Phác đồ 66: Xử trí nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch

0
272

Nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch bao gồm nhiễm khuẩn dụng cụ điện tử cấy vào hệ tim mạch (cardiovascular implantable electronic device – CIED) và nhiễm khuẩn dụng cụ hỗ trợ thất trái.

  1. NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ ĐIỆN TỬ CẤY VÀO HỆ TIM MẠCH

1.1. Định nghĩa:

Gồm nhiễm khuẩn máy phá rung cấy được (implantable cardioverter defibrillator) và nhiễm khuẩn máy tạo nhịp vĩnh viễn (permanent pacemaker).

1.2. Dịch tễ:

Nhiễm khuẩn CIED là một vấn đề đang tiến triển nhanh, không tương xứng với tỉ lệ cấy máy.

– Tỉ lệ nhập viện vì nhiễm khuẩn CIED ngày càng tăng trong 20 năm qua.

– Nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn trên bệnh nhân có máy phá rung cấy được so với máy tạo nhịp vĩnh viễn.

– Tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện gấp 2 lần.

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn CIED được nêu trên bảng 1.

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn dụng cụ điện tử cấy vào hệ tim mạch.

Yếu tố chủ thể Yếu tố thủ thuật Yếu tố bệnh nguyên
Suy giảm miễn dịch, kể cả suy thận và dùng steroid

Thuốc kháng đông đường uống

Bệnh đi kèm

Có dụng cụ khác trong cơ thể

Yếu tố quanh thủ thuật như là phòng ngừa quanh thủ thuật

Kinh nghiệm

Thay dụng cụ

Vi sinh học đặc hiệu đối với nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có CIED

1.3. Biểu hiện lâm sàng:

– Nhiễm khuẩn nông bề mặt.

– Viêm tại chỗ chưa ảnh hưởng đến dụng cụ.

– Viêm tại chỗ có diễn tiến bào mòn

  • Triệu chứng toàn thân thường không có.

– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

  • Ít gặp hơn nhưng đáng sợ nhất.
  • Khoảng 10-20% nhiễm khuẩn CIED.

1.4. Chẩn đoán:

– Hai mẫu cấy máu trước khởi đầu kháng sinh trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn máy tạo nhịp.

– Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) rất có lợi và nên được thực hiện ngay cả khi có bằng chứng sùi trên siêu âm tim qua thành ngực, vì hình ảnh tim trái được cải thiện đáng kể trên SATQTQ.

– Ngay thời điểm lấy dụng cụ ra:

  • Cấy và nhuộm Gram mô tại túi máy và đầu điện cực
  • Cấy tìm nấm và vi khuẩn nhóm Mycobacterium nếu có chỉ dẫn dịch tễ, hoặc kết quả cấy ban đầu âm tính

– Chọc hút túi dụng cụ không được khuyến cáo vì không chắc có lợi và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

1.5. Vi sinh học:

Thường gặp nhất là Staphylococcus, kế đến là trực khuẩn Gram âm và có khoảng 15% trường hợp cấy máu âm tính.

Bảng 2: Vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn dụng cụ tim mạch.

Vi khuẩn Tỉ lệ (theo nhiều nghiên cứu)
Staphylococcus aureus 24 -59 %
Trực khuẩn Gram âm 1 – 17 %
Enterococcus spp 5 – 6 %
Streptococcus 4 – 6 %
Nấm 0,5 – 2 %

1.6. Xử trí: (bảng 3)

– Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ, cần hoàn tất sớm nhất có thể sau khi xác định nhiễm khuẩn máy tạo nhịp/máy phá rung.

– Do tỉ lệ tái phát cao, ngay cả nhiễm khuẩn dụng cụ khu trú vẫn nên được điều trị bằng việc lấy bỏ toàn bộ dụng cụ.

– Thời gian dùng kháng sinh được liệt kê trong bảng 2, và bắt đầu từ lúc lấy dụng cụ.

– Các mẫu cấy máu được thực hiện sau khi lấy dụng cụ để xác nhận tình trạng sạch khuẩn.

  • Nếu cấy máu không mọc trong bối cảnh có dùng kháng sinh gần đây, điều trị như cấy máu dương tính.

– Cấy lại dụng cụ:

  • Đánh giá xem bệnh nhân còn cần dụng cụ: 33-50% bệnh nhân có tiền sử đặt máy tạo nhịp/máy phá rung sẽ không còn cần cấy lại tại thời điểm xem xét.
  • Đặt bên đối diện nếu được.
  • Nếu được, cấy lại dụng cụ sau ít nhất 72 giờ cấy máu âm tính.

– Chỉ dùng kháng sinh đơn thuần: nếu thủ thuật dụng cụ không thể thực hiện được hoặc có thể làm nặng lên tình trạng bệnh.

Không khuyến cáo trừ khi có tất cả điều kiện sau:

  • Tình trạng lâm sàng ổn định
  • Cải thiện lâm sàng sau khi khởi trị kháng sinh
  • Mẫu máu cấy vô trùng
  • Được theo dõi sát và hội chẩn với chuyên khoa nhiễm.

Bảng 3: Điều trị nhiễm khuẩn máy tạo nhịp và máy phá rung cấy được.

Loại nhiễm khuẩn Thời gian kháng sinh tối thiểu Dụng cụ
Nhiễm khuẩn nông bề mặt hay vết mổ 7-10 ngày Có thể giữ lại
Nhiễm khuẩn túi dụng cụ 10-14 ngày Lấy bỏ toàn bộ dụng cụ
Nhiễm khuẩn máy tạo nhịp có triệu chứng bào mòn 7-10 ngày
Nhiễm khuẩn máy tạo nhịp có cấy máu (+) ≥ 2 tuần kháng sinh tĩnh mạch
Sùi trên van/SATQTQ Theo khuyến cáo viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Sùi trên điện cực/SATQTQ 2-6 tuần phụ thuộc vào bệnh nguyên và biến chứng

  1. NHIỄM KHUẨN DỤNG CỤ HỖ TRỢ THẤT TRÁI

Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh suất và tử suất trên bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD: Left ventricular assist device) mặc dù tỉ lệ cấy máy và tiên lượng được cải thiện (bảng 4).

2.1. Vi sinh học

– Thường gặp nhất là các chủng Staphylococcus.

– Cũng có thể gặp nhóm CandidaPseudomonas aeruginosa.

2.2. Điều trị

– Rạch dẫn lưu ngoại khoa.

– Kháng sinh đường tĩnh mạch, tiếp theo thường dùng thêm kháng sinh uống khi dụng cụ vẫn còn lưu.

– Thời gian sử dụng kháng sinh:

  • Bệnh nhân điều trị với kháng sinh ngắn ngày có vẻ bị tái phát cao hơn.
  • Những bệnh nhân điều trị kháng sinh liên tục dài ngày có nguy cơ gặp chủng đa kháng ví dụ như Enterococcus kháng vancomycin.

– Tiền sử nhiễm khuẩn LVAD không ảnh hưởng đến tiên lượng sau cấy ghép.

Bảng 4: Định nghĩa các nhiễm khuẩn đi kèm LVAD khác nhau.

Nhiễm khuẩn tại chỗ
Đường dẫn Chảy mủ từ vị trí thoát ra (thành bụng) với ≥ 1 bệnh nguyên trên mẫu cấy vi sinh
Túi máy Tụ mủ trong khoang dưới da quanh máy với ≥ 1 bệnh nguyên trên mẫu cấy vi sinh
Nhiễm khuẩn toàn thân
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn liên quan với LVAD Cấy vi sinh có 1 bệnh nguyên từ > 1 mẫu máu và bằng chứng mô bệnh học nhiễm khuẩn từ dụng cụ
Nhiễm khuẩn huyết liên quan với LVAD Cấy vi sinh có cùng bệnh nguyên từ > 1 mẫu máu và vị trí thoát ra, dụng cụ hay túi máy và không có bằng chứng mô bệnh học nhiễm khuẩn từ dụng cụ

 

Tài liệu tham khảo:

1) Emily P. Hyle, Rocio M. Hurtado, and Rajesh Tim Gandhi. Device Infections. In: Hanna K. Gaggin, James L. Januzzi, Jr. MGH cardiology Board Review, Springer 2014: 493-494.

2) Sandoe J, Barlow G, Chamber J et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, British Heart Rhythm Society, British Cardiovascular Society, British Heart Valve Society and British Society for Echocardiography. J Antimicrob Chemother 2014; doi:10.1093/jac/dku383.