Điều trị phẫu thuật tắc động mạch chủ bụng mạn tính

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tắc động mạch chủ bụng mạn tính (TĐMCBMT) là một bệnh lý tương đối hiếm gặp, nguyên nhân chính là do xơ vữa động mạch. Bệnh thường gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh. Phẫu thuật hiện vẫn là phương pháp điề trị chủ yếu.

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá đặc điểm tắc động mạch chủ, và các phương pháp điều trị phẫu thuật cũng như kết quả điều trị.

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới tính, vị trí và mức độ của hẹp tắc động mạch chủ. CT scan và X quang động mạch được áp dụng cho tất cảc các trường hợp để chẩn đoán tắc động mạch chủ. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ ngực – động mạch đùi cho những trường hợp tắc ngang động mạch thận. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ bụng động mạch chậu/ đùi cho những trường hợp tắc dưới động mạch thận.

Kết quả: Trong thời gian 12 năm từ 4/1997 – 4/2009 có 28 trường hợp tắc động mạch chủ bụng được điều trị tại khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực BVCR và khoa Ngoại Bệnh viện Thống nhất. Tuổi trung bình là 54,8 nhỏ nhất là 32 và lớn nhất là 76 tuổi. Có 27 nam và 1 nữ. 21 trường hợp tắc dưới động mạch thận và 7 trường hợp tắc ngang động mạch thận. 26 trường hợp tắc do xơ vữa động mạch, 2 trường hợp có nguyên nhân do viêm xơ hóa động mạch chủ. 18 trường hợp vào viện với tổn thương hoại tử ở chân. Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – động mạch đùi 2 bên được áp dụng cho 7 trường hợp, cầu nối động mạch chủ bụng động mạch chậu 2 bên cho 10 trường hợp, động mạch chủ bụng động mạch đùi 2 bên cho 8 trường hợp và một trường hợp mổ nối động mạch chủ bụng – động mạch chủ bụng, 2 trường hợp phẫu thuật cầu nối nách đùi 2 bên. Kết quả điều trị sớm: 1 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim sau mổ 3 tuần, 3 trường hợp phải đoạn chi, 22 trường hợp đạt kết quả tốt.

Kết luận: Tắc động mạch chủ bụng có khuynh hướng ngày càng thường gặp, phẫu thuật bắc cầu nối là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả.

summary:

Background: Abdominal aortic stenosis is a quite uncommon disease, the main cause is atherosclerosis. Operative treatment is still the main method for managing this disease.

Aim: Eveluate the characteristics of abdominal aortic stenosis, surgical therapy and its result. Methods: Prospective research is performed to eveluate on age, gender, site and severity of abdominal aortic stenosis. CT scanner and angiography are the main methods to diagnose. Thoracic aorto bifemoral bypass operation indicate for juxtarenal aortic occlusion, Abdominal aorto – bi femoral / biiliac bypass for infrarenal occlusion.

Results: There are 28 patients who have abdominal aortic stenosis were treated in Thong nhat hospital and Cho ray hospital during 12 years from 4/1997 to 4/2009. Mean age is 54.8 (range 32 – 76). Twenty-seven of them are male. 7 cases have juxtarenal aortic occlusion and 21 patients have infrarenal aortic occlusion. Ateriosclerosis affect in 26 cases. Eighteen of them admision with necrosis of their foot. Thoracic aorto bifemoral bypass operation is carried out in 7 cases, Abdominal aorto – bi femoral  bypass in 8 and abdominal – biiliac bypass in 10 patients and 1 case underwent abdominal aorto-aortic bypass; Auxilo-bifemoral bypass were done in 2 cases.

One patient die due to acute myocardial infarction. 22 cases have good result, and amputation need in  3 patients.

Conclusion: Aortic senosis is more frequently day by day. Aorto bifemoral/biiliac bypass is the safe and effective operation to treat.

MỞ đẦu

Tắc động mạch chủ bụng mạn tính là một bệnh lý tương đối hiếm gặp, nguyên nhân thường gặp là xơ vữa động mạch, viêm xơ hóa và bệnh Takayashu. Đa số bệnh nhân tới khám vì các dấu hiệu thiếu máu nuôi mạn tính 2 chân. [2,6]

Chẩn đoán tắc động mạch chủ mạn tính dựa trên lâm sàng với biểu hiện đau cách hồi ở giai đoạn sớm hoặc loét hoại tử chi ở giai đoạn muộn. Siêu âm Doppler là phương tiện chẩn đoán không chảy máu. Gần đây với chụp CT đa lớp cắt (Multislice) cho phép đánh giá chính xác các tổn thương của động mạch chủ và các nhánh của nó. X quang động mạch vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán vàng các thương tổn mạch máu nói chung và tắc động mạch chủ bụng nói riêng, ngoài ra trong những trường hợp chọn lọc có thể điều trị với các thủ thuật nội mạch như nong và đặt stent. [4,5,8,]

Phẫu thuật cầu nối động mạch vẫn là phương pháp điều trị chính cho những trường hợp hẹp / tắc động mạch chủ với kết quả dài hạn rất tốt. Gần đây phẫu thuật cầu nối chủ bụng – đùi 2 bên cũng được thực hiện với nội soi ổ bụng tại một số các trung tâm nội soi.

Tại nước ta các nghiên cứu về tắc động mạch chủ còn khá ít, đa phần bệnh nhân vào viện trong giai đoạn muộn với các dấu hiệu thiểu dưỡng, hoặc hoại tử. Nhằm rút ra các đặc điểm của tắc động mạch chủ bụng mạn tính, phương pháp chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

ĐỐi tưỢng và phương pháp nghiên cỨu:

Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bị tắc động mạch chủ bụng mạn tính được điều trị tại bệnh viện Chợ rẫy từ  tháng 4 – 1997 tới tháng 10 năm 2002 và tại bệnh viện Thống nhất từ tháng 10 năm 2002 tới tháng 4 năm 2009.

Phương pháp nghiên cứu:

Chúng tôi nghiên cứu bằng phương pháp tiền cứu: Toàn bệnh nhân bị TĐMCBMT được đánh giá các yếu tố: Tuổi, giới, trình độ hiểu biết, sự quan tâm tới bệnh tật.

Về chẩn đoán chúng tôi lưu ý tới triệu chứng khởi phát, thời gian bệnh, tần suất các triệu chứng thiếu máu nuôi mạn tính, đánh gía giai đoạn thiếu máu nuôi chi.

Chúng tôi xác định vị trí động mạch tắc dựa trên siêu âm Doppler mạch máu màu và/ hoặc CT scan bụng , X quang động mạch.

Về điều trị: phẫu thuật cầu nối chủ bụng chậu hoặc đùi 2 bên được chỉ định c
ho các trường hợp hẹp động mạch chủ bụng dưới động mạch thận > 1 cm, các trường hợp hẹp sát động mạch thận chúng tôi chỉ định phẫu thuật cầu nối chủ ngực đùi 2 bên. Cầu nối động mạch nách đùi 2 bên được chỉ định cho những trường hợp có thể trạng kém.

Đánh giá kết quả sớm sau mổ: tỉ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong.

Các biến chứng trong và sau mổ.

Đánh giá kết quả lâu dài: sự cải thiện tình trạng thiếu máu nuôi chi, Tỉ lệ hẹp/ tắc tái phát.

sỐ liỆu

1. Tuổi và giới tính:

Trong thời gian 12 năm từ 1997 – 2009 chúng tôi đã điều trị cho 28 bệnh nhân bị TĐMCBMT trong đó có 27 BN nam và 1 BN nữ, tuổi từ 32 đến 76.

2. Địa chỉ:

Trong 28 BN của  chúng tôi có tới 18 BN ở các tỉnh chuyển tới, chỉ có 10 BN ở thành phố Hồ Chí Minh.

3. Biểu hiện lâm sàng:

Có tới 18 trường hợp vào viện với triệu chứng hoại tử đầu chi, 8 trường hợp vào viện ở giai đoạn đau cách hồi, có 12 bệnh nhân có biểu hiện bất lực, 1 bệnh nhân teo cơ mông nặng.

Tất cả các trường hợp đều bị mất mạch bẹn 2 bên.

4. Cận lâm sàng:

Siêu âm Doppler động mạch cho thấy có thương tổn xơ vữa tại động mạch chủ trong 28 trường hợp.

Multislice CT cho thấy kết quả chính xác vị trí và mức độ tắc trong tất cả các trường hợp.

X quang động mạch được thực hiện trong 18 trường hợp. Kết quả của siêu âm duplex, CT đa lớp cắt và X quang động mạch cho thấy phù hợp trong tất cả các trường hợp.

5. Chẩn đoán:

Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học. Có tới 2 BN bị chẩn đoán  nhầm với các bệnh lý khác khi vào viện, trong đó 1 trường hợp chẩn đóan là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán sau khi khởi phát triệu chứng đầu tiên trên 6 tháng.

6. Vị trí tắc động mạch:

Chúng tôi xác định vị trí tắc động mạch dựa trên kết quả của X quang động mạch và chụp CT đa lớp cắt.

7 BN bị tắc động mạch chủ bụng ngang chỗ xuất phát động mạch thận, 21 BN còn lại tắc dưới chỗ xuất phát động mạch thận.

7. Nguyên nhân tắc động mạch:

Chúng tôi xác định nguyên nhân tắc động mạch dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý thành động mạch lấy ra khi phẫu thuật.

26 trường hợp có nguyên nhân do xơ vữa, 2 trường hợp còn lại tắc động mạch do viêm xơ động mạch.

8. Điều trị:

Cả 28 BN được điều trị phẫu thuật đều được mổ phục hồi lưu thông động mạch bằng phẫu thuật cầu nối động mạch.

Cầu nối chủ ngực 2 đùi được áp dụng cho 7 trường hợp, cầu nối động mạch chủ bụng – 2 động mạch chậu cho 10 trường hợp, cấu nối động mạch chủ bụng – 2 động mạch đùi cho 8 trường hợp.

Hai trường hợp làm cầu nối ngoài giải phẫu nách – đùi 2 bên, ghép động mạch chủ bụng – chủ bụng sau cắt bỏ đoạn động mạch tắc cho 1 trường hợp,

9. Kết quả:

Trong 28 BN được điều trị phẫu thuật có 1 trường hợp bị tử vong chiếm tỉ lệ 3,6%.

Trong 27 BN được cứu sống với có 3 BN phải đọan chi xa do hoại tử chi, tuy nhiên vùng hoại tử có giới hạn sau khi làm phẫu thuật cầu nối mạch máu.

4 trong số 12 trường hợp có bất lực trước mổ phục hồi khả năng sinh lý tốt.

Theo dõi sau mổ từ 11 tháng 12 năm có 1 trường hợp tử vong không liên quan tới bệnh lý tắc động mạch chủ, 2 BN bị tắc miệng nối động mạch đùi sau 9 tháng và 14 tháng phải phẫu thuật tái tạo miệng nối động mạch.

bàn luẬn:

Mặc dù TĐMCBMT tương đối hiếm gặp nhưng gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đa phần tắc động mạch chủ xảy ra ở bệnh nhân nam trung niên.

Tắc động mạch chủ bụng thường có tổn thương động mạch chậu đùi với nhiều mức độ khác nhau, đa số các tác giả chia hẹp động mạch chủ thành 3 type: [2,3]

Type I tổn thương khu trú tại động mạch chủ bụng và động mạch chậu chung,

Type II tổn thương lan rộng tới động mạch chậu ngoài, nhưng không có tổn thương động mạch đùi.

Type III tổn thương toàn bộ hệ động mạch chi dưới.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 22 trường hợp thuộc type III, kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả khác như Brewter, Darling, Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến. [1,2,3,7]

Xơ vữa động mạch vẫn là nguyên nhân chính của tắc động mạch chủ, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp tắc động mạch chủ xơ viêm xơ hóa động mạch chủ, 26 trường hợp còn lại có nguyên nhân xơ vữa.

Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều nhập viện khi đã có triệu chứng lâm sàng, trong đó tới 18 trường hợp đã có dấu hiệu hoại tử đầu chi. Theo Brewter và Darling[3] 90% các trường hợp bệnh lý tắc động mạch chủ chậu có triệu chứng lâm sàng khi vào viện.

Chẩn đoán tắc động mạch chủ bụng thường không khó, đa số các trường hợp đều có thể được xác định chẩn đoán dựa trên lâm sàng, tuy nhiên để đánh giá chính xác thương tổn và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cần chụp X quang động mạch. Trong 1 – 2  thập niên gần đây các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn đã được sử dụn
g rộng rãi và cho thấy độ nhậy cảm và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán thương tổn động mạch chủ bụng.

Chúng tôi nhận thấy, siêu âm Duplex và CT đa lớp cắt có kết quả phù hợp với X quang động mạch trong tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này.

Trong nghiên lần này chúng tôi thấy tỉ lệ tắc động mạch chủ bụng cao khá thường gặp với 7/28 trường hợp tắc sát động mạch thận. Những trường hợp tắc cao này có tiên lượng xấu hơn nhiều so với các trường hợp chỉ tổn thương ở vùng chia đôi động mạch chủ chậu.

Về điều trị, cho tới nay phẫu thuật vẫn giữ một vị trí quan trọng, mặc dù các thủ thuật can thiệp nội mạch đã được áp dụng một cách rộng rãi. Theo Rholl và Breda[8] khả năng can thiệp nội mạch thành công cho hẹp động mạch chủ lên tới 95%, và 20 % bị hẹp tái phát sau 5 năm. Tuy nhiên phương pháp nong và đặt stent động mạch chủ chỉ có thể áp dụng cho những trường hợp hẹp động mạch, những trường hợp tắc đoạn dài như trong nghiên cứu của chúng tôi không còn chỉ định cho can thiệp nội mạch.

Tùy thuộc vị trí động mạch chủ tắc và thể trạng của bệnh nhân mà chúng ta chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp. Phẫu thuật cầu nối động mạch nách đùi là phương pháp được chọn cho những trường hợp thể trạng bệnh nhân kém có nguy cơ cao.

Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – 2 động mạch đùi là phương pháp an toàn và hiệu quả cho những trường hợp tắc động mạch chủ cao ngang động mạch thận.

Những trường hợp tắc động mạch chủ dưới động mạch thận nên được làm cầu nối động mạch chủ chậu hoặc chủ đùi 2 bên. Kết quả điều trị của chúng tôi rất khả quan, tỉ lệ tử vong chung là 3,6%, và bệnh nhân tử vong do bệnh lý kết hợp. Các báo cáo cho thấy phẫu thuật cho tỉ lệ thành công cao 98% – 100% và tỉ lệ hẹp tái phát thấp 5 – 10 % sau 5 năm. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp hẹp miệng nối xa tái phát do tăng sinh nội mạc động mạch phải phẫu thuật tạo lại miệng nối mới.

kẾt luẬn

TĐMCBMT vẫn còn là một bệnh lý khó xử trí, tỉ lệ bệnh nhân vào viện muộn với chi hoại tử còn cao. Chẩn đoán thường không khó, tuy nhiên cần đánh giá kỹ vị trí và tình trạng mạch máu ngoại biên trước khi chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân.

Duplex và CT đa lớp cắt có độ nhậy và độ chuyên cao trong chẩn đoán tắc động mạch chủ bụng mạn tính.

Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ – chậu hoặc chủ – đùi cho kết quả điều trị mỹ mãn cho bệnh nhân.

tài liỆu tham khẢO:

1. Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến. Điều trị ngoại khoa tắc động mạch chủ bụng – động mạch chậu mạn tính. Y học TP. Hồ Chí Minh. 9 (phụ bản 1): 74 – 82, 2005.

2. Brewter DC. Direct reconstruction for aortoiliac occlusive disease. In Vascular surgery 6th Ed. Elservier Saunder Inc. 2005 p. 1106 – 1136.

3. Brewter DC. Clinical and anatomic considerations for surgery in aortoiliac disease and results of the surgical treatment . circulation 83(suppl I.): I 42, 1991.

4. Elkouri S Hudon G, Demers P et al. Early and long term results of percutaneous transluminal angioplasty of the lower abdominal aorta. J Vasc Surg 30: 679, 1999.

5. Dossa CD., Shepard AD., Reddy DJ., Jones CM., Elliott JP., Smith RF., Ernst CB. : Acute aortic occlusion. A 40 year experiene. Arch. Surg. 1994, 129(6) : 603 – 607.

6. Hood DB, Hodgson KJ. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for iliac artery occlusive disease. Surg Clin North Am 79: 575, 1999

7. Horowitz JD, Durham JR. Surgical managenment of aortoiliac occlusive disease. In Vascular disease Interventional and surgical treatment. Churchill Livingstone Inc. 1994 p. 466 – 478.

8. Ichiwata M.:A new procedure for prevention of MNMS using a plasma filter. J. Japan. Surg. Society 89: 1114, 1988.

9. Ikezawa T.:Arterial reconstructive surgery and myoglobin. Japan. J. Clin. Pathol. 39: 140, 1991.

10.   Massoun H., Gunther HJ., Hohner E., Storz LW. : Das akute Leriche syndrom. Angio 1990, 12(2) : 37-42.

Rholl KS, Breda A. Percutaneous intervention for Aortoiliac disease. In Vascular disease Interventional and surgical treatment. Churchill Livingstone Inc. 1994 p. 433 – 466.