Khảo sát yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối trên bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính

Thuyên tắc- huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Tỉ lệ mắc phải 1.5/1000 dân mỗi năm ở Mỹ. Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong. Trước 1990 huyết khối tĩnh mạch được xem như

TÓM TẮT:

Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính.

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Kết quả: 151 bệnh nhân (> 18 tuổi) có bệnh nội khoa cấp tính nhập khoa tim mạch và khoa săn sóc tích cực chống độc. Tuổi trung bình 75.04 ± 11.50, nữ chiếm 54.90%. Bệnh nhiễm trùng hô hấp nặng 59.60%, suy tim (NYHA III/IV) 54.90%, bất động 27,81%, hút thuốc lá 27.81%, EF < 45% chiếm 22.52%, béo phì 5.30%, đột ngụy 3.97% và bệnh ung thư tiến triển 3.31%.

Kết luận: Hơn 80% bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính có từ 02 yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trở lên. Tuổi lớn, nhiễm trùng hô hấp nặng và suy tim là 03 yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường gặp nhất.

ABSTRACT:

Objectives: Observation of venous thromboembolism risk factors in patients with acute internal disease.

Method: descriptive method.

Results: Our study included 151 patients, age 75.04 ± 11.50, female 54.90%. Severe respiratory infection 59.60%, congestive heart failure (NYHA III/IV) 54.90%, , paralysis (immobility) 27.81%, smoking 27.81%, EF < 45%: 22.52%, obesity 5.30%, stroke 3.97% and cancer 3.31%.

Conclusions: More than 80 percent of patients have more two venous thromboembolism risk factors. Older age, severe respiratory infection and congestive heart failure are 03 risk factors very common.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Thuyên tắc- huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng. Tỉ lệ mắc phải 1.5/1000 dân mỗi năm ở Mỹ. Biến chứng nguy hiểm nhất của bệnh là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong. Trước 1990 huyết khối tĩnh mạch được xem như là biến chứng nặng và chỉ có thể xảy ra ở bệnh nhân sau phẩu thuật lớn hay ở giai đoạn cuối của bệnh. Về sau, các nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch cũng xảy ra ở bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp, nằm viện lâu ngày với tỉ lệ khá cao từ 20- 30.
• Có đến 80% bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu không có triệu chứng, nhưng vẫn có khả năng biến thành thuyên tắc phổi. Trong số những bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng, có khoảng một nữa là thuyên tắc phổi thể yên lặng (1). Chỉ khoảng 15% thuyên tắc phổi có triệu chứng.
• Tỷ lệ tử vong do thuyên tắc- huyết khối ở bệnh nhân nội khoa cao gấp ba lần bệnh nhân ngoại khoa, nhất là bệnh nhân nội khoa cấp tính.
• Do vậy việc truy tìm sớm những bệnh nhân có nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch có ý nghĩa quan trọng trong việc dự phòng và điều trị phòng ngừa thuyên tắc phổi.
• Tại Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này còn chưa nhiều, do đó chúng tôi khảo sát ban đầu các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, góp phần cho việc nhận biết các yếu tố nguy cơ này.

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Mục tiêu chính:

• Khảo sát yếu tố nguy cơ thuyên tắc- huyết khối ở bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính.

Mục tiêu phụ:

• Đặc điểm dân số nghiên cứu.
• Đặc điểm yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

3. Phương pháp và đỐI tưỢng:

Đối tượng: tất cả bệnh nhân nhập khoa nội tim mạch, tuổi > 18, có bệnh nội khoa cấp tính nhập viện tại khoa tim mạch, khoa hồi sức tích cực chống độc vì bệnh nội khoa cấp tính.

Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu liên tục dựa theo mô hình đánh giá nguy cơ thuyên tắc- huyết khối trên bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính của Cohen AT và cộng sự trong thời gian từ tháng 04 năm 2009 dến tháng 10 năm 2009.

Tiêu chuẩn nhận bệnh:

• Bệnh nhân có bệnh nôi khoa cấp, có khuyến cáo xem xét điều trị dự phòng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
• Thời gian nằm viện dự kiến > 07 ngày.
• Có hạn chế vận động hay bất động kéo dài.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn nhận bệnh

Những bệnh nhân không đồng ý để tham gia nghiên cứu.

4. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Trong thời gian nghiên cứu, từ tháng 04 năm 2009 đến tháng 10 năm 2009, có tất cả 151 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Các đặc điểm dân số nghiên cứu như sau: (B1).

Bảng 01:  Tuổi và huyết khối tĩnh mạch

Tuổi	Số bệnh nhân
≤ 60	36 (14.41%)
> 60	115 (85.59%)

Nghiên cứu có 151 bệnh nhân, nhỏ nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi. Tuổi trung bình của hai giới là 75.04 ± 11.50. Tuổi là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất lên tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Khi tuổi lớn, họ trở nên ít vận động và hệ thống tim phổi làm việc ít hơn tạo điều kiện thuận lợi cho hình thành cục máu đông. Tuổi > 60 được xem là một yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối.

Theo White, tỷ  lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tăng cao theo tuổi, từ tỉ lệ mắc phải < 5/100.000 trường hợp ở tuổi thiếu niên đến >100/100.000 trường hợp ở tuổi trên 40, > 400/100.000 trường hợp ở tuổi trên 70 và > 500/100.000 trường hợp ở những người trên 80 tuổi (2).

Số bệnh nhân lớn tuổi
chiếm ưu thế trong nghiên cứu, cho thấy việc dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên các đối tượng này là điều cần quan tâm để dự phòng bệnh huyết khối tĩnh mạch.

Bảng 02: Giới và huyết khối tĩnh mạch

Giới	Số bệnh nhân
Nữ	83 (54.90%)
Nam	68 (45.10%)

Trong 151 bệnh nhân nội khoa có bệnh cấp tính, có 83 bệnh nhân là nữ, 68 bệnh nhân là nam, tỉ lệ nam/nữ là 0.8. Hầu như không có sự khác biệt rõ ràng giữa nam giới và nữ giới về tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (3).

Nhưng một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm, với 5451 bệnh nhân tham gia ở Mỹ, người ta ghi nhận tỉ lệ nữ ³ 70 tuổi có tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn hẳn nam giới cùng lứa tuổi (4).

Bảng 3: Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa có bệnh lý cấp tính :

Yếu tố nguy cơ	Số BN	Mức độ nguy cơ [5]
Tuổi lớn > 60	115	Yếu
Bệnh hô hấp nặng  (nhiễm trùng cấp)	90	Trung bình
Suy tim cấp – NYHA III/IV	83	Trung bình
Bất động > 7 ngày.	42	Trung bình
Hút thuốc lá	42	Trung bình
EF< 45 %	34	Trung bình
Béo phì	08	Yếu
Đột Qụy	06	Trung bình
Ung thư tiến triển	05	Trung bình

Trong nghiên cứu chúng tôi, 151 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau:

3.1: Bệnh hô hấp nặng (nhiễm trùng cấp):

Nhiễm trùng hô hấp là yếu tố nguy cơ gặp hàng đầu trong nghiên cứu chúng tôi, bao gồm cả bệnh nhân viêm phổi nặng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bội nhiễm.

Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tình trạng viêm cấp tại phổi đều làm tăng nguy cơ xuất hiện huyết khối khoảng 10%, đặc biệt xảy ra trên cơ địa suy tim độ III-IV nguy cơ này có thể tăng lên gần 30% (6).

Bệnh nhân suy tim nặng cần được quan tâm dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt khi có bội nhiễm phổi.

Trong nghiên cứu chúng tôi có 90 bệnh nhân có nhiễm trùng hô hấp nặng, chiếm tỷ lệ 59.60%.

3.2 Suy tim độ III – IV:

Ở những bệnh nhân suy tim việc bơm máu không hiệu quả, làm tăng tình trạng ứ trệ tuần hoàn và làm tăng nguy cơ tạo cục máu đông. Bên cạnh đó họ có những yếu tố nguy cơ khác phối hợp như bội nhiễm phổi và thời gian nằm điều trị cũng như bất động tại giường lâu hơn.

Nghiên cứu chúng tôi có 83 bệnh nhân suy tim, trong đó suy tim độ III là 54 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 65%, và suy tim độ IV là 29% chiếm tỷ  lệ 35%.

Theo Medenox, nghiên cứu dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng theo mức độ suy tim, nếu không được điều trị dự phòng nguy cơ của thuyên tắc vào khoảng 15%, với 12% đối với suy tim độ III và 22% đối với suy tim độ IV(7).

3.3 Bất động:

Bất động lâu ngày, các cơ cẳng chân không co duỗi giúp tống máu đi hiệu quả, làm tăng nguy cơ ứ trệ tuần hoàn và tạo cục máu đông.

Các nghiên cứu đều cho thấy tình trạng bất động tỉ lệ thuận với nguy cơ bị huyết khối. Theo Gibbs, tỷ lệ này là 15% khi thời gian bất động dưới 07 ngày và là 50% khi nằm viện dài ngày hơn (8).

Bất động được xem là yếu tố nguy cơ độc lập huyết khối. Theo Samama, bất động làm tăng nguy cơ huyết khối 5,6 lần (9).

Số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có thời gian nằm bất động tại giường trên 07 ngày có tỷ lệ khá cao 42/151 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 27.8%.

3.4 Hút thuốc lá:

Có 68 bệnh nhân nam trong nghiên cứu, trong đó 41/68 bệnh nhân có hút thuốc lá, chiếm tỷ lệ 60.3%, và có 1.2% bệnh nhân nữ có hút thuốc lá. Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu là 28%, chủ yếu ở nam giới.

Hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ mạch máu nói chung và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nói riêng. Được giải thích do tình trạng tổn thương lớp nội mạc và sự giảm oxy máu.

Theo Erikson, nguy cơ sẽ tăng gấp 02 lần khi bệnh nhân trên 50 tuổi có hút thuốc lá (10).

3.5 Phân suất tống máu:

Trong nghiên cứu có 151 bệnh nhân, trong đó 80% bệnh nhân được khảo sát phân suất tống máu (121/151). Phân suất tống máu được đo theo Teichholz, có 34 bệnh nhân có EF < 45%, 80 bệnh nhân có EF= 46- 55% và 37 bệnh nhân có EF nằm trong giới hạn bình thường.

Theo Howell và cộng sự, bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu từ 20-45% có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao hơn 2.8 lần (7).

Khảo sát EF góp phần dự đoán được yếu tố nguy cơ huyết khối cho bệnh nhân.

3.6 Béo phì:

Những bệnh nhân béo phì có nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi cao hơn những người đồng lứa tuổi không có béo phì. Phụ nữ béo phì tuổi dưới 40 có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao gấp 06 lần so với những người
đồng lứa tuổi không có béo phì. Tưong tự nam giới béo phì tuổi dưới 40 có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp ba lần so với người đồng lứa tuổi (11).

Theo Heit và cộng sự, béo phì đơn thuần không là nguy cơ cao. Nhưng theo Samama bệnh nhân béo phì có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao 2.4 lần (9).

Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân béo phì có tỷ lệ thấp 5.3%.

3.7 Đột ngụy:

Trong nghiên cứu chúng tôi có 6 bệnh nhân đột ngụy, chiếm tỷ lệ 3.97%.

Theo Nicolaes, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân đột ngụy chiếm tỷ lệ 11-75% (6). Nguy cơ huyết khối càng cao khi phối hợp thêm yếu tố bất động.

Các bệnh nhân đột ngụy trong nghiên cứu chúng tôi đều bất động.

Sự nhận biết về việc phối hợp các yếu tố nguy cơ giúp người thầy thuốc cảnh giác và có thái độ dự phòng huyết khối tĩnh mạch tốt hơn, hiệu quả hơn.

3.8 Bệnh ung thư:

90% bệnh nhân ung thư có hiện tượng tăng đông, có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp 04 lần so với người không có bệnh ung thư.

Ở những bệnh nhân ung thư có hiện tượng tăng số lượng tiểu cầu, giảm yếu tố kháng đông, tổn thương thành mạch do hóa trị, giải phóng các chất kích hoạt quá trình tạo cục huyết khối.

Theo Heit và cộng sự, bệnh ác tính làm tăng nguy cơ huyết khối từ 4- 6.5 lần.

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi có 05 bệnh nhân ung thư, chiếm tỷ lệ 3%.

Bảng 4: Sự phối hợp các yếu tố nguy cơ:

Số yếu tố nguy cơ	Số bệnh nhân
01	16 (10.60%)
02	77 (50,99%)
03	32 (21.19%)
04	26 (17,22%)

Trong nghiên cứu chúng tôi, hơn 80% bệnh nhân có ≥ 02 yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, 38% bệnh nhân có trên 03 yếu tố nguy cơ phối hợp và 17.2% bệnh nhân có sự hiện diện của 04 yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.

Những bệnh nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ, càng có nhiều nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi (12).

5. KẾT LUẬN:

Qua khảo sát 151 bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính nhập tại khoa tim mạch và săn sóc tích cực chống độc, chúng tôi ghi nhận các vấn đề sau:

Tuổi trung bình bệnh nhân là 75.04 ± 11.50, tỷ lệ nam/nữ là 0.8. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch theo thứ tự thường gặp là: tuổi lớn (trên 60 tuổi), nhiễm trùng hô hấp, suy tim nặng độ III/IV (theo NYHA), bất động, EF < 45%, hút thuốc lá, đột ngụy , béo phì và ung thư tiến triển.

Hơn 80% bệnh nhân có trên 02 yếu tố nguy cơ, 38% có trên 03 yếu tố nguy cơ và 17% bệnh nhân có trên 04 yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch phối hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2000; 160:159-164.

2. White RH. The epiderminology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:14-18.

3.  Sebastian M. Schellong, Henri Bounam and Harry R. Buller. Venous Thromembolism. ESC Med 2007; 36:1068-1093.

4. Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5,415 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:253-262.

5. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003 ; 107: 19-116.

6. Nicolaides et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism: International consensus statement. Int Angiol 2006; 101-106.

7. Howell GF et al. Congestive heart failure outpatient risk of venous thromboembolism. J Clin Epidemiol; 2001; 810-816.

8. Gibbs N. Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest. Brj Surg 1959; 209-236.

9. Samama Mm. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombositin medical outpatient, the sirus study. Arch Intern Med 2000; 4315-4320.

10. Henry Erikson et al. Smoking and abdominal obesity, risk for venous thromboembolism among middle age men. Arch Intern Med 1999; 1886-1890.

11.Web MD. Hitti, Miranda. Obesity Ups Risk of DVT and Pulmonary Embolism. September 9, 2005.

12. Kucher N, Koo S, Quiroz R, et al. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. N Engl J Med 2005 ; 352 :969-977.