Vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 lát trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh

0
534
bong_tim_to-h1Từ ngày 09/09/2006 đến ngày 20/06/2008 có 2000 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 lát (MDCT-64) tim có bơm thuốc cản quang tại trung tâm của chúng tôi. Trong đó có 65/2000 bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh như: Tuần hoàn bàng hệ phổi chủ phức tạp
BS. Dương Phi Sơn, TS.BS Nguyễn Tuấn Vũ
BS. Nguyễn Xuân Trình, BS. Phan Thanh Hải

Mục đích:

Đánh  giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 lát trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh.

Phương pháp và kết quả:

Từ ngày 09/09/2006 đến ngày 20/06/2008 có 2000 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 lát (MDCT-64) tim có bơm thuốc cản quang tại trung tâm của chúng tôi. Trong đó có 65/2000 bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh như: Tuần hoàn bàng hệ phổi chủ phức tạp/ không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất; Chuyển vị đại động mạch; Thất phải 2 đường ra; Tứ chứng Fallot; Tâm thất-tâm nhĩ độc nhất; Hẹp eo động mạch chủ; Đứt đoạn quai động mạch chủ; Thân chung động mạch; Túi phình xoang Valsalva; Hội chứng Alcapa; Phình động mạch vành… Tất cả các trường hợp được phẫu thuật đều cho thấy chẩn đoán trước và sau mổ hoàn toàn phù hợp.

Kết luận:

Chụp cắt lớp vi tính 64 lát trong bệnh lý tim bẩm sinh là một phương pháp chẩn đoán nhanh và không xâm lấn. Phương pháp này có thể khắc phục được những hạn chế trong siêu âm tim và giúp cho phẫu thuật viên có một cái nhìn tổng quan về cấu trúc của tim trước khi phẫu thuật.

Purpose:

To assess role of  MDCT-64 in congenital heart disease.

Method and result:

Since 09/09/2006 our center had 2000 patients scanned heart with contrast by MDCT-64. 65 patients with complicated congenital heart disease: Complicated Aortopulmonary collateral/ Pulmonary atresia with ventricular septal defect; Transposition of the great arteries; Double-outlet ventricle; Tetralogy Fallot; Single atrial-ventricle; Coarctation of the Aorta; Interruption of the Aorta; Truncus Arteriosus; Aneurysm of Valsalva sinus; Alcapa syndrome; Aneurysm of Coronary Artery… Most of operated cases demonstrated the exact diagnosis of MDCT-64 in congenital heart disease.

Conclusion:

MDCT-64 is the fast and non-invasive diagnosis method, overcoming the limit of Echocardiography, providing the panorama and useful informations prior to operate.

I. Đặt vấn đề:

Bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 1% toàn bộ số trẻ sinh còn sống, ở Mỹ có hơn 400.000 người mắc bệnh tim bẩm sinh và ước lượng trên 150.000 người mắc bệnh tim bẩm sinh mà không được chẩn đoán. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh sống đến tuổi trưởng thành tăng lên đáng kể có thể do sự cải thiện khả năng chẩn đoán và phẫu thuật.

Siêu âm tim là một phương tiện chẩn đoán đơn giản giúp phát hiện bệnh trong đa số các trường hợp nhưng vẫn còn một số giới hạn đối với bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Trong những trường hợp đó, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn cho kết quả nhanh, chính xác, giúp xác định rõ cấu trúc của tim nhằm định hướng điều trị sớm và thích hợp cho bệnh nhân.

Mục tiêu của chúng tôi viết bài này là nhằm khảo sát vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 lát (MDCT-64) trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

1.Đối tượng:

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh có chụp MDCT-64 tại Trung Tâm Y Khoa Medic Thành phố Hồ Chí Minh.

2.Phương tiện chẩn đoán:

– Máy siêu âm tim Kontron Iris 440 với 2 đầu dò 3.5MHz và 5.5MHz

– Máy 64 Aquilion của Toshiba, với các thông số kỹ thuật: 120 kV, 300-450mA và 120-180 mAs. Collimation  0.5 mm, bước bàn 0.5mm, thời gian quay 0.4s, độ dày 1mm/0.5mm hoặc 1mm/1mm, dựng hình trên MPR (multiplanar reconstruction) và VRT (volume rendered techniques).

– Máy bơm Medrad của Stellant, thuốc cản quang Ultravist, thể tích thuốc bơm 1-1.5ml x kg cân nặng của bệnh nhân, tốc độ bơm 3.5-5ml/s sau đó tiêm Bolus 40ml nước muối sinh lý 0.9%.

3. Phân tích số liệu:

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả 1 loạt các trường hợp.

III. Kết quả:

Từ 09/09/2006 đến 20/06/2008 đã có 2000 bệnh nhân chụp MDCT-64 tim có bơm thuốc cản quang tại Trung Tâm Y Khoa Medic Thành phố Hồ Chí Minh, trong đó có 65 trường hợp mắc bệnh tim bẩm sinh như: Tuần hoàn bàng hệ phổi chủ phức tạp/ không lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất; Chuyển vị đại động mạch; Thất phải 2 đường ra; Tứ chứng Fallot; Thân chung động mạch; Tâm thất-tâm nhĩ độc nhất; Hẹp eo động mạch chủ; Đứt đoạn quai động mạch chủ; Hội chứng Alcapa; Phình động mạch vành…

Bất thường bẩm sinh

Số ca được chẩn đoán

Số ca được mổ

Bệnh viện phẫu thuật

Hội chứng Alcapa

8

6

Viện Tim TP HCM, Bv Tim Tâm Đức

Chuyển vị đại động mạch

4

3

Bv ĐHYD TPHCM, Viện Tim TPHCM

Tứ chứng Fallot

6

3

Viện Tim TP HCM, Bv Tim Tâm Đức, Bv ĐHYD TPHCM

Không lỗ van động mạch phổi/ thông liên thất

3

3

Bv ĐHYD TPHCM

Phình xoang Valsalva

1

1

Viện Tim TPHCM

Thất phải 2 đường ra

1

1

Bv ĐHYD TPHCM

Tâm thất-tâm nhĩ độc nhất

2

2

Bv ĐHYD TPHCM

Thân chung động mạch

1

1

Viện Tim TPHCM

Dò động mạch vành

7

5

Viện Tim TPHCM, Bv Tim Tâm Đức, Bv ĐHYD TPHCM

Đứt đoạn quai động mạch chủ

2

2

Viện Tim TPHCM, Bv Tim Tâm Đức

Hẹp eo động mạch chủ

6

 

Viện Tim TPHCM

Thông liên nhĩ

10

5

Viện Tim TPHCM, Bv Tim Tâm Đức, Bv ĐHYD TPHCM

Thông liên thất

6

4

Viện Tim TPHCM, Bv Tim Tâm Đức, Bv ĐHYD TPHCM

Còn ống động mạch

8

7

Viện Tim TPHCM, Bv Tim Tâm Đức, Bv ĐHYD TPHCM

Tất cả các trường hợp được phẫu thuật đều cho thấy chẩn đoán trước và sau mổ hoàn toàn phù hợp.

Những trường hợp còn lại không được phẫu thuật là do tính chất phức tạp của bệnh và do điều kiện kinh tế.

CA LÂM SÀNG:

1. Teo tịt lỗ van ĐMP kèm thông liên thất: Bệnh nhân nữ 18 tuổi đến khám tại Viện Tim TPHCM với triệu chứng mệt, tím nhẹ khi gắng sức. Nghe tim có âm thổi tâm thu ở khoang liên sườn III, IV cường độ lớn, âm sắc thô, lan hình nan hoa và đặc biệt âm thổi nghe lớn ở sau lưng giữa 2 xương bả vai.

X-Quang:

bong_tim_to-h1

Bóng tim to, giảm tuần hoàn phổi

ECG: Trục tim lệch phải

cat_lop_vi_tinh_64-h1

Siêu âm tim

cat_lop_vi_tinh_64-h2

Mặt cắt cạnh ức trục dọc và ngang: Thông liên thất 23mm, động mạch chủ  cưỡi ngựa <50%, thân động mạch phổi kích thước nhỏ và còn ống động mạch.

MDCT-64:

cat_lop_vi_tinh_64-h3

Hình 3D: Teo tịt lỗ van động mạch phổi

cat_lop_vi_tinh_64-h4

Hình 3D và coronal: Thông liên thất 23mm và tuần hoàn bàng hệ phổi chủ phức tạp, xuất phát từ động mạch chủ ngực đoạn xuống với 2 shunt chủ yếu vào động mạch phổi trái

2. Chuyển vị đại động mạch:

Bệnh nhân nữ 9 tuổi đến khám vì mệt, tím môi khi gắng sức, nghe tim có âm thổi liên tục ở khoang liên sườn II bờ trái xương ức, lan dọc bờ trái xương ức.

ECG: Tần số 80l/p, trục lệch trái.

cat_lop_vi_tinh_64-h5

Siêu âm tim: Situs Ambigus, Dextrocardiac

cat_lop_vi_tinh_64-h6

Mặt cắt 5 buồng từ mỏm: Động mạch chủ và động mạch phổi xuất phát từ thất chung và nằm song song. Cắm đầu dò về phía trước ta thấy rõ động mạch chủ, cắm ra sau thấy rõ động mạch phổi, nhĩ và thất độc nhất.

MDCT-64:

cat_lop_vi_tinh_64-h7

Mặt cắt Sagittal và Coronal: Động mạch chủ nằm trước động mạch phổi, 2 động mạch song song nhau, còn ống động mạch 5mm, nhĩ thất độc nhất

và quai động mạch chủ bên phải.

cat_lop_vi_tinh_64-h8

Hình 3D: Động mạch chủ nằm trước động mạch phổi

3. Thất phải 2 đường ra kèm chuyển vị đại động mạch:

Bệnh nhân nữ 22 tuổi đến khám vì mệt, tím khi gắng sức, nghe tim có âm thổi tâm thu 3-4/6  liên sườn III-IV bờ trái xương ức, lan hình nan hoa.

cat_lop_vi_tinh_64-h9

Mặt cắt Sagittal và coronal: Động mạch chủ và động mạch phổi xuất phát từ thất phải, song song nhau, động mạch phổi nằm sau và bên trái động mạch chủ

cat_lop_vi_tinh_64-h10

Mặt cắt Coronal và hình 3D: Thông liên thất dưới động mạch phổi, thất phải 2 đường ra dạng chuyển vị đại động mạch

4. Tứ chứng Fallot:

Bệnh nhân nữ 22 tuổi đến khám vì mệt, tím khi gắng sức, nghe tim có âm thổi tâm thu 3-4/6  liên sườn III-IV bờ trái xương ức, lan hình nan hoa.

cat_lop_vi_tinh_64-h11

Mặt cắt Axial: Giảm sản thân động mạch phổi, thông liên thất 15mm và dày thất phải 8mm

cat_lop_vi_tinh_64-h12

Hình ảnh 3D: Động mạch chủ cưỡi ngựa vách liên thất 50% và tuần hoàn bàng hệ từ quai động mạch chủ

5. Thân chung động mạch:

Bệnh nhân nam 30 tuổi đến Trung Tâm Y Khoa Medic Thành phố Hồ Chí Minh yêu cầu chụp MDCT-64 ngực có bơm thuốc cản quang với chẩn đoán ban đầu theo dõi U Phổi.

Siêu âm tim:

cat_lop_vi_tinh_64-h13

Mặt cắt 5 buồng từ mỏm: Thông liên thất và theo dõi thân chung động mạch

MDCT-64:

cat_lop_vi_tinh_64-h14

Mặt cắt Sagittal và Coronal: Động mạch chủ và động mạch phổi có chung một thân

6. Phình xoang Valsalva:

cat_lop_vi_tinh_64-h15

Mặt cắt Axial và Coronal: phình xoang Valsalva

cat_lop_vi_tinh_64-h16

Hình ảnh 3D: Ba túi phình xoang Valsalva kích thước to

7. Đứt  đoạn quai động mạch chủ:

Bé nam 14 tháng tuổi nhập viện vì ngất và ăn uống kém, thường xuyên nhiễm trùng hô hấp. Nghe tim có âm thổi tâm thu 3/6 ở liên sườn III-IV bờ trái xương ức lan hình nan hoa.

cat_lop_vi_tinh_64-h17

X-Quang : Bóng tim to, tăng tuần hoàn phổi chủ động

ECG : Nhịp nhanh xoang, trục lệch phải

Siêu âm tim:

cat_lop_vi_tinh_64-h18

Mặt cắt 5 buồng từ mỏm và trên hỏm ức: Thông liên thất 12mm và động mạch chủ xuống cắm vào thân động mạch phổi

cat_lop_vi_tinh_64-h19

Hình ảnh 3D: Động mạch thân cánh tay đầu, cảnh chung trái và dưới đòn trái xuất phát từ động mạch chủ lên.

Động mạch chủ xuống cắm trực tiếp vào thân động mạch phổi.

8. Hẹp eo động mạch chủ:

cat_lop_vi_tinh_64-h20

Mặt cắt Coronal: Hẹp eo động mạch chủ  ngực vị trí sau động mạch dưới đòn trái

cat_lop_vi_tinh_64-h21

Hình 3D: Hẹp eo động mạch chủ ngay sau động mạch dưới đòn trái và có phình sau hẹp.

9. Hội chứng Alcapa:

cat_lop_vi_tinh_64-h22

Trên mặt cắt Axial và Coronal cho thấy: Động mạch vành xuống trước trái xuất phát từ thân động mạch phổi

cat_lop_vi_tinh_64-h23

Hình ảnh 3D: Động mạch vành xuống trước trái dãn to và xuất phát từ thân động mạch phổi

10. Các dạng phình và dò động mạch vành:

Hầu hết bệnh nhân được tình cờ phát hiện là do âm thổi ở tim (âm thổi giữa tâm trương đến đầu tâm thu)và siêu âm tim. Những bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng lâm sàng thường là khó thở và đau ngực khi gắng sức.

cat_lop_vi_tinh_64-h24

 

Trên mặt cắt Axial và 3D:Động mạch vành phải dãn to, ngoằn ngoèo và dò vào thất phải

cat_lop_vi_tinh_64-h25

 

Hình ảnh 3D: Dò động mạch vành mũ vào nhĩ phải

cat_lop_vi_tinh_64-h26

 

Hình ảnh 3D: Phình to động mạch vành xuống trước trái. Phình to động mạch vành phải dò vào thất trái

11. Thông liên thất, thông liên nhĩ và tâm thất-tâm nhĩ độc nhất:
cat_lop_vi_tinh_64-h27

Mặt cắt Axial và Coronal: Thông liên nhĩ

cat_lop_vi_tinh_64-h28

Trên mặt cắt Axial: Thông liên thất, tâm thất-tâm nhĩ độc nhất

12. Còn ống động mạch:
cat_lop_vi_tinh_64-h29

IV. Bàn luận:

Bệnh tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ thấp khoảng 1% tổng số trẻ sinh ra còn sống (theo Harrison’s Principles of Internal Medicine), phần lớn bệnh được phát hiện sau khi sinh với các triệu chứng như: Tím khi gắng sức, mệt mỏi, ăn uống kém, chậm phát triển thể chất và nghe được âm thổi ở tim… Một số trường hợp còn lại không có triệu chứng lâm sàng, chỉ được phát hiện tình cờ (Congenital Heart Disease Symptoms. U.S. News and World Report).

Những bệnh tim bẩm sinh phức tạp như: Teo tịt lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất; Chuyển vị đại động mạch; Thất phải 2 đường ra; Thân chung động mạch; Tứ chứng Fallot; Tâm thất tâm- nhĩ độc nhất… thường là phối hợp nhiều tật và có tuần hoàn bàng hệ rất phức tạp, gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị sớm.

Điện tâm đồ và X-quang ngực thẳng có giá trị gợi ý nhưng không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh.

Siêu âm tim là một phương tiện chẩn đoán đơn giản giúp phát hiện bệnh trong đa số các trường hợp(theo Congenital Heart Disease Tests. U.S. News and World Report) nhưng vẫn còn một số hạn chế như: Khảo sát tuần hoàn bàng hệ phổi chủ phức tạp, lộ trình của động mạch vành dò, mối tương quan của tim với mạch vành dò hoặc với các mạch máu lớn, một vài trường hợp đứt đoạn quai động mạch chủ siêu âm tim không phát hiện được vị trí động mạch chủ xuống cắm vào,…

Trong 2000 bệnh nhân được chụp MDCT-64 tim có bơm thuốc cản quang tại trung tâm của chúng tôi, có 65 bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh, trong đó 44% bệnh tim bẩm sinh rất phức tạp như: Chuyển vị đại động mạch; Thất phải 2 đường ra dạng chuyển vị đại động mạch; Thân chung động mạch; Tuần hoàn bàng hệ phổi chủ phức tạp/ teo tịt lỗ van động mạch phổi kèm thông liên thất; Hội chứng Alcapa; Đứt đoạn quai động mạch chủ.., siêu âm tim hai chiều đôi khi rất khó xác định chẩn đoán chính MDCT-64 với phương pháp tái tạo hình theo nhiều mặt cắt và nhất là tái tạo hình 3 chiều đã vượt qua những giới hạn này.

– Tái tạo đa diện ( MPR) khảo sát tim theo những mặt cắt khác nhau trong không gian 3 chiều ( mặt phẳng ngang, mặt phẳng trán và mặt phẳng trước sau).

– Tái tạo 3 chiều thật sự (VRT) có thể khảo sát tim theo nhiều hướng khác nhau giúp thấy rõ sự tương quan của tim và mạch máu lớn trong những trường hợp phức tạp, cung cấp thông tin cần thiết cho phẫu thuật viên giúp định hướng cuộc mổ.

Như vậy chụp cắt lớp vi tính 64 lát trong bệnh lý tim bẩm sinh là phương pháp chẩn đoán nhanh, không xâm lấn, có độ chính xác cao và có thể khắc phục được hạn chế của siêu âm tim (Computer Tomography in Congenital Heart Disease Tests. U.S. News and World Report và tài liệu tham khảo số 1,2,3).

V. Kết luận:

Chụp cắt lớp vi tính 64 lát trong bệnh lý tim bẩm sinh là một phương pháp chẩn đoán nhanh, không xâm lấn và có độ chính xác cao.

Phương pháp này có thể khắc phục được một số hạn chế của siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh phức tạp.

Giúp cho phẫu thuật viên có một cái nhìn tổng quan về cấu trúc của tim trước khi phẫu thuật.

VII. Tài liệu tham khảo:

1.  Harrison,s Principles of Internal Medicine. Isselbacher, Braunwald, Wilson,  Martin,  Fauci,  Kasper. MD

2.  CT of the Heart: principles and Applications, edited by U.Joseph Schoepf, MD, 2005;

3.  Atlas of Non-invasive Coronary Angiography by Multidectector Computed Tomography, edited by Guillem Pons-Llado’ and Ruben’ Leta-Petracca, MD;

4.  Cardiac CT Imaging Diagnosis of Cardiovascular Disease edited by Mathew J.Budoff, Jerold S.Shinbane, Stephan Achenbach, Paolo Raggi and Jonh A.Rumberger;

5.  Sebastian leschka, Erwin Oechslin, Lars Husmann…Pre-and Postoperative Evaluation of Congenital Heart Disease in Children and Adults with 64-Section CT;

6.  Gross GW, Steiner RM. Radiographic manifestations of congenital heart disease in the adult patient. Radiol Clin North Am 1991;

7.  R. C. Gilkeson1, Leslie Ciancibello1 and Kenneth Zahka2. Multidetector CT Evaluation of Congenital Heart Disease in Pediatric and Adult Patients;

8.  Kaemmerer H, Stern H, Fratz S, et al. Imaging in adults with congenital cardiac disease (ACCD). Thorac Cardiovasc Surg 2000;

9.  Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed. St. Louis, Mo; WB Saunders; 2005;

10.  Edwin Rodriguez-Cruz, MD. Pulmonary Atresia With Ventricular Septal Defect;

11.  Harvey Feigenbaum. Echocardiography, 5th;

12.  Aortic arch interruption, thomas C.Wheeler,MD; Philippe Jeanty, MD, PhD;

13.  Celoria GC, Patton RB. Congenital Absence of The Aortic Arch. Am Heart J 1959;

14.  Collins-Nakai RL, Dick M, Parisi-Buckley L, Fyler DC, Castaneda AR. Interrupted Aortic Arch in Infancy, JPediatr 1976;

15.  Van Mierop L, Kutsche L, Interruption of The Aortic Arch and Coarctation of The Aorta: Pathogenetic Relations. Am J Cardiol, 1984;

16.  Case Report: Doppler Finding in A Rare Coronary Artery Fistula. Christian Jung, Carl Jorns and James Huhta;

17.  Hauser M: Congenital Anomalies of The Coronary Arteries. Heart 2005;

18.  Case Report: Coronary Artery to Left Ventricle Fistula. Angle lipez-Candales and Vivek Kumar;

19.  Sunder KR, Balakrishnan KG, Tharakan JA, Titus T, Pillai VR, Francis B, Kumar A, Bhat A, Shankaran S: Coronary Artery Fistula in Children and Adults, A review of 25 cases with long-serm observations. Int J Cardiol 1997;

20.       Congenital Heart Disease. U.S. News and World Report. Mayo Clinic;