyết khối nhĩ trái, nên trong nghiên cứu của chúng tôi có 192 (31,6%) bệnh nhân rung nhĩ. Những bệnh nhân RN có tuổi lớn hơn (40,61 ± 10,4 so với 34,71±9,23 tuổi; p < 0,0001), điểm calci hóa van cao hơn (1,67 ± 0,77 so với 1,5 ± 0,78; p < 0.05) so với bệnh nhân nhịp xoang (NX). Kết quả này tương tự các kết quả của tác giả Leon ⁽⁹⁾ (tuổi 62±12 so với 48±14, p<0,0001). Số bệnh nhân RN có điểm Wilkins >8 (34,9% so với 24,2%; p < 0,01), có hở van hai lá (HoHL) trước nong (96,87% so với 90,14%; p=0. 004), và có tiền sử mổ tách van (5,72% so với 2,88%; p = 0, 08) cao hơn so với bệnh nhân NX. Nghiên cứu của Leon ⁽⁹⁾ cũng ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân RN có điểm Wilkins >8 là 40,1% so với 25,1% (p<0,0001), tiền sử mổ tách van 21,7% so với 16,4% của bệnh nhân có NX. Bệnh nhân RN có đường kính nhĩ trái trước nong lớn hơn (53,76 ± 8,03 so với 48,51 ± 5,96 mm, p < 0.0001) và MVG trước nong nhỏ hơn (14,29 ± 4,86 so với 16,11 ± 5,4 mmHg, p < 0,0001) so với bệnh nhân NX.

4.2 Kết quả tức thì.

Bệnh nhân trong nhóm RN có kết quả tức thì kém hơn: tỉ lệ thành công của thủ thuật (MVA ≥ 1,5 cm² hoặc diện tích VHL/diện tích da ≥1 cm^2/ m² với HoHL ≤ 2/4) thấp hơn so với (93,2% so với  96,6%) ở nhóm NX (p=0,049). Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tần suất HoHL sau nong ≥ độ 3 (3,1% so với 1,68%, p = 0,21). Tác giả Leon ⁽⁹⁾ nghiên cứu 355 bệnh nhân RN và 379 bệnh nhân NX, tỉ lệ HoHL nặng sau nong là 7,2% so với. 5,4%, (p >0,05), hở rất nặng sau nong là 2,6% so với 4%, (p > 0,05).

4.3. Kết quả dài hạn.

Bệnh nhân RN có kết quả dài hạn kém hơn. Bệnh nhân RN có tỉ lệ sống không bị các biến cố thấp hơn bệnh nhân NX (60,8% so với 73,7%,). Sự khác biệt này chưa có ‎ ý nghĩa thống kê (p=0,38) trong thời gian theo dõi trung bình 5 năm. Tác giả Leon ⁽⁹⁾ cũng ghi nhận tỉ lệ này là 32% và 61% với thời gian theo dõi trung bình 60 tháng.

Sự hiện diện của RN không phải là yếu tố tiên đoán đoán độc lập kết quả sống không có biến cố. Do đó, kết quả tức thì và lâu dài kém hơn của NVHLBB ở bệnh nhân hẹp VHL có RN có liên quan hơn với sự hiện diện của những đặc điểm lâm sàng và hình thái học VHL. Trong nghiên cứu này, những nhóm bệnh nhân có RN có tuổi lớn hơn, điểm calci hóa van cao hơn, có nhiều bệnh nhân có điểm Wilkins >8, có nhiều người có hở van hai lá trước nong và có nhiều người có tiền sử mổ tách van trước đó rồi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi cao là những yếu tố tiên đoán quan trọng những biến cố trong thời gian theo dõi lâu dài sau nong.

Những nghiên cứu trước đây đã chứng minh những thay đổi cấu trúc của cơ nhĩ trái là quan trọng trong sự xuất hiện của RN, và tần suất RN liên quan với độ nặng của sự mất sắp xếp cơ (myocardial derangement) trong nhĩ trái ⁽⁸⁾. Có sự liên quan mạnh giữa tuổi và RN trong hẹp VHL. Những thay đổi cấu trúc trong cơ nhĩ có khuynh hướng đưa đến RN thì phụ thuộc thời gian (time-dependent). Do đó, mức độ mạn tính của tiến trình bệnh thấp cơ bản ở những bệnh nhân RN thường kèm theo sự biến dạng và calci hóa van nặng hơn. Điều này ảnh hưởng đến kết quả tức thời và dài hạn của NVHLBB.

4.4. Những yếu tố tiên đoán kết quả tức thì và dài hạn ở bệnh nhân rung nhĩ.

Trong dân số chung, với phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận NX là yếu tố tiên đoán độc lập thành công về kết quả (p= 0,049), kết quả này tương tự với kết quả của Leon ⁽⁹⁾, Herrmann ⁽⁶⁾, Abascal ⁽¹⁾. Nghiên cứu của tác giả Hung cho thấy RN là yếu tố tiên đoán đơn biến kết quả tức thì dưới tối ưu, nhưng không phải là yếu tố tiên đoán độc lập trong phân tích đa biến. Tác giả Park ⁽¹⁴⁾ nghiên cứu 118 bệnh nhân, tuổi trung bình 38±11 ghi nhận biến số NX cho kết quả tức thì tốt hơn RN (p<0,0001). Tác giả Nguyễn Quang Tuấn ⁽¹⁰⁾ ghi nhận RN không  ảnh hưởng đến kết quả tức thì NVHLBB, tác giả Phạm Mạnh Hùng⁽¹¹⁾ cũng ghi nhận RN không phải là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả NVHLBB. Chúng tôi còn nhận ra tuổi <55 (OR 3,74, p=0,027); điểm Wilkins ≤ 8 (OR 1,8, p=0,016) là những yếu tố tiên đoán độc lập thành công của thủ thuật.  Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Leon ⁽⁹⁾ : tuổi trẻ (OR 6,25 ; p = 0,0002), điểm Wilkins ≤8 (OR 1,92 ; p = 0,002) là những yếu tố tiên đóan độc lập cho thành công của thủ thuật.

Theo dõi 97 bệnh nhân RN với thời gian theo dõi trung bình 5 năm, chúng tôi ghi nhận NVHLBB Inoue cho kết quả tức thì tốt là 93,2% bệnh nhân, tỉ lệ sống không biến cố 5 năm là 60,8%, và tỉ lệ sống không bị tái hẹp là 69,1%.

Chúng tôi cũng nhận ra RN không phải là yếu tố tiên đoán độc lập của biến số sống không biến cố (OR 1,47 ; p=0,38), nhưng RN là yếu tố tiên đoán độc lập tái hẹp (OR 3,46; p=0,000 với phân tích đơn biến và OR 3,27 ; p=0,001 với phân tích đa biến).  Iung ⁽⁷⁾ nhận ra NX là yếu tố tiên đoán đơn biến kết quả chức năng tốt 5 năm sau nong van, nhưng phân tích đa biến thì NX không phải là yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn tốt. Pan⁽¹³⁾ nhận thấy RN là yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn. Ngược lại, một số nghiên cứu khác cho thấy rằng RN không phải là yếu tố tiên đoán kết quả lâu dài qua 4 năm theo dõi ⁽²⁾ , RN không phải là yếu tố tiên đoán kết quả tức thì và lâu dài ^{(4) (18)} . Kết quả khác nhau của các nghiên cứu là do cỡ mẫu, đặc điểm lâm sàng và hình thái học van khác nhau.

Ở nhóm RN, khi phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận 1 yếu tố tiên đoán kết quả tức thì dưới tối ưu là tuổi ≥ 55 (OR = 4,2, p=0,004). Về các yếu tố tiên đoán sống không biến cố, với phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận NYHA trước nong nhỏ; không có tiền sử mổ tách van; MVG trước nong <15 mmHg; LAD trước nong <50 mm là những yếu tố tiên đoán kết quả lâu dài tốt. MVA trước nong <0,75 cm2 (OR=2,8, p=0,002) và MVA sau nong <2 cm2 (OR=1,32, p=0,04) là những yếu tố tiên đoán độc lập của sự tái hẹp. Có tiền sử mổ tách van, tuổi ≥55; điểm Wilkins >8 và LAD trước nong ≥50 mm là những yếu tố tăng nguy cơ tái hẹp.

V. KẾT LUẬN.

Nghiên cứu này chứng tỏ RN liên quan với kết quả tức thì và lâu dài sau NVHLBB qua da. Phân tích những đặc điểm trước nong và sau nong cho thấy bệnh nhân rung nhĩ có nhiều yếu tố ảnh hưởng không tốt tới kết quả tức thì và lâu dài sau NVHLBB.  Do đó, rung nhĩ không phải là yếu tố duy nhất trong tiến trình quyết định chọn lựa điều trị bệnh nhân có hẹp VHL hậu thấp bởi vì rung nhĩ không nhất thiết là yếu tố tiên đoán kết cục xấu. Ở bệnh nhân rung nhĩ, tuổi <55 là yếu tố tiên đoán thành công và MVA sau nong ≥2 cm² là yếu tố tiên đoán kết quả lâu dài tốt sau nong van hai lá bằng bóng Inoue.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2.      DeanLS, Mickel M, Bonan R et al (1996), “Four-year follow-up of patients undergoing percutaneous balloon mitral comissurotomy. A report from the NHLBI balloon valvuloplasty registry”. J Am Coll Cardiol 28, pp.1452-1457.

3. Ellis L.B, H Benson and D.E Harken (1968), “The effect of age and other factors on the early and late results following closed mitral valvuloplasty”, Am Heart J 75, pp. 743-751
4. Herrmann HC, Ramswamy K, Isner J M, et al (1992), “Factors influencing immediate results, complication, and short- term follow-up status after Inoue balloon mitral valvotomy: a North American multicenter study”, American heart journal, 124 (1), pp.160-163.
5. Hung JS, Chern MS, Wu JJ, Fu M, Yeh KH, et al (1991), “Short- and long-term results of catheter balloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy”, Am J Cardio 67, pp. 854-862.
6. Herrmann H.C, G.T Wilkins, V.M Abascal (1988), “Percutaneous balloon mitral valvulotomy for patients with mitral stenosis”, J Thorac Cardiovasc Surg 96, pp. 33-38.
7. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P, Porte JM, Nallet O, et al (1996), “Functional results 5 years after successful percutaneous mitral commissurotomy in a series of 528 patients and analysis of predictive factors”, J Am Coll Cardiol 27(2), pp.407-414.
8. Keren G, T Etzion and J Sherez et al “Atrial fibrillation and atrial enlargement in patients with mitral stenosis”, Am Heart J 114 (1987), pp. 1146-1154.
9. Leon M N, Harrell LC, et al (1999), “Mitral balloon valvotomy for patients with mitral stenosis in atrial fibrillation: Immediate and long-term results”, J Am Coll Cardiol 34, pp. 1145-1152.
10. Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Mạnh Hùng, và cs (2000), “Nong van hai lá qua da bằng bóng inoue: kinh nghiệm ban đầu qua 220 trường hợp được nong van tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam“, Tim mạch học Việt Nam (23), tr.39-45.
11. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, (2002),”Nong van hai lá qua da phương pháp ưu tiên được lựa chọn trong điều trị bệnh hẹp VHL”, Tạp chí Tim mạch Việt Nam (32), tr.51-59.
12. Phạm Mạnh Hùng (2007), “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của NVHLBB Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít”, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 141 trang.
13. Pan M, Medina A, Suárez de Lezo J, Hernández E, et al (1993), “Factors determining late success after mitral balloon valvulotomy”, Am J Cardiol 71(13), pp.1181-1185.
14. Park SJ, Lee WK, Shim WH, Cho SY, Tahk SJ, Kim SS (1991), “Percutaneous mitral valvuloplasty using the double balloon technique: immediate results and determinant factors of increasing mitral regurgitation”, Korean J Intern Med 6(2), pp.51-57.
15. Palacios IF (1994), “Percutaneous mitral balloon valvotomy for patients with mitral stenosis”, Curr Opin Cardiol 9(2), pp.164-175.
16. Sellors D.M, D.E Bedford and W Sommerville(1953), “Valvotomy in the treatment of mitral stenosis”, Br Med J 2, pp. 1059-1067.
17. Vũ Điện Biên (2006), “Đánh giá kết quả nong van hai lá bằng bong Inoue trong điều trị bệnh hẹp khít van hai lá do thấp tại bệnh viện TWQĐ 108”, Kỷ yếu tóm tắt báo cáo khoa học hội nghị khoa học Tim mạch toàn quốc lần thứ XI, tr.92-93.
18. Vahanian A, Pierre Louis Michel, Bertrand Cormier  et al (1989), “Results of percutaneous mitral commissurotomy in 200 patients”, The American Journal of Cardiology 63(12), pp. 847-852.