Tỷ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị bằng gliclazide so với ức chế DPP-4 trong tháng Ramadan: Tiếp cận phân tích cộng gộp

0
587

TÓM TẮT:

Mục tiêu: Hạ đường huyết là mối lo ngại đối với bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 trong tháng ăn kiêng Ramadan. Trong phân tích này, chúng tôi đánh giá tỷ lệ biến cố hạ đường huyết có triệu chứng ở bệnh nhân nhịn ăn điều trị bằng gliclazid hoặc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4).

 

Jeann Claude Mbanyaa,b; Saud Al-Sifric, Aly Abdel-Rahimd, Ilhan Satmane.

aĐại học Yaounde, Cameroon

bĐơn vị Bệnh chuyển hóa và Nội tiết, Trung tâm Bệnh viện Yaounde, Cameroon

cKhoa Nội tiết, Bệnh viện Al Hada Military, Taif, Ả rập xê út

dKhoa Y, Đại học Alexandria, Ai cập

eDivision of Endocrinology and Metabolic Disease, Department of Internal Medicine, Istanbul Faculty of Medicine,Istanbul University, Istanbul, Turkey

 

Phương pháp: tiến hành xem xét lại y văn một cách hệ thống để xác định những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh tính hiệu quả và tính an toàn của gliclazide so với ức chế DPP-4 khi điều trị bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong tháng nhịn ăn Ramadan. Tiêu chí chính của tất cả các nghiên cứu đưa ra là tỷ lệ biến cố hạ đường huyết có triệu chứng.

Kết quả: phân tích gộp bao gồm 3 thử nghiệm ngẫu nhiên. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ biến cố hạ đường huyết có triệu chứng trong tháng nhịn ăn Ramadan ở bệnh nhân điều trị bằng hoặc ức chế DPP-4 và gliclazide (5,6% so với 7,2%, tỷ suất nguy cơ 1,12; 95% CI 0,73 – 1,73, p = 0,61).

Kết luận:Nguy cơ hạ đường huyết có triệu chứng trong tháng nhịn ăn Ramadan thấp tương tự nhau giữa nhóm bệnh nhân điều trị bằng gliclazide và nhóm điều trị bằng ức chế DDP-4. Gliclazide là thuốc viên hạ đường huyết có hiệu quả, có thể phù hợp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong tháng Ramadan.Lời khuyên sử dụng thuốc tập trung trong tháng Ramadan cá thể hóa và uống thuốc vào buổi tối có thể cải thiện việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong tháng Ramadan.

 

1. Giới thiệu

Có khoảng 382 triệu người chung sống với bệnh đái tháo đường trên thế giới, trong đó có 46% là chưa được chẩn đoán [1]. Về vấn đề điều trị nội khoa, để quản lý thành công bệnh nhân đái tháo đường cần có sự tận tình của nhân viên chăm sóc sức khỏe trong việc giáo dục bệnh nhân đái tháo đường về tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng và lối sống.Đây là mối quan tâm đặc biệt của bệnh nhân đái tháo đường Hồi giáo trong tháng nhịn ăn Ramadan vì lúc này là lệnh phải nhịn tất cả thức ăn và chất lỏng (bao gồm cả thuốc đường uống) trong suốt buổi ngày nhằm thực thi một trong năm nhiệm vụ của đạo Hồi – Sawn. Bệnh nhân đái tháo đường theo đạo Hồi không bắt buộc phải nhịn ăn trong tháng Ramadan, tuy nhiên khoảng 79% bệnh nhân ĐTĐ type 2 – ước tính khoảng 50 triệu người lựa chọn nhịn ăn trong tháng này [2,3].

Trong suốt tháng Ramadan, số bữa ăn giảm từ ba bữa ăn thông thường thành hai bữa chính lớn mỗi ngày, điều này có thể làm giảm nồng độ glucose huyết tương. Việc kết hợp giữa giảm nồng độ glucose trong khoảng thời gian dài hơn vào ban ngày cùng với sự mất khả năng điều chỉnh nồng độ glucose của bệnh nhân và sử dụng các thuốc kích thích tiết insulin có thể dẫn đến hạ đường huyết [4,5]. Sự đồng thuận gần đây giữa các hội khoa học và các cơ quan quản lý, bao gồm Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, Hội Đái tháo đường Canada và có quan Dược phẩm Châu Âu, đã đưa ra định nghĩa hạ đường huyết là khi nồng độ glucose máu từ 3.0 – 3.9 mmol/l [6-8]. Các triệu chứng của hạ đường huyết bao gồm mệt, đau đầu, lẫn lộn, lo lắng, vã mồ hôi, run tay, tim đập nhanh, buồn nôn, nhợt và thay đổi hành vi [9,10]. Trong khi sự kết hợp giữa hạ đường huyết trầm trọng có triệu chứng và sự gia tăng nguy cơ tử vong bắt nguồn từ các phân tích dịch tễ học hồi cứu vẫn đang tiếp tục cần có sự xác nhận, thì sự lo sợ về tình trạng hạ đường huyết có thể ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý bệnh đái tháo đường [11,12]. Nghiên cứu EPIDIAR (EPIdemiology of DIAbetes and Ramadan) chỉ ra rằng tỷ lệ biến cố hạ đường huyết tăng có ý nghĩa ở những bệnh nhân nhịn ăn trong tháng Ramadan [2].

Cùng với những thay đổi phù hợp trong chế độ ăn và lối sống, vẫn cần phải sử dụng các thuốc viên hạ đường huyết điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ. Sulfonylureas là nhóm thuốc thường được kê toa cho bệnh nhân ĐTĐ type 2. Gliclazide, là thuốc thuộc gia đình sulfonylureas, kích thích tế bào Beta tụy tiết insulin do đó làm giảm glucose máu [13]. Gliclazide và metformin là những thuốc hạ đường huyết đường uống duy nhất được đưa vào trong Danh sách mẫu của Những thuốc thiết yếu năm 2013, được WHO (Tổ chức Y tế thế giới) xuất bản, mà không có hạn chế nào liên quan đến tuổi [14]. Đặc biệt, Zargar và cộng sự khuyến cáo sử dụng dạng gliclazide phóng thích chậm. Đối với việc quản lý đái tháo đường trong tháng nhịn ăn Ramadan, gliclazide làm giảm nguy cơ hạ đường huyết và các biến cố tim mạch khi so sánh với các sulfonyuresa khác [5,15]. Gliclazide cũng được liệt kê trong Hướng dẫn quản lý các rối loạn nội tiết trong tháng Ramadan ở Nam Á (cập nhật năm 2010). Thuốc được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, bao gồm các nước có lượng dân số theo đạo Hồi lớn.

Cho đến nay, có ít thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá việc sử dụng các thuốc hạ đường huyết trong thời kỳ nhịn ăn như trong tháng Ramadan. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng mặc dù một số lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ type 2 sử dụng gliclazide, tuy nhiên chỉ có vài biến cố hạ đường huyết. Vì vậy, việc so sánh những bệnh nhân có xảy ra biến cố hạ đường huyết trong tháng Ramadan có dùng gliclazide so với ức chế DPP-4 là sự so sánh có sự tương thích về lâm sàng cụ thể. Nguy cơ xảy ra biến cố hạ đường huyết thấp quan sát được ở bệnh nhân có dùng gliclazide có thể có liên quan đến kiểu bài tiết insulin. Sự phục hồi đỉnh tiết sớm insulin đáp ứng với sự kích thích của nồng độ glucose cũng như khả năng gắn thuận nghịch cao hơn giữa gliclazide với receptor SUR1 tế bào Beta tụy so với glimepiride và glibenclamide, làm giảm nguy cơ thừa insulin và kích thích tụy tiếp theo sau [19,20].

Ức chế DPP-4 là thuốc được lựa chọn phù hợp để so sánh với gliclazide vì chúng đều thuốc nhóm thuốc kết hợp với nguy cơ hạ đường huyết thấp ở bệnh nhân nhịn ăn trong tháng Ramadan [21]. Thêm vào đó, nghiên cứu quan sát (VIRTUE) cho thấy bệnh nhân dùng vidaglitin khi nhịn ăn trong tháng Ramadan thì biến cố hạ đường huyết ít hơn có ý nghĩa so với dùng sulfonylureas [22]. Thuốc ức chế DPP-4 dự phòng sự thoái hóa incretin, như glucagon like peptide–1 (GLP-1) và insulinotropic polypeptide phụ thuộc glucose (GIP), là thuốc kích thích bài tiết insulin và ức chế giải phóng glucagon khi nồng độ glucose máu cao. Sự bài tiết insulin vì thế cũng được cải thiện và cùng với đó là giảm nồng độ glucagon [23]. Các thuốc hạ đường huyết hoạt động khi nồng độ glucose máu cao được xem là thuốc ít gây hạ đường huyết [24].

Ở đây, chúng tôi phân tích cộng gộp những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá tỷ lệ biến cố hạ đường huyết ở bệnh nhân điều trị bằng gliclazide so với ức chế DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4) nhịn ăn trong tháng Ramadan. Những thử nghiệm được đưa vào phân tích đều ngẫu nhiên và lấy tỷ lệ hạ đường huyết có triệu chứng là tiêu chí chính.

2. Phương pháp

2.1. Thiết kế nghiên cứu và tiêu chuẩn lựa chọn

Tìm kiếm toàn diện và không giới hạn trên PubMed, sử dụng thuật ngữ MeSH và từ khóa “Ramadan” và “đái tháo đường” được thực hiện tháng 6 năm 2014 (hình 1). Mục tiêu của nghiên cứu này là nhận diện các nghiên cứu so sánh hiệu quả và tính an toàn của gliclazide so với ức chế DPP-4 khi điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường nhịn ăn trong tháng Ramadan và đánh giá tỷ lệ biến cố hạ đường huyết ở những bệnh nhân này. Cùng với những tiêu chuẩn lựa chọn ở trên, các nghiên cứu thích hợp phải là ngẫu nhiên và tỷ lệ biến cố hạ đường huyết là tiêu chí chính.Không có sự khác biệt giữa hai nhóm, nhóm dùng gliclazide phóng thích thông thường và phóng thích kéo dài vì bài báo không nêu cụ thể hoặc cả hai dạng đều được sử dụng. Một bài tổng quát có hệ thống từ các y văn tìm được đã được thực hiện bởi hai nhà phê bình độc lập.Những bản sao và những nghiên cứu không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn sẽ bị loại. Chỉ những nghiên cứu cung cấp chi tiết số lượng bệnh nhân được đưa vào trong  nghiên cứu và số bệnh nhân có ít nhất một biến cố hạ đường huyết được lựa chọn vào phân tích gộp của chúng tôi.

Bảng 1: Khái quát các thử nghiệm ngẫu nhiên được đưa vào phân tích gộp

Thử nghiệm

Hassanein và cs, 2014

Aravind và cs, 2012

Al Siffi và cs, 2011

Khối lượng tổng, %

Thiết kế

Số bệnh nhân

So sánh

Điều trị cơ bản

Các nước

46,3

Mù đôi, ngẫu nhiên

557

Vidagliptin và gliclazide

Metformin

16

Đan mạch, Ai cập, Đức, Indonesia, Jordan, Kuwait, Lebanon, Malaysia, Nga, Ả rập xê út, Singapore, Tây Ban Nha, Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ, Anh, Các tiểu vương quốc Ả Rập.

10,1

Ngẫu nhiên, mở nhãn

484

Sitagliptin với sulfonylureas

Kèm/không kèm metformin

2

Ấn độ, Malaysia

43,6

Ngẫu nhiên, mở nhãn

1021

Sitagliptin với sulfonyureas

Kèm/không kèm metformin

6

AI Cập, Israe, Jordan, Lebanon, Ả rập xê út, Các tiểu vương quốc Ả rập thống nhất

Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số lượng và phần trăm

2.2. Trích dữ liệu và phân tích thống kê

Những thông tin liên quan đến tác giả đầu tiên, năm xuất bản, nước, thiết kế nghiên cứu và tổng số lượng bệnh nhân được đưa vào phân tích trong mỗi nghiên cứu đều được báo cáo.Các dữ liệu được trích dẫn bới hai nhà phê bình độc lập.Các dữ liệu được trích dẫn bao gồm cỡ mẫu nghiên cứu và số lượng bệnh nhân mà có ít nhất một biến cố hạ đường huyết (chỉ khi tỷ lệ được báo cáo số lượng bệnh nhân được tính toán). Sự không đồng nhất của hai nghiên cứu được đánh giá dựa vào test c2. Giá trị I2 dùng để mô tả tỷ lệ phần trăm sự biến thiêngiữa các nghiên cứu do tính không đồng nhất chứ không phải do tình cờ cũng được tính toán. Tỷ lệ I2 = 0% gợi ý rằng bất kỳ sự biến đổi nào trong kết quả là do tình cờ chứ không phải là do tính không đồng nhất.

Bảng 2 – Mô tả các đặc điểm cơ bản và kết quả

 

Hassanein và cs, 2014

Aravind và cs, 2012

Al Sifri và cs, 2011

 

Vidagliptin

n = 279

Gliclazide

n = 278

Sitagliptin

n = 421

Sulfonylureas

n = 427

Sitagliptin

n = 507

Sulfonylureas

n = 514

Đặc điểm cơ bản

Nam, %

Tuổi, giới

aBMI, kg/m2

bHbA1c, %

 

47

54,6 ± 9,3

30,7 ± 5,0

7,0 ± 0,8

 

46

54,3 ± 9,1

31,1± 5,2

6,9 ± 0,8

 

49

51,4 ± 9,9

27,4 ± 6,0

8,0 ± 1,1

 

45

50,7 ± 10,0

27,5 ± 4,7

7,9 ± 1,2

 

53

55 ± 11

30,5 ± 5,7

7,5 ± 1,3

 

50

55 ± 11

30,5 ± 5,6

7,6 ± 1,2

Kết quả chính

Biến cố hạ đường huyết [n,(%)]

 

Vidagliptin: 17 (6,0)

Gliclazide: 24 (8,7)

 

Sitagliptin: 16 (3,8)

Sulfonylureas: 31 (7,3)

·      Glimepiride: 25/276 (9,1)

·      Gliclazide: 1/55 (1,8)

·      Glibenclamide: 5/96 (5,2)

 

Sitagliptin: 34 (6,7)

Sulfonylureas: 68 (13,2)

·   Glimepiride: 22/178 (12,4)

·   Gliclazide: 10/156 (6,4)

·   Glibenclamide: 36/183 (19,7)

Giá trị là trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số lượng và phần trăm.

a: Chỉ số khối cơ thể (BMI).
b: Glycated hemoglobin.

3. Kết quả

Nghiên cứu y văn chính của chúng tôi trên MEDLINE sử dụng từ khóa “Ramadan” và “đái tháo đường” cho ra 205 bài báo tiềm năng phù hợp. Tiêu đề và bản tóm tắt của mỗi bào báo này được tổng quát sau khi loại trừ 189 bài xuất bản được cho là không phù hợp hoặc sao chép.16 bài báo còn lại được đánh giá và thêm 13 bài bị loại khỏi nghiên cứu do thử nghiệm không ngẫu nhiên. Ba thử nghiệm được lựa chọn trong phân tích cộng gộp là ngẫu nhiên và so sánh tỷ lệ biến cố hạ đường huyết có triệu chứng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhịn ăn trong tháng Ramadan điều trị bằng hoặc gliclazide hoặc ức chế DPP-4, có hoặc không kèm metformin là điều trị cơ bản.

Dữ liệu từ tác giả đầu tiên, năm xuất bản, nước, thiết kế nghiên cứu và điều trị cơ bản được ghi lại trong bảng 1. Ba thử nghiệm được lựa chọn là đa trung tâm với tổng số 19 nước tham gia. Một thử nghiệm là mù đôi [25]. Mỗi một nghiên cứu trong ba nghiên cứ lấy tỷ lệ hạ đường huyết có triệu chứng là tiêu chí chính. Các triệu chứng của hạ đường huyết được mô tả trong hai nghiên cứu là mệt lả, đau đầu, lẫn lộn, lo lắng, vã mồ hôi, run tay, mạch nhanh, buồn nôn, nhợt và thay đổi hành vi, trong khi đó nghiên cứu thứ ba không mô tả các triệu chứng của hạ đường huyết nhưng tất cả bệnh nhân đều được giáo dục về cách nhận biết hạ đường huyết [25]. Hai trong ba nghiên cứu [9,25] đóng góp 89,9% tổng trọng lượng trong phân tích gộp và hai nghiên cứu [9,10] sử dụng sulfonylureas là nhóm thuốc để so sánh với thuốc ức chế DPP-4, sử dụng gliclazide là dưới nhóm. Gliclazide so với hai loại thuốc ức chế DPP-4 trong phân tích gộp này là vidagliptin và sitagliptin. Trong một nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều được điều trị cơ bản là metformin [25] trong khi nghiên hai nghiên cứu khác chỉ một vài bệnh nhân được điều trị bằng metformin [9,10].

Không có sự khác biệt đáng kể về đặc điểm cơ bản của các bệnh nhân giữa các nhóm nghiên cứu trong mỗi thử nghiệm cũng như cả ba thử nghiệm về giới, tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI) và hemoglobin A1 (HbA1c).Không có bằng chứng về tính không đồng nhất của cả ba nghiên cứu (I2 = 0%).

Số bệnh nhân mà có ít nhất một lần trải qua biến cố hạ đường huyết trong mỗi nghiên cứu, và trong phân tích gộp được chỉ ra ở Hình 2. Trong 489 bệnh nhân được điều trị bằng gliclazide, có 35 (7,2%) có biến cố hạ đường huyết có triệu chứng so với 67 trong số 1207 bệnh nhân (5,6%) điều trị bằng ức chế DPP-4. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa những bệnh nhân có xảy ra biến cố hạ đường huyết có triệu chứng khi nhịn ăn trong tháng Ramadan được điều trị bằng hoặc ức chế DPP-4 hoặc gliclazide (risk ratio 1,12; 95% CI 0,73 – 1,73, p = 0,61). Cả hai loại thuốc điều trị nói chung đều dung nạp tốt trong tất cả các nghiên cứu.

4. Thảo luận

Kết quả phân tích gộp của các nghiên cứu ngẫu nhiên này đã chỉ ra rằng nguy cơ hạ đường huyết có triệu chứng thấp như nhau ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế DPP-4 hoặc gliclazide trong tháng nhịn ăn Ramadan (5,6% so với 7,2%).

Tiến hành phân tích cộng gộp một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây, Landman và cộng sự đã mô tả nguy cơ xảy ra biến cố hạ đường huyết trầm trọng hoặc rõ ràng là cực kỳ thấp khi dùng gliclazidetrong điều kiện bình thường không nhịn ăn [26]. Với nhóm sulfonylureas, cả trong tình huống nhịn ăn trong tháng Ramadan hay không nhịn ăn, gliclazide được xem là lựa chọn tối ưu vì thuốc có hiệu quả trong kiểm soát đường huyết và bệnh nhân có nguy cơ mắc biến cố hạ đường huyết thấp [15,18]. Trong một thử nghiệm lâm sàng mù đôi, so sánhgliclazide dạng phóng thích kéo dài và glimepiride, thấy rằng những bệnh nhân đái tháo đường type 2 không nhịn ăn, kiểm soát hoặc chỉ bằng chế độ ăn, hoặc kết hợp với metformin hoặc ức chế α-glucosidase, thì biến cố hạ đường huyết rõ ràng xảy ra ít hơn 50% (được định nghĩa bởi Tổ chức Y tế Châu Âu – European Medicines Agency) với cùng mức giảm HbA1c [15,18]. Tương tự, thuốc ức chế DPP-4 cũng kết hợp làm giảm nguy cơ hạ đường huyết trong và ngoài tháng nhịn ăn Ramadan [21,27].

Gliclazide là thuốc hạ đường huyết đã được nghiên cứu tốt và kết hợp với các lợi ích lâu dài lên sức bền vi mạch, bao gồm giảm tỷ lệ bệnh thận [28,29]. Nghiên cứu ADVANCE đã chứng minh rằng kiểm soát đường huyết tích cực, sử dụng phác đồ bao gồm gliclazide dạng phóng thích kéo dài, có lợi ích lâu dài liên quan bệnh thận giai đoạn cuối mất bù khi theo dõi quan sát sau 5 năm thử nghiệm [30,31]. Thêm vào đó, việc sử dụng insulin trong cả nhóm  điều trị tích cực và không tích cực là tương tự sau 10 năm gợi ý rằng không có bằng chứng về sự cạn kiệt tụy. Gliclazide cũng kết hợp làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ tim mạch [32,33]. Gần đây Hà Lan đã đưa ra các hướng dẫn dựa trên bằng chứng rằng khuyến cáo khẳng định gliclazide – chứ không phải là cả nhóm sulfonylureas – là lựa chọn điều trị hàng thứ hai được ưu tiên liên quan đến quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 [34]. Dưới sự thúc đẩy về việc có những mối quan ngại lâu dài có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết gia tăng ở bệnh nhân cao tuổi, WHO đã tiến hành một khảo sát tập trung vào những bệnh nhân trên 60 tuổi [35]. Những khám phá đã đưa họ đến những kết luận rằng nguy cơ hạ đường huyết là thấp nhất ở những bệnh nhân điều trị bằng gliclazide, và như một hệ quả tất yếu là gliclazide được đưa vào trong Danh sách mẫu thuốc thiết yếu 2013.

Trong một nghiên cứu hồi cứu tiến hành bởi Zargar và cộng sự, những bệnh nhân đái tháo đường type 2 sử dụng gliclazide phóng thích kéo dàivào buổi sáng trước tháng Ramadan và sau đó chuyển sáng uống vào buổi tối trong tháng nhịn ăn Ramadan [36]. Số biến cố hạ đường huyết giảm trong tháng Ramadanso với trước Ramadan. Phía sau lý do dùng gliclazide vào buổi tối trong tháng nhịn ăn Ramadan thay vì buổi sáng, còn dựa vào thời gian nồng độ đỉnh glucose đạt được trong huyết tương. Ngoài tháng Ramadan đỉnh nồng độ glucose sau ăn sáng, trưa và tối lúc 9 giờ sáng, một giờ chiều và 8 giờ tối theo thứ tự, tuy nhiên, trong tháng Ramadan thì những đỉnh này xảy ra muộn hơn trong ngày sau khi ngừng nhịn ăn, sau ăn tối và sau ăn sáng (8 giờ tối, 10 giờ tối và 6 giờ sáng, theo thứ tự) [5]. Ngoài việc thay đổi thời gian uống thuốc, Zargar và cộng sự thấy rằng việc giảm các biến cố hạ đường có thể do một thực tế là tất cả bệnh nhân được lựa chọn trong thử nghiệm đều nhận được các lời khuyên về dinh dưỡng. Quan điểm này được ủng hộ bởi Bravis và cộng sự, là những người đã nhấn mạnh tầm quan trọng việc giáo dục tập trung vào tháng Ramadan bằng cách so sánh hai nhóm bệnh nhân, một nhóm tham gia vào cấu trúc của chương trình READ (Ramadan Education and Awareness in Diabetes – giáo dục trong tháng Ramadan và những nhận thức về Đái tháo đường) và một nhóm thì không [37]. Họ đã chứng minh rằng những bệnh nhân tham gia chương trình thì tỷ lệ mắc biến cố hạ đường huyết giảm có ý nghĩa khi nhịn ăn trong tháng Ramadan so với khi không nhịn ăn (trước Ramadan). Tuy nhiên, những bệnh nhân không tham gia chương trình READ thì tỷ lệ biến cố hạ đường huyết giảm có ý nghĩa khi nhịn ăn trong tháng Ramadan so với khi không nhịn ăn (trước Ramadan). Trong khi những nhà thực hành chăm sóc sức khỏe không chủ trương hay khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường nhịn ăn trong tháng Ramadan, chương trình giáo dục tập trung vào tháng Ramadan có thể là một sự cân nhắc quan trọng cho những bệnh nhân Đạo Hồi mà nhất quyết nhịn ăn và được khuyến cáo bởi các Hướng dẫn của Nam Á về Quản lý những Rối loạn Nội tiết trong tháng Ramadan và được liệt kê trong Những khuyến cáo về Quản lý bệnh Đái tháo đường trong tháng Ramadan (cập nhật 2010) [3,16].

Một trong những hạn chế của nghiên cứu này là ít có nghiên cứu ngẫu nhiên sẵn có để đưa vào phân tích. Vì có rất ít nghiên cứu sẵn có, sơ đồ hình phễu của Begg không đảm bảo được việc đánh giá sai số.Không có bằng chứng về tính không đồng nhất trong phân tích gộp này. Giá trị I2 bằng 0%, chỉ ra rằng bất kỳ sự biến thiên nào trong nghiên cứu đều là do tình cờ. Nhóm sử dụng gliclazide có ít bệnh nhân hơn so với nhóm sử dụng ức chế DPP-4, chủ yếu là do thuốc ức chế DPP-4 được so sánh với cả nhóm sulfonylureas chứ không đặc hiệu cho riêng gliclazide.Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu trong phân tích gộp này đều là ngẫu nhiên bao gồm có một nghiên cứu là mù đôi. Do không có sự khác biệt giữa gliclazide dạng phóng thích kéo dài và phóng thích thông thường, nên không thể đánh giá sự ảnh hưởng lên tỷ lệ biến cố hạ đường huyết vào giai đoạn sau. Những bệnh nhân sử dụng gliclazide dạng phóng thích kéo dài được hy vọng là có nguy cơ biến cố hạ đường huyết còn thấp hơn.

5. Kết luận

Những bệnh nhân được điều trị bằng hoặc gliclazide hoặc thuốc ức chế DPP-4 trong tháng Ramadan có nguy cơ xảy ra biến cố hạ đường huyết thấp tương tự nhau.Dựa vào những nghiên cứu ngẫu nhiên và có đối chứng, gliclazide đường như là điều trị có hiệu quả và phù hợp cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 trong tháng Ramadan. Mặc dù mới chỉ là khuyến khích dùng, tuy nhiên, những bệnh nhân đái tháo đường type 2 bắt buộc nhịn ăn trong tháng Ramadan nhận được những lời khuyên tập trung trong tháng Ramadan được cá nhân hóa từ những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và sử dụng gliclazide vào buổi tối sau khi ngừng nhịn ăn thì giảm thiểu nguy hơn nguy cơ trải qua biến cố hạ đường huyết. Vì một số lượng đáng kể bệnh nhân Đạo Hồi mắc đái tháo đường type 2 nhịn ăn trong tháng Ramadan, cần thiết tiến hành thêm các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cũng như so sánh tỷ lệ hạ đường huyết ở những bệnh nhân dùng các thuốc hạ đường huyết khác nhau nhịn ăn trong tháng Ramadan là điều tất yếu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence
in adults for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract 2014;103(2):137–49.
[2] Salti I, Benard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le BC, Voinet C, et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004;27:2306–11.
[3] Al-Arouj M, Assaad-Khalil S, Buse J, Fahdil I, Fahmy M, Hafez S, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2010. Diabetes Care 2010;33:1895–902.
[4] Sotiropoulos A, Skliros EA, Tountas C, Apostolou U, Peppas TA, Pappas SI. Risk factors for severe hypoglycaemia in type 2 diabetic patients admitted to hospital in Piraeus, Greece. East Mediterr Health J 2005;11:485–9.
[5] Zargar A, Basit A, Mahtab H. Sulphonylureas in the management of type 2 diabetes during the fasting month of Ramadan. J Indian Med Assoc 2005;103:444–6.
[6] Clayton D, Woo V, Yale JF. Hypoglycemia. Can J Diabetes 2013;37(Suppl. 1):S69–71.
[7] Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes mellitus. EMA; 2002, Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Scientific_guideline/2009/09/ WC500003262.pdf [24.09.14].
[8] Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005;28:1245–9.
[9] Al Sifri S, Basiounny A, Echtay A, Al OM, Harman-Boehm I, Kaddaha G, et al. The incidence of hypoglycaemia in Muslim patients with type 2 diabetes treated with sitagliptin or a sulphonylurea during Ramadan: a randomised trial. Int J Clin Pract 2011;65:1132–40.
[10] Aravind SR, Ismail SB, Balamurugan R, Gupta JB, Wadhwa T, Loh SM, et al. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes from India and Malaysia treated with sitagliptin or a sulfonylurea during Ramadan: a randomized, pragmatic study. Curr Med Res Opin 2012;28:1289–96.
[11] Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP, Cutler JA, et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b4909.
[12] Amiel SA, Dixon T, Mann R, Jameson K. Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. Diabet Med 2008;25:245–54.
[13] Proks P, Reimann F, Green N, Gribble F, Ashcroft F. Sulfonylurea stimulation of insulin secretion. Diabetes 2002;51(Suppl. 3):S368–76.
[14] WHO model list of essential medicines. 18th ed. World Health Organization; 2013, Available at: http://www.who. int/medicines/publications/essentialmedicines/ 18th_EML_ Final_web_8Jul13.pdf [21.07.14].
[15] Aravind SR, Al TK, Ismail SB, Shehadeh N, Kaddaha G, Liu R, et al. Hypoglycaemia in sulphonylurea-treated subjects with type 2 diabetes undergoing Ramadan fasting: a five-country observational study. Curr Med Res Opin 2011;27:1237–42.
[16] Bashir MI, Pathan MF, Raza SA, Ahmad J, Khan AK, Ishtiaq O, et al. Role of oral hypoglycemic agents in the management of type 2 diabetes mellitus during Ramadan. Indian J Endocrinol Metab 2012;16:503–7.
[17] Schernthaner G, Grimaldi A, Di Mario U, Drzewoski J, Kempler P, Kvapil M, et al. GUIDE study: double-blind comparison f nce-daily gliclazide MR and glimepiride in type 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest 2004;34:535–42.
[18] Schopman JE, Simon AC, Hoefnagel SJ, Hoekstra JB, Scholten RJ, Holleman F. The incidence of mild and severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus treated with sulfonylureas: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Metab Res Rev 2014;30:11–22.
[19] Hosker JP, Rudenski AS, Burnett MA, Matthews DR, Turner RC. Similar reduction of first- and second-phase B-cell responses at three different glucose levels in type II diabetes and the effect of gliclazide therapy. Metabolism 1989;38:767–72.
[20] Gribble FM, Reimann F. Differential selectivity of insulin secretagogues: mechanisms, clinical implications, and drug interactions. J Diabetes Complicat 2003;17:11–5.
[21] Schweizer A, Halimi S, Dejager S. Experience with DPP-4 inhibitors in the management of patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan. Vasc Health Risk Manag 2014;10:15–24.
[22] Al-Arouj M, Hassoun AA, Medlej R, Pathan MF, Shaltout I, Chawla MS, et al. The effect of vildagliptin relative to sulphonylureas in Muslim patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: the VIRTUE study. Int J Clin Pract 2013;67:957–63.
[23] Rosenstock J, Zinman B. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and the management of type 2 diabetes mellitus. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007;14:98–107.
[24] Tomkin GH. Treatment of type 2 diabetes, lifestyle, GLP1 agonists and DPP4 inhibitors. World J Diabetes 2014;5:636–50.
[25] Hassanein M, Abdallah K, Schweizer A. A double-blind, randomized trial, including frequent patient-physician contacts and amadan-focused advice, assessing vildagliptin and gliclazide in patients with type 2 diabetes fasting during Ramadan: the STEADFAST study. Vasc Health Risk Manag 2014;10:319–26.
[26] Landman GW, de Bock GH, van Hateren KJ, van Dijk PR, Groenier KH, Gans RO, et al. Safety and efficacy of gliclazide as treatment for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. PLOS ONE 2014;9:e82880.
[27] McIntosh B, Cameron C, Singh SR, Yu C, Ahuja T, Welton NJ, et al. Second-line therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a systematic review and mixed-treatment comparison meta-analysis. Open Med 2011;5:e35–48.
[28] Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560–72.
[29] Avogaro A. Treating diabetes today with gliclazide MR: a matter of numbers. Diabetes Obes Metab 2012;14(Suppl. 1):14–9.
[30] Zoungas S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Li Q, Hirakawa Y, et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1392–406.
[31] Perkovic V, Heerspink HL, Chalmers J, Woodward M, Jun M, Li Q, et al. Intensive glucose control improves kidney outcomes in patients with type 2 diabetes. Kidney Int 2013;83:517–23.
[32] Monami M, Luzzi C, Lamanna C, Chiasserini V, Addante F, Desideri CM, et al. Three-year mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin. Diabetes Metab Res Rev 2006;22:477–82.
[33] Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, Rasmussen JN, Folke F, Hansen ML, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J 2011;32:1900–8.
[34] Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56:512–25 [in Dutch].
[35] WHO. 19th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. World Health Organization; 2013, Available at: http://www.who.int/ selection_medicines/committees/expert/19/reviews/Glibenclamide_Rev2. pdf?ua=1 [08–12.04.13].
[36] Zargar AH, Siraj M, Jawa AA, Hasan M, Mahtab H. Maintenance of glycaemic control with the evening administration of a long acting sulphonylurea in male type 2 diabetic patients undertaking the Ramadan fast. Int J Clin Pract 2010;64:1090–4.
[37] Bravis V, Hui E, Salih S, Mehar S, Hassanein M, Devendra D. Ramadan Education and Awareness in Diabetes (READ)
programme for Muslims with Type 2 diabetes who fast during Ramadan. Diabet Med 2010;27:327–31.