Kiểm soát Lipid máu trong phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (Phác đồ 62 – 2020)

0
1861

Ban soạn thảo Phác đồ điều trị

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

 

  1. KHẢO SÁT LIPID MÁU

1.1. Đối tượng cần được khảo sát lipid máu:

  Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam và hướng dẫn của Hội Tim/Hội xơ vữa động mạch (XVĐM) châu Âu, các đối tượng cần được khảo sát lipid máu gồm:

– Người đã được xác định là có bệnh tim mạch do XVĐM.

– Người có tình trạng/bệnh làm tăng nguy cơ bị biến cố tim mạch do XVĐM: đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (HA), hút thuốc, béo phì (BMI ≥ 25 kg/m2 hoặc vòng eo > 90 cm đối với nam, > 80 cm đối với nữ), bệnh thận mạn, tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, bệnh viêm mạn tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh vảy nến), có chỉ điểm của nguy cơ tim mạch cao (tăng HA hoặc ĐTĐ trong thai kỳ ở nữ, rối loạn cương ở nam).

– Tất cả nam ≥ 40 tuổi và nữ ≥ 50 tuổi hoặc sau mãn kinh. Con cái của người có rối loạn lipid máu nặng cần được tầm soát sớm từ lứa tuổi thiếu niên. Người có biểu hiện lâm sàng của rối loạn lipid máu di truyền (xanthoma, xanthelasma) cũng cần được khảo sát lipid máu sớm.

1.2. Xét nghiệm lipid máu:

  Bộ xét nghiệm lipid máu thường qui gồm cholesterol toàn phần, cholesterol trong lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C), cholesterol trong lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C) và triglyceride (TG). Tại phòng xét nghiệm Viện Tim, tất cả các chỉ số này đều được đo trực tiếp trong huyết tương bệnh nhân.

  1. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

  Mục đích của việc phân tầng nguy cơ tim mạch trong kiểm soát lipid máu là xác định ngưỡng LDL-C cần khởi trị bằng thuốc và đích LDL-C cần đạt khi điều trị.

  Hội Tim/Hội XVĐM châu Âu xác định các đối tượng sau là có nguy cơ cao hoặc rất cao, do đó không cần đánh giá nguy cơ bằng thang điểm: Người đã được xác định là có bệnh tim mạch do XVĐM, ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 kèm tổn thương cơ quan đích, có mức rất cao của từng yếu tố nguy cơ (ví dụ tăng cholesterol máu gia đình hoặc HA ≥ 180/110 mm Hg), bệnh thận mạn.

  Những người không thuộc các đối tượng nêu trên cần được đánh giá nguy cơ tim mạch bằng thang điểm SCORE. Thang điểm SCORE dự báo xác suất bị biến cố tim mạch gây tử vong trong 10 năm của những người 40-65 tuổi dựa vào các thông tin: giới, tuổi, có hút thuốc hay không, HA tâm thu và cholesterol toàn phần. Nếu xác suất chết do nguyên nhân tim mạch trong 10 năm theo SCORE ≥ 10% bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao và nếu xác suất này ≥ 5% và < 10% bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao. Thang điểm SCORE được trình bày dạng biểu đồ màu. Có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước nguy cơ thấp (chủ yếu là các nước Đông Âu). Việt Nam có tử vong tim mạch tương đương với các nước châu Âu có tử vong tim mạch thấp (theo thống kê năm 2010 của Bộ Y tế Việt Nam), do đó Hội Tim mạch học Việt Nam thống nhất sử dụng biểu đồ dành cho nhóm các nước nguy cơ thấp. Có thể tải biểu đồ về hoặc tính điểm SCORE trực tiếp tại địa chỉ www.heartscore.org (tính điểm trực tiếp chính xác hơn vì có thêm thông tin về HDL-C). Trên bảng 1 là phân tầng nguy cơ tim mạch theo Hội Tim châu Âu.

Bảng 1: Phân tầng nguy cơ tim mạch theo Hội Tim/Hội XVĐM châu Âu

Nguy cơ rất cao Các đối tượng có bất kỳ một tình trạng/bệnh nào sau:

– Đã được xác định là có bệnh tim mạch do XVĐM dựa trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh. Bệnh tim mạch do XVĐM gồm tiền sử hội chứng mạch vành cấp (NMCT hoặc ĐTN không ổn định), ĐTN ổn định, tái tưới máu mạch vành (can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ-vành) và các thủ thuật can thiệp động mạch khác, đột quị hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại biên. Gọi là chứng cứ hình ảnh học xác nhận bệnh tim mạch nếu nó giúp dự báo các biến cố lâm sàng, ví dụ mảng xơ vữa có ý nghĩa thấy trên chụp mạch vành cản quang hoặc CT-scan (bệnh nhiều nhánh mạch vành với 2 động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc hẹp > 50%) hoặc trên siêu âm động mạch cảnh.

– Bệnh ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích (đạm niệu, rối loạn chức năng thận, bệnh võng mạc, biến chứng thần kinh) hoặc kèm ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính (tuổi cao, tăng HA, hút thuốc, rối loạn lipid máu, béo phì), hoặc ĐTĐ týp 1 kéo dài hơn 20 năm.

– Bệnh thận mạn nặng (eGFR < 30 ml/phút/1,73m2).

– Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE ≥ 10%.

– Tăng cholesterol máu gia đình kèm bệnh tim mạch do XVĐM hoặc một yếu tố nguy cơ chính khác.

Nguy cơ cao Các đối tượng sau:

– Có mức rất cao của từng yếu tố nguy cơ riêng, đặc biệt là cholesterol toàn phần > 310 mg/dl (8 mmol/l), LDL-C > 190 mg/dl (4,9 mmol/l) hoặc HA ≥ 180/110 mmHg.

– Tăng cholesterol máu gia đình không kèm yếu tố nguy cơ chính khác.

– ĐTĐ không có tổn thương cơ quan đích, với thời gian mắc bệnh ≥ 10 năm hoặc có kèm một yếu tố nguy cơ chính khác.

– Bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR 30-59 ml/phút/1,73m2).

– Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE ≥ 5% và < 10%.

Nguy cơ trung bình Bệnh nhân ĐTĐ trẻ (ĐTĐ týp 1 < 35 tuổi; ĐTĐ týp 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh < 10 năm và không có yếu tố nguy cơ khác.

Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE ≥ 1% và < 5%.

Nguy cơ thấp Xác suất tử vong tim mạch trong 10 năm theo SCORE < 1%.

  Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC) đưa ra một cách tiếp cận khác trong phân tầng nguy cơ. Người có bệnh tim mạch do XVĐM và người có LDL-C ≥ 190 mg/dl (4,9 mmol/l) được xem là có nguy cơ cao-rất cao nên không cần ước tính nguy cơ. Những người còn lại được ước tính nguy cơ bị biến cố (chết do bệnh mạch vành, NMCT không chết, chết do đột quị hoặc đột quị không chết) trong 10 năm bằng chương trình ASCVD Risk Estimator Plus. Các thông số cần nạp vào ASCVD Risk Estimator Plus gồm tuổi, giới, chủng tộc, HA tâm thu, HA tâm trương, cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, có ĐTĐ hay không, có hút thuốc hay không, có đang điều trị tăng HA hay không (tính toán trực tiếp trên trang web của ACC hoặc tải về điện thoại thông minh).

  Khi đánh giá tổng nguy cơ tim mạch, bên cạnh việc tính điểm SCORE (hoặc ASCVD) cần xác định các yếu tố gây tăng nguy cơ (risk-enhancing factors) (bảng 2). Sự hiện diện của một trong các yếu tố này có thể chuyển một người được xếp loại nguy cơ thấp hay trung bình theo thang điểm SCORE (hoặc ASCVD) sang nhóm nguy cơ cao và sẽ ảnh hưởng đến quyết định điều trị bằng statin (xem phần IV).

Bảng 2: Một số yếu tố gây tăng nguy cơ tim mạch

Tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)

Nữ mãn kinh sớm (trước 40 tuổi)

Bệnh viêm mạn tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh vảy nến)

Hội chứng chuyển hóa

Chỉ số cổ chân-cánh tay < 0,9

hsCRP ≥ 2 mg/dl

hs-cTnI (Architect, Abbott) tăng ở người không triệu chứng (> 12 pg/ml ở nam; > 10 pg/ml ở nữ)

CAC score > 100 Agatston

III. TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH

  Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (familial hypercholesterolaemia – FH) là bệnh di truyền đơn gen gây ra do đột biến mất chức năng các gen LDLR hoặc APOB, hoặc đột biến tăng chức năng gen PCSK9; khoảng 95% các trường hợp bệnh do đột biến gen LDLR. Hơn 1000 đột biến khác nhau trên gen LDLR gây bệnh đã được xác định. Các đột biến có thể gây giảm chức năng hoặc mất hoàn toàn chức năng gen LDLR. Người mắc bệnh FH thể dị hợp mang đột biến gây bệnh trên một alen của gen. Người mắc bệnh FH thể đồng hợp mang đột biến gây bệnh trên cả 2 alen của gen. Thể đồng hợp biểu hiện lâm sàng nặng hơn rất nhiều so với thể dị hợp.

  Bệnh FH thể đồng hợp và dị hợp có thể được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm gen phát hiện biến thể gây bệnh trên các gen liên quan. Xét nghiệm di truyền tìm FH nên được thực hiện cho người có một trong số các tình trạng sau:

– Không có nguyên nhân thứ phát rõ ràng gây ra tình trạng tăng cholesterol máu dai dẳng:

  • LDL-C > 5 mmol/l (190 mg/dl) ở người lớn
  • LDL-C > 4 mmol/l (155 mg/dl) ở trẻ em

hoặc nồng độ LDL-C trên bách phân vị 95 theo tuổi, giới tính và theo quốc gia

– Tiền căn bản thân/gia đình bị bệnh mạch vành/tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 60 tuổi)

– Tiền căn bản thân/gia đình có u mỡ ở gân (tendon xanthomas)

– Tiền căn gia đình có đột tử sớm do nguyên nhân tim mạch

  Tầm soát gia đình bằng xét nghiệm di truyền được khuyến cáo khi có một thành viên trong gia đình được chẩn đoán xác định mắc bệnh, giúp phát hiện bệnh sớm và can thiệp hiệu quả nhằm cải thiện tiên lượng của các thành viên gia đình có mang đột biến di truyền gây bệnh.

 Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình (ESC/EAS, 2019)

TIÊU CHUẨN  ĐIỂM
1) Tiền sử gia đình  
Họ hàng đời thứ nhất bị bệnh mạch vành sớm (nam < 55, nữ < 60 tuổi) hoặc họ hàng đời thứ nhất có LDL-C trên bách phân vị 95      1
Họ hàng đời thứ nhất bị xanthomata gân và/hoặc đục rìa giác mạc hoặc con cái dưới 18 tuổi có LDL-C cao hơn bách phân vị 95      2
2) Tiền căn lâm sàng  
Mắc bệnh mạch vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 60 tuổi)      2
Mắc bệnh mạch máu não hoặc bệnh mạch máu ngoại biên sớm (nam < 55, nữ < 60)      1
3) Khám lâm sàng  
Xanthomata ở gân xương      6
Đục rìa giác mạc (arcus cornealis) trước 45 tuổi      4
4) Nồng độ LDL-C (chưa điều trị)  
LDL-C ≥ 8,5 mmol/l (325 mg/dl)      8
LDL-C 6,5 – 8,4 mmol/l (251 – 325 mg/dl)      5
LDL-C 5,0 – 6,4 mmol/l (191 – 250 mg/dl)      3
LDL-C 4,0 – 4,9 mmol/l (155 – 190 mg/dl)      1
5) Phân tích DNA  
Đột biến chức năng trên các gen LDLR, apoB hoặc PCSK9      8
Chọn 1 điểm cao nhất cho mỗi nhóm tiêu chuẩn. Chẩn đoán dựa trên tổng điểm.  
  Chắc chắn tăng cholesterol máu gia đình     >8
  Khả năng cao tăng cholestrol máu gia đình     6-8
  Có khả năng là tăng cholesterol máu gia đình     3-5

  1. KIỂM SOÁT LIPID MÁU TRONG PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

  Ở người có bệnh tim mạch do XVĐM, LDL-C được xem là mục tiêu điều trị hàng đầu. Đồng thời với việc khuyến khích bệnh nhân thay đổi lối sống, dùng ngay statin hoạt lực cao (high-intensity statin) để hạ LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu, lý tưởng là đạt đích LDL-C < 55 mg/dl (1,4 mmol/l). Trên bảng 4 là xếp loại statin theo mức hoạt lực (FDA khuyến cáo hạn chế dùng rosuvastatin 40 mg/ngày cho người gốc Á, do đó liều rosuvastatin tối đa trong bảng này là 20 mg/ngày). Nếu không đạt đích LDL-C < 55 mg/dl dù đã dùng statin hoạt lực cao (hoặc liều statin tối đa mà bệnh nhân dung nạp được), phối hợp thêm ezetimibe uống 10 mg/ngày.

  Một số trường hợp đặc biệt:

– Người có bệnh tim mạch do XVĐM bị một biến cố mạch máu thứ 2 trong vòng 2 năm (không nhất thiết là cùng loại với biến cố mạch máu đầu) dù đang được điều trị bằng statin: tăng liều statin và phối hợp ezetimibe, cố gắng hạ LDL-C xuống mức < 40 mg/dl.

– Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da: Dùng liều nạp 80 mg atorvastatin trước can thiệp bất kể bệnh nhân có đang dùng statin trước đó hay không. Duy trì atorvastatin liều cao trong thời gian nằm viện.

Bảng 4: Hoạt lực của liệu pháp statin

         HOẠT LỰC CAO

(hạ LDL-C ≥ 50%)

  HOẠT LỰC TRUNG BÌNH

(hạ LDL-C 30-49%)

       HOẠT LỰC THẤP

(hạ LDL-C < 30%)

Atorvastatin 40-80 mg/ngày

Rosuvastatin 20 mg/ngày

Atorvastatin 10-20 mg/ngày

Rosuvastatin 5-10 mg/ngày

Simvastatin 20-40 mg/ngày

Pitavastatin 1-4 mg/ngày

Pravastatin 40-80 mg/ngày

Lovastatin 40-80 mg/ngày

Simvastatin 10 mg/ngày

Pravastatin 10-20 mg/ngày

Lovastatin 20 mg/ngày

  1. KIỂM SOÁT LIPID MÁU TRONG PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT

  Trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch do XVĐM, LDL-C cũng được xem là mục tiêu điều trị hàng đầu. Trên bảng 5 là ngưỡng LDL-C (chưa điều trị) cần khởi trị và đích LDL-C cần đạt khi điều trị tùy theo mức nguy cơ tim mạch của người bệnh. Hướng dẫn người bệnh thay đổi lối sống và dùng statin để đạt đích LDL-C. Kiểm tra hiệu quả của điều trị bằng cách xét nghiệm lại lipid máu 4-12 tuần sau khi bắt đầu statin (hoặc thay đổi liều statin) và định kỳ sau đó mỗi 3-12 tháng. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao-rất cao, nếu không đạt đích LDL-C dù đã dùng statin hoạt lực cao (hoặc liều statin tối đa mà bệnh nhân dung nạp được), phối hợp thêm ezetimibe uống 10 mg/ngày.

  Một số trường hợp đặc biệt:

– Trẻ em được chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình: Thay đổi lối sống và dùng statin.

– Người > 75 tuổi: Nếu đang dùng statin thì tiếp tục dùng. Nếu chưa dùng thì có thể xem xét khởi trị bằng statin nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao/rất cao. Nếu bệnh nhân có rối loạn chức năng thận hoặc nguy cơ tương tác thuốc, bắt đầu statin với liều thấp và tăng liều dần để đạt đích LDL-C.

– Người bệnh thận mạn nặng cần lọc máu định kỳ: Nếu đang dùng statin thì tiếp tục dùng. Nếu chưa dùng thì không khởi trị bằng statin (không mang lại lợi ích).

– Phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: Nếu đang dùng statin thì phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Nếu muốn có thai thì ngưng statin 1-2 tháng trước ngày dự định có thai. Nếu có thai trong khi đang dùng statin thì ngưng statin càng sớm càng tốt.

Bảng 5: Ngưỡng LDL-C cần khởi trị và đích LDL-C cần đạt tùy theo mức nguy cơ

NGUY CƠ NGƯỠNG LDL-C (CHƯA ĐIỀU TRỊ) CẦN KHỞI TRỊ ĐÍCH LDL-C CẦN ĐẠT KHI ĐIỀU TRỊ
Rất cao – LDL-C 55-69 mg/dl: Thay đổi lối sống. Nếu không đạt đích LDL-C ® dùng thuốc.

– LDL-C ≥ 70 mg/dl: Dùng thuốc ngay đồng thời với thay đổi lối sống.

Hạ LDL-C ≥ 50% so với ban đầu và đạt LDL-C < 55 mg/dl
Cao – LDL-C 70-99 mg/dl: Thay đổi lối sống. Nếu không đạt đích LDL-C ® dùng thuốc.

– LDL-C ≥ 100 mg/dl: Dùng thuốc ngay đồng thời với thay đổi lối sống.

Hạ LDL-C ≥ 50% so với ban đầu và đạt LDL-C < 70 mg/dl
Trung bình LDL-C ≥ 100 mg/dl: Thay đổi lối sống. Nếu không đạt đích LDL-C ® dùng thuốc. Đạt LDL-C < 100 mg/dl
Thấp LDL-C ≥ 116 mg/dl: Thay đổi lối sống. Nếu không đạt đích LDL-C ® cân nhắc việc dùng thuốc. Có thể xem xét đạt đích LDL-C < 116 mg/dl

  1. XỬ TRÍ TĂNG TRIGLYCERIDE (TG)

– Tăng TG, đặc biệt là khi kết hợp với HDL-C thấp, cũng là một yếu tố nguy cơ tim mạch, tuy không mạnh bằng tăng LDL-C. Tăng TG nặng ≥ 500 mg/dl (5,6 mmol/l) có liên quan với tăng nguy cơ viêm tụy cấp.

– Xử trí tăng TG vừa (175-499 mg/dl hay 1,9-5,6 mmol/l) ở người trưởng thành ≥ 20 tuổi: Kiểm soát các yếu tố lối sống (giảm cân nặng, ngưng rượu bia, chế độ ăn ít chất béo và ít carbohydrate tinh luyện), các tác nhân thứ phát (ĐTĐ, bệnh gan mạn, bệnh thận mạn và/hoặc hội chứng thận hư, suy giáp) và xem xét ngưng/giảm liều các thuốc gây tăng TG (estrogen, corticosteroid, tamoxifen, ciclosporin, thuốc kháng siêu vi ức chế protease, thuốc chẹn bêta không chọn lọc, lợi tiểu thiazide liều cao, phenothiazine). Ở bệnh nhân ĐTĐ, kiểm soát tốt đường huyết giúp giảm TG.

– Xử trí tăng TG vừa đến nặng ở người 40-75 tuổi có nguy cơ tim mạch cao-rất cao: Tác động lên các nguyên nhân có thể đảo ngược của TG, đồng thời khởi trị bằng statin hoặc tăng liều statin. Nếu TG ≥ 500 mg/dl dù đã dùng statin hoạt lực cao (hoặc liều statin tối đa mà bệnh nhân dung nạp được): phối hợp fenofibrate. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có TG 200-400 mg/dl kèm HDL-C < 35 mg/dl dù đã dùng statin liều tối ưu: xem xét phối hợp fenofibrate.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  • Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu, 2015. Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam.
  • Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. Published online November 12, 2013.
  • 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019. DOI:10.1093/eurheartj/ehz455.
  • 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of blood cholesterol. J Am Coll Cardiol 2018.
  • 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2019.