Viện Tim TP.HCM
“Ít có bệnh nào về mặt chẩn đoán gây nhiều khó khăn như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, những khó khăn mà trong nhiều trường hợp là không thể khắc phục được. Nhiều thầy thuốc giỏi không sợ mất uy tín khi nhìn nhận rằng ở một nửa trong số bệnh nhân (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) mà họ đã khám, chẩn đoán được xác định sau khi bệnh nhân chết”. Đây là phát biểu vào năm 1885 của giáo sư William Osler, một trong những ông tổ của y học hiện đại 1. Ở thời điểm hiện nay nhìn lại phát biểu này chúng ta thấy nó vẫn còn giá trị. Thật vậy, dù các phương tiện cận lâm sàng ngày nay đã có nhiều tiến bộ, việc chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) không phải bao giờ cũng dễ dàng. Thay vì dựa vào một xét nghiệm được lấy làm “tiêu chuẩn vàng” (ví dụ chụp mạch vành cản quang trong chẩn đoán bệnh mạch vành), người thầy thuốc phải dựa vào một phức hợp những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng được xây dựng thành những bộ “tiêu chuẩn chẩn đoán”. Có thể xem tam chứng Osler (bộ ba triệu chứng do William Osler ghi nhận gồm sốt kéo dài, âm thổi mới xuất hiện ở tim và thuyên tắc mạch ngoại vi) là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT đầu tiên. Sau Osler, nhiều nhóm nghiên cứu đã lần lượt đề nghị những bộ tiêu chuẩn chẩn đoán nhằm ngày càng nâng cao độ nhạy lẫn độ đặc hiệu trong chẩn đoán VNTMNT.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA PELLETIER VÀ PETERSDORF
Pelletier và Petersdorf là những người đầu tiên đưa ra khái niệm về các mức chẩn đoán khác nhau như chắc chắn (definite), nhiều khả năng (probable) và có thể (possible) 2. Dựa vào 125 trường hợp lâm sàng được theo dõi tại các bệnh viện thuộc Viện Đại học Washington, 2 tác giả này đã đề nghị bộ tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:
– VNTMNT chắc chắn: có chứng cứ mô học của sùi nhiễm trùng trên mẫu mô lấy được khi mổ tim, mổ lấy vật liệu gây thuyên tắc hoặc mổ xác.
– VNTMNT nhiều khả năng: các mẫu cấy máu dương tính một cách đồng nhất trên nền bệnh van tim có sẵn và chứng cứ thuyên tắc đến da hoặc các nội tạng; hoặc cấy máu âm tính ở những người có sốt (> 380C), âm thổi hở van mới xuất hiện và các hiện tượng thuyên tắc.
– VNTMNT có thể: các mẫu cấy máu dương tính một cách đồng nhất kèm bệnh van tim có sẵn hoặc các hiện tượng thuyên tắc; hoặc cấy máu âm tính kèm sốt, bệnh van tim có sẵn và các đợt thuyên tắc.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Pelletier và Petersdorf khá đặc hiệu nhưng lại thiếu độ nhạy. Trên thực tế không có nhiều bệnh nhân còn sống đáp ứng được tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT chắc chắn.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA VON REYN
Năm 1981 von Reyn và các cộng sự thuộc bệnh viện Beth Israel (Boston, Hoa Kỳ) đã đề nghị một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT khá chặt chẽ, theo đó chẩn đoán VNTMNT được phân thành 4 mức là chắc chắn (definite), nhiều khả năng (probable), có thể (possible) và loại trừ (rejected) (bảng 1) 3. Bộ tiêu chuẩn này chi tiết hơn bộ tiêu chuẩn của Pelletier và Petersdorf, tuy nhiên cũng có cùng nhược điểm là chẩn đoán chắc chắn chỉ được xác lập với khảo sát trực tiếp của sùi. Không phải bệnh nhân nào cũng có chỉ định phẫu thuật tim trong giai đoạn cấp của bệnh để lấy sùi ra khảo sát, vì lý do đó bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của von Reyn có độ nhạy không cao.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT của von Reyn
|
VNTMNT CHẮC CHẮN Bằng chứng trực tiếp của VNTMNT dựa trên khảo sát mô học hoặc vi trùng học (nhuộm Gram hoặc cấy) của sùi trên van hoặc mẫu thuyên tắc ngoại vi lấy khi phẫu thuật hoặc giải phẫu tử thi VNTMNT NHIỀU KHẢ NĂNG – Cấy máu dương tính một cách dai dẳng (ít nhất 2 mẫu cấy máu được lấy, với 2 trong 2 mẫu dương tính, 3 trong 3 mẫu dương tính, hoặc ít nhất 70% dương tính nếu có từ 4 mẫu trở lên được lấy) cộng với một trong số các tình trạng sau: · Tiếng thổi hở van mới xuất hiện · Bệnh tim tạo thuận lợi và hiện tượng mạch máu, hoặc – Cấy máu âm tính hoặc dương tính ngắt quãng (tức là dương tính nhưng chưa đạt yêu cầu như ở trên) cộng với 3 tình trạng sau: sốt, tiếng thổi hở van mới xuất hiện và hiện tượng mạch máu VNTMNT CÓ THỂ – Cấy máu dương tính dai dẳng kèm một trong 2 tình trạng sau: bệnh tim tạo thuận lợi hoặc hiện tượng mạch máu, hoặc – Cấy máu âm tính hoặc dương tính ngắt quãng kèm cả 3 tình trạng sau: sốt, bệnh tim tạo thuận lợi, hiện tượng mạch máu LOẠI TRỪ – Có một chẩn đoán khác giải thích các biểu hiện lâm sàng, hoặc – Chẩn đoán VNTMNT với cấy máu âm tính trên lâm sàng, nhưng loại trừ khi giải phẫu tử thi |
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA VIỆN ĐẠI HỌC DUKE
Năm 1994 một nhóm nhà nghiên cứu thuộc Viện Đại học Duke (Durham, Hoa Kỳ) gồm Durack, Lukes và Bright đã đề nghị một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT, theo đó chẩn đoán được chia thành 3 mức là chắc chắn (definite), có thể (possible) và loại trừ (rejected) (bảng 2) 4. Chẩn đoán chắc chắn có thể dựa vào tiêu chuẩn bệnh học hoặc tiêu chuẩn lâm sàng. Các tiêu chuẩn lâm sàng chính và phụ được định nghĩa trên bảng 3.
So với bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của von Reyn, bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke có nhiều tiến bộ quan trọng. Tiến bộ dễ thấy nhất là để chẩn đoán VNTMNT chắc chắn, không nhất thiết phải mổ tim hoặc mổ xác vì ngoài các tiêu chuẩn bệnh học còn có các tiêu chuẩn lâm sàng. Nguyên do là khoảng cuối thập niên 1980 đến đầu thập niên 1990 kỹ thuật siêu âm tim đã có bước tiến lớn. Siêu âm tim 2D kết hợp với Doppler cho phép thấy sùi bám trên van tim, áp-xe trong tim, sút van nhân tạo và hở van tim mà không cần phải mổ bệnh nhân. Cùng với cấy máu dương tính, siêu âm tim dương tính (1 trong 3 hình ảnh sùi, áp xe hoặc sút một phần van nhân tạo) được xếp là một tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng chính. Khi có cả 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính này thì có thể chẩn đoán VNTMNT chắc chắn. Trong bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke cũng có 6 tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng phụ được định nghĩa rất chi tiết (bảng 3). Khi có một tiêu chuẩn chẩn đoán chính cộng với 3 tiêu chuẩn chẩn đoán phụ hoặc 5 tiêu chuẩn chẩn đoán phụ thì cũng có thể chẩn đoán VNTMNT chắc chắn. Một tiến bộ rất đáng được ghi nhận trong bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke là việc nhìn nhận chích ma túy tĩnh mạch như một yếu tố nguy cơ mắc bệnh và xếp chích ma túy tĩnh mạch ngang với bệnh tim tạo thuận lợi như một tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng phụ.
Sau khi bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT của Viện Đại học Duke được công bố, nhiều nhà nghiên cứu đã tiến hành so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của bộ tiêu chuẩn chẩn đoán này với bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của von Reyn. Tất cả các nghiên cứu được công bố đều có chung một kết luận là so với bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của von Reyn, bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke có độ đặc hiệu tương đương nhưng độ nhạy cao hơn hẳn 5-7. Năm 1998 các chuyên gia thuộc Ủy ban thấp, viêm nội tâm mạc và bệnh Kawasaki thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đã biên soạn một văn kiện khoa học (scientific statement) của Hiệp hội (tương đương với một khuyến cáo), trong đó nhấn mạnh nên dùng bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke cho những trường hợp nghi VNTMNT 8.
Bảng 2: Các mức chẩn đoán VNTMNT theo tiêu chuẩn của Viện Đại học Duke
|
VNTMNT CHẮC CHẮN Tiêu chuẩn bệnh học: – Vi sinh vật phát hiện bằng nuôi cấy hoặc khảo sát mô học trong sùi hoặc trong sùi gây thuyên tắc, hoặc trong một áp-xe trong tim hoặc – Sang thương giải phẫu bệnh: Sùi hoặc áp-xe trong tim được xác định bằng khảo sát mô học cho thấy có viêm nội tâm mạc tiến triển Tiêu chuẩn lâm sàng: Phối hợp 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính với 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ VNTMNT CÓ THỂ Các dữ kiện phù hợp với VNTMNT nhưng không đủ để chẩn đoán chắc chắn tuy cũng không thể loại trừ LOẠI TRỪ – Có một chẩn đoán xác định khác giải thích được các biểu hiện lâm sàng, hoặc – Hết các triệu chứng của VNTMNT sau khi dùng kháng sinh trong thời gian ≤ 4 ngày, hoặc – Không có bằng chứng bệnh học của VNTMNT khi mổ tim hoặc giải phẫu tử thi, sau khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong thời gian ≤ 4 ngày |
Bảng 3: Định nghĩa các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo Viện Đại học Duke
|
TIÊU CHUẨN CHÍNH 1) Cấy máu dương tính: – Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: · Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, hoặc · Staphylococcus aureus hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nguyên phát, hoặc – Vi khuẩn có thể gây VNTMNT từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: · ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc · cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ) 2) Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: – Siêu âm tim điển hình: · Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc · Áp-xe, hoặc · Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc – Hở van mới xuất hiện (tăng hoặc thay đổi âm thổi có từ trước không đủ để thành một tiêu chuẩn chính) TIÊU CHUẨN PHỤ 1) Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy tĩnh mạch 2) Sốt ³ 38°C 3) Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway 4) Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp 5) Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gây VNTMNT 6) Siêu âm tim gợi ý nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính |
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN
Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT của Viện Đại học Duke tuy có nhiều ưu điểm vượt trội so với các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trước đó nhưng vẫn có một số tồn tại. Tồn tại dễ thấy nhất là mức chẩn đoán “VNTMNT có thể”. Một số bệnh nhân dù chỉ có một tiêu chuẩn lâm sàng phụ nhưng không đủ điều kiện để loại trừ VNTMNT vẫn có thể được xếp vào mức chẩn đoán này. Để nâng độ đặc hiệu của mức chẩn đoán “VNTMNT có thể”, Li và một nhóm cộng sự cũng thuộc Viện Đại học Duke đề nghị như sau: khi nào có một tiêu chuẩn lâm sàng chính cộng một tiêu chuẩn lâm sàng phụ hoặc có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ thì mới xếp loại “VNTMNT có thể” (đây là ngưỡng tối thiểu, nếu bệnh nhân có một tiêu chuẩn lâm sàng chính cộng 2 tiêu chuẩn lâm sàng phụ hoặc 4 tiêu chuẩn lâm sàng phụ thì cũng được xếp loại “VNTMNT có thể”) 9. Khi áp dụng cách xếp loại mới này vào 301 trường hợp VNTMNT có thể, các tác giả này đã loại trừ được 50 ca (17%).
Tồn tại thứ hai là vấn đề Staphylococcus aureus. Trong các nghiên cứu của Bayer và Mylotte cùng công bố năm 1987, tỉ lệ có VNTMNT thực sự rất thấp ở những người bị du khuẩn huyết do S. aureus mắc phải trong bệnh viện và có một ổ nguyên phát, ví dụ một dụng cụ đặt trong mạch máu, vào thời điểm xảy ra du khuẩn huyết 10,11. Vì vậy, trong bộ tiêu chuẩn của Viện Đại học Duke, cấy máu dương tính với S. aureus được xem là một tiêu chuẩn chính chỉ khi nào mắc phải trong cộng đồng và không có một ổ nguyên phát. Tuy nhiên sau này có nhiều nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân VNTMNT do S. aureus được xác nhận bởi phẫu thuật, có gần 50% bị nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện và hơn 50% có một ổ nguyên phát, ví dụ ca-tê-te trong mạch máu 12,13. Xuất phát từ thực tế này, Li và cộng sự đã đề nghị tách S. aureus ra khỏi Enterococcus và xếp vi khuẩn này vào cùng nhóm với Streptococcus viridans, Streptococcus bovis và nhóm HACEK (có nghĩa là nếu có 2 mẫu cấy máu riêng biệt dương tính với S. aureus thì được xem là một tiêu chuần chính, bất kể nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng hay trong bệnh viện và có một ổ nguyên phát hay không) 9.
Tồn tại thứ ba của bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke là vấn đề chẩn đoán VNTMNT do Coxiella burnetii. Coxiella burnetii là một vi khuẩn rất khó nuôi cấy, do đó nếu đòi hỏi phải có nhiều mẫu cấy máu dương tính với vi khuẩn này để thành một tiêu chuẩn chính thì sẽ bỏ sót nhiều trường hợp có bệnh thực sự. Nghiên cứu của Fournier và cộng sự cho thấy nếu xem một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800 là một tiêu chuẩn chính, độ nhạy của bộ tiêu chuẩn chẩn đoán sẽ được nâng lên đáng kể 14.
Một tồn tại nữa là việc xem “siêu âm tim gợi ý nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính” là một tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng phụ. Như thế nào là gợi ý không được định nghĩa một cách rõ ràng. Vào thời điểm bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke được công bố, siêu âm tim được thực hiện chủ yếu qua thành ngực. Những năm sau đó, siêu âm tim qua thực quản ngày càng trở nên phổ biến và cung cấp hình ảnh rõ nét trong nhiều trường hợp mà siêu âm tim qua thành ngực không cho hình ảnh rõ do bệnh nhân không phản âm. Nhóm nghiên cứu của Viện Đại học Duke đã chứng minh là ở những bệnh nhân có hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực không rõ và do đó được xếp loại “VNTMNT có thể”, khảo sát bằng siêu âm tim qua thực quản giúp chuyển một số người sang mức “VNTMNT chắc chắn” và một số khác thành “loại trừ” 15. Từ ghi nhận này, các tác giả đã đề nghị bỏ tiêu chuẩn phụ “siêu âm tim gợi ý nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính” đồng thời với việc tăng cường dùng siêu âm tim qua thực quản trong những trường hợp siêu âm tim qua thành ngực cho hình ảnh không rõ, ở những người mang van tim nhân tạo và những bệnh nhân có biến chứng áp-xe cận van 9.
Trên bảng 4 là tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên theo Li và cộng sự 9. Các hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí VNTMNT hiện nay của Hội Tim mạch châu Âu và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đều khuyến khích dùng bộ tiêu chuẩn này cho những trường hợp nghi ngờ VNTMNT 16,17. Tuy nhiên hướng dẫn của châu Âu nhấn mạnh “Tiêu chuẩn Duke cải biên hữu ích cho việc phân loại VNTMNT nhưng không thể thay thế suy xét lâm sàng của thầy thuốc” 16, còn trong hướng dẫn của Hoa Kỳ có nêu rõ “Tiêu chuẩn Duke cải biên là một hướng dẫn cho việc chẩn đoán VNTMNT nhưng không được thay thế cho suy xét lâm sàng. Bác sĩ lâm sàng có thể quyết định một cách thích hợp và khôn ngoan việc điều trị từng bệnh nhân cụ thể cho dù bệnh nhân có đủ hay không điều kiện để chẩn đoán VNTMNT chắc chắn hoặc có thể theo sơ đồ Duke” 17. Hiện có một số đề nghị nhằm cải tiến hơn nữa bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của Viện Đại học Duke, tuy nhiên mọi thay đổi đều cần được kiểm chứng bởi những nghiên cứu lâm sàng.
Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên
|
TIÊU CHUẨN CHÍNH 1) Cấy máu dương tính: – Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: · Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc · Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nguyên phát, hoặc – Vi khuẩn có thể gây VNTMNT từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: · ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc · cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc – Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800 2) Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: – Siêu âm tim điển hình: · Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc · Áp-xe, hoặc · Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc – Hở van mới xuất hiện TIÊU CHUẨN PHỤ 1) Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy tĩnh mạch 2) Sốt ³ 38°C 3) Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway 4) Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp 5) Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gây VNTMNT |
|
VNTMNT CHẮC CHẮN: Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính cộng 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ VNTMNT CÓ THỂ: Có 1 tiêu chuẩn chính cộng 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Prendergast BD. Diagnostic criteria and problems in infective endocarditis. Heart 2004;90:611-613.
2) Pelletier LL Jr, Petersdorf RG. Infective endocarditis: A review of 125 cases from the University of Washington hospitals, 1963-1972. Medicine (Baltimore) 1977; 56:287.
3) von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, et al. Infective endocarditis: An analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981;94:505-518.
4) Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-209.
5) Heiro M, Nikoskelainen J, Hartiala JJ, et al. Diagnosis of infective endocarditis. Arch Intern Med 1998;158:18-24.
6) Hoen B, Selton-Suty C, Danchin N, et al. Evaluation of the Duke criteria versus the Beth Israel criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 1995;21:905-909.
7) Cecchi E, Parrini I, Chinaglia A, et al. New diagnostic criteria for infective endocarditis. A study of sensitivity and specificity. Eur Heart J 1997;18:1149-1156.
8) Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al, from an Ad Hoc Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, American Heart Association. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998;98:2936-2948.
9) Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-638.
10) Bayer AS, Lam K, Ginzton L, et al. Staphylococcus aureus bacteremia: clinical, serologic, and echocardiographic findings in patients with and without endocarditis. Arch Intern Med 1987;147:457-462.
11) Mylotte JM, McDermott C, Spooner JA. Prospective study of 114 consecutive episodes of Staphylococcus aureus bacteremia. Rev Infect Dis 1987;9:891-907.
12) Fowler VG, Li J, Corey GR, et al. Role of echocardiography in evaluation of patients with Staphylococcus aureus bacteremia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol 1997;30:1072-1078.
13) Fowler VG, Sanders LL, Kong LK, et al. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus: 59 prospectively identified cases with follow-up. Clin Infect Dis 1999;28:106-114.
14) Fournier PE, Casalta JP, Habib G, et al. Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever endocarditis. Am J Med 1996;100:629-633.
15) Roe MT, Abramson M, Sexton DJ, et al. Positive and negative effects of transesophageal echocardiography on the Duke criteria for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1996;27:2(suppl A)22A.
16) Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The Task Force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30: 2369-2413.
17) Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A statement for healthcare professionals from the Committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease, Council on cardiovascular disease in the young, and the Councils on clinical cardiology, stroke, and cardiovascular surgery and anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005;111:e394-e434.
