Thêm chứng cứ về huyết áp tâm thu mục tiêu – 130 mmHg – Cho người đái tháo đường

0
391

Hầu hết những hướng dẫn điều trị tăng huyết áp hiện tại khuyến cáo mục tiêu huyết áp (HA) < 140/90 mmHg và một mục tiêu tích cực hơn < 130/80 mmHg cho người đái tháo đường (ĐTĐ).

TS.BS Lê Tuyết Hoa

Chuyên khoa Nội Tiết – ĐH Y Phạm Ngọc Thạch

 

Hầu hết những hướng dẫn điều trị tăng huyết áp hiện tại khuyến cáo mục tiêu huyết áp (HA) < 140/90 mmHg và một mục tiêu tích cực hơn < 130/80 mmHg cho người đái tháo đường (ĐTĐ). Ảnh hưởng của chiến lược hạ áp tích cực này lên những biến cố chuyên biệt cho từng trường hợp còn chưa chắc chắn. Huyết áp thực sự tối ưu cho người ĐTĐ và cả tiền ĐTĐ vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Tác giả Redboldi đã báo cáo tại Hội Nghị về Huyết Áp tại Châu Âu tháng 9 /2011 kết quả phân tích gộp 31 nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên so sánh những thuốc hạ áp khác nhau và những chiến lược can thiệp huyết áp khác nhau thực hiện trên 73.913 người ĐTĐ, kết cục đánh giá gồm nhồi máu cơ tim và đột quỵ [1]. Đây là hai kết cục vốn được quan tâm nhất (vì thường xảy ra trên người ĐTĐ). Tác giả chọn 5 nghiên cứu so sánh các thuốc HA và các chiến lược hạ áp: ABCD-H, ABCD-N, ACCORD, UKPDS 38 và HOT-DM để ước tính ảnh hưởng của giảm HA trên nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở người ĐTĐ. Mức HA trung bình ghi nhận trong các nghiên cứu can thiệp chặt chẽ là 129/69 mmHg (là mức giới hạn được khuyến cáo hiện nay cho người ĐTĐ). Có thể nói rằng phân tích của Redboldi cho thêm chứng cứ (đủ) để kết luận đây là mức HA an toàn cho người ĐTĐ, đặc biệt ngừa được đột quy và không tăng thêm nguy cơ nhồi máu cơ tim. Kết quả phân tích này “ra mắt” đúng lúc, nghiêng về nhánh can thiệp tích cực HA ở người ĐTĐ, ủng hộ cho chiến lược giảm gánh nặng tim mạch trong nhóm người nguy cơ cao này.

Cho đến thời điểm này, mục tiêu HA cho người ĐTĐ được hướng dẫn từ những đồng thuận của các chuyên gia hơn là dữ liệu nghiên cứu [2,3]. Nghiên cứu ADVANCE ghi nhận lợi ích đáng kể ở những BN có HA lúc nhận vào nghiên cứu ≥ 140 mmHg, nhưng ở nhóm có trị số HA thấp hơn tỏ ra không hiệu quả đối với giảm nguy cơ đột quỵ và NMCT (ngoại trừ giảm được biến cố thận) [4]. Trong nghiên cứu ACCORD-BP hoàn tất năm ngoái, nhóm hạ áp tích cực (có HA sys 120 mmHg) không cải thiện kết cục chính là tổng các biến chứng gồm nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, tử vong do nguyên nhân tim mạch, dù nguy cơ đột quỵ của họ thấp hơn so với nhóm có HA mục tiêu ít tích cực hơn (HA sys 140 mmHg) [5]. Nhưng ACCORD lại có quá ít các biến cố xảy ra so với mong đợi (nên hạn chế khi phân tích kết quả). Vì là một nghiên cứu đơn lẻ nên ACCORD không đủ mạnh để khẳng định chiến lược điều trị này hơn chiến lược khác. Những báo cáo quan sát khác cũng ghi nhận hạ áp tích cực có thể gia tăng nguy cơ mạch vành (gọi là đường cong J) [6]. Cuối cùng Circulation số tháng 6 đăng một phân tích gộp khác kết luận HA sys tối ưu cho hầu hết người ĐTĐ là 130-135 mmHg, dù rằng 120 mmHg vẫn hợp lý cho người có nguy cơ đột quỵ cao [7].

Hạ HA tích cực: lợi ích giảm đột qụy rõ ràng, nhưng không chắc chắn với nhồi máu cơ tim

Về lý thuyết tưới máu mạch vành xảy ra chủ yếu ở thì tâm trương, nên người có bệnh mạch vành có thể gia tăng biến cố tim mạch nếu HA dias xuống thấp (< 80 mmHg) [6]. Nhưng báo cáo trên của Redboldi và cộng sự ghi nhận điều trị hạ áp giảm 9% (p= 0.0059) nguy cơ đột quỵ và nhồi máu cơ tim 11% (p= 0.0015). Nhóm kiểm soát HA chặt chẽ khi so sánh với nhóm ít chặt chẽ, giảm được đột quỵ 39% (RR 0.61, 0.48-0.79, p< 0.001) và tỏ ra có lợi đối với nhồi máu cơ tim tuy chưa đủ ý nghĩa thống kê (RR 0.87, 0.74-1.02, p< 0.084). Ghi nhận này đúng cho cả HA tâm thu lẫn tâm trương. Mỗi 5 mmHg giảm HA tâm thu giúp giảm 13% (5-20, p= 0.002) nguy cơ đột quỵ và giảm mỗi 2 mmHg HA tâm trương giảm được 11.5% đột quỵ (5-17, p< 0.001). Nguy cơ NMCT không có mối liên hệ với sự giảm HA (đối với HA sys p= 0.793, HA dias p= 0.832). Phân tích gộp của Redboldi làm giảm sự quan ngại về tăng tỉ lệ nhồi máu cơ tim nếu HA được kiểm soát quá thấp, và mức HA mục tiêu này có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng mà vẫn an toàn. Trên thực tế để có thể đưa HA của người ĐTĐ xuống dưới 140 mmHg, có thể phải dùng đến 3 thứ thuốc mới giữ HA dao động quanh con số 130 mmHg.

Theo Lv J và Perkovic, hạ HA giữ vai trò chính trong ngăn chận đột quỵ; hạ áp tích cực thích hợp cho người có nguy cơ đột quỵ cao, không tăng thêm nguy cơ mạch vành mà ngược lại có thể có lợi [8]. Nghiên cứu Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) đang thực hiện hy vọng sẽ mở rộng thêm những thông tin liên quan đến tác động của các mục tiêu HA khác nhau lên biến cố mạch vành. Mặt khác ảnh hưởng của điều trị HA đến những kết cục khác như bệnh thận, mắt vẫn rất cần có thêm chứng cứ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Redboldi G, Gentile G,  Angeli F et al (2011). Effect of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction and stroke in diabetes:  a meta-analysis in 73,913 patients. J Hypertens Jul; 29(7): 1253-69.

Mancia G, Guy D B, Ann D et al (2007). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (EHS) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 25: 1105-87

Mancia G, Laurent S, Rosei EA et al (2009). Reappraisal of European Guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 27: 2121-58

Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T et al (2009). ADVANCE Collaborative Group. Lowering Blood pressure reduces renal events in type 2 Diabetes. J Am Soc Nephrol 20:883-92

ACCORD Study Group (2010). Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Eng J Med 362: 1575-85

Messerli FH, Mancia G, Conti AC et al (2006). Dogma disputed: Can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous ? Ann Intern Med 144:884-93

Bangalore S, Kumar S, Lobach I et al (2011). Blood Pressure Targets in subjects with type 2 diabetes Mellitus/Impaired fasting glucose. Observations from traditional and Bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation, 123: 2799-810.

Lv J, Perkovic (2011). Blood pressure management in Diabetes: a path forward? J Hypertens 29: 1283-84 Abst.