TÓM TẮT

Mở đầu:Suy tim mạn (STM) và rung nhĩ (RN) là hai bệnh phối hợp rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Tần suất bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng, và biến chứng thuyên tắc huyết khối và dự hậu của nó vẫn còn là một thách thức trong điều trị.

Lê Hoài Nam

Mục tiêu: Nghiên cứu tần suất huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái (HKNT/TNT) và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân (BN) STM có RN.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang, phân tích trên những bệnh nhân STM điều trị nội trú và ngoại trú tại BV Đại học Y Dược TP.HCM, BV Chợ Rẫy và BV Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2011 đến tháng 5/2014.

Kết quả: 246 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu. Tỷ lệ nam/nữ là 1,0. Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là 60,2 ± 12,6. 78 BN cóHKNT/TNT chiếm tỉ lệ 31,7%. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự diện diện của HKNT/TNTtrong phân tích đa biến là cản âm tự pháttrong NT/TNT, diện tích van hai lá≤ 2 cm² và KTNT ≥ 50 mm.

Kết luận: Tần suất HKNT/TNT ở BN STM có RN khá cao. Do đó, các đặc điểm của HKNT/TNT và các yếu tố liên quan cần được quan tâm để phòng ngừa biến chứng thuyên tắc huyết khối và cải thiện dự hậu cho người bệnh.

Từ khóa: huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, suy tim mạn, rung nhĩ

ABSTRACT

PREVALENCE OF LEFT ATRIAL AND LEFT ATRIAL APPENDAGE THROMBUS AND RELATED FACTORS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND ATRIAL FIBRILLATION

Background:Chronic heart failure (CHF) and atrial fibrillation (AF) are two common cormobid conditions in clinical practice. Their prevalence has been significantly increasing and their thromboembolic complications and prognosis have been still a challenge for the treatment.

Objectives:to study prevalence of left atrial and left atrial appendage thrombus (LA/LAAT) and related factors in patients with CHF and AF.

Methods:Across-sectional study was carried out to investigate outpatients and inpatients with CHF at University Medical Center, Cho Ray Hospital  and Gia Dinh People’s Hospital from December2011 to May 2014.

Results: 246 patients were eligible to take part in our study. Male/Female ratio was 1.0. The mean age of the patients was 60,2 ± 12,6. There were 78 cases with LA/LAAT accounting for 31.7%. In multivariate analysis, factors related to the presence of  LA/LAAT were spontaneous echo contrast in LA/LAA, mitral valvular area ≤ 2 cm² and LA dimension ≥ 50 mm.

Conclusions:The prevalence of LA/LAAT in patients with CHF and RF is quite high. Therefore, characteristics of  LA/LAAT and related factors should be taken into account to prevent thromboembolic complications and improve prognosis.

Key words:left atrial and left atrial appendage thrombus, chronic heart failure, atrial fibrillation

MỞ ĐẦU

Suy tim mạn (STM) và rung nhĩ (RN) là hai bệnh phối hợp rất thường gặp trong thực hành lâm sàng, tỉ lệ của chúng có xu hướng ngày càng gia tăng, nguy cơ tạo lập huyết khối ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái gây các biến chứng thuyên tắc huyết khối khá cao và dự hậu của nó vẫn còn là một thách thức trong điều trị.

Khoảng một thập kỷ qua, vấn đề RN và STM đặc biệt được quan tâm. Các nghiên cứu tại  Mỹ và châu Âu cho thấy RN và STM thường đi kèm với nhau. Theo Euro Heart Surveys, STM có ở 34% bệnh nhân RN và RN có trong 42% bệnh nhân STM [10],[20]. Tần suất của RN trên bệnh nhân STM cũng khá cao, thay đổi từ 10-50% tùy theo mức độ nặng của STM [8]. Không chỉ có tần số cao, sự hiện diện của RN trong STM còn làm tăng tỉ lệ tử vong. Theo nghiên cứu Framingham, nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần ở nam và 1,6 lần đối với nữ khi STM có kèm RN [26].

Một vấn đề quan trọng khác là rung nhĩ làm tăng nguy cơ tạo lập huyết khối ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, trong đó tiểu nhĩ trái là vị trí thường gặp nhất, dẫn đến tăng nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc huyết khối trên lâm sàng. Theo một nghiên cứu, tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ trên ba ngày không do bệnh van tim hậu thấp là 13%. Tần suất này tăng hơn nửa ở những đối tượng nguy cơ cao như suy chức năng tâm thu thất trái, giãn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, và đặc biệt là rung nhĩ ở bệnh nhân hẹp van hai lá tỉ lệ huyết khối nhĩ trái là 33%, còn những người đã có tiền căn thuyên tắc tỉ lệ này lên đến 43%. Những bệnh nhân có huyết khối nhĩ trái có nguy cơ cao bị các biến cố thuyên tắc huyết khối.

Tại Việt Nam, cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về vấn đề RN ở bệnh nhân STM và đặc biệt là nghiên cứu huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu tần suất huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

Mục tiêu chuyên biệt

►  Xác định tần suất của huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái trên bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ.

►  Xác định mối tương quan giữa nguyên nhân suy tim, kích thước buồng tim, phân suất tống máu, mức độ suy tim, vùng bị nhồi máu cơ tim với sự hiện diện của huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12/2011 đến tháng 5/2014.

Tiêu chuẩn nhận bệnh

►  Bệnh nhân  ≥ 18 tuổi

►  Đồng ý tham gia nghiên cứu

►  Đã được chẩn đoán suy tim mạn hoặc những bệnh nhân mới được chẩn đoán suy tim mạn theo tiêu chuẩn của Hội Tim Châu Âu (ESC) 2010 và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam tại bệnh viện Đại học Y Dược, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, mô tả cắt ngang, phân tích

Cỡ mẫu

                        N = Z²_1-α/2.p (1-p)/d2 = 192  bệnh nhân

α  = 0,05 xác xuất sai lầm loại I; Z_1-α/2 = 1,96; d = 5% sai số tuyệt đối; p = 50% là tỉ lệ cao nhất cho cỡ mẫu lớn nhất

Phương pháp tiến hành

Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh phải do bác sĩ tham gia nghiên cứu đánh giá. Một khi bệnh nhân đã hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ của nghiên cứu, bệnh nhân hay người nhà bệnh nhân sẽ được thông tin về mục tiêu của nghiên cứu và nếu đồng ý bệnh nhân sẽ ký thoả thuận đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim theo ESC 2010: Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức), chứng cứ khách quan của suy tim, và đáp ứng với điều trị suy tim.

Tiêu chuẩn rung nhĩ trên điện tâm đồ: mất sóng P, thay vào đó là các sóng f lăn tăn với tần số > 300lần/phút; khoảng cách RR không đều nhau và các phức bộ QRS không đều về biên độ.

Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) và siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ): Tất cả bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ đều được làm siêu âm tim qua thành ngực: đo kích thước các buồng tim, đo phân suất tống máu thất trái bằng phương phápSimpson 2 lần, lấy trị số trung bình, tìm huyết khối buồng tim, và siêu âm tim qua thực quản để tìm huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.Kết quả siêu âm tim sẽ do 2 bác sĩ độc lập đọc.

Phương tiện kỹ thuật trang thiết bị: Máy siêu âm 2D và Doppler màu hiệu Philips (BV Nhân Dân Gia định và BV Chợ Rẫy) và máy siêu âm Aloka (BV Đại học Y Dược).

Xử lý thống kê

Xử lý số liệu bằng phần mềm “SPSS for Window 18.0”.

P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Đặc điểm của dân số nghiên cứu

Có 246 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu với 124 bệnh nhân nam và 122 bệnh nhân nữ. Tỷ lệ nam/nữ là 1,0. Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là: 60,2 ± 12,6; trong đó tuổi nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 84. 

Bảng 1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu

Bảng 2. Các thông số trên siêu tim qua thành ngực

Tần suất huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

Bảng 3. Tần suất huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái

Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

Bảng 4.  Phân tích hồi quy logistic giữa nguyên nhân STM với HKNT/TNT

Bảng 5.  Phân tích hồi quy logistic giữa phân độ NYHA với HKNT/TNT

Bảng 6.  Phân tích hồi quy logistic giữa PSTM với HKNT/TNT

Bảng 7.  Phân tích hồi quy logistic giữa KTNT với HK NT/TNT

Bảng 6. Phân tích hồi quy logistic giữa diện tích lỗ van hai lá với HK NT/TNT

Bảng 8.  Phân tích hồi quy logistic CATP trong NT/TNT với HK NT/TNT

Sau khi đưa tất cả các biến số độc lập vào mô hình đa biến thì còn lại 4 biến số có giá trị dự báo HK MT/TNT như sau:

Bảng 9. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến sự hiện diện của HK NT/TNT

BÀN LUẬN

Tần suất huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

Kết quả NC của chúng tôi ghi nhận 27/246 BN có HKNT chiếm tỉ lệ 11%; 68/246 BN có HKTNT có tỉ lệ 27,6%. Tính chung, có tổng cộng 78 BN có HKNT/TNT chiếm tỉ lệ 31,7% trong dân số STM-RN. Chúng tôi không tìm thấy các NC về HKNT/TNT trên BN STM có RN, chỉ có các NC về HKNT/TNT trên các dân số RN có bệnh van tim (BVT), RN không BVT, bệnh cơ tim dãn nở (BCTDN) có nhịp xoang, và trên BN bệnh van hai lá do thấp nên sẽ chỉ đưa ra các kết quả để so sánh một cách tương đối với NC của chúng tôi.

Kleemann và cs tiến hành NC trên 295 BN được làm SATQTQ trước khi chuyển nhịp. Thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. HKNT hiện diện ở 3% BN và cản âm tự phát (CATP) có ở 8% BN [24].

NC của Black và cs trên 400 BN được chỉ định SATQTQ trong đó 21% có bệnh van hai lá. HKNT/TNT tìm thấy ở 21/400 BN với tỉ lệ 5,3% [36]. Tần suất huyết khối nhĩ trái ở bênh nhân bệnh van 2 lá hậu thấp thay đổi từ 16 đến 64%, và từ 1/3 đến hơn 1/2 các huyết khối được báo cáo là giới hạn trong tiểu nhĩ trái [1],[2],[9],[12],[13],[17],[23],[25].

Bollmann và cs tiến hành NC trên 125 BN RN không do BVT (THA 36%, BMV 17,6%), BN được làm cả SATTN và SATTQ. Kết quả cho thấy CATP trong NT và TNT có ở 40 BN với tỉ lệ 32%.  HKTNT ghi nhận ở 10/125 BN chiếm tỉ lệ 8%. CATP hoặc HK kết hợp quan sát được ở 43 BN với tỉ lệ 34%. CATP hiện diện ở 70% BN có HKTNT so với 29% BN không có HKTNT (p = 0,007) [4].

Tác giả Bakalli làm một loạt NC trên BCTDN với nội dung và kết quả HKTNT được tìm thấy trong 46/95 BN với tỉ lệ 48,4% [6].

Như vậy có thể thấy kết quả tần suất HKNT/TNTcủa chúng tôi phù hợp với các báo cáo trong y văn, HKNT/TNT có tỉ lệ cao nhất ở BN bệnh van tim do thấp và STM.

Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ

Nguyên nhân suy tim mạn

BVT có OR bị HK NT/TNT cao gấp 8,1 lần so với bệnh phối hợp và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.000). BMV có OR bị HK NT/TNT cao gấp 1,1 lần so với bệnh phối hợp và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,860). THA có OR bị HK NT/TNT cao gấp 1,4 lần so với bệnh phối hợp và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,605). BCTDN có OR bị HK NT/TNT cao gấp 6,5 lần so với bệnh phối hợp có YNTK (p=0,018).

NC của chúng tôi chỉ ghi nhận BVT (với 55,5% có HKNT/TNT) liên quan nhiều nhất đến sự hình thành của HKNT/TNT. Kết quả này phù hợp với các báo cáo trong y văn cho rằng tần suất huyết khối nhĩ trái ở bênh nhân bệnh van 2 lá hậu thấp thay đổi từ 16 đến 64%, và từ 1/3 đến hơn 1/2 các huyết khối được báo cáo là giới hạn trong tiểu nhĩ trái [1],[2],[9],[12],[13],[15],[22],[25].

Phân độ NYHA

NC của chúng tôi không ghi nhận sự liên quan giữa mức độ nặng của ST theo NYHA với sự hiện diện của HKNT/TNT. Chúng tôi không tìm thấy trong y văn các NC đánh giá về mối liên quan giữa mức độ nặng của STM theo phân độ NYHA với sự hình thành HKNT/TNT, chỉ có các NC phân tích mối liên quan giữa độ nặng của ST với nguy cơ đột quỵ. Các nghiên cứu khác đều không tìm được mối liên quan giữa triệu chứng suy tim (NYHA > II) và nguy cơ đột quỵ [8],[11],[13],[16].

Phân suất tống máu thất trái

NC của chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa mức độ giảm phân suất tống máu (PSTM) thất trái với sự hiện diện của HKNT/TNT (BN có PSTM giảm nặng và PSTM giảm trung bình 30-39%  không có sự khác biệt so với BN có PSTM giảm nhẹ 40-49%). Kết quả này khác với các báo cáo của những NC khác của Bakalli và cs [5], Kleemann và cs [24]. Có thể giải thích sự khác biệt trong kết quả NC của chúng tôi là do dân số NC của chúng tôi BVT chiếm tỉ lệ khác cao, trong đó BN hẹp van hai lá có tỉ lệ cao nhất, trong khi các NC khác không bao gồm BN có BVT.

Kích thước nhĩ trái

Những BN KTNT ≥ 50 mm có OR bị HK NT/TNT cao gấp 8,7 lần so với KTNT < 50 mm. Dãn NT đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ trong nhiều NC. Các NC viên của NC Tim Framingham kết luận kích thước NT là yếu tố dự báo đột quỵ có ý nghĩa ở nam giới và tử vong ở cả hai giới sau khi điều chỉnh tuổi, THA, đái tháo đường, hút thuốc lá, dày thất trái, RN, và STM sung huyết hay nhồi máu cơ tim (NMCT) [9]. NC NOMAS (Northern Mathattan STMroke STMudy) cũng tìm ra kích thước NT làm tăng nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ [11].  Dãn TNT là một yếu tố đóng góp vào sự hình thành HKTNT ở những BN nhịp xoang và RN [3],[23]. Trong một NC sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch, kích thước TNT được phát hiện lớn hơn ở những BN có HKTNT so với không có HKTNT [16]. Như vậy siêu âm tim là một công cụ hữu ích giúp phân tầng nguy cơ thêm nữa cho những BN có thang điểm CHADS₂ thấp [24].

Diện tích lỗ van hai lá

Phân tích hồi quy logistic mối liên quan giữa diện tích van hai lá (DTVHL) và HK NT/TNT, kết quả cho thấy những BN DTVHL ≤ 2 cm² có OR bị HK NT/TNT cao gấp 1,8 lần so với DTVHL > 2 cm². Theo y văn, hẹp van hai lá là một trong những biến chứng thường gặp nhất của sốt thấp và có thể dẫn đến dãn NT làm tăng nguy cơ hình thành HK [21]. Lê Hoài Nam báo cáo kết quả tần suất HK NT/TNT ở BN hẹp van hai lá trung bình – nặng là 36% (28/77 BN), tần suất HK NT/TNT ở BN hẹp van hai lá trung bình là 5,2% (4/77 BN), trong khi đó tần suất HK NT/TNT ở BN hẹp van hai lá nặng là 58,5% (24/41 BN), và nếu tính trên đối tượng hẹp van hai lá nặng có RN, tần suất HK NT/TNT lên đến 71% (22/31 BN), sự khác biệt có YNTK với p = 0,000 [19].

Sự hiện diện của HKNT làm tăng nguy cơ bị các biến cố thuyên tắc lên gấp 3 lần [18]. 50% HKNT gặp ở BN bị bệnh van tim hậu thấp, và gần 90% HKNT ở BN RN khong do BVT nằm ở TNT [18]. Như vậy, giảm DTVHL rõ ràng là một yếu tố liên quan mạnh đến sự hình thành của HKNT/TNT.

Cản âm tự phát trong nhĩ trái/tiểu nhĩ trái

BN có CATP trong NT/TNT có OR bị HK NT/TNT cao gấp 37,7 lần so với không có CATP trong NT/TNT. Sự khác biệt có YNTK với P = 0,0000. Bollmann và cs tiến hành NC  trên 125 BN RN không do BVT (THA 36%, BMV 17,6%), BN được làm cả SATTN và SATTQ. Kết quả cho thấy CATP trong NT và TNT có ở 40 BN với tỉ lệ 32%.  HKTNT ghi nhận ở 10/125 BN chiếm tỉ lệ 8%. CATP hoặc HK kết hợp quan sát được ở 43 BN với tỉ lệ 34%. CATP hiện diện ở 70% BN có HKTNT so với 29% BN không có HKTNT (p = 0,007) [4].

Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến sự hiện diện của HKNT/TNT

Sau khi đưa các yêu tố giới, nguyên nhân STM, phân độ NYHA, KTNT, DTVHL, PSTM thất trái, CATP trong NT/TNT vào phân tích đa biến. Kết quả ghi nhận CATP trong NT/TNT, DTVHL ≤ 2cm² và KTNT ≥ 50 mm là 3 yếu tố độc lập liên quan đến sự hiện diện của HKNT/TNT có YNTK với OR tương ứng là 23,9; 5,0; 3,5 với p=0,000; p=0,008; và p=0,036.

NC của Black và cs [14] trong NC của mình khi phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để tiên đoán thuyên tắc hay huyết khối nhĩ trái hay cả hai (n=26); Cản âm tự phát trong nhĩ trái, tuổi, đường kính nhĩ trái, điều trị kháng đông, rung nhĩ và rối loạn chức năng thất trái được sử dụng như các biến độc lập. Cản âm tự phát trong nhĩ trái (p=0,03) là yếu tố tiên đoán độc lập duy nhất của thuyên tắc hay huyết khối nhĩ trái hay cả hai.

6. KẾT LUẬN

Nghiên cứu được thực hiện trong 30 tháng từ tháng 12/2011 đến tháng 5/2014 trên 246 bệnh nhân STM có RN. Tần suất HKNT/TNT ở BN STM có RN khá cao. Do đó, các đặc điểm của HKNT/TNT và các yếu tố liên quan cần được quan tâm để phòng ngừa biến chứng thuyên tắc huyết khối và cải thiện dự hậu cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Aberg H. Atrial fibrillation: A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material. Acta Med Scand1969;185:373–379.
2.    Acarturk E, Usal A, Demir M, Akgul F, Ozeren A. Thromboembolic risk in patients with mitral stenosis. Jpn Heart J 1997; 38: 669–675.
3.    Al-Saddy NM, Obel OA, Camm AJ. Left Atrial Appendage: Structure, Function, and role in thromboembolism. Heart. 1999; 82: 547-555.
4.    Andreas Bollmann et al. Atrial fibrillation rate and risk of left atrial thrombus in atrial fibrillation. Europace. 2007;9:621-626.
5.    Aurora Bakalli et al. Left ventricular and left atrial thrombi in sinus rhythm patients with dilated ischemic cardiomyopathy. Med Arch. 2012;66(3):155-8.
6.    Aurora Bakalli et al. Relationship of left ventricular size to left atrial and left atrial appendage size in sinus rhythm patients with dilated cardiomyopathy. ACTA Inform Med. 2012 Jun;20(2):99-102.
7.    Benjamin EJ, DAgostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the risk of stroke and death. The Framingham Heart Study. Circulation. 1995; 92: 835-841.
8.    Camm AJ, Savelieva I. Atrial fibrillation: advances and perspectives. Dialog Cardiovasc Med 2003;8:183e202.
9.    Chiang CW, Pang SC, Lin FC et al.Diagnostic accuracy of two-dimensional echocardiography for detection of left atrial thrombus in patients with mitral stenosis. J Ultrasound Med 1987;6:525–529.
10.    Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al. The EuroHeart Failure survey programme-a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442– 63.
11.    Di Tullio MR, Zwas DR, Sacco RL, Sciacca RR, Homma S. Left ventricular mass and geometry and the risk of ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: 2380-2384.
12.    wang JJ, Chen JJ, Lin SC et al. Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography for detecting left atrial thrombi in patients with rheumatic heart disease having undergone mitral valve operations.Am J Cardiol1993;72:677–681.
13.    Hwang JJ, Kuan P, Lin SC, Chen WJ, Lei MH, Ko YL. Reappraisal by transesophageal echocardiography of the significance of left atrial thrombi in the prediction of systemic arterial embolization in rheumatic mitral valve disease.Am J Cardiol1992;70:769–773.
14.    Ian W. Black et al. Left atrial spontaneous echo contrast: A clinical and echocardiographic analysis. JACC 1991; Vol. 18, No. 2
15.    Jordan RA, Scheifley CH, Edwards JE. Mural thrombosis and arterial embolism in mitral stenosis: a clinicopathological study offifty-one cases. Circulation1951;3:363–367.
16.    Kato H, Nakanishi M, Maekawa N, Ohnishi T, Yamamoto M. Evaluation of Left Atrial Stasis in Patients with Atrial Fibrillation Using Transoesophageal Echocardiography with an intravenous albumin-contrast agent. Am J of Cardiol. 1996; 78: 365-369.
17.    Kaymaz C. et al. Location, size and morphological characteristics of left atrial thrombi as assessed by Eur J Echocardiography echocardiography in patients with rheumatic mitral valve disease.. 2001;2:270-276.
18.    Kronzon I, Tunick PA, Charney LH. Echocardiography as a Tool in the Evaluation of Conditions with a High Likelihood of Cardiogenic Embolism.IMAJ 2006; 8: 768–772.
19.    Lê Hoài Nam, Châu Ngọc Hoa. Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh :Chuyên đề Nội Khoa 2011; 15 (1):1
20.    Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26:2422–34.
21.    Olson LJ, Subramanian R, Ackermann DM. Surgical pathology of the mitral valve: a study of 712 cases spanning 21 years. Mayo Clin Proc 1987; 62: 22-27.
22.    Ozkan M, Kaymaz C, Kirma Cet al. Predictors of left atrial thrombus and spontaneous echo contrast in rheumatic valve disease before and after mitral valve replacement. Am J Cardiol1998;82:1066–1070.
23.    Pollick C, Taylor D. Assessment of left atrial appendage function by transesophageal echocardiography. Implications for the development of thrombus. Circulation. 1991 Jul; 84(1): 223-231.
24.    Thomas Kleemann et al. Prevalence and clinical impact of left atrial thrombus and dense spontaneous echo contrast in patients with atrial fibrillation and low CHADS2 score. European Journal of Echocardiography (2009) 10, 383-388
25.    Ullal SR, Kluge TH, Hill JD, Keith WJ, Gerbode F. Left atrial thrombi in mitral valve disease.J Thorac Cardiovasc Surg1971;6:932–937.
26.    Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Study. Circulation 2003;107:2920e5.
Yuhikiko Abe et al. Prediction of embolism in Atrial Fibrillation- Classification of Left Atrial thrombi by Transesophageal Echocardiography. Jpn Circ J 2000;64:411-415.