Thuốc kháng đông thế hệ mới, vai trò trong điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và vị trí trong các khuyến cáo quốc tế

0
330

Giới thiệu

Mục tiêu của việc điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTE-ACS) là ngay lập tức làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim và ngăn ngừa sự xuất hiện các bất lợi nghiêm trọng (tử vong hoặc tái nhồi máu cơ tim).

GS. Đặng Vạn Phước

Giới thiệu

Mục tiêu của việc điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTE-ACS) là ngay lập tức làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim và ngăn ngừa sự xuất hiện các bất lợi nghiêm trọng (tử vong hoặc tái nhồi máu cơ tim). Trong ngắn hạn, việc này bao gồm kiểm soát các tác nhân chống thiếu máu cục bộ và chống huyết khối. Việc sử dụng các thủ tục xâm lấn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng tối ưu của các phương pháp trị liệu khác nhau dựa trên các khuyến cáo của các chuyên gia, dựa vào những bằng chứng y khoa đã được công bố.

Ở bệnh nhân NSTE-ACS, kết hợp các thuốc kháng tiểu cầu và chống đông máu là cần thiết để đạt được hiệu quả chống huyết khối tối ưu.

Các thuốc kháng đông cổ điển gồm heparin và kháng vitamin K đã được sử dụng từ rất lâu, hiệu quả và độ an toàn cũng đươc đánh giá qua nhiều năm.

Heparin là một kháng đông có khả năng ức chế cả 3 giai đoạn của quá trình đông máu. Heparin nào có hoạt tính chống yếu tố Xa mạnh hơn yếu tố IIa sẽ có hiệu quả hơn. Tuy nhiên, tác dụng phụ cũng rất nhiều như: phản ứng dị ứng, rụng tóc rụng long, loãng xương, xuất huyết, giảm tiểu cầu. Kháng vitamin K: ức chế sự tổng hợp ở gan của các yếu tố II, VII, IX, X. Nhưng việc sử dụng thuốc kháng vitamin K là rất tế nhị và làm gia tăng nguy cơ xuất huyết. Kiểm tra máu phải được thực hiện thích ứng liều lượng: một quá trình gò bó, thậm chí gây căng thẳng đối với các bệnh nhân.

Ngoài các kháng đông cổ điển trên, một thế hệ mới các chất kháng đông đang bắt đầu xuất hiện. Do không phải là heparin mà hoàn toàn được sản xuất từ hóa chất tổng hợp nên tránh được các hạn chế của heparin như dị ứng, bất dung nạp, giảm tiểu cầu, biến chứng xuất huyết. Thế hệ kháng đông mới này dễ sử dụng hơn nhiều bởi vì chúng không cần phải theo dõi sinh học.

Hướng dẫn của ESC và ACC/AHA

Theo các hướng dẫn gần đây của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu (The European Society of Cardiology -ESC) và  Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology/ American Heart Association -ACC/AHA)  về điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTE – ACS) thì fondaparinux được nhắc đến khá nhiều, như một kháng đông mới mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và được khuyến cáo nên sử dụng ở các mức độ cao

Khi vấn đề chảy máu có ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng sống còn của bệnh nhân, trọng tâm chính của chiến lược chống đông máu mới là hạn chế biến chứng chảy máu, đồng thờ duy trì hiệu quả ở mức độ cao. Ở bệnh nhân NSTE-ACS, fondaparinux, chất ức chế chọn lọc yếu tố Xa đầu tiên được chấp thuận cho sử dụng trong trong chỉ định này, đã chứng minh được hiệu quả tương tự trong ngắn hạn so với enoxaparin, nhưng giảm chảy máu nặng và giảm tử vong vào ngày 30. Vì vậy, trong bối cảnh của chiến lược điều trị bảo tồn hoặc xâm lấn sớm, fondaparinux đã được trao một vị trí nổi bật (khuyến cáo ở mức I) của cả hai hiệp hội, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu. fondaparinux được ưa thích (class IA) trong các hướng dẫn ESC. Trong hướng dẫn ACC / AHA, fondaparinux được xem là thuốc được lựa chọn trong chiến lược bảo tồn.

ESC

ACC/AHA

Sử dụng kháng đông thêm vào kháng tiểu cầu.

I-A

I-A

Chiến lược can thiệp khẩn cấp

Bivalirudin: I-B; UFH: I-C; enoxaparin: IIa-B

Enoxaparin: I-A; UFH: I-A; Fondaparinux: I-B (cộng thêm UFH ở liều chuẩn trong PCI, i.e. 50-100 U/kg); bivalirudin: I-B

Chiến lược can thiệp sớm

Fondaparinux: I-A (cộng thêm UFH ở liều chuẩn trong PCI, i.e. 50-100 U/kg); enoxaparin: IIa-B

Chiến lược bảo tồn

Fondaparinux: I-A;

enoxaparin: IIa-B

Enoxaparin: I-A; UFH: I-A; Fondaparinux: I-B; Fondaparinux được ưu tiên hơn enoxaparin hay UFH ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu.

Bảng 1:Tóm tắt khuyến cáo ESC và ACC / AHA trong việc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 1,2

Nghiên cứu OASIS-5

Kết quả của thử nghiệm OASIS-5, so sánh hiệu quả và sự an toàn của enoxaparin và fondaparinux trên 20.078 bệnh nhân, cho thấy fondaparinux và enoxaparin có một tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cơ tim kháng trị sau 9 ngày tương tự nhau, tuy nhiên, tỉ lệ chảy máu nặng thấp hơn đáng kể ở nhóm fondaparinux (thấp hơn 46%).  Còn ở ngày thứ 30, tỉ lệ tử vong ở nhóm fondaparinux cũng thấp hơn 17%.

nguy-co-1

Kết luận

Việc lựa chọn thuốc chống đông máu ở bệnh nhân NSTE-ACS là rất quan trọng. Kể từ khi phiên bản trước của ESC và ACC/ AHA, với hai mảng dữ liệu quan trọng đã được công bố, đầu tiên là mối liên quan giữa các nguy cơ chảy máu, nguy cơ thiếu máu cục bộ và tử vong, thứ hai là kết quả nghiên cứu ACUITY và OASIS-5. Dạng bệnh nhân được công nhận như là một yếu tố rất quan trọng khi lựa chọn các liệu pháp chống đông tốt nhất. Cùng với UFH/ enoxaparin, bivalirudin và fondaparinux hai loại thuốc chống đông máu mới được xem xét trong quá trình lựa chọn này. Trong OASIS-5, fondaparinux được chứng minh có hiệu quả như enoxaparin trong ngắn hạn, nhưng nguy cơ chảy máu giảm đáng kể tại ngày thứ 9 và nguy cơ tử vong giảm đáng kể tại ngày thứ 30. Do đó, fondaparinux đã được đưa ra vào khuyến cáo ở mức IA trong việc quản lý bệnh nhân NSTE-ACS trong cả hướng dẫn của ESC và ACC / AHA. Hơn nữa, các chuyên gia  ESC và ACC / AHA cho rằng, so với các thuốc chống đông khác, fondaparinux là một sự lựa chọn hấp dẫn cho bệnh nhân NSTE-ACS, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy cơ cao bị chảy máu. Do đó, có thể dự kiến rằng với việc thực hiện các hướng dẫn mới trong thực hành lâm sàng, và đặc biệt việc sử dụng các thuốc chống đông thế hệ mới có hiệu quả và an toàn như fondaparinux, tiên lượng của bệnh nhân NSTE-ACS sẽ tiếp tục được cải thiện.

Tài liệu tham khảo

1. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Ferna´ndez-Avile´s F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Kristensen SD,

Widimsky P, McGregor K, Sechtem U, Tendera M, Hellemans I,Gomez JL, Silber S, Funck-Brentano C, Kristensen SD, Andreotti F,Benzer W, Bertrand M, Betriu A, De Caterina R, DeSutter J, Falk V,Ortiz AF, Gitt A, Hasin Y, Huber K, Kornowski R, Lopez-Sendon J,

Morais J, Nordrehaug JE, Silber S, Steg PG, Thygesen K, Tubaro M,Turpie AG, Verheugt F, Windecker S. The Task Force for the Diagnosisand Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis

and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-1660.

2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, Chavey WE 2nd, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN, Lincoff AM, Peterson ED, Theroux P, Wenger NK, Wright RS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction); American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic

Surgeons; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Society for Academic Emergency Medicine. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157.

3. Jean-Pierre Bassand. The place of fondaparinux in the ESC and ACC/AHA

guidelines for anticoagulation in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement C), C22-C29

4. OASIS 5, The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76.