Phác đồ 2: Điều trị phẫu thuật suy tim cấp

Phẫu thuật tim nên được xem xét trong tất cả các trường hợp suy tim cấp có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Những can thiệp chính trong bệnh cảnh suy tim cấp:

1. Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)

• Tái thông mạch vành bằng phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (PTBCCV)
• Sửa chữa biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (NMCT)

2. Tạo hình van hoặc thay van
3. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học
4. Thay van động mạch chủ (ĐMC) qua da nếu bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

I. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG SUY TIM CẤP DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Mục tiêu của tái thông mạch vành bằng PTBCCV hoặc bằng can thiệp mạch vành qua da:

• Khôi phục lại lưu lượng máu mạch vành để cải thiện sống còn và triệu chứng
• Giảm tối đa hoại tử mô cơ tim
• Ổn định huyết động và/hoặc điện học
• Khôi phục/bình thường hóa chức năng cơ tim và cơ quan đích
• Giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng ngắn và dài hạn

Chọn lựa giữa can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật dựa trên:

• Mức độ nặng và cấp tính của hội chứng

Huyết động không ổn định: can thiệp mạch vành khẩn

Sốc tim: can thiệp cấp cứu

• Giải phẫu học mạch vành
• Bệnh đi kèm (đái tháo đường và/hoặc chức năng thất trái giảm): ưu tiên PTBCCV
• Nguy cơ và lợi ích của từng phương pháp
• Có biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ trụ, vỡ thành tự do thất trái) sau NMCT cấp: phẫu thuật
• Điều kiện tại chỗ của cơ sở y tế
• Sự chọn lựa của người bệnh trong trường hợp không quá nguy kịch

NMCT ST chênh lên: PTBCCV chỉ dành cho những trường hợp sau:

• Can thiệp qua da thất bại
• Giải phẫu động mạch vành không thích hợp với can thiệp qua da
• Có biến chứng cơ học sau NMCT

Khi thực hiện PTBCCV, ưu tiên chọn lựa động mạch vú trong trái để bắc cầu nhánh LAD (left anterior descending), hoặc sử dụng động mạch vú trong hai bên. Tránh kẹp động mạch chủ. Kỹ thuật để tim còn đập với “off-pump” hoặc “on-pump”, có hoặc không có hỗ trợ tuần hoàn cơ học (xem thêm phác đồ 44).

PTBCCV trong sốc tim

Sốc tim trong NMCT ST chênh lên có tần suất 6-10%, với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 50%. Suy bơm thường gặp hơn biến chứng cơ học.

Lợi ích của tái thông mạch vành ở bệnh nhân sốc tim là có cửa sổ về thời gian rộng, có thể từ 54 giờ sau NMCT và 18 giờ sau sốc tim. Vì vậy, mặc dù tái tưới máu sớm là điều trị tối ưu, nhưng có thể can thiệp xâm lấn trì hoãn và không có giới hạn thời gian giữa thời điểm khởi phát triệu chứng và thông tim/tái tưới máu.

II. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

2.1. Vỡ thành tự do sau nhồi máu cơ tim (xem thêm phác đồ 41)

Thường xảy ra trong giai đoạn bán cấp của NMCT xuyên thành. Vỡ thành tự do thường là ở thất trái và được phân loại thành cấp và bán cấp.

Lâm sàng:

Bệnh nhân thường biểu hiện sốc tim, ít khi có biểu hiện phù phổi cấp.

Thể cấp tính: trụy mạch, phân ly điện cơ, thường là tử vong trong vòng vài phút. Tình trạng này không đáp ứng với hồi sức tim phổi thông thường và hiếm khi có đủ thời gian để chuyển người bệnh đi phẫu thuật.

Thể bán cấp (phần vỡ được bít bởi huyết khối hoặc còn dính một phần): có triệu chứng giống NMCT tái phát (đau ngực tái phát và ST chênh lên) nhưng thường biểu hiện bằng tình trạng đột ngột thay đổi huyết động và có dấu hiệu chèn ép tim. Tình trạng này thường xảy ra sau khi điều trị tiêu sợi huyết. Phát hiện sớm tình trạng vỡ bán cấp bằng siêu âm tim có thể làm tăng khả năng sống sót do can thiệp sớm hơn.

Xử trí:

Chọc dò màng ngoài tim qua da để xử trí chèn ép tim, sau đó tiến hành phẫu thuật ngay (chủ yếu trong vỡ bán cấp, có đủ thời gian để chuẩn bị phẫu thuật).

Cắt vùng nhồi máu, khâu trực tiếp và vá bằng miếng vá nhân tạo lớp trong và vá lớp ngoài bằng miếng vá nhân tạo ngoài vùng nhồi máu, phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể đối với vỡ thành tự do kiểu ‘blowout’. Đối với bệnh nhân có tổn thương giải phẫu ít nguy kịch hơn, có thể thực hiện kỹ thuật không khâu ít xâm lấn và đơn giản hơn, được thực hiện không cần tuần hoàn ngoài cơ thể để tránh khâu mô hoại tử bị bở. Dẫn lưu màng ngoài tim qua da để điều trị chèn ép tim có thể phải thực hiện ngay trước phẫu thuật. Trong giai đoạn cấp, có nguy cơ vỡ tái phát. Túi phình giả xuất hiện muộn hơn có thể điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ.

2.2. Thủng vách liên thất sau NMCT

Phẫu thuật tạo hình cấp cứu được khuyến cáo đối với thủng vách liên thất sau NMCT. Phẫu thuật cấp cứu là cơ hội duy nhất để cứu sống người bệnh bị thủng lớn vách liên thất sau NMCT có sốc tim. Thậm chí trong trường hợp huyết động ổn định, phẫu thuật sớm cũng được chỉ định, vì lỗ thông có thể  tăng kích thước. PTBCCV nên được tiến hành khi cần thiết.

Bóng bơm đối xung trong ĐMC thường được dùng trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật.

Kỹ thuật cắt vùng nhồi máu (bao gồm cắt vùng nhồi máu và khâu trực tiếp hoặc dùng miếng vá nhân tạo) đã được sử dụng, nhưng sử dụng kỹ thuật khâu hai lớp (exclusion technique) thay vì cắt bỏ sẽ bảo tồn thể tích và hình dạng thất trái tốt hơn (hình 1). Được mô tả bởi David, kỹ thuật này bao gồm vá nội mạc tim bằng màng ngoài tim (lớp trong) và khâu trực tiếp lớp cơ tim bên ngoài (lớp ngoài) tương tự như kỹ thuật Dor. David và cộng sự áp dụng kỹ thuật này trong giai đoạn cấp của NMCT với kết quả rất tốt (tử vong do phẫu thuật 14%, sống sót sau 6 năm 66 ± 7%).

Hình 1.Kỹ thuật exclusion của David.

2.3. Hở van hai lá cấp sau NMCT (xem thêm phác đồ 41)

Hở van hai lá cấp thường xảy ra sau NMCT ST chênh lên trong khoảng ngày 2-7. Có 3 cơ chế hở van hai lá cấp:

(1) Dãn vòng van do dãn buồng thất;

(2) Dịch chuyển cơ trụ thường do NMCT thành dưới; và

(3) Vỡ cơ trụ (thân và đầu). Vỡ một phần hay hoàn toàn thường xảy ra sau NMCT nhỏ của cơ trụ sau-trong theo phân bố của động mạch vành phải hoặc động mạch mũ.

Hở hai lá cấp thường là do di lệch cơ trụ hơn là đứt cơ trụ. Hầu hết các bệnh nhân hở van hai lá cấp sau NMCT đều có chỉ định phẫu thuật sớm.

Theo hướng dẫn điều trị NMCT ST chênh lên 2013 của ACCF/AHA:

• Phẫu thuật khẩn khi đứt cơ trụ sau nhồi máu cơ tim vì tình trạng bệnh nhân có thể diễn tiến xấu đột ngột.
• Phẫu thuật cấp cứu khi hở hai lá cấp sau NMCT kèm sốc tim và phù phổi cấp.
• Phương pháp: thay van hai lá hoặc tạo hình van hai lá. PTBCCV nên được tiến hành khi cần. Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ được chỉ định để chuẩn bị cho phẫu thuật. Phẫu thuật sớm có thể ngăn tổn thương cơ tim tiến triển, suy cơ quan và tử vong, với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện giảm 20%.

Khả năng tạo hình van hai lá thành công là khi đứt tại vị trí đầu cơ trụ, vì mô xơ tại vùng này cho phép bảo đảm hơn khi khâu.

Tạo hình vòng van với vòng van cứng nhỏ hơn để làm giảm đường kính trước sau và để làm giảm sức căng của cơ trụ đã được sửa chữa.

Đứt cơ trụ vùng đáy thường phải thay van vì nguy cơ bị sút cao khi khâu tạo hình.

PTBCCV nên được thực hiện vào thời điểm sửa chữa biến chứng cơ học của NMCT khi cần thiết. Chụp mạch máu được chỉ định đối với các bệnh nhân phẫu thuật thủng vách liên thất và/hoặc hở van hai lá. Trong trường hợp vỡ thành tự do, PTBCCV cần được thực hiện nếu giải phẫu động mạch vành đã được biết rõ, nhưng thường không có đủ thời gian để chụp mạch vành, do tình trạng bệnh nhân không ổn định.

III. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG SUY TIM CẤP DO BỆNH VAN TIM

Bệnh van tim là bệnh nền trong khoảng 34% và là yếu tố thúc đẩy trong khoảng 27% các trường hợp suy tim cấp.

Phẫu thuật cấp cứu nên tránh nếu có thể, điều trị nội khoa tối ưu bệnh tim và bệnh đi kèm trước phẫu thuật (nhưng không nên trì hoãn thêm khi không cần thiết).

• Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có tỉ lệ tử vong phẫu thuật tiên đoán <10%, thay van ĐMC nên được xem xét.

Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng chống chỉ định phẫu thuật nhưng có khả năng sống còn mong đợi hợp lý, nên được xem xét thay van ĐMC qua ca-tê-te.

• Đối với bệnh nhân suy tim kèm hở van hai lá nặng do thiếu máu cục bộ, phẫu thuật van hai lá cần được xem xét nếu tái tưới máu được chỉ định (theo ESC/EACTS 2012: class I nếu LVEF > 30%, class IIa nếu LVEF < 30%).
• Hở van hai lá thực thể (bất thường cấu trúc hoặc tổn thương van tim, thường do “flail leaflets”, bệnh van hậu thấp, hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), sự xuất hiện của suy tim cấp là chỉ định mạnh đối với phẫu thuật. Phẫu thuật được khuyến cáo đối với bệnh nhân LVEF > 30% và có thể xem xét ở bệnh nhân có hở hai lá nặng và LVEF < 30%, mặc dù điều trị nội ổn định được ưa chuộng hơn; đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa và có nguy cơ phẫu thuật thấp, thì nên tiến hành phẫu thuật.
• Phẫu thuật cấp cứu nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa: hở van hai lá nặng hay hở van ĐMC nặng (do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiến triển xấu của hở van tim có sẵn, bóc tách ĐMC hoặc đứt dây chằng van hai lá), hẹp van ĐMC nặng, hở quanh van nhân tạo, rách mô van sinh học (do thoái hóa, vôi hóa hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) và huyết khối van cơ học.

IV. TÁI TẠO THẤT TRÁI BẰNG PHẪU THUẬT

Theo hướng dẫn tái tưới máu cơ tim 2010 của ESC/EACTS, “Cắt bỏ túi phình thất trái trong lúc PTBCCV được chỉ định ở bệnh nhân có túi phình thất trái lớn” (I–C).

Tái tạo thất trái bằng phẫu thuật không được khuyến cáo thường qui và có vai trò rất hạn chế trong các bệnh cảnh cấp tính. Tái tạo cơ tim, cắt một phần thất trái và phục hồi thất trái bên ngoài không được khuyến cáo trong điều trị suy tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Aikaterini N Visouli and Antonis A Pitsis. Acute Heart Failure: Heart failure surgery and transplantation. In: Marco Tubaro. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, Second edition, 2015:490-502.